Litiasis biliar y colecistitis
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Litiasis Biliar
Dra. ESPERANZA ROJAS
Litiasis VesicularLitiasis Vesicular
Distensión de la vesícula
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular edematosa
Conducto cístico
Lito impactado en el saco de Hartman
Distensión de la vesícula
Secreción de fluidosSecreción de Prostaglandina I2 y E2
Aumento en la presión intraluminal
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical
•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.
• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria
•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.
Factores de riesgo para la formación de litos
AAnciano Edad arriba de 70 años *
PPeso Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía
CCon muchos hijos Embarazo, multípara
DDrogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona
FFamiliaamilia Historia familiar materna de litiasis
GGénero Femenino
HHiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado
IIleal y otros trastornos metabólicos
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad
*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.
Datos en la exploración física
• Paciente febril, Náuseas, Vómitos • Taquicardia • Algunos casos con ictericia• Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar
la vesícula hasta en una tercera parte de los casos• Limitación de movimientos por el dolor secundario a la
irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.
• Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.
Palpación de la vesícula• Maniobra de Murphy:
Se presiona con ambos pulgares (en abanico) en inspiración profunda la unión del reborde costal derecho con la línea hemiclavicular derecha. Si la maniobra es positiva despierta mucho dolor y corta la inspiración (Colecistitis).
• Maniobra de Abraham:
Se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.
• Maniobra de Fiessinger:
Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.
Diagnóstico diferencial
• Apendicitis• Pancreatitis aguda• Pielonefritis o litiasis renal• Absceso hepático y úlcera péptica• Colangitis• En la colecistitis acalculosa se requiere un
elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente
Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Cólico biliar
Colecistitis aguda
Colecistitis enfisematosa
Síndrome de Mirizzi
Hidrocolecisto
Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar)
Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret )
Perforación de la vesícula
Pancreatitis biliar aguda
Colangitis supurativa/obstructiva
Tratamiento
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción
Manejo médico
• Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno)
• Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica
• Control del dolor
•Indometacina (25 mg tres veces al día)
•Diclofenaco (75 mg IM)
•Ibuprofeno (400 mg).
• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario
• Efectivos contra bacterias de la flora entérica
•cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina
•aminoglucósido y ampicilina se han limitado por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad
Tratamiento Quirúrgico• Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirúrgico semi-electivo
• Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas
• 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta
• 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia
• Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis
• En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas