Lista de medicamentos...

Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles

Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

IND

Lista de medicamentos seleccionados

¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando.o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precioen comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marcapreferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismotipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marcaque pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.

o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y demarca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismasafecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que seutilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.

Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:

o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca

los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso

se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

Recursos de farmacia en línea

Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .

Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.

REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.

$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.

DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

Lista de medicamentos selectos de New Hampshire 2021

Table of Contents

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 8AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 8AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ..............................................................................................................................10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 11AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................11AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 11AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 12AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA ...............................................................................................................................13AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 13AGENTES DIARRÉICOS/PROBIÓTICOS ............................................................................................................................. 19AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................20AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................21AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 22AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................22AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 23AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................24AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................24AGENTES NEUROMUSCULARES ........................................................................................................................................24AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 25AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 27AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 28AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................29AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 29AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................29AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ................................................................................................................................. 32AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 32AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 32ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 33ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 35ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 37ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................39ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 39ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 40ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................41ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................46ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 47ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................49ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 53ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS .................................................................................................................53ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 53ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 53ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 54ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 54ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................55ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................57ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 58ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 58ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................61ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................61ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS ......................................................................61ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 62BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................64BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 65CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................66

5

CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................67CLASES TERAPÉUTICAS VARIAS ...................................................................................................................................... 67CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................67CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 68DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 68DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS ........................................................................................................................74DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 79ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................80FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................81HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................81HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO ........................................................................81LAXANTES .............................................................................................................................................................................81MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................83MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................84MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 85MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS ......................................................... 84MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 86MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................86MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 89NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 93OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................93PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 93PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................94PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................94PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 98PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................98PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 99PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 99SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................... 99TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................99TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................. 101TOXOIDES ............................................................................................................................................................................101VACUNAS ............................................................................................................................................................................ 102VASOPRESORES ................................................................................................................................................................ 104VITAMINAS .......................................................................................................................................................................... 104

6

CURRENT AS OF 5/1/2021

Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS

VEHÍCULOS ORALES

cherry concentrate oral syrup

Nivel 2

cvs distilled water oral liquid

Nivel 2

distilled water oral liquid Nivel 2

grape syrup oral syrup Nivel 2

NICE DISTILLED WATER ORAL LIQUID

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

syrpalta oral syrup Nivel 2

syrup vehicle oral syrup Nivel 2

VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS

cvs petroleum jelly external gel

Nivel 1

eq petroleum jelly external gel

Nivel 1

gnp petroleum jelly gel Nivel 1

goodsense petroleum jelly gel

Nivel 1

hm petroleum jelly gel Nivel 1

petrolatum gel Nivel 1

petrolatum white gel Nivel 1

petroleum jelly gel Nivel 1

ra petroleum jelly gel Nivel 1

RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL

Nivel 1

VASELINE GEL Nivel 1

white petrolatum gel Nivel 1


Nivel Notas

AGENTES ANORRECTALES

AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS

RECTIV RECTAL OINTMENT

Nivel 3 QL

ANESTÉSICOS/ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone ace-pramoxine external cream 1-1 %

Nivel 1

hydrocortisone ace-pramoxine rectal cream 1-1 %

Nivel 1

lidocaine-hydrocortisone ace rectal gel

Nivel 3

lidocaine-hydrocortisone ace rectal kit 3-0.5 %

Nivel 1

pramcort rectal cream 1-1 %

Nivel 1

ESTEROIDES INTRARRECTALES

COLOCORT RECTAL ENEMA 100 MG/60ML

Nivel 1

hydrocortisone rectal enema

Nivel 1

ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone (perianal) external cream

