Líquidos y electrolitos balance acido base nuevo

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS-BALANCE

ACIDO BASE

Carlos Martinez B.

Maria Jose Merlano.

TUTOR: Dr. Jonathan Rodriguez

2/3 En el

compartimento

intracelular

1/3 En el extracelular

¼ intravascular y ¾

intersticiales

40% del peso corporal : %total de agua intracelular

Compartimientos corporales.

Líquido Intracelular (LIC)

40%

(28 000 ml)

Compartimiento intersticial

15%

(10 500 ml)

Plasma o intravascular

5%

(3 500 ml)

Líquido Extracelular (LEC)

20%

(14 000 ml)

Agua Corporal Total (ACT)

60%

(42 000 ml)

Compartimientos corporales

PRESIÓN OSMÓTICA.

•Moles o milimoles.

•Equivalentes o miliequivalentes.

•Osmoles o miliosmoles.

-Un Mol de una sustancia es el peso molecular de estaexpresado en g., el milimol es expresado en mg.

-Un Equivalente es el peso atómico de una sustancia expresadoen gramos, dividido entre su valencia; el miliequivalente es el expresado el miligramos.

OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD

A concentración osmolal de una solución se denomina osmolalidad cuando la

concentración se expresa en osmoles por Kg de agua; se

llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solución .

La osmolaridad, por tanto, corresponde al número de partículas por litro de

solución y se mide en osmoles por litro (osm/l u OsM) o miliosmoles por litro

(mosm/l o mOsM).

Los valores normales de la osmolaridad plasmática oscilan alrededor de 282+/-

4 mosm/kg.

GENERALIDADES DE LOS FLUIDOS.1

. Requeri

mie

nto

sdia

rios

de:

Agua: 30 a 35

ml/Kg (2000-

2500 cc).

Sodio y potasio: 1

mEq/Kg.

Cloruro: 1.5

mEq/Kg.

2.

Pérd

idas

norm

ale

sdia

rias

de a

gua:

Orina: 1200 a

1500 cc (25-30

ml/Kg).

Piel: 200 a 400 cc.

Respiratorias: 500

a 700 ml.

Heces: 100 a 200

ml.

3.

Pédid

as

norm

ale

sde

ele

ctr

ólito

s:

Sodio y potasio:

100 mEq

Cloruro: 150 mEq

Pérdidas insensibles:

piel 75%, respiratoria

25% = 600 a 900 ml

en 24 hras

PI = 10 a 12 ml x Kg

de peso en 24 hras.

500 ml x mt

PRINCIPALES SOLUCIONES IV.

Solución salina al 0.45% → 77 mEq de Na - 77 mEq de Cl

Solución salina al 0.9% → 154 mEq de Na - 154 mEq de Cl

Solución salina al 3% → 513 mEq de Na - 513 mEq de Cl

Lactato de Ringer → 130 mEq de Na - 109 mEq de Cl

Ampolla de Katrol → 20 mEq de K en 10 cc

Ampolla de Natrol → 20 mEq de Na en 10 cc

CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES.

1. Trastornos del volumen:

• Déficit de volumen (hipovolemia).

• Exceso de volumen (hipervolemia)

2. Trastornos de la concentración:

• Hiponatremia.

• Hipernatremia.

3. Cambios en la composición:

• Trastornos del equilibrio ácido base.

• Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

DÉFICIT DE VOLUMEN (HIPOVOLEMIA):

- Trastorno más frecuente en cirugía.

- Producto de la pérdida de agua y electrólitos en proporciones similares al LEC.

Causas:

Renales: Diuréticos, déficitde aldosterona, nefropatias,

diuresis osmótica.

Gastrointestinales: vómito, diarrea, aspiración gástrica y

drenaje por fístulas.

Secuestro de líquidp en tercer espacio: lesiones e

infecciones, patologíasinflamatorias

intraabdominales y retroperitoneales,

obstrucción intestinal y quemaduras

III ESPACIO:Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular.

EXCESO DE VOLUMEN.

Tratamiento: Restricción en la ingesta de líquidos y alimentos;Tratar enfermedad de base.; Diuréticos (furosamide).

