lineamiento tecnico, lactancia

Lineamiento Tcnico

Clnicas de Lactancia en Hospitales Infantiles y Generales

SinDis

1 000 ejemplaresPrimera edicin junio 2006ISBN 970-721-300-0Derechos Reservados

2006 Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P. 11750 Mxico, D. F.

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

SECRETARA DE SALUD

Dr.JulioFrenkMora SecretariodeSalud

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Dr. Enrique Ruelas Barajas SubsecretariodeInnovacinyCalidad

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Lic. Gustavo Lomeln Cornejo DirectorGeneraldeComunicacinSocial

Dra. Patricia Uribe Ziga DirectoraGeneraldel Centro acional de uidad de GnerodelCentroacionaldeuidaddeGnero YSaludReproductiva

CENTRo NACIoNAL DE EqUIDAD DE GNERo y SALUD REPRoDUCTIvA

Dra. Patricia Uribe Ziga DirectoraGeneral

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez DirectoraGeneralAdjuntadeSaludMaternayPerinatal

Dra. Prudencia Susana Cern Mireles DirectoraGeneralAdjuntaenSaludReproductiva

Dra. Aurora del Ro Solezzi DirectoraGeneralAdjuntadeuidaddeGnero

C. P. Mauricio Zaraza Fuentes CoordinacinAdministrativo

Directorio

DIRECCIN GENERAL ADjUNTA DE SALUD MATERNA y PERINATAL

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla Rodrguez DirectoraGeneralAdjuntadeSaludMaternayPerinatal

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Dr. Cuitlhuac Ruiz Matus DirectordeAtencinalaSaludMaternayPerinatal

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Dr. Gustavo A. Von Schemeling Gan SubdirectordeMonitoreoySeguimiento

Mtro. Roberto Carrin Balderas SubdirectordeRedesSociales

Dra. Marcela B. Vela Amieva JefadelDepto.dePrevencindeDefectosalacimiento

GRUPo TCNICo

Direccin de Atencin a la Salud Materna y Perinatal Dr.CuitlhuacRuizMatus Dra.LilianaMartnezPeafiel Dra.AuroraMartnezGonzlez Dra.LuzlenaCauichAlarcn Dr.ngelP.Uscangascobar Dr.AntoniodeLoeraBriones

ClnicadeLactancia,HospitalGeneraldeMxico Dr.BogartspinosaTorresTorrija Dra.SilviaGmezFarasOrta

Correccin editorial Lic.Doravelia MartnJimnez T.S.OlgaContrerasLzaro C.SoniaDazLima

Diseo grfico y editorial Lic.LeticiaMartnezOsorio Lic.MarthaIsabelSnchezHernndez

Introduccin 7

Caractersticas y ventajas de la leche materna 9

Composicin de la leche humana 9

ventajas nutricionales de la leche humana 13

Proteccin contra enfermedades infecciosas 14

Diferencias psico afectivas 16

Fertilidad 17

Factores econmicos 17

Impacto de la lactancia en el medio ambiente 18

ventajas para la familia 19

Nutricin materna durante la lactancia 19

Requerimientos calricos y proteicos de la mujer que lacta 19

Dieta equilibrada y variada 21

organizacin del trabajo 22

Causas mas frecuente de consulta 24

Caractersticas de la clnica de lactancia 25

Normas 26

Funcionamiento 27

La atencin de la clnica de lactancia 28

Metodologa de cuidados en neonatologa 29

Patrones de succin 30

Patron normal de succin 31

Diferencia entre succin al pecho y con bibern 33

Tipos de succin 34

Relactancia y lactancia inducida 35

ndice

Extraccin manual de leche 36

Almacenamiento y conservacin de la leche materna 38

Tcnica para dar al lactante la leche extrada 39

Banco de leche humana 40

Evaluacin de la funcin motora oral 43

Problemtica a detectar 44

Problemas del nio que dificultan el amamantamiento 45

Patrn de crecimiento con lactancia materna 46

Problemas de la madre que afectan una lactancia exitosa 46

Factores que condicionan la suspensin temporal o definitiva

de la Lactancia 48

Lactancia materna y uso de medicamentos 52

Medicamentos contraindicados y de uso riesgoso 54

Lactancia e Infecciones del nio 55

Infecciones maternas y su relacin con la lactancia 57

Lactancia en nios con labio y paladar hendido 59

otras alteraciones 60

Prematurez y bajo peso. Madre canguro 61

Ictericia y lactancia materna 63

Bebs con reflujo 64

Sndrome de Down 65

Anexo 1. Historia del paciente en Clnica de Lactancia 66

Anexo 2. Registro de control en Clnica de Lactancia 71

Anexo 3. Propuesta de reglamento de Bancos de Leche 72

Definiciones 77

Bibliografa 79

9ClnicasdeLactanciaenHospitalesInfantilesyGenerales

A pesar de los mltiples beneficios que representa la lactancia materna para la salud de la nia o nio y de la madre, actualmente un gran nmero de mujeres en el mundo no amamantan a sus hijos o los alimentan al seno materno por perodos cortos. Esta situacin se observa especialmente en las nias y los nios que nacen con problemas de salud a los cuales no se les ofrece el apego inmediato y es separado de la madre para ser atendidos en reas de terapia intensiva, intermedia o en hospitales infantiles, donde no se permite el alojamiento conjunto o las condiciones del nio impiden su alimentacin con leche materna en forma temprana.

Datos recientes estiman que a nivel mundial el 35% de las nias y nios menores de cuatro meses de edad son alimentados al seno materno en forma exclusiva y la duracin promedio de amamantamiento es de 18 meses, informacin que difiere de las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el sentido que las nias y nios sean exclusivamente amamantados durante sus primeros seis meses y que se contine el amamantamiento hasta los dos aos de vida o ms.

Rigard y Alade reportan que cuando se realiza un seguimiento a nias y nios con una tcnica adecuada de amamantamiento y apoyo al binomio durante los primeros cinco das de vida, tiene 10 veces menos la probabilidad de abandonar o cambiar la lactancia materna por la artificial. Por lo tanto, es necesario que el personal de salud brinde atencin durante los primeros das de vida a los binomios que presenten problemas con el amamantamiento.

En Mxico se ha realizado un gran esfuerzo para lograr que las nias y nios que nacen dentro de las instituciones pblicas y privadas tengan alojamiento conjunto y reciban el beneficio de la lactancia materna exclusiva, esto se ha logrado despus de un proceso de capacitacin nacional muy importante que logr la eliminacin de cuneros fisiolgicos, la utilizacin indiscriminada de frmulas infantiles y de algunas rutinas hospitalarias que obstruan la prctica de lactancia materna.

Se debe de fortalecer la capacitacin sobre lactancia materna, dirigida al personal de salud que atiende a los binomios madre-hijo, para la creacin y funcionamiento de clnicas de lactancia en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, especialmente en los hospitales infantiles, donde se encuentran nios enfermos, que permanecen separados de su madre y

Introduccin

10a los cuales es necesario el beneficio que brinda la leche materna para ayudarlos a superar el problema o problemas que tienen al nacer.

Existe evidencia cientfica de que las nias y los nios que se encuentran hospitalizados, superan ms rpidamente sus patologas si tienen contacto fsico con su madre y son amamantados; adems su calidad de vida es mejor, ya que esto les disminuye la sensacin de abandono y stress que lleva implcita la hospitalizacin, por tal motivo es importante que se propicie esta prctica y que los hospitales peditricos cuenten con un rea que apoye la lactancia materna, as como sensibilizar a su personal para promover y facilitar esta prctica.

Sin embargo este esfuerzo no se ha realizado en todos los hospitales infantiles; existen algunos que todava no brindan los beneficios de la alimentacin con leche materna a todas las nias y nios que nacen con enfermedades, y que precisamente por estar enfermos, requieren ms la leche materna, que les brinda el soporte inmunolgico para ayudarlos a superar su problema.

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ClnicasdeLactanciaenHospitalesInfantilesyGenerales

Composicin de la Leche Humana.Los ingredientes de la leche humana influyen en el crecimiento y desarrollo de nias y nios debido a que se adapta a las necesidades de desarrollo lento, en comparacin con otros mamferos.

La leche humana, es un fluido biolgico muy completo y especfico para las necesidades de la nia o nio, que contiene carbohidratos, lpidos, protenas, incluidas inmunoglobulinas, calcio, fsforo, vitaminas, elementos traza, factores de crecimiento y otras sustancias que hacen de la leche humana el alimento completo para nias y nios.

Las variaciones normales de la composicin de la leche humana dependen de diversos factores como son: etapa de la lactancia, hora del da, momento de la tetada (inicio, intermedio y fin), estado nutricional de la madre y variaciones individuales.

Al analizar la composicin de la leche humana se deben distinguir las caractersticas del precalostro, calostro, la leche de transicin, leche madura y la leche de pretrmino.

PrecalostroSe produce durante el embarazo a partir del tercer mes de gestacin, la glndula mamaria produce una substancia denominada precalostro, formada por un exudado del plasma, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una pequea cantidad de lactosa.

CalostroSe produce los primeros 4 das despus del parto, es un lquido amarillento por la presencia de beta-carotenos. Tiene una densidad especfica alta (1040-1060) que lo hace espeso y amarillento. Aumenta su volumen en forma progresiva a 100 ml. al da, en el transcurso de los primeros tres das y est en relacin directa con la intensidad y frecuencia del estmulo de succin, y es suficiente para satisfacer las necesidades del recin nacido.

El calostro tiene el 87% de agua (similar a la madura); 58 Kcal/100ml; 2.9 g/100 ml. de grasa; 5.3 g/100ml. de lactosa, y 2.3 g/100ml. de protenas (casi tres veces ms que la leche madura).

Caractersticas y Ventajas de la Lactancia

12En el calostro destaca la concentracin de lgA y lactoferrina que junto a la gran cantidad de linfocitos y macrfagos le confieren la condicin protectora para el recin nacido.

La concentracin de sodio cae rpidamente de 60 nm en el primer da del nacimiento a 20 nm al cuarto da, presenta tambin un aumento progresivo de las concentraciones de lactosa.

El pH del calostro es aproximadamente 7.45 lo que favorece el vaciamiento gstrico.

Resumiendo, el calostro tiene alta densidad en poco volumen, menos lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles, comparada con la leche madura y ms protenas, vitaminas liposolubles, sodio, zinc e inmunoglobulinas.