Nivel 1

hydrocortisone rectal cream 1 %, 2.5 %

Nivel 1

PROCTO-MED HC EXTERNAL CREAM

Nivel 1

PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1

PROCTO-PAK EXTERNAL CREAM

Nivel 1

PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 %

Nivel 1

PROCTOSOL HC EXTERNAL CREAM 2.5 %

Nivel 1

En vigencia desde el 05/01/2021

7


Nivel Notas

PROCTOSOL HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1

PROCTOZONE-HC EXTERNAL CREAM

Nivel 1

PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1

AGENTES ANSIOLÍTICOS

AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS

buspirone hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1

hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine pamoate oral capsule

Nivel 1

meprobamate oral tablet Nivel 1

BENZODIAZEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1 QL

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1 QL

diazepam oral concentrate Nivel 1 QL

diazepam oral solution Nivel 1

diazepam oral tablet Nivel 1 QL

lorazepam oral tablet Nivel 1 QL

AGENTES ANTIANGINOSOS

AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO

ranolazine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

NITRATOS

ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG

Nivel 1

isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg

Nivel 1

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

Nivel 1

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1


Nivel Notas

isosorbide mononitrate oral tablet

Nivel 1

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT

Nivel 2

nitroglycerin er oral capsule extended release

Nivel 1

nitroglycerin sublingual tablet sublingual

Nivel 1

nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray

Nivel 2

nitroglycerin translingual solution

Nivel 2

NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

cromolyn sodium inhalation nebulization solution

Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium oral packet

Nivel 1 QL

montelukast sodium oral tablet

Nivel 1 QL

montelukast sodium oral tablet chewable

Nivel 1 QL

zafirlukast oral tablet Nivel 1 QL

BETA AGONISTAS

ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 1 QL

albuterol sulfate inhalation nebulization solution

Nivel 1 QL

albuterol sulfate oral syrup Nivel 1

ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE75 MCG

Nivel 3 QL


8


Nivel Notas

BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution

Nivel 2 QL

levalbuterol tartrate inhalation aerosol

Nivel 1 QL

metaproterenol sulfate oral syrup 10 mg/5ml

Nivel 1

metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

terbutaline sulfate oral tablet

Nivel 2

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS

ipratropium bromide inhalation solution

Nivel 1 QL

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE

Nivel 3 QL

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol

Nivel 2 QL

DULERA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose

Nivel 1 QL

ipratropium-albuterol inhalation solution

Nivel 2


Nivel Notas

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 1 QL

INHALANTES DE ESTEROIDES

ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL

budesonide inhalation suspension

Nivel 1 QL

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

QVAR INHALATION AEROSOL SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT

Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA

zileuton er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2 PA; QL


9


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS

DALIRESP ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

XANTINAS

THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG

Nivel 1

THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 300 MG

Nivel 1 QL

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg

Nivel 1

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg

Nivel 1 QL

theophylline er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 QL

theophylline oral solution Nivel 1

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

*URINARY ANTI-INFECTIVES***

methenamine hippurate oral tablet

Nivel 2

methenamine mandelate oral tablet

Nivel 2

MONUROL ORAL PACKET

Nivel 3 QL

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1 QL

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule

Nivel 1 QL

nitrofurantoin oral suspension

Nivel 1 QL


Nivel Notas

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

Nivel 1

SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION

Nivel 1

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

metronidazole oral capsule

Nivel 1

metronidazole oral tablet Nivel 1

pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted

Nivel 2

PRIMSOL ORAL SOLUTION

Nivel 3

trimethoprim oral tablet Nivel 1

XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

ALINIA ORAL TABLET Nivel 3

atovaquone oral suspension

Nivel 2

nitazoxanide oral tablet Nivel 2

AGENTES LEPROSTÁTICOS

dapsone oral tablet Nivel 2

CARBAPENEMAS

ertapenem sodium injection solution reconstituted

Nivel 2

INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

Nivel 3


10


Nivel Notas

CETÓLIDOS

KETEK ORAL TABLET300 MG

Nivel 3

GLUCOPÉPTIDOS

vancomycin hcl oral capsule

Nivel 2 PA

LINCOSAMIDAS

clindamycin hcl oral capsule

Nivel 1

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted

Nivel 1

OXAZOLIDONAS

linezolid oral suspension reconstituted

Nivel 2 PA; QL

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

guanidine hcl oral tablet Nivel 2

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

Nivel 2

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

cycloserine oral capsule Nivel 2

ethambutol hcl oral tablet Nivel 2

isoniazid oral syrup Nivel 1

isoniazid oral tablet Nivel 1

PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3

pyrazinamide oral tablet Nivel 2

rifabutin oral capsule Nivel 2

rifampin oral capsule Nivel 2

TRECATOR ORAL TABLET

Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS

RIFATER ORAL TABLET50-120-300 MG

Nivel 3


Nivel Notas

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS

lithium carbonate er oral tablet extended release

Nivel 1

lithium carbonate oral capsule

Nivel 1

lithium carbonate oral tablet

Nivel 1

lithium oral solution Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

LATUDA ORAL TABLET120 MG, 80 MG

Nivel 3 PA; QL

LATUDA ORAL TABLET20 MG, 40 MG, 60 MG

Nivel 3 PA; DO

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg

Nivel 2 PA; DO

ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg

Nivel 2 PA; QL

BENZISOXAZOLES

FANAPT ORAL TABLET1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG

Nivel 3 PA; DO

FANAPT ORAL TABLET10 MG, 12 MG, 8 MG

Nivel 3 PA; QL

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg

Nivel 2 PA; DO

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg, 9 mg

Nivel 2 PA; QL

RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

Nivel 2 PA; QL

risperidone oral solution Nivel 1 PA; QL

risperidone oral tablet Nivel 1 PA; QL

risperidone oral tablet dispersible

Nivel 2 PA; QL


11


Nivel Notas

BENZODIACEPINAS

olanzapine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

Nivel 2 PA; DO

olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg

Nivel 2 PA; QL

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

olanzapine oral tablet dispersible 15 mg, 20 mg

Nivel 2 PA; QL

BUTIROFENONAS

haloperidol oral tablet Nivel 1 PA

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS

aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg

Nivel 2 PA; QL

DIBENZODIACEPÍNICOS

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; DO

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; QL

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

quetiapine fumarate oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg

Nivel 2 PA; QL

DIBENZODIAZEPINAS

clozapine oral tablet 100 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; QL

clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; QL

clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2 PA; DO


Nivel Notas

DIBENZOOXEPINO PIRROLES

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg

Nivel 2 PA; QL

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL10 MG

Nivel 3 PA; QL

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL2.5 MG, 5 MG

Nivel 3 PA; DO

DIBENZOXAZEPINAS

loxapine succinate oral capsule

Nivel 1 PA

FENOTIAZINAS

chlorpromazine hcl oral tablet

Nivel 2 PA

fluphenazine hcl oral concentrate

Nivel 1 PA

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1 PA

fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1 PA

perphenazine oral tablet Nivel 1 PA

prochlorperazine maleate oral tablet

Nivel 1

thioridazine hcl oral tablet Nivel 1

trifluoperazine hcl oral tablet

Nivel 1 PA

TIOXANTENOS

thiothixene oral capsule Nivel 1 PA

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1 QL


12


Nivel Notas

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1 DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL

bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

sildenafil citrate oral tablet 20 mg

Nivel 4 PA; SP; QL

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 PA; QL

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA

treprostinil injection solution

Nivel 4 PA; SP; LD

treprostinil sodium injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml

Nivel 4 PA

VENTAVIS INHALATION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; LD; QL

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; LD


Nivel Notas

AGENTES DERMATOLÓGICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac epolamine external patch

