LN_Cap_3.2

3.2. Requerimientos nutricionales e ingestas dietéticas recomendadas

Vicente J. Peña Morant Ignacio Martín Loeches Sergio Ruiz Santana

1. Introducción

2. Definición2.1. Requerimientos nutricionales 2.2. Ingestas dietéticas recomendadas

3. Energía3.1. Requerimientos energéticos3.2. Ingestas energéticas recomendadas

4. Macronutrientes4.1. Proteínas

4.1.1. Requerimientos proteicos4.1.2. Ingestas proteicas recomendadas

4.2. Lípidos4.2.1. Requerimientos lipídicos4.2.2. Ingestas lipídicas recomendadas

4.3. Hidratos de carbono4.3.1. Requerimientos de hidratos de carbono4.3.2. Ingestas de hidratos de carbono recomendadas

4.4. Fibra dietética4.4.1. Requerimientos nutricionales de fibra dietética4.4.2. Ingestas de fibra recomendadas

5. Agua5.1. Requerimientos de agua5.2. Ingestas de agua recomendadas

6. Electrólitos y minerales6.1. Sodio

6.1.1. Requerimientos de sodio6.1.2. Ingestas de sodio recomendadas

6.2. Potasio6.2.1. Requerimientos de potasio6.2.2. Ingestas de potasio recomendadas

6.3. Cloro6.4. Calcio6.5. Fósforo6.6. Magnesio

7. Oligoelementos7.1. Hierro

Capítulo 3.2.

Requerimientos nutricionales e ingestas dietéticas recomendadas

7.2. Cobre 7.3. Zinc 7.4. Selenio7.5. Manganeso7.6. Molibdeno7.7. Flúor7.8. Yodo

8. Vitaminas8.1. Vitaminas hidrosolubles

8.1.1. Vitamina C o ácido ascórbico8.1.2. Tiamina o vitamina B18.1.3. Riboflavina o vitamina B28.1.4. Niacina8.1.5 Ácido pantoténico8.1.6. Vitamina B6 o piridoxina8.1.7. Biotina8.1.8. Vitamina B128.1.9. Ácido fólico

8.2. Vitaminas liposolubles8.2.1. Vitamina A o retinol8.2.2. Vitamina D o colecalciferol8.2.3. Vitamina E o tocoferoles8.2.4. Vitamina K

9. Resumen

10. Biblografía

11. Enlaces web

n Conocer los conceptos de requerimientos nutricionales e ingestas dietéticas recomendadas.

n Comprender lo que aportan las ingestas dietéticas recomendadas en relación con los términos anteriores.

n Aplicación de los conceptos de requerimientos nutricionales, ingestas dietéticas recomendadas e ingestas dieté-ticas de referencia a la práctica clínica, investigación y vida diaria.

n Identificar y diferenciar tipos y características de los nutrientes.

n Recordar qué alimentos son ricos en cada uno de los nutrientes.

n Reconocer los efectos producidos por los cuadros carenciales de micro y macronutrientes.

n Reconocer los efectos tóxicos producidos por la sobredosificación de algunos nutrientes.

n Conocer las ingestas recomendadas de macro y micronutrientes.

Objetivos

Todos los organismos vivos, para poder realizar el programa genético que tienen marcado, precisan de un material energético y de elementos estructu-rales y reguladores, obtenidos casi siempre a partir de los aportes externos

o alimentos. En resumen, una nutrición adecuada es esencial para mantener la salud y para enfrentarse a las enfermedades.

El organismo contiene cientos de tipos de moléculas, pero para mantener un estado saludable requiere, en sentido estricto, la ingesta de sólo un pequeño núme-ro de compuestos orgánicos (9 aminoácidos, 2 ácidos grasos y 13 vitaminas) más una cantidad suficiente de energía, agua y minerales. La mayoría de los compuestos orgánicos de los alimentos, una vez asimilados y metabolizados por el organismo, no resultan esenciales, ya que su desaparición de la dieta no causa enfermedad. La simplicidad de los requerimientos nutricionales de un individuo sano contrasta con la complejidad del cuerpo humano; esto es el resultado de un magnífica capacidad para la síntesis endógena de un gran número de moléculas orgánicas.

El objetivo principal de este Capítulo es señalar cuáles son esos compuestos considerados por el organismo esenciales y qué cantidad de cada uno de ellos hay que ingerir para evitar su déficit y para mantenernos saludables. Además, se recor-dará cuáles son los efectos fisiológicos y clínicos de los distintos estados carenciales y cuáles los de su sobredosificación o intoxicación. Junto a todo ello, para facilitar la comprensión del efecto que pueden producir las ingestas deficitarias, se realizará un recorrido somero por las características y funciones de cada uno de los nutrientes.

1. Introducción

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Capítulo 3.2. Requerimientos nutricionales...

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V.J. Peña Morant | I. Martín Loeches | S. Ruiz Santana

2. Definición

2.1. Requerimientos nutricionales

Denominados también necesidades nutri-cionales, se definen como la cantidad de todos y cada uno de los nutrientes que debe ingerir un individuo para evitar la enfermedad, mantener un estado nutricional y desarrollarse correcta-mente, garantizando, en los niños, un crecimiento normal. Se entiende por necesidad mínima de un nutriente la cantidad ingerida de éste, por debajo de la cual aparece un estado carencial; si un individuo ingiere sólo estas cantidades mínimas, consigue sobrevivir pero no desarrollarse ple-namente ni disfrutar de la mejor calidad de vida. Contrariamente, requerimiento óptimo sería aquella cantidad de nutrientes que se necesitan ingerir para conseguir un perfecto desarrollo físico y psíquico, mayor longevidad y menor morbilidad en las etapas finales de la vida.

La determinación de las necesidades nutriciona-les es muy compleja ya que, aunque están basadas en evidencias científicas, éstas han sido aportadas por métodos muy diferentes. En pocas ocasiones se ha podido utilizar la experimentación en el ser humano, siendo necesarios por tanto otros estudios como los de depleción-repleción de un nutriente, o las evidencias obtenidas en un deter-minado grupo de edad o sexo o en animales, que son aplicados posteriormente a otros grupos de individuos; incluso, como ocurre en los lactantes, se ha utilizado el contenido nutricional de la leche materna como referencia de los requerimientos nutricionales para ese periodo de la vida.

2.2. Ingestas dietéticas recomendadas

Las necesidades nutricionales tienen una amplia variabilidad, por lo que para referirse a una pobla-ción se utiliza el concepto de “ingestas reco-mendadas”, “recomendaciones nutricio-nales” o “aportes de seguridad”. Como tal, se considera la cantidad recomendada de un nutriente que permite cubrir las necesidades de ese nutriente en la mayoría de la población. Otros autores prefieren definirlas como los niveles de in-gesta que un comité de expertos, en función de los

conocimientos actuales, considera adecuados para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los individuos sanos de una población.

Para la mayoría de los nutrientes las ingestas re-comendadas se sitúan en dos desviaciones típicas (DT) por encima de las necesidades medias con-sideradas para la población. Así, sólo el 2,5% de la población ingerirá una cantidad superior a las canti-dades recomendadas. Esta definición, aceptada por la mayoría de los expertos y aplicable a casi todos los nutrientes, presenta algunas excepciones como ocurre con la energía, para la que la recomendación se sitúa en la media estimada de las necesidades de esa población, ya que si se hiciera en las habituales dos DT se favorecería la obesidad. En el caso de algunas vitaminas liposolubles, lo aconsejable es recomendar a la vez el valor máximo por encima del cual el aporte es peligroso o inútil, y el míni-mo por debajo del cual aparece la deficiencia en una proporción significativa de la población.

A partir de esta definición, las ingestas recomen-dadas deben completarse en función de la edad, sexo y situaciones fisiológicas como embarazo o lactancia. Debe considerarse la porción absor-bida del total ingerido, el grado de utilización del nutriente, su biodisponibilidad, si cuenta con pre-cursores, si interacciona con otras sustancias, si durante el transporte, almacenamiento, procesado o preparación de los alimentos se producen pérdi-das o alteraciones de los nutrientes, etc.

En el pasado, generalmente la cantidad reco-mendada para la mayoría de los nutrientes ha sido generosa, ya que no existían demasiadas evidencias de que las ingestas elevadas fueran perjudiciales y sí de que las inferiores pudieran ocasionar déficit importantes.

Las ingestas recomendadas han sido di-señadas por diferentes comités internacionales. Probablemente las de mayor difusión han sido las recomendaciones dietéticas o Recommended Die-tary Allowances (RDA) de la Academia Nacional de Ciencias de los EE UU, publicadas inicialmente en 1941 con el fin de “servir como meta para una bue-na nutrición y como criterio mediante el cual medir los avances producidos para conseguir esa meta” y con posteriores modificaciones hasta la actualidad. Las RDA se definen como el nivel de ingesta de un nutriente esencial determinado que, a la luz del co-nocimiento científico y a juicio de la Academia de Ciencias de los EE UU, es adecuado para cubrir las

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necesidades de ese nutriente en las personas sanas. Para la publicación de una RDA de un nutriente se precisa que exista una evidencia científica de peso. En los casos en los que esto no haya sido demos-trado se aplicará una categoría a la recomendación, que por consenso se denominará “ingesta segura y adecuada”, tal como ocurre con el cobre, el man-ganeso, el molibdeno y la vitamina B8.

La publicación de las nuevas ingestas dietéticas de referencia (DRI, Dietary Reference Intake) por parte de la Oficina de Alimentación y Nutrición (Food and Nutrition Board), Instituto de Medicina de las Academias de Ciencias de EE UU y Canadá, en-tre los años 1998 y 2005, ha supuesto una completa renovación del concepto de ingestas recomendadas y han dado lugar a una de las mayores discusiones en el campo de la nutrición. Aunque pensadas para la población de Norteamérica (Canadá y EE UU), tienen una vigencia más amplia ya que científicos de todo el mundo fueron invitados a participar en su elaboración. Se formaron siete grupos de trabajo, cada uno responsable de la revisión de una serie de nutrientes, de manera que ya existen publicaciones al respecto por parte de todos ellos. Esta nueva visión refleja una preocupación creciente por la reducción del riesgo de enfermedades crónicas y por las alteraciones del desarrollo. Incluyen cier-

tos componentes de los alimentos, aunque no sean nutrientes esenciales, si existen evidencias de que producen beneficio para la salud (algunos tipos de grasas, fibra, colina, etc). De algún modo, esta tendencia sigue lo comentado previamente por algunos autores como Grande Covián: “no basta comer para vivir, sino comer de una forma adecua-da para poder vivir más y en un mejor estado de salud”.

Las DRI representan por tanto una nueva aproximación para aportar estimaciones cuantita-tivas de la ingesta de nutrientes y se componen de cuatro variables (Figura 1):

Requerimiento medio estimado o EAR (Estimated Average Requirement): ingesta de un nu-triente necesaria para cubrir las necesidades de la mitad de los individuos sanos de un grupo de edad y género determinados. Estima la prevalencia de un aporte insuficiente en grupos de población.

Recomendaciones dietéticas o RDA (Recomended Dietary Allowances): ingesta dietética diaria suficiente para cubrir las necesidades de un nutriente de casi todos (97-98%) los individuos sanos de un grupo de edad y géneros determinados.

Estos dos conceptos fueron definidos previa-mente en el texto en la definición de ingestas recomendadas (RDA = EAR + 2 DT).

Figura 1. En las ingestas dietéticas de referencia, se diferencian cuatro conceptos: necesidades nutricionales, recomendaciones situadas a 2 desviaciones típicas de las necesidades medias, las ingestas adecuadas cuando no se dispone de datos para las recomendaciones, pero sí de información para realizar este consejo y, por último, el límite superior de ingesta tolerable. Fuente: Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. National Academy Press. Washington, DC, 1988.

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Ingestas adecuadas o AI (Adequate Intake): cantidad de nutrientes recomendados cuando no existen datos suficientes para estimar las recomendaciones respecto a un nutriente en una población o en grupo de edad concreto. Normalmente ocurre cuando no existen datos suficientes para establecer una EAR. Es un valor de ingesta recomendado, basado en aproximaciones o estimaciones observadas o determinadas expe-rimentalmente, de la ingesta de un nutriente por parte de un grupo de personas sanas que se asume es adecuada.

Nivel de ingesta máxima tolerable o UL (tolerable Upper intake Level): cantidad máxi-ma de un nutriente que se puede ingerir sin que

exista riesgo para la salud, en todos los individuos de la población general a largo plazo.

Cuando existe suficiente información científica contrastada, se establece una EAR y a partir de ésta una RDA. Si no existe suficiente evidencia, la ingesta del nutriente se estima a partir de los datos disponibles o se extrapola de los datos de otros grupos de población (AI). Para aquellos nu-trientes en los que se disponga de datos suficientes se han establecido las UL.

Como se ha comentado previamente, algunos de los grupos de trabajo reunidos para el estudio de los diferentes DRI de los nutrientes están en fase de elaboración de sus conclusiones. Las reco-mendaciones de las RDA siguen constituyendo el

Tabla 1. INGESTAS RECOMENDADAS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA

Niños/as 0,0-0,50,5-11-44-6

6-10

650 9501.2501.7002.000

2.2703.9755.2307.1138.368

1420233036

500600800800800

60 85125200250

7 7 7 9 9

3 5101010

3545557090

Varones 10-1313-1616-2020-4040-5050-6060-70> 70

2.4502.7503.0003.0002.8502.7002.4002.100

10.25111.50612.55212.55211.92411.29710.042

8.786

4354565454545454

1.0001.0001.000

800800800800800

350400400350350350350350

1215151010101010

1515151515151515

125135145140140140140125

Mujeres 10-1313-1616-2020-4040-5050-6060-70> 70

2.3002.5002.3002.3002.1852.0751.8751.700

9.62310.460

9.6239.6239.1428.6927.8457.113

4145434141414141

1.0001.0001.000

800800800800800

300330330330330300300300

1818181818101010

1515151515151515

11511511511011011011095

Gestación 2ª mitad +250 +1.046 +15 +600 +120 +18 +5 +25

Lactancia +500 +2.092 +25 +700 +120 +18 +10 +45

GrupoEdad(años)

Energía(kcal)

Energía(kJ)

Proteínas(g)

Calcio(mg)

Magnesio(mg)

Hierro(mg)

Zinc(mg)

Yodo(mg)

(continúa en página siguiente)

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“patrón oro” en lo que a requerimientos e ingestas recomendadas se refiere, al menos en cuanto a la generalización de su utilización en todo el mundo. Este Capítulo se estructura sobre la base de las RDA, aunque también se indican las AI y los UL para aquellos nutrientes cuyos valores se han es-tablecido.

La mayoría de los países han establecido sus propias recomendaciones según las características de su población y los objetivos que se persiguen, en ocasiones diferentes a los de la población america-na. En España se establecieron en 1981, y ha sido el Consejo Superior de Investigaciones Científicas quien ha revisado las recomendaciones nutriciona-les para los españoles (Tabla 1).

Para finalizar, hay que recordar una serie de premisas que deben observar todos los grupos

interesados al establecer y revisar las ingestas re-comendadas en una población determinada:

a) Las necesidades de un nutriente se refieren a una población específica, siempre en función de distintos parámetros como sexo, edad, tamaño corporal y actividad física.

b) Necesidades y recomendaciones se refieren a ingesta durante un periodo más o menos largo, no para que deban cumplirse en un día o un perio-do concreto.

c) No siempre las necesidades siguen una distri-bución normal, con lo que en ocasiones el grupo de individuos que ingiere cantidades inadecuadas es superior al esperado.

d) Las recomendaciones son cifras meramente orientativas, por lo que al utilizarlas individualmen-te deben ser valoradas con espíritu crítico. Re-

Tabla 1. INGESTAS RECOMENDADAS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA (cont.)

Niños/as 5050555555

0,30,40,50,70,8

0,40,60,81,01,2

4461113

0,30,90,71,11,4

0,3 0,3 0,9 1,5 1,5

40 60100100100

450 450 300 300 400

10101010 5

66678

Varones 6060606060606060

1,01,11,21,21,11,11,00,8

1,51,71,81,81,71,61,41,3

1618202019181614

1,62,12,11,81,81,81,81,8

22222222

100200200200200200200200

1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000

5 5 5 5 5 5 5 5

1011121212121212

Mujeres 6060606060606060

0,91,00,90,90,90,80,80,7

1,41,51,41,41,31,21,11,0

1517151514141211

1,62,11,71,61,61,61,61,6

22222222

100200200200200200200200

800 800 800 800 800 800 800 800

5 5 5 5 5 5 5 5

1011121212121212

Gestación +20 +0,1 +0,2 +2 +2,0 +0,2 +200 +0 +5 +3

Lactancia +25 +0,2 +0,3 +3 +1,5 +0,6 +100 +500 +5 +5

Grupo Vit. C(mg)