Leche de transicinSe produce entre el cuarto y el dcimo da de posparto, esta leche presenta un aumento del contenido de lactosa, grasa, caloras y vitaminas hidrosolubles, una disminucin en las protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles. Estos cambios ocurren bruscamente, y se estabilizan alrededor de los 14 das, en esta etapa se produce un volumen de 600 a 750 ml/da.

Leche maduraA partir del 10 da el volumen promedio de 700 a 800 ml.por 24 horas y sus principales componentes son:

P Agua: Representa aproximadamente el 90% y depende de la ingesta de lquidos. Si la mujer lactante disminuye su ingesta, el organismo conserva lquidos a travs de la disminucin de prdidas insensibles y orina para mantener la produccin.

PCarbohidratos: Representa el 7.3% del total de componentes de la leche. El principal azcar es la lactosa, un disacrido compuesto de glucosa y galactosa, con un valor osmtico fundamental en la secrecin de agua.

Adems existen ms de 50 carbohidratos que constituyen el 1.2% de la leche, en diferentes formas sacridos, oligosacridos. Todos estos carbohidratos y glucoprotenas poseen un factor que favorece el desarrollo de lactobacilos bfidus adems de la fucosa.

PLpidos: Varan del 2.1 a 3.3% de los constituyentes de la leche. Es el componente con mayores variaciones en su concentracin durante toda la lactancia. Estas se presentan al inicio y al final de la tetada, en la maana y en la noche y segn la dieta de la madre.

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El mayor componente son los triglicridos tambin contiene fosfolpidos y colesterol. Se ha demostrado la presencia de dos cidos grasos polinsaturados, el cido linoleco y el decaexanoico, con un efecto primordial en el desarrollo del sistema nervioso central.

P Protenas: Constituye el 0.9% de la leche. El mayor porcentaje corresponde a casena (40%) y protenas del suero (60%); lactoalbmina, lactoferrina y lisozima.

Como parte del nitrgeno no proteico se encuentran aminocidos libres, entre ellos la taurina, que el recin nacido no es capaz de sintetizar, es necesaria para conjugar los cidos biliares y funcionar como neurotransmisor.

Tambin se encuentran presentes inmunoglobulinas lgA, 1gG, lgM.La principal es la lgA; su funcin consiste en proteger las mucosas del recin nacido y es producida por el denominado ciclo entero-mamario.

Una progenie de linfocitos especficamente sensibilizados que se originan en el tejido linftico adyacente al tubo digestivo migran a la glndula mamaria, aportando a la leche clulas inmunolgicamente activas que secretan lgA e lgA secretoria.

La lactoalbmina tiene alto valor biolgico para el nio. La lactoferrina contribuye a la absorcin de hierro en el intestino del nio, adems de tener una accin bacteriosttica.

Existen asimismo, otras protenas en concentraciones bajas, tales como enzimas moduladores del crecimiento y hormonas.

P Lisozimas: Son factores antimicrobianos no especficos, con accin bactericida contra enterobacterias y bacterias gram positivas.

P Vitaminas: La leche humana contiene todas las vitaminas. Existen variaciones en las hidrosolubles, dependiendo de la dieta de la madre.

P Minerales y elementos traza: Las cantidades que se encuentran son suficientes para las necesidades del lactante.

P Leche de "Pretrmino".-Las madres de prematuros producen durante los primeros meses leche con un contenido mayor de sodio y protenas, menor de lactosa e igual de caloras que la leche madura, respondiendo de esta forma, a las necesidades especiales del prematuro. Hay controversia sobre la concentracin de grasas.

14La lactoferrina y la lgA son ms abundantes; no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fsforo de un recin nacido menor de 1.5 kg. y ocasionalmente de protena, por lo que estas sustancias deben ser suplementadas.

Las diferencias ms importantes entre los componentes de la leche humana y la leche de frmula, se encuentran en: carbohidratos, osmolaridad, protenas, grasas, electrolitos, minerales, elementos traza y relacin calcio/fsforo.

a. Hierro.- A pesar de que se presenta en baja cantidad, los lactantes alimentados al seno materno no desarrollan anemia, debido a la mayor absorcin (48% en comparacin al 10% de la leche de vaca y al 4% de las frmulas maternizadas).

b. Zinc.- En la leche materna tiene un ndice de absorcin de ms del 42%, las frmulas tienen 3.1% y de la leche de vaca 28%.

c. Selenio.- En la leche materna tiene concentraciones mayores que las que se aprecian en la leche de vaca.

d. Flor.- Se asocia con una disminucin de los procesos de caries dental, su absorcin es mejor con la leche humana. La administracin de flor oral a la madre no logra incrementar estos niveles, pero hay estudios que demuestran que el nio alimentado al seno tiene menos caries y una mejor salud dental.

e. Calcio/fsforo.- La relacin es de 2 a 1 en la leche humana, lo que favorece la absorcin del primero, por lo que rara vez se observa raquitismo en los nios amamantados.

f. Hormonas.- La mayora se encuentran presentes en la leche materna y su concentracin vara durante la lactancia. Entre las ms importantes, se encuentran: las hormonas tiroideas, que se piensa tienen un efecto profilctico en los nios hipotiroideos, las prostaglandinas cuyo papel consiste en aumentar la motilidad gastrointestinal, ocasionando las evacuaciones tpicas en el nio alimentado al seno materno y el factor de crecimiento epidrmico es un pptido que estimula la maduracin y el tubo digestivo.

P Digestibilidad.- La leche humana es ms digerible para el nio que la leche de frmula. La casena de la leche frmula es muy abundante y forma en el intestino del nio un cogulo de difcil digestin. En cambio, la casena de la leche humana tiene la propiedad de formar micelas pequeas y blandas, fciles de digerir.

P Excrecin renal.- La osmolaridad de la frmula (350 mOsm) es significativamente mayor que la leche humana (286) generando en el nio una mayor carga renal de solutos.

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P Inmunologa.- La leche de frmula no contiene substancias protectoras contra infecciones en el nio y contiene Beta-lactoglobulina, que se ha relacionado con mayor incidencia de problemas alrgicos en la infancia.

Ventajas Nutricionales de la Leche HumanaDigestibilidad.La leche materna tiene un alto contenido de nutrientes metabolizados y fcilmente digeribles como las protenas del suero, lpidos y lactosa, as como una proporcin equilibrada de aminocidos.

Contiene una notable cantidad de enzimas, como la lipasa, que permiten iniciar la digestin de los lpidos en forma eficiente gracias a su activacin por las sales biliares del nio.

AbsorcinDebido a la absorcin de los nutrientes los nios amamantados durante los 6 primeros meses de vida no presentan deficiencias nutricionales.

En la leche humana el 10% de los carbohidratos son oligosacridos de fcil absorcin, caracterstica que la hace especialmente adecuada para los prematuros.

La absorcin del hierro es muy eficiente.La absorcin de zinc es esencial en el humano como activador enzimtico y como parte de la estructura enzimtica, est presente en la leche humana, encontrndose adems que los niveles sricos de zinc no disminuyen con la edad.

Las concentraciones plasmticas de otros elementos, son adecuados debido a su biodisponibilidad en la leche materna.

BioqumicaSe han descubierto los siguientes nutrientes vitales para el hombre:

cido linolicoEs un cido graso esencial para el ser humano. Los cidos grasos de cadena larga, son necesarios para la estructura del sistema nervioso central y la membrana eritrocitaria.

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TaurinaEs un aminocido importante para la conjugacin de cidos biliares y en el desarrollo del sistema nervioso central, aparentemente neurotransmisor o neuromodulador en el cerebro y la retina y que en el caso del recin nacido, especialmente en el prematuro, es considerado como esencial.

Contiene compuestos nitrogenados de origen no proteico importantes en la sntesis proteica. La carnitina presente en la leche humana y ausente en la leche de vaca y en cantidades insuficientes en preparados comerciales, es esencial en la sntesis de cidos grasos necesarios para cubrir las altas demandas, principalmente del cerebro y corazn.

Contiene diferentes hormonas que pasan directamente de la madre, con efecto positivo en la fisiologa del recin nacido, as como enzimas importantes para el desarrollo neonatal, que facilitan la absorcin intestinal de nutrientes y con funcin inmunolgica.

Lquidos y electrolitosEl recin nacido tiene una carga renal de solutos menor y por lo tanto, una densidad especfica de la orina baja gracias a la concentracin de electrolitos, la leche materna es suficiente para satisfacer las necesidades hidroelectrolticas, an en climas calurosos y hmedos.

Aunque el beb amamantado no evacue en algunos das, sus evacuaciones siempre sern blandas y no presentan sntomas de constipacin.

Proteccin contra Enfermedades Infecciosas

Una de las ventajas ms importantes es la proteccin inmunolgica contra algunas infecciones lo que disminuye la morbilidad y mortalidad infantil. Esta proteccin tambin se observa, en menor medida, en los que son amamantados parcialmente.

La prevencin de la diarrea, conferida por los componentes de la leche, se refuerza por la disminucin a la exposicin de los grmenes presentes en utensilios, lquidos o alimentos contaminados.

Cuando las nias y nios amamantados llegan a enfermar, tienen cuadros ms leves. De hecho, aquellos que continan amamantando durante el

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tratamiento con soluciones de hidratacin oral, tienen menos nmero de evacuaciones y se recuperan ms rpidamente.

Factores de Proteccin

Humorales

Inmunoglobulinas secretoriasPIgAPIgGPIgMPFactor bfido

LisozimaInterfern Factores del complementoLactoferrina'

Celulares

MacrfagosPolimorfonuclearesNeutrfilosLinfocitos BLinfocitos TClulas epiteliales

La leche materna estimula el desarrollo de flora bacteriana adecuada en el intestino, la cual causa evacuaciones ligeramente cidas. Esta acidez junto con los factores arriba mencionados, inhibe el crecimiento de bacterias, hongos y protozoarios.

Infecciones en las que ejerce efecto protector

Proteccin en enfermedades no

infecciosas

Proteccin a la madre

PEnteralesPRespiratoriasPOtitis mediaPMeningitisPEnterocolitis necrosantePCaries

PDiabetes juvenilPLinfoma Malaoclusin

PAlergias, eczemas

PAnticonceptivoPHemorragiaPCnce de mamaPOsteoporosisPEfectos secundarios de DIU

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El vnculo que se establece como resultado del comportamiento primario se facilita (favoreciendo una mejor relacin entre madre e hijo), cuando se inicia la lactancia materna en el posparto inmediato.

Estas madres, tienen contacto fsico y hablan ms a sus bebs por lo que, los mantiene felices, satisfechos y lloran menos. Tambin las madres responden con mayor rapidez al llamado de sus bebs e identifican mejor sus necesidades.