Diagnóstico clínico, Historia Clx. Y examen físico.

Manifestaciones clínicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares

Aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático.

Secundario a insuficiencia renal.

Iatrogénico.

HIPONATREMIA

Se define Na <135 mEq/Lt

Cefalea, nauseas, emesis, calambres, letargia, desorientación (<125mEq/L) y amenazan la vida si <110mEq/L

Secundario a terapia con tiazidas, SIADH, estados postoperatorios y polidipsia (psiquiátrico)

En hiperglicemia por cada 100mg/dl que se eleva, Na disminuye 1.7mEq/L

Si glucemia >400mg/dl, Na disminuye 2.4mEq/L

Causa mas frecuente: DILUCIONAL

Paciente masculino de 50 años de edad con un cuadro de aproximadamente 2 días de evolución consistente en vómito y diarrea, posterior a esto comienza a presentar cefaleaacompañada de una disminución progresiva del estado neurológico, el paciente es clínicamente euvolémico y posee un peso de 70 kg; se realiza un ionograma que muestra un sodio sérico de 115 mEq y un potasio de 3.9 mEq; corrija el sodio del paciente.

PRIMER PASO: Calcular la cantidad de líquidos basales;,

solo dispondremos de dicho volumen para corregir el

trastorno de nuestro paciente.

Líquidos basales = ( 35 cc - 50 cc ) x ( peso )

Líquidos basales = ( 40 ) x ( 70 )

Líquidos basales = 2800 cc

EJEMPLO

SEGUNDO PASO: Cálculo del sodio a reponer; determinar

cuál es la mejor solución para reponer los electrolitos

utilizando la menor cantidad de volumen posible.

Na+ a reponer = Déficit de Na+ + Requerimientos diarios de

Na+

Déficit de Na+ = ( Na+ del paciente – Na+ ideal ) x Agua

corporal total

Donde, agua corporal total = Peso x 0,6 y Na+ ideal = 125

mEq

Déficit de Na+ = ( 115 – 125 ) x ( 0,6 x 70 )

Déficit de Na+ = ( 10 ) x (42 )

Déficit de Na+ = 420 mEq

Requerimientos diarios de Na+ = ( 1 mEq – 2 mEq ) x ( peso )

Requerimientos diarios de Na+ = ( 1 ) x ( 70 )

Requerimientos diarios de Na+ = 70 mEq

Na+ a reponer = 420 mEq + 70 mEq

TERCER PASO: Cálculo del sodio que corrige un litro

de la solución; con esto calcularemos la cantidad de

mEq que se corrigen con la administración de un litro

de la solución con la cual se decidió trabajar; la

corrección del déficit de sodio no debe sobrepasar los

10 mEq por día puesto que se corre el riesgo de

producir una mielinolisis pontina:

Corrección de Na+ = ( Na+ solución - Na+ sérico ) / (

ACT ) + ( 1 )

Corrección de Na+ = ( 513 mEq – 115 mEq ) / ( 42 L ) +

( 1 )

Corrección de Na+ = ( 398 mEq ) / ( 43 )

Corrección de Na+ = 9.25 mEq

¿Si un litro de solución corrige 9.25 mEq de sodio, cual

es la cantidad de solución que requiero para corregir

únicamente 10 mEq?

Volumen requerido = ( 1000 cc x 10 mEq ) / ( 9.25

mEq )

Volumen requerido = 1081 cc

Según lo anterior 1081 cc de solución salina al 3% son necesarios para reponer 10 mEq de sodio en las primeras 24 horas

CUARTO PASO: Cálculo de la tasa de infusión; según lo anterior 1081 cc de solución

salina al 3% son necesarios para reponer 10 mEq de sodio en las primeras 24 horas,

además basados en los líquidos basales debemos completar el volumen requerido con

solución de dextrosa al 5%; por lo tanto:

( 2800 cc ) / ( 24 horas ) = 116 cc / hora

ORDEN MÉDICA: Infundir 1081 cc de solución salina normal al 3% + 1719 cc de solución

de dextrosa al 5% a una tasa de infusión de 116 cc / hora en un periodo de 24 horas.