Nivel 2 ST; QL

diclofenac epolamine transdermal patch 1.3 %

Nivel 2 ST; QL

diclofenac sodium external gel 1 %

Nivel 2 QL

diclofenac sodium transdermal gel 1 %

Nivel 2 QL

AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

tretinoin (emollient) external cream

Nivel 1 PA; QL

AGENTES PARA ROSÁCEA

azelaic acid external gel Nivel 2 QL

doxycycline oral capsule delayed release

Nivel 2 QL

metronidazole external cream

Nivel 1 QL

metronidazole external gel Nivel 1 QL

metronidazole external lotion

Nivel 1 QL

ROSADAN EXTERNAL CREAM

Nivel 1 QL

ROSADAN EXTERNAL GEL

Nivel 1 QL

AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS

podofilox external solution Nivel 1

SALACYN EXTERNAL CREAM 6 %

Nivel 1

SALACYN EXTERNAL LOTION 6 %

Nivel 1

salicylic acid external cream 6 %

Nivel 1

salicylic acid external liquid 27.5 %

Nivel 1


13


Nivel Notas

salicylic acid-cleanser external kit

Nivel 1

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS TÓPICOS

TARGRETIN EXTERNAL GEL

Nivel 4 PA; SP

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ

CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB

Nivel 1 QL

CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB

Nivel 1 QL

clindamycin phosphate external foam

Nivel 1

clindamycin phosphate external gel

Nivel 1 QL

clindamycin phosphate external lotion

Nivel 1 QL

clindamycin phosphate external solution

Nivel 1 QL

clindamycin phosphate external swab

Nivel 1 QL

dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL

ery external pad Nivel 1 QL

erythromycin external gel Nivel 1 QL

erythromycin external pad 2 %

Nivel 1 QL

erythromycin external solution

Nivel 1

sulfacetamide sodium (acne) external lotion

Nivel 1

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

ALTABAX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3 QL

mupirocin external ointment

Nivel 1 QL

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

fluorouracil external cream 5 %

Nivel 1 PA; QL


Nivel Notas

fluorouracil external solution

Nivel 1 PA; QL

ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-betamethasone external cream