El contacto precoz guarda relacin con una mayor cantidad de leche, menos infecciones, mayor crecimiento y mejor regulacin de la temperatura corporal del lactante.

La actitud de la madre es importante en su lactancia ya que las madres que desean amamantar tienen ms xito y su estado emocional puede influir fisiolgicamente en la lactancia de varias maneras.

La nia y el nio que es alimentado con leche de frmula, definitivamente no tiene las mismas experiencias emocionales que el amamantado ya que los estmulos son diferentes para la madre y la nia o nio, as como es distinta la influencia de las hormonas entre la que amamanta y la que alimenta en forma distante a travs de una botella de vidrio o plstico y un chupn de hule. En un estudio se encontraron ms problemas de atencin y adaptacin social entre los alimentados con frmulas.

Diferencias Psico-Afectivas

Aspectos Lactancia Materna

LactanciaArtificial

Vnculo madre hijo muy alto bajo

Adaptacin social muy alta baja

Desarrollo psico-motor mejor menor

Problemas de atencin bajo alto

Diferencias Psico-Afectivas

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Fertilidad

El efecto anticonceptivo de la lactancia materna no se valoraba, debido a que algunas madres se embarazaban estando an amamantando. Sin embargo, se ha demostrado que el efecto de espaciamiento es "dosis dependiente"; esto es a mayor succin, mayor produccin de prolactina y por consiguiente mayor efecto anovulatorio y amenorrea de la lactancia.

Para inhibir la ovulacin por completo, el estmulo de la succin debe repetirse con intensidad da y noche. Si esto no ocurre debido a interrupciones de cualquier tipo se reduce la eficacia anticonceptiva del amamantamiento.

Cuando se prefiera reforzar con un anticonceptivo, debe usarse un mtodo compatible con la lactancia, como el condn, el dispositivo intrauterino o la pldora que contiene solo progesterona, ya que la que contiene estrgeno puede disminuir la produccin de leche. Los mtodos naturales tambin son compatibles pero requieren educacin adicional.

Factores Econmicos

La lactancia materna hace importante el ahorro econmico por concepto de utensilios, gastos en la agricultura e industrializacin de la leche.

En el plano domstico, suprime la necesidad de comprar leche en frmula, biberones, aparatos esterilizadores, etc. Se estima que la alimentacin adecuada del beb con leche artificial durante el primer ao de vida cuesta entre 200 y 300 dlares mensuales, lo cual en muchos pases representa el 15 al 40% de los ingresos per cpita de una familia.

Esto no incluye el costo de la atencin mdica debido a la mayor morbilidad y mortalidad que acompaan a la alimentacin artificial, as como el consumo de combustible utilizado para la preparacin de frmulas.

Resulta mucho ms barato suplementar la dieta de la madre y mejorar su estado nutricional y con ello garantizar la produccin de leche de buena calidad.

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Impacto de la Lactancia en el Medio AmbienteLas personas preocupadas por cuidar nuestro planeta saben que la deforestacin, la destruccin de la capa de ozono y la contaminacin del suelo, el aire y el agua, pueden causar daos irreversibles, la industrializacin contribuye a ello. Por lo anterior, las polticas internacionales de conservacin debern valorar todos los recursos que pueden detener las actuales prcticas destructivas.

Dentro de estos recursos se encuentra la leche materna, que contribuye a la conservacin del medio ambiente en muchos niveles.

Afectacin del medio ambiente segn tipo de lactancia

Medio Lactancia Materna Lactancia Artificial

Aire No afecta Por cada 3,000 bebs alimentados con frmula se desechan 70,000 toneladas de aluminio que no se reciclan. Al consumir gas para esterilizar biberones y hervir agua se gasta un recurso no renovable.

Plantas No afecta Deforestacin de montes y selvas para pastoreo de ganado vacuno. Consumo de energticos para preparacin de biberones.

Animales No afecta Extincin de especies por deforestacin y contaminacin de su hbitat.

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Ventajas para la FamiliaUnin familiar: La lactancia natural no es responsabilidad slo de la madre, el padre debe darle apoyo, compaa y estmulo, adems de participar en actividades para que la madre descanse. Es un momento propicio para compartir con los otros hermanos y hermanas, brindando compaa al recin nacido y al mismo tiempo cario y proteccin.

Algunas mujeres por economizar diluyen la leche de frmula, perdindose su valor nutritivo, iniciando el crculo que lleva a la desnutricin. La mala nutricin propicia infecciones en la nia o nio originando gastos de atencin mdica y medicamentos.

Nutricin Materna Durante la LactanciaLos requerimientos y necesidades nutricionales son las cantidades de energa y nutrientes que deben contener los alimentos consumidos para satisfacer los requerimientos de casi todos los individuos de una poblacin sana.

Los factores que intervienen en el gasto energtico de un individuo son utilizados para el clculo de sus requerimientos energticos:

P Metabolismo Basal: Es el gasto energtico por el funcionamiento de los rganos y el mantenimiento de la temperatura corporal

P Crecimiento Corporal: La energa que se necesita durante el crecimiento corporal

P Embarazo: Energa extra necesaria para mantener la gestacinP Lactancia: Energa extra necesaria para la produccin lcteaP Actividad Fsica: A mayor actividad, mayor gasto de energaP Efecto Termognico de los Alimentos: Es el gasto de energa que

se utiliza para absorber, digerir y almacenar los alimentos que se ingieren.

Requerimientos calricos y proteicos de la mujer que lacta

P Mujer Adulta Normal. Con actividad fsica moderada, sin embarazo ni en perodo de lactancia, requiere para mantenerse en equilibrio energtico para que no aumenta ni disminuye de peso: entre 2,000 y 2,200 Kcal. de 40 a 45 gr. de protena por da.

22P Perodo de Lactancia. La madre necesita una cantidad adicional de

alimentos para cubrir las necesidades impuestas por esta situacin fisiolgica. Aproximadamente el doble de las exigidas por el embarazo, en la poca de mayor crecimiento del producto. La cantidad total extra de nutrimentos depende fundamentalmente de la cantidad de leche que consume el nio en 24 horas.

La madre transforma la energa de su alimentacin en energa contenida en la leche, con un alto grado de eficacia (de 76 a 94%)

Gasto energtico de la produccin lctea

Edad del Nio (meses)

Ingesta de leche (meses de edad)

Valor calricoMl/da por nio

Costo calrico de la leche

0-3 719 503 629

1-2 795 556 695

2-3 848 594 742

3-6 822 575 719

6-12 600 420 525

12-24 550 386 481

El gasto energtico de la lactancia es de aproximadamente 640 Kcal. diarias.

P Las necesidades proteicas diarias de la lactancia que son de aproximadamente 16 gr. ms por da.

P El resto de los nutrientes tambin deben ser aumentados, aunque generalmente se satisfacen cuando se ingieren las 640 Kcal. mencionadas.

P Un nutrimento que requiere atencin especial es el calcio, cuyos requerimientos durante la lactancia son de 1,200 mg. por da.

PReservasEnergticas. Las cantidades extras de caloras y protenas recomendadas para la madre lactante, toman en cuenta las reservas que la madre ha acumulado durante el embarazo. Equivalen a 2-3 Kg. de grasa extra, las cuales se pierden en los primeros tres meses posparto.

Estas reservas aportan 100-150 Kcal. diarias para complementar las necesidades energticas durante la lactancia.

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Dieta Equilibrada y VariadaLa mujer en periodo de lactancia no requiere de una dieta especial.Todas las mujeres pueden lactar. Tanto la cantidad de lquidos como de alimentos que ingiere, estn regulados por su propio apetito. La mejor manera de evaluar una buena alimentacin es a travs de cambios en el peso corporal.Es necesario combinar y variar los alimentos a fin de cubrir las necesidades energticas y proteicas diarias, as como de vitaminas y minerales.Una forma sencilla de transmitir a la madre los alimentos que debe ingerir, es el utilizar los grupos de alimentos. Aunque todos los alimentos aportan diferentes nutrimentos en mayor o menor cantidad, es importante conocer cules son los que aportan mayor cantidad de un nutrimento y reconocerlos por esa caracterstica:

Cereales y Tubrculos. Este grupo aporta principalmente hidratos de carbono e incluye:

P Cereales.- Son granos secos que provienen de las plantas con espiga, ejemplos: maz, arroz, avena, centeno, trigo, cebada y sus derivados como tortillas, pastas, galletas, atoles y panes.

PTubrculos.- Son races cuyo aporte nutricional es similar al de los cereales, como papa, camote, yuca, ame, raz de chayote.

FrutasyVerduras. Este grupo aporta vitaminas y minerales, principalmente Vitamina A: Acelga, quelite, verdolaga, zanahoria, jitomate, mango de manila, chabacano, meln, mandarina.Las frutas y verduras que proporcionan principalmente vitamina C son: naranja, guayaba, papaya, limn, mango, zapote negro, mandarina, chile, pimiento morrn rojo, perejil, col, coliflor, brcoli, jitomate, chcharo. Leguminosas y alimentos de origen animal.- Aportan principalmente protenas:

P Leguminosas.- Son granos secos que provienen de las plantas con vaina, ejemplo: frijol, soya, haba, lenteja, garbanzo, alubia.

P Alimentos de origen animal.- Incluyen las carnes de res, pollo, cerdo, pescado, as como vsceras, queso, jocoque, huevo y yogurt.

P GrasasyAzcares.-Este grupo es considerado como accesorio ya que se utiliza principalmente para dar sabor a las comidas aunque tambin aportan energa.

Un consejo sencillo y til para determinar la cantidad de alimento que se debe consumir es agregar una racin ms del platillo principal. Este puede ser consumido en un tiempo de comida o aumentar el nmero de tiempos de comida.

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Con objeto de lograr una prctica adecuada de la lactancia materna en Mxico, se han establecido diferentes instancias que aseguren el apoyo a las madres durante este perodo o desde antes, cuando presentan algn antecedente de fracaso en el amamantamiento, que hayan sido sometidas a ciruga de glndulas mamarias, que tienen neonatos enfermos, con defectos al nacimiento o con patologas que hacen difcil su alimentacin, venciendo los problemas que presentan.

En los hospitales peditricos se debe contar con una clnica de lactancia, debido a que por cuestiones de salud de la nia o nio, se ven obligados a separar a la madre condicionndose, de no haber un apoyo especfico, un alto riesgo de abandono a la lactancia materna y con ello se priva a nias y nios que ms lo necesitan de los beneficios de la leche materna.