HIPERNATREMIA

Na >145mEq/L

Trastorno del agua sistémica, no del sodio

Sintomáticas por encima de 150mEq/L y son producto de deshidratación celular

Irritabilidad, inquietud, letargia, debilidad muscular, calambres, hiperrreflexia, espasticidad, convulsiones y coma

PRIMER PASO: Calcular la cantidad de líquidos

basales Líquidos basales = ( 35 cc - 50 cc ) x (

peso )

Líquidos basales = ( 40 ) x ( 68 ) Líquidos

basales = 2720 cc

SEGUNDO PASO: Cálculo del déficit de agua. El

déficit de agua nos ayuda a determinar el volumen

de solución que deberemos administrarle al

paciente en el lapso correspondiente.

Déficit de agua = [ ( Na+ del paciente / 140 ) – 1 ]

x Agua corporal total

Donde, agua corporal total = Peso x 0,6

Déficit de agua = [ ( 168 / 140 ) – 1 ] x ( 68 x 0,6 )

Déficit de agua = [ ( 1,2 ) – 1 ] x ( 40,8 )

Déficit de agua = ( 0,2 ) x ( 40,8 )

Déficit de agua = 8,16 L

Paciente masculino de 76 años de edad que llega al servicio de urgencias con un severo estado de obnubilación, membranas mucosas deshidratadas, turgencia de la piel aumentada, fiebre no cuantificada, taquipnea y una presión sanguínea de 140 / 80 mmHg sin cambios ortostáticosen la misma. Al realizar un ionograma la concentración sérica de sodio fue de 168 mEq y el peso corporal del paciente fue de 68 kilogramos.

TERCER PASO: Elección de la solución; para este paso se tiene como regla que

solo utilizaremos aquellas soluciones sin sodio, por lo que nos quedan las

soluciones glucosadas como alternativa terapéutica; convencionalmente se

utiliza solución glucosada al 5% en virtud a su naturaleza isotónica.

CUARTO PASO: Cálculo del sodio que corrige un litro de la solución; con esto

calcularemos la cantidad de mEq que se disminuyen con la administración de un

litro de la solución glucosada al 5%; la corrección no debe sobrepasar los 10

mEq por lo que se deben realizar los cálculos correspondientes para ajustar el

volumen que se administrara.

Corrección de Na+ = ( Na+ solución - Na+ sérico ) /

( ACT + 1 )

Como la solución glucosada al 5% no contiene

sodio la ecuación queda de la siguiente manera:

Corrección de Na+ = ( 0 - Na+ sérico ) / ( ACT + 1

)

Corrección de Na+ = ( 0 – 168 ) / ( 40,8 + 1 )

Corrección de Na+ = ( 168 ) / ( 40,8 )

Corrección de Na+ = 4 mEq

Esto quiere decir que un litro de solución

glucosada al 5% corrige en 4 mEq los niveles

séricos de sodio; ahora bien, para corregir los 10

mEq necesarios debemos hacernos la siguiente

pregunta:

¿Si 1000 cc de solución corrige 4 mEq de sodio,

cuanto volumen de solución es requerido para

corregir 10 mEq de sodio?

Volumen requerido = ( 1000 x 10 ) / ( 4 )

Volumen requerido = 2500 cc

Como vemos el volumen tope para la corrección de la natremia ( 2500 cc ) se adapta a los líquidos basales requeridos por el paciente ( 2720 cc);

QUINTO PASO: Cálculo de la tasa de infusión; según lo anterior 2500 cc de solución glucosada al 5% son

necesarios para reponer 10 mEq de sodio en las primeras 24 horas; por lo tanto:

( 2500 cc ) / ( 24 horas ) = 104 cc / hora

Orden médica: administrar 2500 cc de solución glucosada al 5% a una tasa de infusión de

104 cc / hora en un periodo de 24 horas; realizar ionogramas seriados cada 6 horas y

ajustar infusión según resultados.

CAMBIOS EN LA COMPOSICION: POTASIO

límites normales de 3.5 a 5.0 meq/L.

