Lipopolisacarido respuesta a la sepsis
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MECANISMOS DE TRANSDUCCIÓN DEL LIPOPOLISACÁRIDO
Paulina Gálvez P.Residente de primer año de Farmacología Clínica
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
Betalactamasas tipo AmpCMnemotecnia: AMPPPCES
AcinetobacterMorganella morganniiProvidencia sppProteus (indol positivo)Pseudomona aeruginosaCitrobacter freundiiEnterobacter sppSerratia spp
BLEE
Klebsiella pneumoniae
E.coli
PRUEBA DEL INDOL
• Prueba bioquímica.
• Se realiza en especies bacterianas para determinar la habilidad del organismo para degradar el aminoácido triptófano.
PRUEBA DEL INDOL
Remueven grupo amino (NH2)
Productos finales de la reacción
IMPLICACIÓN TERAPÉUTICA
PARED DE BACTERIAS GRAM NEGATIVAS
PARED CELULAR DE GRAM (+)
UNICA MEMBRANA CELULARPARED CELULAR GRUESAPEPTIDOGLICANOS +++
1 ESPACIO PERIPLÁSMICOAUSENCIA DE ENVOLTURA DE LPS
PARED CELULAR DE GRAM (-)
DOBLE MEMBRANA CELULARPARED CELULAR DELGADA
PEPTIDOGLICANOS +2 ESPACIOS PERIPLÁSMICOS
ENVOLTURA DE LPS
LIPOPOLISACÁRIDO
ESTRUCTURA DEL LIPOPOLISACÁRIDO
Fosfoglicolípidos
ANTIGENO O (oligosacáridos) (Hexosas) (Heptosas)
Ácido 2-keto-3-deoxioctanoico
PORCION ANCLADA A MEMBRANA BACTERIANA
HETEROPOLISACÁRIDO HIDROFÍLICO(ACTIVIDAD BIOLÓGICA DE LA MOLÉCULA)
ENLACE COVALENTE
Proteina de unión al LPS
Proteína bactericida que incrementa permeabilidad
Interacciones del LPS
Proteína bactericida que incrementa permeabilidad (BPI)
Proteínas catiónicas CAP18, CAP37, P15A/P15B
HDL/LDL Albúmina Hemoglobina Selectinas P y L
(moléculas de adhesión)
Proteínas de unión al LPS (LBP)
CD14 soluble
RECEPTORES TIPO TOLL (TLR4)
LPS (lípido A)
(Fx de complemento)
Mecanismos de activación celular del LPS
Liberado por monocitos
Asociado a membranaCascada de reacciones intracelulares
Proteinas de unión al LPS
LPS
Segundos mensajeros de células inmunoinflamatorias activadas por el LPS
mCD14
Proteína G
Esfingomielasa (SM)
Proteinkinasas activadas por mitógenos (MAP kinasas=MAPK)
LPS
mCD14
Tirosin kinasa (TK)Fosfolipasa C (PLC)
Fosfolipasa A2 (PLA2)Calmodulina
ACTIVA
Proteína G
Células inmunoinflamatoriassegundos mensajeros
LPS
mCD14
Esfingomielasa (SM)
HIDROLIZAEsfingomielina
Ceramida
Proteinfosfatasa (PPT)
Proteinkinasa activada por ceramida (CAK)
Proteinkinasa (PK)
ACTIVA ACTIVA
Proteinkinasa C (PKC)
Fosfolipasa C(PLC)
Fosfolipasa A2(PLA2)
Ciclooxigenasa 2(COX 2)
Células inmunoinflamatoriassegundos mensajeros
LPS Células inmunoinflamatoriassegundos mensajeros
mCD14
Proteinkinasas activadas por mitógenos (MAP kinasas=MAPK)
Kinasas reguladas por señales extracelulares (ERK)Kinasas del factor de transcripción c-Jun (JNK)p38 MAPK
Diversos factores de transcripción (ELK-1 y c-Myc) PLA2 citosólica Diversas PK
FOSFORILAN
Implicados en shock séptico
(Fx beta transformante del crecimiento)
Conferencia de Consenso de American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) 1992.
Marzo 17 de 2011
Diagnóstico de la infección en sepsis
• Se recomienda practicar de manera rápida estudios diagnósticos de imaginología y obtención de muestras de los sitios probables de la infección, con el fin de determinar su fuente y el agente causal (nivel 1C).
Diagnóstico de la infección en sepsis
• Se recomienda obtener cultivos de sangre, orina, LCR, heridas, secreciones respiratorias y otras secreciones corporales antes de iniciar la terapia AB y de acuerdo con la situación clínica del paciente (nivel 1B).
• Se recomienda obtener dos (máximo 3) juegos de hemocultivos antes de iniciar la terapia AB empírica. Uno de éstos debe ser percutáneo y otro a través de la vía de acceso vascular.
TERAPIA ANTIBIOTICA
• Se recomienda iniciar la terapia AB lo más pronto que sea posible, preferiblemente una vez obtenidas las muestras para cultivos (nivel 1A).
• Se recomienda iniciar terapia empírica temprana de amplio espectro que incluya uno o más medicamentos con actividad contra los patógenos bacterianos más probables (nivel 1C).
TERAPIA ANTIBIOTICA
• Se recomienda evaluar el esquema de AB después de 48-72 horas, según los datos clínicos, microbiológicos y de susceptibilidad obtenidos, para enfocar la terapia AB hacia un espectro más reducido. Con esto, se busca disminuir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y evitar costos innecesarios (nivel 1B).
TERAPIA ANTIBIOTICA
• Se recomienda utilizar terapia AB por lo menos durante 7-14 días, con variaciones en algunas situaciones específicas (nivel 1C).
• Se recomienda el uso de terapia combinada empírica en pacientes inmunocompetentes con sospecha o evidencia de sepsis (con bacteriemia o neumonía por P.aeruginosa) (nivel 1B).
Objetivo del estudio
Evaluar la eficacia de terapia TEMPRANA dirigida por metas previa a la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Figura 1. Tomada de Rivers E, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med, Vol.345, No. 19.
INSTAURAR PROTOCOLO EN LA PRIMERA HORA
Figura 2. Tomada de Rivers E, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med, Vol.345, No. 19. Modificada por Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica de la Clínica Universidad de la Sabana.
Sedación en caso de intubación
Ingreso a UCI
Evaluar necesidad de intubación
<90mmHg PAS<65mmHg PAM
>90mmHg PAS >65mmHg PAM
Noradrenalina 0.1mcg/kg/min
Dobutamina5mcg/kg/min
Conclusión del estudio
“La terapia TEMPRANA dirigida por metas previa a la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos provee beneficios significativos con respecto al desenlace en los pacientes con sepsis severa y shock séptico.”
muchas gracias por su atención