Se debe promover y asegurar el apoyo a las madres durante el periodo prenatal y en especial en el neonatal temprano, cuando se sabe que la nia o nio va a nacer con problemas, tales como defectos al nacimiento, prematurez, patologas que hacen difcil su alimentacin directa al seno materno, as como cuando requieren tcnicas especiales para lograr alimentarlos.

La Clnica de Lactancia, es un rea de apoyo tcnico y profesional que brinda un seguimiento estrecho a los problemas de amamantamiento hasta lograr la resolucin de su patologa, y asegura una buena prctica de alimentacin al lactante, basada en seis meses de lactancia materna exclusiva y posteriormente combinada con otros alimentos, hasta avanzado el segundo ao de vida.

Esta actividad se basa en un diagnstico completo, el cual como parte de su manejo brinda una orientacin y apoyo que asegure la aceptacin de la leche materna y la superacin de las dificultades tcnicas para su prctica. Tambin permite efectuar investigacin que ayude a conocer morbilidad, teraputicas y alternativas para promover y asegurar la duracin ptima de la lactancia materna. La atencin que brinda la clnica lleva a un mejor desarrollo psicomotor de la nia o nio y mayor seguridad de la madre para cuidar a su beb, refuerza la autoestima tanto en la madre que se siente capaz de ayudar a su hija o

Organizacin del Trabajo

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como en las nias y nios hospitalizados, contribuye a la resolucin de su patologa a ms corto plazo, en especial propicia que la madre y su hija o hijo permanezcan juntos en momentos crticos y no interrumpe el vnculo que asegura la proteccin instintiva de la madre hacia la nia o nio y la perfecta comunicacin del binomio. El personal que atiende esta clnica debe estar preparado, capacitado y estimulado, para ayudar a mujeres en un proceso de labilidad, que fcilmente la orilla a tomar medidas errneas que pueden repercutir en su salud de su hija o hijo, como es el caso del abandono temprano, la ablactacin o destete precoz.

El personal de esta clnica est integrado por mdico pediatra, gineco obstetra, enfermera y trabajadora social, con capacitacin especfica en lactancia materna. Debe conocer ventajas y tcnicas de amamantamiento. Debe establecer una comunicacin adecuada y emptica con la madre y la familia de la nia o nio enfermo.

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Las causas ms frecuentes de consulta que se han observado son:

Maternas Del NioP Produccin insuficienteP Tcnica inadecuadaP Trauma del pezn (pezn

doloroso, grietas)

P Pezn plano e invertidoP Congestin mamariaP Absceso mamarioP Ingesta de medicamentosP Suplementacin parcial o

suspensin de la lactancia

P Relactancia y lactancia inducida

P Otras enfermedades: diabetes, hipertensin, infecciones, etc.

P Mamas supernumerarias

P Sndrome de confusinP Aumento insuficiente de

peso

P Alteraciones del mecanismo de succin deglucin

P Nio hipotnico e hipertnicoP IctericiaP GemelosP Defectos al nacimiento

(Labio y paladar hendido, Sndrome de Down)

P TumoracionesP Bajo pesoP Incremento insuficiente de

peso

P Otras

Es conveniente que en el hospital donde se atienden neonatos y lactantes, se detecten los problemas de lactancia y se refieran al rea correspondiente, por lo mismo todo el personal del hospital debe tener conocimiento de la existencia de la Clnica de Lactancia, su ubicacin y de aspectos generales de su funcionamiento.

Asimismo es importante que a travs de trabajo grupal se oriente a las madres sobre problemas para el amamantamiento, con bsqueda intencionada de las personas que requieran atencin mas personalizada.

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P Debe contar con sus normas de funcionamiento.P rea fsica adecuada (consultorio o un cuarto que tenga privacidad)P Hoja de control P Registro de actividades de consultaP Material de promocinP Historia clnica que contenga los datos completos de la madre, el nio,

caractersticas del nacimiento, atencin y evolucin. Exploracin fsica, revisin de mamas, exploracin fsica del nio, datos de observacin de las tcnicas de amamantamiento y patrones de succin. Apartado de evolucin clnica. (Anexo l)

rea fsica: Consultorio o rea que cuente con buena iluminacin, en lo posible sin ruidos, con privacidad, a fin de que la madre pueda sentirse relajada.

Recursos materiales:PTarja o lavaboPEscritorio PDos sillas con respaldoPArchiveroPMesa de exploracin peditrica con infantmetroPCinta mtrica flexiblePBscula pesa-bebPBscula de piso con estadmetroPEstuche de diagnsticoPDedales de ltexPJeringas de 10 y 20 c.c.PSondas de alimentacin K 31 y K 32 para suplementadoresPRecipientes de vidrio o plstico con tapa de 30 y 60 ml.PMaterial de curacin PMaterial de ciruga menor

Caractersticas de la Clnica de Lactancia

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Organizacin: La clnica debe funcionar en forma regular, con una atencin de urgencias y otra de tipo programado. Por lo mismo debe procurarse que personal de todos los turnos resuelva y apoye a las madres con problemas para amamantar y propicien la asistencia a la clnica.

Las personas citadas a la clnica pueden ser orientadas desde hospitalizacin, para acudir en caso de problema o bien cuando se decide mantener a la nia o nio separado en otra rea de hospitalizacin. Se debe entregar material de promocin a las pacientes para que sepan que existe el servicio y acudan a l.

El material de promocin de la clnica y de tcnicas de amamantamiento en situaciones especiales, debe ser distribuido desde el primer nivel de atencin en el control prenatal y en la vigilancia del nio sano, inmunizaciones, medicina preventiva y en especial en las diferentes clnicas donde son hospitalizados los neonatos.

Es importante que todo el personal del hospital conozca la existencia, localizacin y funcionamiento de la clnica.

Normas1. Todas las nias y nios nacidos en el hospital o referidos de otros

hospitales debern ser apoyado durante las primeras horas y/o das, durante toda la etapa de lactancia, con objeto de lograr seis meses en forma exclusiva y combinada con otros alimentos hasta despus de los dos aos de vida.

2. Todas las madres asistentes a la clnica debern ser apoyadas y orientadas para que mantengan el amamantamiento enfatizando:

P Tcnicas correctas de amamantamiento

P Ventajas de la lactancia materna

P Fisiologa de la lactancia

P Aclaracin de tabes y mitos

P Anticoncepcin

P Problemas relativos a los bebs y a las madres

P Tcnicas especiales: Canguro, Nios hiper o hipotnicos, con labio y paladar hendido o con algn defecto al nacimiento que dificulte su alimentacin.

P Extraccin manual, almacenamiento, conservacin y administracin de la leche materna.

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3. El crecimiento y desarrollo de los bebs en la clnica se vigilar hasta los seis meses o ms segn consideren los tratantes, y las madres deben recibir orientacin necesaria para que se mantengan dentro de los lmites de normalidad.

4. Los problemas de salud de los bebs registrados en la clnica deben ser prevenidos a travs de la orientacin, vacunacin y deteccin y tratamiento oportuno.

5. A los seis meses se le debe orientar acerca de la dieta de ablactacin.

6. El personal de salud debe tener conocimiento profundo sobre los problemas y tcnicas de amamantamiento, ser respetuoso y tener capacidad para comunicarse con paciencia con la madre y el nio.

Funcionamiento: En preconsulta se organizarn de ser posible, grupos de madres para el desarrollo de una actividad llamada "madres que resuelven sus problemas entre s", donde durante un perodo de intercambio de experiencias, aproximadamente 30 minutos, se coordinan discusiones, debates propuestas de solucin a los problemas planteados, basados en aspectos de la prctica del amamantamiento. El personal de salud debe coordinar esta actividad.

Programar consultas de acuerdo al problema del beb en forma diaria, semanal el primer mes o antes en caso necesario, posteriormente cada quince das hasta los tres meses y mensual los siguientes tres meses. Sin embargo cuando se est desarrollando un programa de apoyo para superar problemas pueden asistir diariamente.

Proporcionar informacin a demanda, cuando las madres presentan problemas en su amamantamiento o dudas en la alimentacin de su hijo.

Las consultas deben ser en un ambiente clido, respetuoso, se debe facilitar la eliminacin de culpas y fortalecer la confianza de las madres, en especial cuando tienen angustia por tener una nia o nio con alguna patologa.

El manejo de problemas especficos debe ser individual, pero a su vez se le debe contactar con grupos de madres que vivan la misma situacin, ejemplo madres con hijos que presentan labio y paladar hendido.

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La atencin en la clnica de lactancia

Debe enfocarse a:

P Vigilancia de crecimiento y desarrollo de la nia o nio con grficas, de ser posible adaptada a los nuevos estndares de crecimiento. Se debe ensear a la madre a interpretar la grfica y a que conozca claramente la condicin nutricional de su hija o hijo y valorar el desarrollo de acuerdo a Norma Oficial Mexicana para el control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente NOM-008SSA2-1993

P Orientacin y control de vacunas, as como resolucin de la patologa que se vaya agregando.

P Evaluar el amamantamiento de una manera indirecta por medio de plticas informales, grupales y/o individuales.

P Se debe hacer examen mamario para detectar problemas para la lactancia tales como: pezn plano, invertido, ingurgitacin, grietas, cirugas, pezones supernumerarios, etc.

P Efectuar observacin directa del amamantamiento para verificar postura, apego, patrones de succin, a fin de efectuar correccin de desviaciones.

P Observacin directa del aspecto de las heces del beb, para verificar compatibilidad con lactancia exclusiva.

P Reunin del equipo de salud, posterior al trmino de labores, para discutir casos, dificultades, y unificacin de criterios.

P Se debe mantener comunicacin con los diferentes servicios que envan a los pacientes, para retroalimentar la actividad realizada.

P Se debe sistematizar el trabajo, elaborar informacin susceptible de ser revisada y constituirse en fuente de datos para investigacin.

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Metodologa de cuidados en neonatologa

PLa madre debe permanecer con su nia o nio enfermo las 24 horas del da.

P Cada miembro del personal debe atender a la madre y al beb y ser capaz de enfrentar aspectos psicolgicos.

P Se debe promover y facilitar la lactancia natural y entrenar a la madre en tcnicas de extraccin manual, almacenamiento y conservacin de la leche.

PApoyar emocionalmente a la madre durante el perodo de tratamiento. Slo por indicacin mdica se debe suministrar algn alimento diferente a la leche materna.

P La alimentacin debe ser de preferencia amamantamiento directo por su madre.

PSi el beb est imposibilitado a succionar y se necesita alimentarlo por sonda, es conveniente que la madre lleve la leche extrada para drsela a su hija o hijo. (Anexo 3 de Banco de Leche Humana).