Paciente masculino de 50 años de edad, posee un peso de 60 kilogramos y el ionograma revela un potasio sérico de 3.2 meq. Se encuentra asintomático y sin alteraciones electrocardiograficas.

PRIMER PASO: categorizar la hipokalemia del paciente; dependiendo el

grado de severidad en cada una de las hipokalemias se corrige una fracción

especifica del potasio de la siguiente manera:

Normal → 3.5 mEq hasta 5.5 mEq

Leve → 3.4 mEq hasta 3.0 mEq ( Se corrige el 5% )

Moderada → 2.9 mEq hasta 2.5 mEq ( Se corrige el 10% )

Grave → 2.4 mEq hasta 2.0 mEq ( Se corrige el 15% )

Severa → menor de 2.0 mEq ( Se corrige el 20% )

SEGUNDO PASO: calcular la cantidad de potasio

a reponer; tener en cuenta el grado de severidad

del paciente; debemos calcular el déficit de potasio

del paciente y sus requerimientos diarios.

K+ a reponer = Déficit de K+ + Requerimientos

diarios de K+

Déficit de K+ = Potasio corporal total x Kte

Donde, potasio corporal total = ( 30 a 50 mEq ) x

peso

Déficit de K+ = ( 50 x 60 ) x 5%

Déficit de K+ = 150 mEq

Requerimientos diarios de K+ = ( 0.5 mEq a 1 mEq )

x ( peso )

Requerimientos diarios de K+ = ( 0.5 ) x ( 60 )

Requerimientos diarios de K+ = 30 mEq

K+ a reponer = 150 mEq + 30 mEq

K+ A REPONER = 180 MEQ

Tercer paso: vía de administración y

ajustar la dosis; como la vía de

administración elegida fue la vía oral,

presentaremos las diferentes alternativas

disponibles en el mercado:

Gluconato de potasio: 20 mEq de

potasio en 15 cc ( 15 cc equivalen a una

cucharada sopera) .

¿Si 1 cucharada contiene 20 mEq de potasio;

cuantas cucharadas contienen 180 mEq de

potasio?

Cucharadas necesarias = ( 180 mEq x 1

cucharada ) / 20 mEq

Cucharadas necesarias = 9 cucharadas

Orden médica: Administrar una ( 1 ) cucharada ( 15 cc ) de gluconato de potasio cada ocho ( 8 ) horas durante tres ( 3 ) días. Realizar ionogramas seriados cada doce ( 12 ) horas para verificar y ajustar dosis según resultados

PRIMER PASO: categorizar la hipokalemia

del paciente; en este caso, con un potasio de 2.8

mEq el paciente presenta una hipokalemia

moderada la cual se torna sintomática con

debilidad muscular y alteraciones en el

electrocardiograma; por lo tanto, se deberá

iniciar la reposición con el 10% del potasio

corporal total.

SEGUNDO PASO: calcular la cantidad de

potasio a reponer

K+ a reponer = Déficit de K+ +

Requerimientos diarios de K+

Déficit de K+ = Potasio corporal total x Kte

Donde, potasio corporal total = ( 30 a 50

mEq ) x peso

Déficit de K+ = ( 50 x 60 ) x 10%

Déficit de K+ = 300 mEq

Paciente masculino de 45 años de edad, posee un peso de 60 kilogramos y el ionograma muestra

potasio sérico de 2.8 mEq; presenta debilidad muscular y alteraciones electrocardiográficas.

Requerimientos diarios de K+ = ( 0.5 mEq

a 1 mEq ) x ( peso )

Requerimientos diarios de K+ = ( 0.5 ) x (

60 )

Requerimientos diarios de K+ = 30 mEq

K+ a reponer = 300 mEq + 30 mEq

K+ a reponer = 330 mEq

TERCER PASO: vía de administración yajustar la dosis; tener presentes las reglaspara la reposición de potasio y basarnos enlos líquidos basales del paciente para llevara cabo la reposición.

Líquidos basales = ( 35 cc - 50 cc ) x (peso )

Líquidos basales = ( 40 ) x ( 60 )

Líquidos basales = 2400 cc

REGLAS DE ORO PARA REPONER POTASIO

1. Nunca reponga potasio

sin haber hecho una previa

comprobación de la diuresis

del paciente.