Nivel 1 QL

clotrimazole-betamethasone external lotion

Nivel 1 QL

nystatin-triamcinolone external cream

Nivel 1 QL

nystatin-triamcinolone external ointment

Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

anti-fungal external cream Nivel 1 QL

clotrimazole af external cream

Nivel 1 QL

clotrimazole anti-fungal external cream

Nivel 1 QL

clotrimazole external cream

Nivel 1 QL

clotrimazole external solution

Nivel 1 QL

CLOTRIMAZOLE GRX EXTERNAL CREAM 1 %

Nivel 1 QL

cvs clotrimazole external cream

Nivel 1 QL

cvs clotrimazole external solution

Nivel 1 QL

econazole nitrate external cream

Nivel 1 QL

eq antifungal external cream

Nivel 1 QL

eq athletes foot external cream

Nivel 1 QL

eq jock itch external cream Nivel 1 QL

eql antifungal external cream

Nivel 1 QL

eql athletes foot external cream

Nivel 1 QL


14


Nivel Notas

ERTACZO EXTERNAL CREAM

Nivel 3 ST; QL

EXELDERM EXTERNAL SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

gnp athletes foot external cream

Nivel 1 QL

jock itch external cream Nivel 1 QL

jock itch relief external cream

Nivel 1 QL

ketoconazole external cream

Nivel 1 QL

ketoconazole external foam

Nivel 1 QL

ketoconazole external shampoo

Nivel 1 QL

kp clotrimazole external cream 1 %

Nivel 1 QL

oxiconazole nitrate external cream

Nivel 2 ST; QL

OXISTAT EXTERNAL LOTION

Nivel 3 ST; QL

qc clotrimazole external cream

Nivel 1 QL

ra clotrimazole external cream

Nivel 1 QL

ra jock itch external cream Nivel 1 QL

sm antifungal clotrimazole external cream

Nivel 1 QL

sulconazole nitrate external cream

Nivel 2 QL

sulconazole nitrate external solution

Nivel 2 QL

tgt clotrimazole external cream 1 %

Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox external gel Nivel 1 QL

ciclopirox external shampoo

Nivel 1 QL

ciclopirox external solution Nivel 1 QL

ciclopirox olamine external cream

Nivel 1 QL

ciclopirox olamine external suspension

Nivel 1 QL


Nivel Notas

MENTAX EXTERNAL CREAM

Nivel 3 ST; QL

naftifine hcl external cream

Nivel 2 ST; QL

NYAMYC EXTERNAL POWDER

Nivel 1 QL

nystatin external cream Nivel 1 QL

nystatin external ointment Nivel 1 QL

nystatin external powder Nivel 1 QL

NYSTOP EXTERNAL POWDER

Nivel 1 QL

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS

diclofenac sodium external gel 3 %

Nivel 2 PA

diclofenac sodium transdermal gel 3 %

Nivel 2 PA

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO

PICATO EXTERNAL GEL0.015 %, 0.05 %

Nivel 3 PA; QL

ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS

acitretin oral capsule Nivel 2

COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR



15


Nivel Notas

COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


methoxsalen oral capsule Nivel 2 SP

methoxsalen rapid oral capsule

Nivel 2 SP

ANTIPSORIÁSICOS

calcipotriene external cream

Nivel 1 QL

calcipotriene external ointment

Nivel 1 QL

calcipotriene external solution

Nivel 1 QL

CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2 QL

calcitriol external ointment Nivel 1 QL

tazarotene external cream Nivel 2 QL

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %

Nivel 3 QL

TAZORAC EXTERNAL GEL

Nivel 3 QL

ANTIVIRALES - TÓPICOS

DENAVIR EXTERNAL CREAM

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS

lidocaine-prilocaine external cream

Nivel 1 QL

lidocaine-prilocaine external kit

Nivel 1 QL

SYNERA EXTERNAL PATCH

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES

CORTISPORIN EXTERNAL CREAM 3.5-10000-0.5

Nivel 3

CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT 1 %

Nivel 3


Nivel Notas

COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS

sodium sulfacetamide-bakuchiol external liquid

Nivel 2

COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS

calcipotriene-betameth diprop external ointment

Nivel 1 QL

COMBINACIONES PARA EL ACNÉ

adapalene-benzoyl peroxide external gel

Nivel 2 QL

benzoyl peroxide-erythromycin external gel

Nivel 1 QL

CERISA WASH EXTERNAL EMULSION10-1 %

Nivel 1

clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %

Nivel 1 QL

clindamycin-tretinoin external gel

Nivel 2

sulfacetamide sod-sulfur wash external liquid

Nivel 1

sulfacetamide-sulfur in urea external gel 10-5 %

Nivel 1

sulfamez wash external emulsion

Nivel 1

CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS

alclometasone dipropionate external cream

Nivel 1 QL

alclometasone dipropionate external ointment

Nivel 1 QL

amcinonide external cream

Nivel 1 QL

amcinonide external lotion Nivel 1 QL

amcinonide external ointment

Nivel 2 QL

BESER EXTERNAL LOTION

Nivel 1 QL


16


Nivel Notas

betamethasone dipropionate aug external cream

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate aug external gel

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate aug external lotion

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate aug external ointment

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external cream

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external lotion

Nivel 1 QL

betamethasone dipropionate external ointment

Nivel 1 QL

betamethasone valerate external cream

Nivel 1 QL

betamethasone valerate external foam

Nivel 1 QL

betamethasone valerate external lotion

Nivel 1 QL

betamethasone valerate external ointment

Nivel 1 QL

clobetasol prop emollient base external cream

Nivel 1 QL

clobetasol propionate e external cream

Nivel 1 QL

clobetasol propionate emulsion external foam

Nivel 1 QL

clobetasol propionate external cream

Nivel 1 QL

clobetasol propionate external foam

Nivel 1 QL

clobetasol propionate external gel

Nivel 1 QL

clobetasol propionate external lotion

Nivel 1 QL

clobetasol propionate external ointment

Nivel 1 QL


Nivel Notas

clobetasol propionate external shampoo

Nivel 1 QL

clobetasol propionate external solution

Nivel 1 QL

clocortolone pivalate external cream

Nivel 1 QL

clocortolone pivalate pump external cream 0.1 %

Nivel 1 QL

CORMAX SCALP APPLICATION EXTERNAL SOLUTION0.05 %

Nivel 1 QL

desonide external cream Nivel 1 QL

desonide external lotion Nivel 1 QL

desonide external ointment

Nivel 1 QL

desoximetasone external cream

Nivel 1 QL

desoximetasone external gel

Nivel 1 QL

desoximetasone external ointment

Nivel 1 QL