P Se deben hacer el mnimo necesario de exmenes.PEl contacto piel con piel de la madre e hijo, debe ser utilizado

tanto como sea posible, reduciendo en lo posible el equipamiento tecnolgico al mnimo indispensable.

P Las terapias agresivas deben reducirse al mnimo.P La madre y la nia o nio deben ser considerados como unidad, un

sistema psicosomtico cerrado. Los controles mdicos deben ser dirigidos al recin nacido, adems de las necesidades de la madre.

PSe debe propiciar que los miembros de la familia sanos, sean autorizados a visitar a la nia o nio y apoyar a la madre durante las hospitalizaciones prolongadas.

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La succin y deglucin son regulados por el sistema nervioso central y dependen de la integridad de:

P Tallo enceflicoPNervios cranealesPBulbo raqudeoP Ganglios basalesP Centros corticalesP Msculos (lengua, boca, faringe)

Reflejos

El recin nacido tiene tres reflejos que le ayudan a alimentarse:

ReflejodeSuccin.-Se inicia a las 28 semanas de gestacin. Consiste en movimientos rtmicos y coordinados de la mandbula y lengua, que tienen como finalidad la extraccin de la leche.

Reflejodedeglucin.-Desde las 12 semanas de gestacin se encuentra presente y a partir de la semana 32 y 34 el beb sano puede deglutir bien.

Reflejo de bsqueda.- Este reflejo se encuentra presente desde las 32 semanas de gestacin, mejorando progresivamente hasta el trmino de la misma.

Patrones de Succin

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P El mecanismo se inicia cuando recibe la sensacin del lquido en la porcin posterior de la boca.

P La parte posterior de la lengua se eleva con movimientos hacia atrs, similares a los de un rodillo impulsando el lquido al interior de la faringe.

P La lengua se desplaza hacia arriba.P El paladar blando cierra la comunicacin con la nasofaringe formando

una pared posterior en la cavidad bucal.

P La epiglotis se mueve hacia abajo, ocluyendo.P La parte posterior de la lengua cierra la cavidad bucal y los msculos

farngeos impulsan el lquido hacia el esfago.

P La lengua llena el espacio de la boca durante el reposo.P La grasa de los msculos maseteros hace que la mucosa bucal forme

una curvatura hacia adentro, facilitando su contacto con la lengua.

Patrn Normal de Succin

34P La mandbula retrocede y las encas inferiores estn ligeramente

detrs de las superiores.

P En la parte posterior de la boca se aproximan el paladar blando y la epiglotis.

P Durante el amamantamiento la lengua se mantiene encima de la enca inferior y la porcin anterior de la lengua cubre la areola mamaria.

P Los lados de la lengua rodean el pezn creando un "surco" durante la alimentacin al seno materno.

P La succin se efecta mediante compresiones rtmicas mandibulares, con elevacin y depresin de la porcin posterior de la lengua.

P La musculatura de la cintura escapular y cuello tambin participan durante la succin, por lo que es importante efectuar valoracin del tono de la musculatura de la cintura escapular; levantando al beb, colocando las manos debajo de las axilas y observar y sentir si los brazos del beb se elevan. Normalmente, las manos del examinador deben atorarse en las axilas del nio, si se deslizan existe hipotona.

PLa flexin que adquiere el cuerpo del nio, al momento de "acunarlo" para amamantarlo, es importante para una adecuada succin.

P El recin nacido de termino gira la cara y boca hacia el lado de la estimulacin.

P Hacia los tres meses de vida extrauterina esta respuesta se inhibe y desaparece.

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Las diferencias entre la succin al pecho y del bibern, se deben principalmente a las caractersticas del flujo de la leche y a las del chupn:

P El chupn toca el paladar blando, lo cual dificulta la accin de la lengua. La lengua se mueve hacia adelante contra la enca para regular el flujo excesivo de leche hacia el esfago.

P La lengua se mantiene plana.P Los labios adoptan la forma de "O", no hay compresin, porque los

msculos del carrillo estn relajados.

Diferencias entre Succin al Pecho y con Bibern

Diferencias entre la succin

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Se conocen dos tipos de succin:

a. Nutritiva

P Patrn que se produce al introducir lquido agradable en la boca del lactante.

P Es regulada por el sistema nervioso central.P La secuencia succin-deglucin se repite a una por segundo.P Controlada por el estmulo sensorial y por la concentracin de

carbohidratos en el lquido nutritivo.

b. No Nutritiva

P Patrn de succin que se produce cuando no se introduce lquido en la boca.

P Puede producirse espontneamente con la nia o nio despierto y especialmente durante el sueo.

P La secuencia de succin es en episodios de tres a cuatro segundos, alternndose con tres a diez segundos de reposo.

P Aumenta con la introduccin de un objeto suave y maleable.

Segn Barnes y colaboradores, de acuerdo al comportamiento de la nia o nio al alimentarse, existen los siguientes tipos:

a)Barracuda:Estas nias y nios, al ser colocados al seno, rpidamente toman y aprietan el pezn, succionando enrgicamente durante 10 a 20 minutos; no hay jugueteo. En ocasiones, estos nios ponen demasiado vigor en su amamantamiento, lastimando el pezn.

b)Excitado: Los bebs clasificados en este apartado llegan a estar tan excitados al tomar el seno, que lo aprietan y sueltan alternativamente. Es necesario que la madre lo calme primero, antes de volverlo a colocar al seno. Despus de varios das, madre e hija o hijo se adaptan.

Tipos de Succin

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c)Desinteresado:Estos bebs aparentan no tener inters por tomar el pezn los primeros das de vida, y no es sino hasta el cuarto o quinto da en que comienzan la succin, esperando a que la leche baje con facilidad. No debe forzarse a estas nias y nios, ya que continuarn succionando por s solos.

d)Gourmet: Estos toman el pezn saboreando unas gotas de leche; entonces se chupan los labios tronando la boca antes de empezar a succionar. Si se les insiste se enojarn; por lo tanto, es mejor esperar a que solos mejoren su ritmo.

e)Flojo:Estas nias y nios prefieren succionar unos minutos, descansando un poco entre succin y succin. No debe apresurrseles.

Relactancia y Lactancia inducidaLa relactancia llamada tambin relactacin, es el restablecimiento de la secrecin lctea despus de que se ha dejado de amamantar ya sea por unos das o por meses. La lactancia inducida es el establecimiento del suministro de leche en una mujer que no ha estado embarazada. Ambas se pueden iniciar o reiniciar simplemente por la accin de que un beb succione los pezones con frecuencia suficiente.

La produccin de leche se inicia con cambios hormonales ocurridos durante el embarazo y parto. La lactancia depende de que el beb mame frecuentemente, de la extraccin de la leche y de lo temprano que inicie el contacto de la madre y su hija o hijo.

La relactancia y la lactancia inducida tienen que darse sin estos cambios hormonales (aumento de secresin de prolactina y oxitocina en la glndula pituitaria).

Indicaciones: Enfermedad grave perinatal de la madre que imposibilita mantener la lactancia por perodos de das e inclusive meses. Lactantes que haban iniciado la lactancia y la suspendieron por enfermedad grave. Lactantes que no han sido amamantados previamente y desarrollan alergia o intolerancia a los sucedneos de la leche materna. Madres que haban lactado o bien madres que desean adoptar una hija o hijo. Muerte de la madre y la abuela desea amamantarlo.

38Tcnica: Tiene alternativas naturales y farmacolgicas. Para establecer la lactancia el mejor estmulo es la succin del beb en forma frecuente y sostenida. Succin del beb 8 a 10 veces al da. Si hay dolor del pezn aumentar la frecuencia y disminuir el tiempo de succin. Complementar con frmula en vaso o suplementador (de preferencia con leche humana). Se debe brindar apoyo con paciencia y tranquilidad. Valorar el uso de Metoclopramida.

El tiempo para restablecer la lactancia es variable, pero en general en una semana ya se est produciendo y bien llevado en la semana 3 o 4 ya puede tener una produccin mxima.

Extraccin manual de lecheEs una prctica muy til para mantener la produccin de leche cuando por razones mdicas el beb y la madre se ven separados o las condiciones del beb no permiten el amamantamiento inmediato. Igualmente es importante para las madres que trabajan o tienen alguna patologa que impida el amamantamiento.

La tcnica de extraccin manual consta de tres pasos a saber:

1. Preparacin.- Se realiza lavado de manos con agua limpia y jabn, se secan las manos con una toalla o trapo limpio expresamente dedicado para este fin. (Se requiere un recipiente de plstico con tapa, de preferencia hervido). 2. Estimulacin.- Se dan masaje a las clulas productores de leche y los conductos de la siguiente tcnica:

Comenzar el masaje en la parte superior del seno, oprimir firmemente hacia la caja torcica, se hace un movimiento circular con los dedos en un mismo punto. Despus de unos cuantos segundos se estimula otra parte del seno. Se contina en espiral alrededor del seno, con masaje hasta la areola. Es un movimiento similar al del autoexamen mamario.

Frotar cuidadosamente el pecho desde la parte superior hacia el pezn de manera que se produzca un cosquilleo. Se contina este movimiento desde la base del seno al pezn. Esto ayuda a relajar a la madre y estimula el "aflojamiento" de la leche. Se sacude suavemente ambos senos, inclinndose hacia delante. La fuerza de gravedad ayuda a la bajada de la leche.

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ExtraccinPaso d

3. Extraccin.- Se realiza siguiendo los siguientes pasos:

a) Colocar el pulgar y los dedos ndice y medio, aproximadamente 3 o 4 centmetros detrs del pezn. (Usar la anterior medida como gua, ya que no necesariamente es el borde de la areola, pues esta vara de tamao de una mujer a otra).

b) Colocar el pulgar encima y los dedos debajo del pezn formando una letra "C" con la mano (observar que los dedos se coloquen de manera que los senos lactferos queden debajo de ellos).

c) Empujar los dedos hacia la caja torxica. Evitar separar los dedos.

d) Repetir en forma rtmica para desocupar los depsitos. Colocar los dedos, empujar hacia adentro, girar, colocar, empujar, girar.

Hacer rotar la posicin de los dedos para desocupar todos los depsitos (usar primero una mano y luego la otra en cada pecho).

(Observe la posicin de las uas tanto del pulgar como del ndice y del medio en la ilustracin).

ExtraccinPaso a y b

ExtraccinPaso c

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Almacenamiento y conservacin de la leche materna

Existe una relacin directa entre la tcnica utilizada para el almacenamiento y el tiempo de conservacin de la leche materna.