2. Nunca exceder una

reposición mayor a 200

mEq por día.

Ej: el primer día será de 200

mEq y los restantes se

repondrán el siguiente día

bajo un previo ionograma.

3. Nunca exceder una reposición mayor a 40 mEq / L por una vía periférica o mayor a 80 mEq / L por una vía central.

Ej: 200 mEq / 2.4 L = 83.33 mEq / L

¿Si con 200 mEq la concentración en 2.4 litros es de 83.33 mEq / L; cuantos mEq son necesarios para que la concentración en 2.4 litros sea de 40 mEq / L?

mEq necesarios = ( 200 mEq x 40 mEq ) / 83.33 mEq / L

mEq necesarios = 96 mEq

Es decir que solo podremos reponer un total de 96 mEq ( valor al cual la proporción de la solución es exactamente 40 mEq / L para una vía periférica ) o 192 mEq ( si estamos en una vía central )

4. Nunca exceder una tasa de infusión mayor a 10 mEq / min:

Utilizaremos solución salina normal al 0.9% con el volumen calculado para los líquidos basales..

LA solución que administraremos por vía periférica para reponer los 96 mEq de potasio se

realizara con 4.8 ampollas de Katrol ( 20 mEq K+ en 10 cc ) estos se agregaran a los 2.4 litros

de solución salina a la cual se le restara los 48 cc de las 4.8 ampollas.

Orden medica: agregar 4.8 ampollas ( 48 cc ) de Katrol a 2352 cc de solución salina normal al 0.9% a

una tasa de infusión de 100 cc / hora. Realizar ionograma y electrocardiograma seriado cada doce ( 12

)horas y ajustar según resultados.

Trastornos del equilibrio ácido-base

Fuentes

INTRODUCCIÓN

Concentración de hidrogeniones

ISOHIDRIAConcentración estable de hidrogeniones en líquidos corporales

35-45 mmol/l

• La Isohidria es mantenida por los pulmones y los riñones • Asegura el curso normal de procesos enzimáticos• Asegura la producción de compuestos de alta energía

http://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.19.2.

Ecuación de Henderson-Hasselbach

pH sanguíneo = 6,1 + l g [HCO3− ]/0,03 × pCO2

[HCO3− ]: concentración de bicarbonato mmol/lpCO2: presión parcial de CO2 en sangre en mmHg

El pH sanguíneo depende de dos componentes:

• Componente respiratorio (PCO2)• Componente no respiratorio (HCO3-)

Presión de

CO2Bicarbonato pH Sangre

A PESAR DE CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN ESTAS DOS VARIABLES, EL pH PUEDE SEGUIR MANTENIÉNDONSE DENTRO DE LOS NIVELES NORMALES.

pH sangre

7,35-7,45 pCO2 35-45 mm Hg


Sistemas que mantienen estable el pH*

Sistemas amortiguadores

Bicarbonato

Fosfato

Proteínas

Hemoglobina

Estos sistemas ayudan dependiendo

de la situación ligando o liberando

hidrogeniones

Pulmones

El pH Depende de la presión de CO2

La presión de CO2 depende de la

ventilación alveolar

Hipoventilación alveolar= acidosis

respiratoria

Hiperventilación alveolar= alcalosis

respiratoria

Riñones

Reabsorben el bicarbonato filtrado

Excretan H+ (Acidez, amonio)

Una alteración renal es causa de

acidosis no respiratoria

Equilibran las alteraciones ácido-base

de origen respiratorio

*PH sanguíneo y de los líquidos corporales http://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.19.2.

Indicadores del estado de equilibrio ácido-base

Para describir un estado de equilibrio ácido-base, se necesitan 3 parámetros:

Estos 3 parámetros se obtienen al realizar una gasometría sanguínea.

Concentración de HCO3

PCO2

pH sanguíneoUn pH sanguíneo normal no descarta la presencia de alteraciones muy severas

Es un indicador del componente no respiratorio

(en mmol/L)

Indicador del componente respiratorio.


Otros indicadores útiles en la práctica.

BASES AMORTIGUADORAS

EXCESO DE BASE (Cálculo)

ANION GAP (cálculo)

La suma de las concentraciones de bicarbonatos, proteínas plasmáticas, fosfatos y hemoglobina

• Se obtiene titulando la solución hasta un ph de 7,40 +pco2 40 mmhg +temperatura de 37 °C.

• Si tiene valor negativo, la solución examinada contiene un exceso de ácidos o un déficit de bases

Se obtiene de la diferencia de concentración entre el na+ y la suma de concentraciones de cl–y HCO3−.En condiciones fisiológicas es de 8-12 mEq/l


Tipos de alteraciones del equilibrio ácido-base

Cambio en la concentraciones

de hidrogeniones por un

cambio primario de la presión

de CO2

Acidosis

respiratoria

Alcalosis

respiratoria

Cambio de la concentración de

hidrogeniones por un cambio primario

del bicarbonato

Acidosis

metabólica

Alcalosis

metabólica


Diagnóstico

Tipo de alteración

Causa del

trastorno

Mecanismo de

compensación

pH

pCO2

HCO3-

ALGORITMOS EN NEFROLOGÍA. Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base. Dr. Roberto Alcázar Arroyo

Compensaciones

Alcalosis metabólica:

por cada mmol/l de ↑ del HCO3 - , la pCO2 aumenta 0,7 mmHg

Acidosis metabólica:

por cada mmol/l de ↓ del HCO3 - , la pCO2 disminuye 0,85-1,2 mmHg

COMPENSACIÓN RESPIRATORIA


Compensaciones

Alcalosis respiratoria

Por cada ↓ pCO2 de 10 mmHg (desde 40 mmHg), la [CO3H-] ↓ 2,5 mEq/l (desde 25 mEq/l) si aguda,o 5 mEq/l si crónica

Acidosis respiratoria

Por cada ↑ pCO2 de 10 mmHg (desde 40 mmHg), la [CO3H-] ↑ 1 mEq/l (desde 25 mEq/l) si aguda,o 3 mEq/l si crónica

COMPENSACIÓN RENAL


TIPOS DE ALTERACIONES ÁCIDO BASEAcidosis y alcalosis metabólica


Acidosis MetabólicaEs la disminución del pH sanguíneo (<7,35) con (aumento de la concentración de H+ >45 nmol/l),

causada por una disminución primaria de la concentración de HCO3−

• Aporte excesivo o producción

endógena excesiva de ácidos no

volátiles. Ej: cetoacidosis diabética

• Alteración de la regeneración de

bicarbonatos por los riñones

o alteración de la excreción de

H+ en los túbulos distales

• Pérdida de bases de origen renal o

intestinal

Causas

La hiperventilación compensatoria en las acidosis metabólicas severas de curso agudo se manifiesta en forma de respiración profunda y acelerada.

AG = Na+ - [Cl- +HCO3 - ]

Las acidosis metabólicas se clasifican por el valor del anión gap

(AG) del plasma:

valor normal: 12 ± 4 mEq/lsi el laboratorio usa electrodos selectivos, el valor normal es 6 ± 3

mEq/l

Circunstancias clínicas que modifican el valor del anión gap

Anión gap disminuido

Hipoalbuminemia*

Aumento de proteínas catiónicas:

mieloma

Hiperlipidemia

Intoxicación por yodo o bromo

Anión gap aumentado

sin incremento de aniones

Alcalosis metabólica grave

*Corregir según a fórmula de Figge: AG + [0,25 x (4,4 – Albp (en g/dl))]

Tipos de acidosis metabólica

Acidosis metabólicas

con anión gap

aumentado o acidosis

normoclorémicas

Acidosis metabólicas

con anión gap normal

disminuido o acidosis

hiperclorémicas


Causas

Ocurren por ganancia neta de un ácido,

•Endógeno• acidosis láctica• cetoacidosis diabética

•Exógeno• intoxicaciones por alcoholes

(metanol, etilenglicol, propilenglicol)

Tipo A

• Estados de hipoxia o hipoperfusión tisular (shock cardiogénico,

shock hemorrágico, shock séptico).