fluocinolone acetonide body external oil

Nivel 1 QL

fluocinolone acetonide external cream

Nivel 1 QL

fluocinolone acetonide external ointment

Nivel 1 QL

fluocinolone acetonide external solution

Nivel 1 QL

fluocinolone acetonide scalp external oil

Nivel 1 QL

fluocinonide emulsified base external cream

Nivel 1

fluocinonide external cream 0.05 %

Nivel 1 QL

fluocinonide external gel Nivel 1 QL

fluocinonide external ointment

Nivel 1 QL

fluocinonide external solution

Nivel 1 QL

flurandrenolide external cream

Nivel 2 QL

flurandrenolide external lotion

Nivel 2 QL


17


Nivel Notas

fluticasone propionate external cream

Nivel 1 QL

fluticasone propionate external lotion

Nivel 1 QL

fluticasone propionate external ointment

Nivel 1 QL

halcinonide external cream

Nivel 2 QL

halobetasol propionate external cream

Nivel 1 QL

halobetasol propionate external ointment

Nivel 1 QL

HALOG EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3 QL

hydrocortisone butyr lipo base external cream

Nivel 1 QL

hydrocortisone butyrate external cream

Nivel 1 QL

hydrocortisone butyrate external lotion

Nivel 1 QL

hydrocortisone butyrate external ointment

Nivel 1 QL

hydrocortisone butyrate external solution

Nivel 1 QL

hydrocortisone external cream 2.5 %

Nivel 1 QL

hydrocortisone external lotion 2.5 %

Nivel 1 QL

hydrocortisone external ointment 2.5 %

Nivel 1 QL

hydrocortisone valerate external cream

Nivel 1 QL

hydrocortisone valerate external ointment

Nivel 1 QL

mometasone furoate external cream

Nivel 1 QL

mometasone furoate external ointment

Nivel 1 QL

mometasone furoate external solution

Nivel 1 QL

prednicarbate external cream

Nivel 1 QL

prednicarbate external ointment

Nivel 1 QL


Nivel Notas

TOVET EXTERNAL FOAM

Nivel 1 QL

triamcinolone acetonide external cream

Nivel 1 QL

triamcinolone acetonide external lotion

Nivel 1 QL

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1 QL

triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %

Nivel 2 QL

TRIANEX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2 QL

TRIDERM EXTERNAL CREAM

Nivel 1 QL

CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE CRECIMIENTO

REGRANEX EXTERNAL GEL

Nivel 3

EMOLIENTES

AL12 EXTERNAL LOTION

Nivel 1

ammonium lactate external cream

Nivel 1 QL

ammonium lactate external lotion

Nivel 1

cvs hydrating skin treatment external lotion

Nivel 1

ENZIMAS TÓPICAS

SANTYL EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3 QL

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

CROTAN EXTERNAL LOTION

Nivel 2 QL

EURAX EXTERNAL CREAM 10 %

Nivel 3 QL

ivermectin external lotion Nivel 1 QL

lindane external shampoo Nivel 1 QL

malathion external lotion Nivel 1 QL

permethrin external cream Nivel 1 QL


18


Nivel Notas

spinosad external suspension

Nivel 1 QL

ULESFIA EXTERNAL LOTION 5 %

Nivel 3 QL

IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS

imiquimod external cream 5 %

Nivel 1 PA; QL

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS

pimecrolimus external cream

Nivel 1 PA; QL

tacrolimus external ointment

Nivel 1 PA; QL

LIMPIADORES PARA LA PIEL

cvs isopropyl alcohol wipes external

Nivel 3

essentra wipes 9x9" external 70 %

Nivel 3

gnp isopropyl alcohol wipes external 70 %

Nivel 3

PHARMACIST CHOICE ALCOHOL EXTERNAL PAD 70 %

Nivel 3

PRODUCTOS ANTISEBORREICOS

selenium sulfide external lotion

Nivel 1 QL

PRODUCTOS DE QUEMA

mafenide acetate external packet

Nivel 2

silver sulfadiazine external cream

Nivel 1

SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM

Nivel 3

THERMAZENE EXTERNAL CREAM

Nivel 1


Nivel Notas

PRODUCTOS PARA EL ACNÉ

adapalene external cream Nivel 1 PA; QL

adapalene external gel Nivel 1 PA; QL

AMNESTEEM ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

AVITA EXTERNAL CREAM

Nivel 1 PA; QL

BENZEFOAM EXTERNAL FOAM

Nivel 1

benzoyl peroxide cleanser external liquid

Nivel 3

benzoyl peroxide external gel 10 %, 5 %

Nivel 1

benzoyl peroxide wash external liquid

Nivel 1

bpo foaming cloths external

Nivel 1

CLARAVIS ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

CLEARPLEX X EXTERNAL GEL 10 %

Nivel 1

cvs acne foaming face wash external liquid

Nivel 1

cvs acne treatment external gel

Nivel 1

tretinoin external cream Nivel 1 PA; QL

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %

Nivel 1 PA; QL

ZENATANE ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

PROSTAGLANDINAS - TÓPICAS

bimatoprost external solution

Nivel 2

AGENTES DIARRÉICOS/PROBIÓTICOS

AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS

diphenoxylate-atropine oral liquid

Nivel 1

diphenoxylate-atropine oral tablet

Nivel 1


19


Nivel Notas

MOTOFEN ORAL TABLET

Nivel 3

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS

AGENTES CALCIOMIMÉTICOS

cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL

AGENTES DE SOMATOSTATINA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION


AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA

cabergoline oral tablet Nivel 1 QL

ANÁLOGOS DE LEPTINA

MYALEPT SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; LD

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2

SAMSCA ORAL TABLET15 MG


tolvaptan oral tablet Nivel 3 QL

BISFOSFONATOS

alendronate sodium oral solution

Nivel 1 QL

alendronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

etidronate disodium oral tablet 200 mg, 400 mg

Nivel 2

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET

Nivel 3 QL

ibandronate sodium oral tablet

Nivel 1 ST; QL


Nivel Notas

risedronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal solution

Nivel 2 QL

FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT

Nivel 2 QL

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS

chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted

Nivel 4 PA; SP

HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS

FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML

Nivel 4 PA; SP; QL

FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION 10 MG/2ML


NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR









20


Nivel Notas



INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH

SYNAREL NASAL SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)

raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0

REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES

levocarnitine oral solution Nivel 1

levocarnitine oral tablet Nivel 2

levocarnitine sf oral solution

Nivel 1

TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES

sodium phenylbutyrate oral tablet

Nivel 2 PA; QL

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES

sapropterin dihydrochloride oral tablet

Nivel 4 PA; SP

sapropterin dihydrochloride oral tablet soluble 100 mg

Nivel 4 PA; SP

TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES

CARBAGLU ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD

TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES

CYSTADANE ORAL POWDER

Nivel 3 LD


Nivel Notas

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D

calcitriol oral capsule Nivel 1 PA

calcitriol oral solution Nivel 2 PA

doxercalciferol oral capsule

Nivel 2 PA

paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA

VASOPRESINA

desmopressin ace spray refrig nasal solution

Nivel 2

desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg

Nivel 1 DO

desmopressin acetate oral tablet 0.2 mg

Nivel 1 QL

desmopressin acetate spray nasal solution

Nivel 2

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS

ACIDULANTES INTESTINALES

enulose oral solution Nivel 1

generlac oral solution Nivel 1

lactulose encephalopathy oral solution

Nivel 1

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES

AMITIZA ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL

AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO

calcium acetate (phos binder) oral tablet

Nivel 2 QL

calcium acetate oral tablet 667 mg

Nivel 2 QL

FOSRENOL ORAL PACKET

Nivel 3 PA; QL

lanthanum carbonate oral tablet chewable

Nivel 2 QL


21


Nivel Notas

sevelamer carbonate oral packet

Nivel 1 QL

sevelamer carbonate oral tablet

Nivel 1 QL

AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU

VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3

alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL

AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL

balsalazide disodium oral capsule

Nivel 1 QL

DIPENTUM ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 QL

mesalamine-cleanser rectal kit

Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL

sulfasalazine oral tablet delayed release

Nivel 1 QL

AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES

ursodiol oral capsule Nivel 2

ursodiol oral tablet Nivel 2

ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES

metoclopramide hcl oral solution

Nivel 1 QL

metoclopramide hcl oral tablet

Nivel 1 QL

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg

Nivel 2 QL

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg

Nivel 1 QL


Nivel Notas

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL

ELMIRON ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 QL

silodosin oral capsule Nivel 1 QL

tamsulosin hcl oral capsule

Nivel 1 QL

CITRATOS

potassium citrate er oral tablet extended release

Nivel 2

potassium citrate-citric acid oral packet 3300-1002 mg

Nivel 1

potassium citrate-citric acid oral solution

Nivel 1

TARON-CRYSTALS ORAL PACKET 3300-1002 MG

Nivel 1

virtrate-k oral solution 1100-334 mg/5ml

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA

dutasteride oral capsule Nivel 2 QL

finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1 QL

IRRIGANTES GENITOURINARIOS

CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION

Nivel 1

sodium chloride irrigation solution

Nivel 1

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS

AGENTES DE QUINAZOLINA

anagrelide hcl oral capsule Nivel 2


22


Nivel Notas

AGENTES HEMORREOLÓGICOS

pentoxifylline er oral tablet extended release

Nivel 1

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg

Nivel 2

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 10 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

ticlopidine hcl oral tablet 250 mg

Nivel 1

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12

BRILINTA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

dipyridamole oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE C1

BERINERT INTRAVENOUS KIT


INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

cilostazol oral tablet Nivel 2

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS

ÁCIDO FÓLICO/FOLATO

cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0

folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1

folic acid oral tablet 800 mcg

Nivel 1 $0


Nivel Notas

gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0

hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0

kp folic acid oral tablet 1 mg

Nivel 1

px folic acid oral tablet Nivel 1 $0

ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0

sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0

yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0

AGENTES CITOTÓXICOS

DROXIA ORAL CAPSULE

Nivel 4

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA)

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML

Nivel 4 PA; SP; QL

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 150 MCG/0.75ML

Nivel 4 PA

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

PROCRIT INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER

miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG

Nivel 4 PA; SP; LD; DO

PROMACTA ORAL TABLET 50 MG, 75 MG



23


Nivel Notas

COBALAMINAS

cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml

Nivel 1

COMBINACIONES DE HIERRO

ICAR-C PLUS ORAL TABLET

Nivel 1 QL

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)

NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

HIERRO

cvs iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1

cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg

Nivel 1

eql iron supplement therapy oral tablet

Nivel 1

ferrous sulfate iron oral tablet 200 (65 fe) mg

Nivel 1

gnp iron oral tablet Nivel 1

gnp slow release iron oral tablet extended release 47.5 mg

Nivel 1

hm iron oral tablet Nivel 1

iron high-potency oral tablet

Nivel 1

iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1

px iron oral tablet 200 (65 fe) mg

Nivel 1


Nivel Notas

qc ferrous sulfate oral tablet

Nivel 1

ra iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1

slow iron oral tablet extended release

Nivel 1

sm iron oral tablet Nivel 1

sm iron slow release oral tablet extended release

Nivel 1

AGENTES HEMOSTÁTICOS

AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1 QL

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS

ANTICOLINÉRGICOS NASALES

ipratropium bromide nasal solution

Nivel 1 QL

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray

Nivel 1 QL

olopatadine hcl nasal solution

Nivel 1 QL

ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL

fluticasone propionate nasal suspension

Nivel 1 QL

OMNARIS NASAL SUSPENSION

Nivel 3 ST; QL

AGENTES NEUROMUSCULARES

BENZOTIAZOLES

riluzole oral tablet Nivel 4 SP; QL


24


Nivel Notas

AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution

Nivel 2 QL

bromfenac sodium ophthalmic solution 0.09 %

Nivel 2

diclofenac sodium ophthalmic solution

Nivel 1 QL

flurbiprofen sodium ophthalmic solution

Nivel 1 QL

ketorolac tromethamine ophthalmic solution

Nivel 1 QL

NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3 QL

AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS

apraclonidine hcl ophthalmic solution

Nivel 1

brimonidine tartrate ophthalmic solution

Nivel 1 QL

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 PA; QL

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS

ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

azelastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

cromolyn sodium ophthalmic solution

Nivel 1 QL

EMADINE OPHTHALMIC SOLUTION 0.05 %

Nivel 3 ST; QL


Nivel Notas

epinastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

olopatadine hcl ophthalmic solution

Nivel 2 ST; QL

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS

AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

bacitracin ophthalmic ointment

Nivel 1 QL

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1

erythromycin ophthalmic ointment

Nivel 1

gatifloxacin ophthalmic solution

Nivel 1

GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1 QL

gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %

Nivel 1 QL

gentamicin sulfate ophthalmic solution

Nivel 1 QL

moxifloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

ofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1 QL

tobramycin ophthalmic solution

Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS

trifluridine ophthalmic solution

Nivel 1 QL

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL

Nivel 3 QL


25


Nivel Notas

BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 QL

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution

Nivel 1 QL

BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS

betaxolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

carteolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1

levobunolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1

metipranolol ophthalmic solution 0.3 %

Nivel 1

timolol maleate ophthalmic gel forming solution

Nivel 1 QL

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

Nivel 1 QL

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS

ak-poly-bac ophthalmic ointment

Nivel 1

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution

Nivel 1 QL

NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution

Nivel 1 QL


Nivel Notas

COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension

Nivel 1

NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution

Nivel 1 QL

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3 QL

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension

Nivel 1 QL

DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS

naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %

Nivel 1

ESTEROIDES OFTÁLMICOS

ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION

Nivel 3 QL

fluorometholone ophthalmic suspension

Nivel 1

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL

Nivel 3 QL

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3 QL


26


Nivel Notas

loteprednol etabonate ophthalmic gel

Nivel 2 QL

loteprednol etabonate ophthalmic suspension

Nivel 2 QL

prednisolone acetate ophthalmic suspension

Nivel 1 QL

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3 QL

brinzolamide ophthalmic suspension

Nivel 1 QL

dorzolamide hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS

tropicamide ophthalmic solution

Nivel 1

MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA

pilocarpine hcl ophthalmic solution

Nivel 1

MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 QL

PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS

bimatoprost ophthalmic solution

Nivel 2

latanoprost ophthalmic solution

Nivel 1 QL

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 QL

travoprost (bak free) ophthalmic solution

Nivel 2 QL

ZIOPTAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 QL


Nivel Notas

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment

Nivel 1 QL

sulfacetamide sodium ophthalmic solution

Nivel 1 QL

AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS VARIOS

acetic acid otic solution Nivel 1

ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS

ciprofloxacin hcl otic solution

Nivel 1 QL

ofloxacin otic solution Nivel 1 QL

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS

CIPRO HC OTIC SUSPENSION

Nivel 3 QL

ciprofloxacin-dexamethasone otic suspension

Nivel 1 QL

COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION 3.3-3-10-0.5 MG/ML

Nivel 3

neomycin-polymyxin-hc otic solution

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc otic suspension

Nivel 1

ESTEROIDES ÓTICOS

ACETASOL HC OTIC SOLUTION

Nivel 2 QL

fluocinolone acetonide otic oil

Nivel 1

hydrocortisone-acetic acid otic solution

Nivel 2 QL


27


Nivel Notas

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES

AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA

clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg

Nivel 2 QL

clotrimazole mouth/throat troche

Nivel 2 QL

nystatin mouth/throat suspension

Nivel 1

ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution

Nivel 1 QL

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 %

Nivel 1 QL

ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution

Nivel 1 QL

PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1 QL

PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1 QL

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1

ESTIMULANTES DE SALIVA

cevimeline hcl oral capsule

Nivel 2

pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2 QL


Nivel Notas

PRODUCTOS DENTALES - COMBINACIONES

FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF DENTAL PASTE

Nivel 1

sodium fluoride 5000 enamel dental paste

Nivel 1

sodium fluoride 5000 sensitive dental paste

Nivel 1

PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO

CLINPRO 5000 DENTAL PASTE

Nivel 1

DENTA 5000 PLUS DENTAL CREAM

Nivel 1

DENTAGEL DENTAL GEL

Nivel 1

FLUORIDEX DENTAL PASTE

Nivel 1

FLUORIDEX ENHANCED WHITENING DENTAL PASTE

Nivel 1

KARIGEL DENTAL GEL1.1 %

Nivel 1

KARIGEL-N DENTAL GEL 1.1 %

Nivel 1

NEUTRAGARD ADVANCED DENTAL GEL 1.1 %

Nivel 1

neutral sodium fluoride mouth/throat solution 0.2 %

Nivel 1

sf 5000 plus dental cream Nivel 1

sf dental gel Nivel 1

sodium fluoride 5000 plus dental cream

Nivel 1

sodium fluoride 5000 ppm dental cream

Nivel 1

sodium fluoride 5000 ppm dental paste

Nivel 1

sodium fluoride dental cream

Nivel 1

sodium fluoride dental gel Nivel 1


28


Nivel Notas

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR

RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 2 QL

carisoprodol oral tablet Nivel 1 QL

chlorzoxazone oral tablet 500 mg

Nivel 1 QL

cyclobenzaprine hcl oral tablet

Nivel 1 QL

METAXALL ORAL TABLET 800 MG

Nivel 1 QL

metaxalone oral tablet Nivel 1 QL

methocarbamol oral tablet Nivel 1 QL

orphenadrine citrate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1 QL

tizanidine hcl oral capsule Nivel 1 QL

tizanidine hcl oral tablet Nivel 1 QL

RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

dantrolene sodium oral capsule

Nivel 2

AGENTES PARA LA GOTA

AGENTES PARA LA GOTA

allopurinol oral tablet Nivel 1

colchicine oral capsule Nivel 2 QL

colchicine oral tablet Nivel 2 QL

febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL

COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA

colchicine-probenecid oral tablet

Nivel 1

URICOSÚRICO

probenecid oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)