Despus de extraer la leche se coloca en un recipiente limpio (de preferencia de plstico) se tapa y se coloca en un lugar fresco.

Tiempo de conservacin:Si se guarda en un lugar fresco y limpio, la leche materna puede ser consumida dentro de las primeras 8 horas.

Si se dispone de un refrigerador, tanto en la casa como en el trabajo, la madre la puede guardar hasta por 48 horas.

Tiempo de conservacin de la leche humana

Mtodo Niodepretrminooenfermo

Niodetrmino

Temperatura ambiente

No se recomienda 40 minutos

Refrigeracin 24 horas 48 horas

Congelador 3 meses 3 meses

Extraccin

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Se debe utilizar un vasito o cucharita. Est contraindicado el uso de bibern ya que disminuye la succin del beb al seno.

Teniendo en cuenta el sitio de almacenamiento de la leche se recomienda los siguientes procedimientos:

a) Si la leche se guard en un sitio fresco, se entibia en "bao mara" y se da al beb cerciorndose de que no est caliente.

b) Si la leche ha estado refrigerada, se saca una hora antes de usarla y despus se entibia en "bao mara".

En el caso de la madre que trabaja fuera, a su regreso a casa debe darle pecho a su hija o hijo.

La extraccin manual es un procedimiento alternativo que refuerza la lactancia materna, cuando por circunstancias especiales la madre no puede estar en forma continua con su hija o hijo.

La tcnica de extraccin ser enseada a la madre durante el embarazo (alrededor del 6-7 mes). De esta manera, el personal de salud destaca desde el embarazo la importancia de la lactancia, ayudando a la mujer a familiarizarse con sus mamas y a confiar en su capacidad de lactar.

Tcnica para dar al Lactante la Leche Extrada

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Es imprescindible disponer de leche humana en cantidades que permitan la atencin de urgencias, en todos los lactantes que por motivos clnicamente comprobados no dispongan de este alimento, se hace necesaria la presencia de bancos de leche humana.

El banco de leche humana es un centro especializado obligatoriamente vinculado a una unidad de salud materno infantil responsable de la promocin y apoyo a la lactancia materna que efecta actividades de coleccin, procesamiento, control de calidad del calostro, leche de transicin y leche madura, para su posterior distribucin.

Se trata de un establecimiento sin fines lucrativos, que tiene prohibida la venta o compra en la adquisicin y distribucin de los productos.

Es facultad del banco de leche humana orientar, ejecutar y controlar las operaciones de colecta, seleccin, clasificacin, procesamiento, control clnico, control de calidad y distribucin. Es competencia del banco promover la prctica de la lactancia materna y asegurar las cualidades del producto distribuido.

Debe disponer de mecanismos propios de control, por ejemplo formularios o fichas numerados que permitan el registro diario de productos colectados y distribuidos, de donadoras y receptores con sus respectivos expedientes, exmenes clnicos y de laboratorio, resultados de anlisis de control de calidad de los productos:

P Volumen total de productos colectados, distribuidos y desechados.PNmero de receptores atendidos con sus respectivos diagnsticos y

volmenes consumidos.

PResultados de estudios de control de calidad.P Registro de las anormalidades detectadas.PRegistro de actividades.

El producto de secrecin lctea de una madre que no sea para su hija o hijo, debe ser dirigido en especial a nias y nios con bajo peso o desnutricin, independientemente de su edad gestacional. Cuando la leche de una madre es tambin destinada a otras nias y nios se debe asegurar que el que se done sea exclusivamente el excedente.

Banco de leche humana

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No son aptas para ser donadoras, las que tengan alguna de las siguientes caractersticas:

P Portadoras de enfermedades infecto contagiosasP Madres que estn tomando drogas o medicamentos excretados

a travs de la leche, en niveles que pudieran ocasionar efectos colaterales.

P Personas que tengan tratamiento quimioterpico o radiolgico.P Que presenten signos de desnutricin.P Que no estn consideradas aptas por algunas otras razones.

La colecta de leche se debe realizar en las instalaciones del banco de leche o en el domicilio de las donadoras.Los recipientes donde se colecta la leche deben ser etiquetados con la fecha de colecta, nmero de registro, nombre de la donadora y resultados de anlisis.

El producto puede ser refrigerado a 5C por un tiempo no mayor de 24 horas, congelado por no ms de 5 das respectivamente antes de ser entregado.Para efectos de colecta externa, se deben tener las siguientes precauciones:

a) Orientar previamente a las madres sobre los procedimientos y tcnicas de extraccin manual, almacenamiento y conservacin.

b) Garantizar que todo material que entre en contacto directo con la leche est esterilizado.

Cuando la leche procede de la madre para su propia hija o hijo, el producto ser manejado de acuerdo a recomendaciones tcnicas, pero podr ser consumido crudo.El procesamiento local debe ser limpio y vigilado antes de cada inicio de turno.

Sern seleccionados como consumidores lactantes que presenten una o ms de las siguientes indicaciones:

P Prematuro o recin nacido de bajo peso que no succioneP Recin nacidos infectados, especialmente con infecciones enteralesP Portadores de deficiencias inmunolgicasP Diarrea P Alergia a protenas heterlogasP Casos excepcionales mediante justificacin mdica

44P GemelosP Bebs con malformaciones congnitas que se les dificulte la succinP Lactantes mayores de madres trabajadoras que estn siendo manejados

por bancos de leche de empresas

El banco de leche debe disponer de:P Local para recepcin, colecta, procesamiento y guardado.P Equipamiento y material permanente y de consumo en cantidades

proporcionales a su capacidad operacional.

P Refrigerador o congelador destinados a guardar los productos.P Equipamiento para pasteurizacin de productos.PEquipamiento para esterilizacin en caso de no disponer de una

central de esterilizacin.

Las donadoras y sus hijas o hijos deben tener un estado nutricional y de salud, controlado regularmente por el equipo de salud.

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El examen completo del beb en su funcin motora debe incluir lo siguiente:

P Observacin y regulacin del estado de concienciaP Diagnstico de patologasP Tono muscular y organizacin motoraP Anatoma de la boca: cavidad oral, faringe, laringe, esfagoP Respuestas sensoriales: mecanismo de alimentacin, fase preparatoria

oral, fase oral de deglucin y fase esofgica

P Reflejos orales: Reflejos orales, de bsqueda y succin. La succin en especial se observa frecuencia y ritmo, succin, expresin, masaje de atrs hacia delante, deglucin, arcada y mordida.

P Coordinacin motora y patrn de alimentacin P Mecanismo de la alimentacin: Fase preparatoria oral, fase oral de la

deglucin, fase farngea y fase esofgica

Evaluacin de la Funcin Motora Oral

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Causas ms frecuentes de problemas que pueden ser atendidas en la Clnica de Lactancia.

Problemas que pueden Originar Insuficiente Incremento de Peso o Produccin Insuficiente de Leche

Infantiles Combinada Madre Hijo

Maternas

Defectos estructurales:1. Labio y paladar hendido2. Otras deformaciones faciales3. Anomalas congnitas4. Otras

Factores estructurales:

1. Desajuste: boca pequea del nio, pezn grande o plano

2. Uso de pezonera

Defectos estructurales:1. Pezones invertidos2. Ciruga mamaria3. Hipoplasia de la glndula4. Otros

Factores fisiolgicos:1. Poca frecuencia de toma de

leche

Factores fisiolgicos:

1. Falta de apetito

2. Nio suplementado

3. Nio subalimentado

4. Nio muy arropado

Factores fisiolgicos:1. Insuficientes tetadas2. Congestin mamaria3. Inhibicin del reflejo de

eyeccin (fatiga, estrs, dolor)

4. Embarazo

Problemas orgnicos:1. Necesidades calricas

aumentadas, deprivacin de drogas, cafena, mala absorcin

2. Prematurez o bajo peso al nacimiento

3. Problemas del Sistema nervioso central

4. Enfermedad crnica5. Enfermedad metablica6. Otras causas

Problemas orgnicos:1. Enfermedad2. Trastornos hormonales3. Retencin de placenta4. Medicamentos, drogas,

alcohol, nicotina.

Factores psicolgicos:1. Nio deprimido2. Nio inquieto3. Nio desinteresado

Factores psicolgicos:1. Depresin2. Stress3. Negligencia o maltrato

Problemtica a Detectar

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Problemas del Nio que Dificultan el Amamantamiento

AnatmicasP Fisura labial / palatinaP Frenillo sublingualP Mentn retradoP AsimetraPTortcolis

Relacionadas con el parto PFrceps PVacum PCefalohematomaP Fractura de clavcula PMedicamentos

Prematurez

Problemas musculares y de coordinacinPHipotona: Sndrome de Down

Cardiopata

Dao neurolgico

P Hipertona Mordida tnica

Lengua hacia atrs o empujando

PRechazo a mamar

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Patrn de crecimiento con lactancia materna

Actualmente se estima que una nia o nio con lactancia materna exclusiva consume de 600 a 900 ml de leche al da. El tiempo que requiere la nia o nio para completar su tetada es variable, puede ir de 5 hasta 20 minutos para obtener el mismo volumen.

El lactante amamantado no sigue necesariamente los patrones de crecimiento conocidos, por el contrario parece crecer ms rpido los primeros cuatro meses y luego desacelera su crecimiento. La velocidad de crecimiento es diferente hasta los 18 meses, pero no debido a insuficiencia de leche o alimentos de destete inadecuados ya que las nias y nios muestran un crecimiento armnico.

Se puede alterar el patrn de crecimiento por lo siguiente:Medicamentos y remedios: Uso crnico de laxantes, anticidos y otros medicamentos que afecten el estado nutricional.Uso de hierbas txicas.

Vitaminas y minerales: Uso excesivo de: Vitamina A > 400 Ul/da; Vitamina C > 2,000 mg/da, Vitamina B6 > 100 mg/da, Yodo 11 mg/da.Cafena: Ms de 3 tazas de caf, 4 de t o 6 vasos de refresco de cola.Defectos de absorcin por patologias agregadas.

Problemas de la madre que afectan una lactancia exitosaFactores de riesgo Socioculturales:

P La familia influye en forma positiva o negativa en el curso de la lactancia materna, ya sea apoyando o desalentando esta prctica.

P Rutinas de hospitales. Donde literalmente "secuestran al recin nacido" entregndolo a la madre hasta su egreso o tienen un "horario" para la lactancia de acuerdo al tiempo que el personal tiene para llevar al recin nacido con su madre y en donde si la madre ofrece el seno materno resulta que el beb acaba de recibir un bibern con algn sucedneo de leche materna.