Tipo B

• No hay evidencia clínica de hipoperfusión y está relacionada con

enfermedades hereditarias o adquiridas (neoplasias, hepatopatías),

toma de fármacos (metformina) o tóxicos (alcoholes, cianuro).

Acidosis metabólicas con

anión gap aumentado o

acidosis normoclorémicas


Acidosis láctica

• Es un estado caracterizado por niveles de lactato plasmático superiores a 4-5 mEq/l

• El ácido pirúvico no se metaboliza a CO2 y H2O sino a ácido láctico

Dial Traspl. 2012;33(1):25---34 Alteraciones del equilibrio ácido-base. José María Prieto de Paula.

Causas

Se producen por pérdida de bicarbonato

•extrarrenal (habitualmente por pérdidas gastrointestinales)

•renal.

.La carga neta urinaria permite distinguir entre el origen renal y

extrarrenal de estas acidosis.

Anamnesis

•Antecedentes de diabetes mellitus

•Antecedentes de diarrea

•Ingesta de fármacos (metformina, salicilatos)

•Tóxicos (alcohol, metanol, etilenglicol, entre otros).

Examen físico

•Existencia o no de hipoperfusión tisular (acidosis láctica)

•Volemia (acidosis láctica y cetoacidosis diabética).


anión gap normal disminuido o

acidosis hiperclorémicas


Clínica

• Disnea

• hiperpnea −respiración de KussmaulRespiratorias

• disminución de la respuesta inotrópica a las catecolaminas

• arritmias ventriculares

• disminución de la contractilidad cardiaca

• hipotensión arterial

Cardiovasculares

• cefalea

• disminución del nivel de conciencia

• Convulsiones

• Coma

Neurológicas

• retraso de crecimiento o raquitismo en niños

• osteomalacia u osteoporosis en adultosóseas


anión gap normal disminuido o

acidosis hiperclorémicas

Dial Traspl. 2012;33(1):25---34 Alteraciones del equilibrio ácido-base. José María Prieto de Paula.

Algoritmo diagnóstico de acidosis metabólica


Tratamiento de la acidosis metabólica


Tratamiento de la acidosis metabólica

En acidosis graves, valores normales de K+ p indican que hay una hipopotasemia subyacente que podría pasar

inadvertida y que empeorará durante la corrección de la acidosis, favoreciendo la fatiga muscular respiratoria.

En estos casos la corrección de la hipopotasemia debe hacerse de forma simultánea a la de la acidosis

Por cada 0,1 unidades que disminuye el pH, el K+ p aumenta en 0,6

mmol/l.

La principal alteración electrolítica a evaluar a la hora del tratamiento es la kalemia.


Otras consideraciones

Acidosis metabólica con anión gap

aumentado

• El tratamiento se basa en frenar la fuente de

producción de ácido.

• El aporte de bicarbonato debe limitarse sólo a

circunstancias muy determinadas:

• Hiperpotasemia extrema

• Descensos potencialmente letales de ph

Acidosis metabólica con anión gap

normal

• El tratamiento con bicarbonato sódico es menos

restrictivo, ya que en el origen de la acidosis hay

una pérdida primaria de bicarbonato,

• Se usa habitualmente si el ph es < 7,20.


Cálculo de déficit de bicarbonatopara acidosis metabólica con anión gap aumentado


Alcalosis MetabólicaEs un aumento del pH sanguíneo >7,45 causado por el aumento primario de la

concentración de HCO3− o de otras bases, o por la pérdida de H+

• 1) hipokalemia

• 2) pérdida excesiva de H+ o Cl–: por el tracto

digestivo (vómitos), en orina (diuréticos), por la

piel (fibrosis quística)

• 3) aporte excesivo de bases o de los precursores

de bases: NaHCO3, citrato o lactato de sodio,

carbonato de calcio; alcalosis posthipercápnica.

Causas

La hipokalemia se manifiesta en general por debilidad de los músculos esqueléticos y alteraciones del ritmo cardíaco



Alcalosis metabólica

•Trastorno frecuente en el medio hospitalario

•En sus valores extremos, se asocia a una importante morbimortalidad.