SAVELLA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

SAVELLA TITRATION PACK ORAL

Nivel 3 QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS)

HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA; QL

AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS

fluoxetine hcl (pmdd) oral capsule 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT


PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR


PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE



29


Nivel Notas

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR


PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 4 PA; SP; QL

GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

ergoloid mesylates oral tablet

Nivel 2 QL

pimozide oral tablet Nivel 2 PA

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA

memantine hcl oral solution

Nivel 2 QL

memantine hcl oral tablet 10 mg, 28 x 5 mg & 21 x 10 mg

Nivel 2 QL


Nivel Notas

memantine hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)

donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg

Nivel 2 QL

donepezil hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

donepezil hcl oral tablet dispersible

Nivel 2 QL

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg

Nivel 2 QL

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 8 mg

Nivel 2 DO

galantamine hydrobromide oral solution

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 8 mg

Nivel 2 QL

galantamine hydrobromide oral tablet 4 mg

Nivel 2 DO

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg

Nivel 2 DO

rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg

Nivel 2 QL

PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL

acamprosate calcium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

disulfiram oral tablet Nivel 1

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1 $0; QL

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL


30


Nivel Notas

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

cvs nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

cvs nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

cvs nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

cvs nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

eq nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

eq nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

eq nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

eq nicotine step 3 transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

eq nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

eql nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg

Nivel 1 $0

eql nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

gnp nicotine mini mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

gnp nicotine mouth/throat gum

Nivel 1 $0

gnp nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

gnp nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

gnp nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

goodsense nicotine mouth/throat lozenge 4 mg

Nivel 1 $0

hm nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

hm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

hm nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0


Nivel Notas

NICORETTE MOUTH/THROAT GUM

Nivel 3 $0

nicotine polacrilex mouth/throat gum 4 mg

Nivel 1 $0

nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

nicotine step 1 transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0


Nivel 1 $0


Nivel 1 $0

nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr, 21 mg/24hr

Nivel 1 $0

NICOTROL INHALATION INHALER

Nivel 3 $0

NICOTROL NS NASAL SOLUTION

Nivel 3 $0

ra mini nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

ra nicotine gum mouth/throat gum

Nivel 1 $0

ra nicotine mouth/throat gum

Nivel 1 $0

ra nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg

Nivel 1 $0

ra nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

ra nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

sm nicotine mouth/throat gum

Nivel 1 $0

sm nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

sm nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

sm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 4 mg

Nivel 1 $0

sm nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

tgt nicotine mouth/throat gum 4 mg

Nivel 1 $0


31


Nivel Notas

tgt nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg

Nivel 1 $0

tgt nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 2 mg, 4 mg

Nivel 1 $0

tgt nicotine step one transdermal patch 24 hour 21 mg/24hr

Nivel 1 $0

tgt nicotine step three transdermal patch 24 hour 7 mg/24hr

Nivel 1 $0

tgt nicotine step two transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr

Nivel 1 $0

ZYBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG

Nivel 3 $0; QL

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL

AGENTES TIROIDEOS

AGENTES ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet Nivel 1

propylthiouracil oral tablet Nivel 1

HORMONAS TIROIDEAS

EUTHYROX ORAL TABLET

Nivel 1

LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1

levothyroxine sodium oral capsule

Nivel 2

levothyroxine sodium oral tablet

Nivel 1

levothyroxine-liothyronine oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1

LEVOXYL ORAL TABLET

Nivel 1


Nivel Notas

liothyronine sodium oral tablet

Nivel 1

NATURE-THROID ORAL TABLET

Nivel 1

np thyroid oral tablet Nivel 1

SYNTHROID ORAL TABLET

Nivel 1

thyroid oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1

THYROLAR-1 ORAL TABLET 60 (12.5-50) MG (MCG)

Nivel 3

THYROLAR-1/2 ORAL TABLET 30 (6.25-25) MG (MCG)

Nivel 3

THYROLAR-1/4 ORAL TABLET 15 (3.1-12.5) MG (MCG)

Nivel 3

THYROLAR-2 ORAL TABLET 120 (25-100) MG (MCG)

Nivel 3

THYROLAR-3 ORAL TABLET 180 (37.5-150) MG (MCG)

Nivel 3

TIROSINT ORAL CAPSULE

Nivel 3

UNITHROID ORAL TABLET

Nivel 1

WESTHROID ORAL TABLET

Nivel 1

AMINOGLUCÓSIDOS

AMINOGLUCÓSIDOS

neomycin sulfate oral tablet

Nivel 1

paromomycin sulfate oral capsule

Nivel 1

tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml

Nivel 4 SP; QL


32


Nivel Notas

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)

CATAFLAM ORAL TABLET

Nivel 1

childrens ibuprofen 100 oral suspension

Nivel 1 QL

childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

cvs childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

cvs ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

diclofenac potassium oral tablet

Nivel 1

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 QL

diclofenac sodium oral tablet delayed release

Nivel 1 QL

ec-naproxen oral tablet delayed release

Nivel 1

eq ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

eql childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

etodolac er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 QL

etodolac oral capsule Nivel 1 QL

etodolac oral tablet Nivel 1 QL

fenoprofen calcium oral tablet

Nivel 1 QL

flurbiprofen oral tablet Nivel 1 QL

gnp childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

hm ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

IBU ORAL TABLET Nivel 1 QL

ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL


Nivel Notas

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

Nivel 1 QL

indomethacin er oral capsule extended release

Nivel 1 QL

indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg

Nivel 1 Q

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