P Instituciones Educativas. Existe personal de salud que no apoya la lactancia y que favorece el uso de biberones; porque nunca se le

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inform como debera hacerlo, adems en algunas escuelas que forman personal de salud, existe desconocimiento o apata por tratar el tema otorgndole poca o nula importancia.

P El ambiente laboral. La ausencia de guarderas dentro o cerca de su ambiente de trabajo es un factor que influye en forma determinante para el buen curso de una lactancia adecuada. Aunado al desconocimiento de la madre para extraerse la leche, almacenarla y que otra persona se la de con vasito o cuchara.

P Medios de Comunicacin. Las campaas masivas de publicidad en ocasiones presentan mensajes de desaliento a la lactancia, ejemplo: en telenovelas las madres dan bibern.

Factores Morfolgicos

Alteracionesanatmicasdeorigenmaternoquealteranlalactancia:P Pezn Invertido o Umbilicado: Son muy raros en el manejo prenatal (ya

fue mencionado). El manejo postnatal es estimular el pezn antes de amamantar, dar pecho con el nio sentado, copas protectoras.

P Pezn Largo: Llegan a medir en reposo ms de dos centmetros, pueden alterar la lactancia ocasionalmente, ya que la nia o nio al succionar los estira ms provocndole nusea y vmito, por estmulo del paladar blando y la vula.

P Agenesia: Es la ausencia congnita de una o ambas glndulas mamarias, es sumamente rara. No tiene tratamiento posible. La madre puede lactar cuando la agenesia es unilateral.

P Ausencia Quirrgica: Es la falta de una o ambas glndulas mamarias provocada por una intervencin quirrgica, casi siempre est relacionada al cncer. Si se extirp una glndula y la paciente est sana, puede lactar con el otro sano.

P Alteraciones provocadas por otros procesos quirrgicos: No se contraindica lactar cuando la ciruga para la extirpacin de

tumores benignos, deja como secuela retracciones o sectores de la mama sin capacidad funcional o en procedimientos quirrgicos para aumentar o disminuir el volumen de las glndulas, mediante implantes submamarios. Si se practic una mastopexia de reduccin y el tejido mamario fue lesionado junto con el sistema de conductos, la lactancia ser muy difcil y pueden encontrarse secuestros de leche en tejido que no tiene sistema ductal para drenarlos y a menudo estas mujeres tienen reducida la capacidad de produccin de leche.

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Estos factores estn relacionados directamente con el pezn, la glndula mamaria y patologa materna.

Factores relacionados con el pezn

PeznAgrietado:Las grietas se pueden presentar:

P Alrededor de la baseP A travs de la punta (recta)P A travs de la punta (en forma de estrella)

Causas: Las grietas son producto de una mala posicin del beb o por alteraciones de la funcin motora oral. Al succionar, se daa la piel y aparece la fisura, si se deja evolucionar, las bacterias pueden entrar al tejido mamario y causar mastitis y abscesos. El riesgo es mayor si la leche no es extrada.

Manejo:Si hay dolor durante la tetada, se debe corregir la posicin del beb para verificar que la boca abarque la mayor parte de la areola y continuar la lactancia.Entre las comidas exponer los senos al aire y al sol.Dejar al final de las tetadas una gota de leche (esto ayuda a sanar la piel).Colocar al beb en distintas posiciones.Aumentar la frecuencia de las tetadas.No usar jabones o cremas en los pezones. Si el dolor es intenso, la madre debe aprender a extraerse la leche y darla con vaso o cuchara hasta que mejoren las grietas.

Peznadolorido: La causa ms comn es que el beb succiona en una posicin inadecuada (no se coloca suficiente superficie de areola dentro de la boca y el beb slo succiona la punta del pezn).

Otras causas son congestin mamaria, candidiasis, dermatitis de contacto, disfuncin motora-oral (rara) y frenillo corto (raro).El beb no obtiene suficiente leche si slo succiona la punta del pezn y si la leche no es removida de los senos la produccin disminuye. El dolor puede causar bloqueo del reflejo de oxitocina.

Factores que Condicionan la Suspensin Temporal o Definitiva de la Lactancia

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Para prevenir los pezones adoloridos, informe a las madres que no se laven con jabn e indique la tcnica correcta para amamantar y para interrumpir la succin.

Manejo: Trate los pezones adoloridos antes que la piel se dae. Siga las instrucciones mencionadas para las grietas. Iniciar la alimentacin en el lado menos doloroso. Puede indicar analgsicos suaves. Examine a la nia o nio buscando moniliasis oral ya que la moniliasis en el pezn es causa frecuente de dolor punzante durante la alimentacin y unos minutos despus. Casi nunca es necesaria la suspensin de la lactancia materna por ms de 24 a 36 hrs.

Factores relacionados con la glndula mamariaP Conducto Obstruido: Se tapa el conducto de un segmento de la

glndula, no drena y se forma una masa dolorosa, generalmente con masaje y compresas hmedo-calientes, cede. Se debe aumentar la frecuencia de tetadas e iniciar en el lado afectado.

P Pltora, Sobrecarga o Congestin Mamaria: Es un seno demasiado lleno por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin inhibido. Se recomienda extraer manualmente la leche para evitar infecciones, compresas tibias antes de lactar, tetadas frecuentes, masajes, relajacin y compresas fras postetadas.

P Mastitis: Cuando un conducto no se destapa o existe un seno demasiado lleno, se inflama y duele. Puede infectarse y producir fiebre. Deben darse tetadas frecuentes o extraerse manualmente la leche varias veces al da, aplicar compresas calientes por tres a cinco min. usar antibiticos, antipirticos y analgsicos. Es muy importante en estos casos, el descanso y tranquilidad de la madre.

P Absceso Mamario: En los casos anteriores si no se acta con celeridad, puede formarse un absceso. En una zona del pecho se presenta una hinchazn dolorosa, con aumento de la temperatura y a la palpacin se encuentra fluctuante, debe drenarse en un sitio adecuado y seguir con las medidas utilizadas en el caso de la mastitis.

Factores relacionados con Patologa Materna P Septicemia. Debido al estado de la madre, al uso de algunos

antimicrobianos y a la posibilidad de contagio.

P Toxemia. El recin nacido puede ser pequeo para la edad gestacional y/o requerir cuidado neonatal intensivo. Si el beb se encuentra bien

52se podr comenzar la lactancia cuando la toxemia se est superando y la madre se encuentre recibiendo dosis bajas de sedantes. Si fue tratada con sulfato de magnesio puede lactar. Si el beb se encuentra en terapia intensiva, es importante la extraccin de leche para su alimentacin.

P Tromboembolias. Depender del estado de la madre y grado de afectacin. Si se encuentra recibiendo tratamiento con anticoagulantes no se contraindicar la lactancia, excepto con la fenidiona.

P Hipertensin Arterial. Algunas drogas hipotensoras pueden provocar hipoglucemia en el recin nacido. Se deber lactar bajo vigilancia.

P Diabetes. El amamantamiento puede producir hipoglucemia en la madre, por lo que se debe ajustar la dosis de insulina y la dieta. Generalmente necesitan menos insulina de lo acostumbrado.

P Hepatitis. No es necesario suspender la lactancia. Si est ictrica se puede proteger al lactante con gamaglobulina y acentuar las medidas higinicas. Si hay enfermedad clnica con virus B lo ms probables es que el recin nacido ya haya sido expuesto al virus y el manejo debe ser en las primeras 12 horas con gammaglobulina hiperinmune HB y con la aplicacin de vacuna HB que se repetir al mes y a los seis meses.

P Herpes. Slo se suspende la lactancia si existen lesiones herpticas sobre el pezn.

PLepra. No se contraindica la lactancia si la madre est en tratamiento.

PTuberculosis. Si la madre est en tratamiento desde dos semanas antes del parto puede amamantar. Si la madre tiene baciloscopas positivas, se proteger al beb con quimioprofilxis y vacuna BCG.

P Sfilis. La madre puede amamantar siempre y cuando est en tratamiento y no se presenten lesiones en los pezones o primarias y secundarias que puedan contener treponema.

P Toxoplasmosis. No hay evidencia para suspender la lactancia.P Trichomoniasis. El metronidazol est contraindicado en los primeros

seis meses de vida. Si es necesario administrarlo se suspende la lactancia por 24 horas y se da una sola dosis de 2 gr.

PVirus de la Inmunodeficiencia Humana (SIDA). El riesgo de transmisin a travs de la leche existe. Se han informado casos de transmisin a travs de leche de madres que han sido transfundidas en el parto y han adquirido la infeccin. Siempre se debe valorar cada caso en particular.

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Se puede ayudar al nio con leche donada por una madre sana.

P Dolor. En algunos casos, el dolor puede causar liberacin de adrenalina ocasionando colapso de los conductos lactforos impidiendo el flujo adecuado de leche. Pueden darse analgsicos del tipo de la dipirona en operacin cesrea, episiotomas, hemorroides, etc.

P Cncer mamario y quimioterapia. El cncer mamario bilateral es causa de suspensin definitiva de la lactancia. El deterioro de la glndula no permite que la lactognesis y la lactopoyesis se lleven a cabo.

Es factible el abandono temporal de la lactancia con la quimioterapia. Tericamente despus de cuatro semanas de suspendido el tratamiento quimio-terpico, es posible relactar.

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Para determinar el uso de medicamentos se debe conocer la farmacocintica y tomar en cuenta los factores que influyen en el paso de medicamentos

P DifusinPasiva. Es el principal mecanismo de paso de un medicamento del plasma a la leche. Puede pasar en su forma activa o como un metabolito inactivo.

P UninaProtenas. Las drogas no unidas a protenas en el plasma, pasan con mayor facilidad. Durante las primeras cinco a siete semanas posteriores al parto las drogas no unidas a protenas pasan ms fcilmente a la leche (ejemplo: aspirina, difenilhidantona y diazepam).

PIonizacin. Las drogas no ionizadas son excretadas en la leche en mayores cantidades que las ionizadas. Los compuestos alcalinos adquieren concentraciones ms altas en la leche que en el plasma.

PPeso molecular. Medicamentos con un peso menor de 200 mol. pasan con mayor facilidad, de all que las sustancias con alto peso molecular no se encuentren en la leche humana, como la insulina y la heparina.

PSolubilidad. Existe una barrera lipdica en el epitelio alveolar de la mama que permite que el paso de sustancias liposolubles sea ms fcil que el de aquellas hidrosolubles. En el mismo epitelio existe una barrera hidrfoba que dificulta el paso a sustancias hidrosolubles.