•En la mayoría de las ocasiones se acompañará de:

Déficits

Potasio

Cloro

Contracción del

volumen

extracelular

Alcalosis metabólicaLa alcalosis metabólica se genera por:

•exceso en los aportes de bicarbonato

•por pérdida de hidrogeniones.

Las causas más frecuentes son

• los vómitos

•el uso de diuréticos.

Para que la alcalosis se mantenga en el tiempo, siempre tiene que haber una alteración en la excreción renal de bicarbonato, que en circunstancias normales

es muy eficiente.

Las causas que condicionan un déficit en la excreción renal de bicarbonato son:

•contracción de volumen circulante eficaz,

• la depleción de Cl- y de K+

•el exceso de actividad mineralocorticoidea (hiperaldosteronismo)

• insuficiencia renal grave.

La existencia de insuficiencia

renalVolemia

Alteraciones electrolíticas

acompañantes

(hipopotasemia).

Alcalosis metabólicaAnte toda alcalosis metabólica, debe evaluarse:

Estudios para el diagnóstico diferencial de las principales causas de alcalosis metabólica:

determinación del cloro en orina

determinación de diuréticos en orina

seriación de los iones en orina

estudio de renina y aldosterona

electrolitos en orinaALGORITMOS EN NEFROLOGÍA. Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base. Dr. Roberto Alcázar Arroyo

Algoritmo diagnóstico de alcalosis metabólica


Tratamiento de la alcalosis metabólica


Cálculo de exceso de bicarbonatoEn el caso de alcalosis extrema,

Puede ser necesaria la asociación de hcl o nh4cl de acuerdo con el algoritmo, calculando el exceso de bicarbonato según esta fórmula:


Alcalosis y acidosis respiratoria

Alcalosis RespiratoriaSe define como el aumento del pH sanguíneo >7,45 causado por la hipocapnia primaria

(producida por hiperventilación).

• Estimulación del centro respiratorio (p. Ej. Por dolor,

excitación, frío)

• Hipoxia

• Cambios orgánicos del SNC (enfermedades vasculares de

SNC) o de trastornos psíquicos.

Causas de hipocapnia

Permite la sospecha de

• Síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica

• Septicemia incipiente

• Envenenamiento con salicilatos

• Embolia pulmonar

• Enfermedades psiquiátricas

•La compensación renal de la alcalosis respiratoria consiste en el

aumento de la excreción de bicarbonato por la orina y en la

disminución de su producción. La compensación renal

completa de la alcalosis respiratoria dura unos días.

Compensación


ETIOLOGÍA


TRATAMIENTO

1. Tratamiento causal.

2. Tratamiento sintomático (solo en personas sin hipoxia):

utilizar fármacos tranquilizantes o depresores del centro respiratorio (benzodiacepinas, barbitúricos)

indicar la respiración en una bolsa de plástico (para aumentar el espacio respiratorio muerto).

Alcalosis Respiratoria


Acidosis Respiratoria

Se define como una disminución del pH sanguíneo <7,35 causada por hipercapnia

• Ligar los iones

H+ a través de sistemas

amortiguadores

intracelulares

• El aumento de la

producción renal de

HCO3− en el proceso de

amoniogénesis.

Compensación

La hipoventilación conlleva la retención de CO2, hipercapnia y acidosis respiratoria

• Depende de la causa

Tratamiento

• Síntomas de insuficiencia

respiratoria aguda o crónica

• El pH sanguíneo puede ser normal

o estar disminuido

• la concentración de HCO3− en

sangre aumentada como

compensación

Clínica


Distinguir entre hipercapnia aguda

e hipercapnia crónica puede ser

una tarea compleja.

En líneas generales, los valores de

HCO3 - plasmática en la

hipercapnia aguda deben estar

entre

24 y 29 mmol/l

En el diagnóstico diferencial es útil

el gradiente alveoloarterial de O2,

que estará aumentado en la

enfermedad pulmonar intrínseca

• Valores normales: 5-10 mmHg en < 30 años;

15-20 mmHg en > 30 años

Acidosis Respiratoria


ILUSTRACIONES ILLUSTAYLOR

Líquidos y electrolitos balance acido base nuevo

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