Las drogas liposolubles pueden estar ms concentradas en la leche.

P FactoresDiversos. El calostro por sus caractersticas de composicin permite un mayor paso de medicamentos. La mayor parte de stos aparecen en la leche materna. Los niveles son menores al 1% de la dosis ingerida por la madre y son independientes del volumen de la leche.

Efecto de los medicamentos en el lactante

Depende de los siguientes factores:P Absorcin gastrointestinal. Ms que la cantidad de medicamento que

pasa a travs de la leche, debe juzgarse la cantidad que es absorbida a nivel intestinal, donde juegan un papel muy importante la tolerancia del frmaco al pH cido del estmago, la actividad enzimtica y el volumen de leche consumido.

Lactancia Materna y Uso de Medicamentos

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P Capacidad del lactante para destoxificar y eliminar el frmaco.- Deber valorarse la capacidad de la nia o nio para desconjugar o destoxificar a nivel heptico el medicamento y su capacidad para eliminarlo por la orina o las heces. Algunos compuestos que aparecen en bajas concentraciones en la leche materna pueden originar complicaciones severas si no son bien excretados por la nia o nio y condicionan tambin cuadros txicos por su almacenamiento.

P Competitividad.- Puntos importantes son la capacidad de algunos medicamentos para competir con la unin a protenas, como es el caso de las sulfas o bien, otros que desplazan a la bilirrubina de su sitio de unin con la protena (aspirina).

P Edad del Lactante.- La madurez es un factor primordial durante los primeros meses de la vida, ya que no slo es importante el grado de madurez de los diversos rganos para metabolizar los medicamentos, sino tambin la composicin corporal. Entre ms inmaduros, menos ser la cantidad total de protena corporal, siendo esta situacin similar para la grasa. Estos dos factores acentan los efectos secundarios de los frmacos en las nias y nios.

P Otros Factores.- Situaciones que pueden exacerbar los efectos secundarios de los frmacos: hipoxia neonatal, stress, acidosis.

Factores que alteran el metabolismo de los medicamentos.

La leche final o al final de la tetada, con su mayor concentracin de cidos grasos tambin genera mayor paso de medicamentos. El lactante puede ser sensibilizado por los medicamentos administrados a la madre y los antimicrobianos que pasan a travs de la leche materna pueden alterar la flora intestinal del lactante.

Recomendaciones previas a la administracin de medicamentos durante la lactancia

Antes de administrar medicamentos a la madre que est lactando, es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones y la relacin de medicamentos contraindicados y de uso riesgoso para el lactante.

P No utilizar medicamentos de larga accin.P Establecer el horario de administracin del medicamento, de acuerdo

a su vida media.

56P Valorar estrechamente las condiciones generales del lactante, haciendo

nfasis en las reacciones secundarias del medicamento especfico.

P Cuando sea posible, elegir el medicamento que alcance las menores concentraciones en la leche materna.

Medicamentos Contraindicados y de Uso RiesgosoNo deben utilizarse y estn contraindicados durante la lactancia:

P BromocriptinaP Agentes antineoplsicos (quimioterpicos)P Radiofrmacos (oro, yodo, etc.)P CocanaP Fenindiona (anticoagulante)P Salicilatos (altas dosis + de 3 grs. vigilancia)P CloramfenicolP LitiumP MetronidazolP Ergotamina

En situaciones donde la suspensin de la lactancia es muy riesgosa, se pueden utilizar bajo estricta vigilancia.

Medicamentos de uso riesgoso durante la lactancia:P Alcohol (en grandes dosis y en madres alcohlicas)P Antihistamnicos y descongestivosP Anticonceptivos con altas cantidades de estrgenosP ErgotaminaP Antitiroideos (con propiltiouracilo por arriba de 300 g/da, deben

realizarse pruebas de funcin tiroidea, en el nio, cada 2-4 semanas)

P NarcticosP FenobarbitalP QuinolonasP Sulfonamidas de larga accin (no se recomienda en menores de dos

meses de edad).

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Lactancia e Infecciones en la nia y nioEnfermedades diarreicas y desnutricin: En algunos pases en desarrollo se reportan hasta 6 y 8 episodios de diarrea por nia y nio por ao, durante los primeros aos de vida.

DiarreasP Estos cuadros causan prdidas importantes de lquidos y de

electrolitos, fiebre, anorexia, dao considerable a la mucosa intestinal, disminucin de la ingesta por la anorexia que la acompaa o por restricciones dietticas an impuestas en algunos lugares como parte del tratamiento.

P La fiebre agrava la anorexia e incrementa los requerimientos metablicos del organismo con lo que se disminuyen en forma considerable las reservas nutricionales.

P Los episodios repetidos de diarreas, condicionan desnutricin y retraso en el crecimiento, lo que a su vez genera mayor frecuencia de infecciones, ya que la desnutricin se acompaa de una disfuncin inmune adquirida.

P Las investigaciones demuestran claramente el papel de la leche materna en la prevencin de diarreas, con repercusin significativa sobre el estado nutricional de las nias y nios y disminucin de su mortalidad relacionada con diarreas. Las propiedades anti-infecciosas adquieren, en este sentido, un significado nutricional ya que al proteger a la nia o nio de infecciones, evitan la desnutricin.

P Cuando los nios reciben frmula adems de leche materna, este riesgo es 4.2 veces mayor que el de los nios que son amamantados exclusivamente.

P Cuando la nia o nio amamantado recibe t o agua se duplica o triplica la posibilidad de presentar diarrea, pero la proteccin de la leche materna sigue siendo evidente an en estas circunstancias, en relacin a los nios que reciben exclusivamente frmula, o que se ablactan en forma temprana.

P La proteccin es ms significativa en los primeros seis meses, pero an despus sigue siendo importante, por lo que se debe continuar lactando despus del inicio de la dieta complementaria.

P Puede existir una absorcin incompleta de la lactosa durante la alimentacin al seno de las nias y nios con diarrea, pero habitualmente es transitoria. No debe suspenderse la leche materna, ya que no

58agrava el curso clnico de los pacientes. Se debe permitir a las madres que amamantan, permanecer con sus nios durante la hospitalizacin por diarrea, para que continen amamantando.

RespiratoriasP Las infecciones de las vas respiratorias son la segunda causa de

morbilidad en el primer ao de vida y en pases en desarrollo, es una de las primeras causas de mortalidad infantil. La hospitalizacin de nias y nios con este tipo de infecciones es ms frecuente en los alimentados con frmula.

P Cuando un lactante amamantado presenta infecciones respiratorias, el cuadro es menos severo. El efecto protector de la leche materna sobre las infecciones respiratorias es ms notorio en pases en desarrollo, pero sigue siendo evidente en pases desarrollados.

P Este efecto es ms importante durante los primeros seis meses de vida, pero contina presente a lo largo del segundo ao de vida.

P Es ms evidente contra problemas e infecciones respiratorias severas (broncoespasmo, bronquitis, bronquiolitis, neumona).

P Es ms notorio cuando la lactancia materna es exclusiva, observndose un descenso en su proteccin, en proporcin al grado de suplementacin con frmula.

Otitis mediaSaarinen en Finlandia, encontr que la incidencia de otitis se correlaciona en forma inversa con la duracin de la alimentacin al seno materno.En los primeros seis meses de su estudio, encontr que los que recibieron lactancia materna no presentaron otitis, contra un 10% de los alimentados con frmula.Durante el primer ao de vida observ que la incidencia de otitis dependi del tipo de alimentacin, 6% en las nias y nios amamantados, 19% de los alimentados con frmula presentaron dos o ms episodios de otitis.Esta misma diferencia sigui siendo evidente hasta los tres aos de vida.Demostr que la leche materna protege contra el desarrollo de otitis media no slo durante el perodo de amamantamiento sino que tambin tiene efecto a largo plazo.

Enterocolitis NecrosanteP Se han mencionado diferentes factores etiolgicos entre los que

destaca el tipo de alimentacin recibida.

P La enterocolitis necrosante confirmada fue entre 6 y 10 veces ms

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frecuente en las nias y nios alimentados con frmula que en los amamantados en forma exclusiva y tres veces ms comn en aquellos que recibieron frmula y leche materna.

P Fue rara en nias y nios de ms de 30 semanas de gestacin cuando se inclua leche materna en su alimentacin.

Septicemia NeonatalP La leche materna administrada desde las primeras horas del nacimiento,

evita la colonizacin por bacterias patgenas intrahospitalarias.

P La sepsis neonatal es una de las causas ms graves de morbilidad durante este perodo de vida y la mortalidad vara del 12% hasta el 45%.

Infeccin de vas urinariasP Se ha reportado que la disminucin en la incidencia de infeccin de

vas urinarias en nias y nios amamantados, se debe a los factores inmunolgicos y de un oligosacrido en la orina de estas nias y nios, que inhibe la adhesin de Escherichia coli a las clulas uroepiteliales.

P El riesgo de tener infeccin de vas urinarias en una nia o nio amamantado durante los primeros seis meses de vida es 2.5 veces menor que el de una nia o nio no amamantado.

P Otras observaciones hacen suponer que la proteccin sigue existiendo por algn tiempo aunque se suspenda la alimentacin al seno.

Infecciones maternas y su relacin con la lactanciaSIDA

P La transmisin del VIH al recin nacido cuando la madre es seropositiva puede ocurrir en forma prenatal, durante el nacimiento o despus del nacimiento a travs de la leche.

P Se estima que del 24 a 46% de los nios nacidos de madres seropositivas se infectan en la etapa prenatal o al momento del nacimiento.

P Aunque el virus ha sido cultivado en leche de madres infectadas, se considera que el riesgo obliga a informar a la madre, para que pueda tomar la decisin de amamantar o no, ya que existen lugares en los cuales es ms alto el riesgo de morir ms rpido por diarreas.

60P Existen reportes de nias y nios que adquirieron el VIH de madres que

se infectaron inmediatamente despus del parto por una transfusin sangunea, y que fueron amamantados. Esto parece ser debido a que inmediatamente despus de que la madre se infecta, existen en su sangre altas concentraciones de virus, pero no de anticuerpos.

P Si por alguna razn se debe usar leche materna de madres donadoras, se debe pasteurizar la leche a 56C por 30 minutos, ya que as se inactiva el virus. Se debe investigar a las donadoras, sobre todo en lugares donde la prevalencia de la infeccin por VIH es alta.

P En situaciones individuales donde la madre se considera infectada por el VIH se deben comparar los beneficios de la lactancia materna con el terico incremento en el riesgo de que el nio se infecte a travs de la

lineamiento tecnico, lactancia

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