Tiamina(mg)

Riboflavina(mg)

Niacina(mg EN)

Vit. B6(mg)

Vit. B12(μg)

Ácido fólico (μg)

Vit. A(μg ER)

Vit. D(μg)

Vit. E(mg)

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cuérdese que el 97,5% de los individuos presentan necesidades inferiores a las recomendaciones.

e) Por todas estas razones, es necesario que las recomendaciones sean revisadas periódicamente.

f) Las recomendaciones nutricionales deben utilizarse como punto de referencia estándar o como guía para diversos hábitos y situaciones: in-vestigación, política nutricional, educación nutricio-nal, valoración de una dieta, planificación de dietas, e incluso debería observarse en el etiquetado de productos y la publicidad.

3. Energía

3.1. Requerimientos energéticos

En un individuo adulto, tanto el exceso como el déficit continuado de aporte de energía produ-cen efectos clínicos indeseables. Las necesidades energéticas de un individuo dependen principal-mente del metabolismo basal, la actividad física, la termorregulación y el efecto de termogénesis. En conjunto, las necesidades deben cubrir el gasto energético total (GET).

Metabolismo basal es la cantidad de energía necesaria para el mantenimiento de procesos vita-les, y representa alrededor de 2/3 de las necesidades totales. Varía en relación con el sexo, edad, tamaño o composición corporal, crecimiento, ingesta, gené-tica, temperatura ambiente y enfermedades. Para evitar en lo posible estos factores de distracción, se determina en situación de reposo físico y mental, a primera hora de la mañana, a tamperatura ambien-te de 20 ºC y tras 10 horas de ayuno.

Actividad física es lógicamente el componente más variable entre individuos en relación a edad, sexo, trabajo y especialmente ocupación del tiempo de ocio, y representa alrededor de 1/3 del gasto total.

Termogénesis es el gasto de energía necesa-rio para los procesos de digestión, absorción y utili-zación de los nutrientes. El efecto térmico es mayor para proteínas que para grasas e hidratos. Suele representar el 10-15% de las calorías ingeridas.

Termorregulación representa el gasto necesa-rio para mantener la temperatura corporal constante.

La masa magra es un componente corporal muy activo del gasto energético durante las épocas de crecimiento como la infancia, adolescencia y gesta-

ción. Los cambios que se producen en relación con la actividad y cantidad de la masa magra determinan en gran parte las variaciones en las necesidades de energía, proteínas y minerales, tradicionalmente relacionadas con edad, sexo y tamaño corporal.

El coste energético del crecimiento es de unas 5 kcal/g de ganancia de peso. El embarazo y la lactancia también incrementan las necesidades de energía. En el anciano se produce una disminución de actividad y masa magra, lo que determina una disminución de la tasa de metabolismo basal, a lo que se asocia el frecuente descenso en la actividad física; la OMS la ha cuantificado en aproximadamen-te un 10% por cada década, a partir de los 60 años. Lógicamente también aumentan las necesidades energéticas en las enfermedades que cursan con estrés metabólico, tales como la infección, trauma, grandes quemados, hipertiroidismo, etc.

Individualmente, se pueden “calcular” o medir las necesidades calóricas de un individuo mediante calorimetría directa, indirecta o con isótopos esta-bles. Los isótopos y la calorimetría directa precisan de una infraestructura muy compleja, por lo que generalmente se utilizan en investigación. Existen aparatos capaces de medir las necesidades median-te calorimetría indirecta a partir del cálculo del consumo de oxígeno (VO2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2), reflejo de la oxida-ción de nutrientes a nivel celular. A partir de estos datos se aplican múltiples fórmulas matemáticas que calculan el gasto energético (GE), destacando por su simplicidad y utilidad las siguientes:

GE = (3,9 VO2 + 1,1 VCO2) x 1,44GE = 5 VO2

Estas fórmulas pueden “complementarse” añadien-do otros parámetros como la excreción de nitrógeno en 24 horas (N), resultando la ecuación de Weir:

GE = 1,98 VO2 + 6,06 VCO2 - 7,42 N

3.2. Ingestas energéticas recomendadas

Como en otras ocasiones, al referirnos a reco-mendaciones en lugar de requerimientos, y por tanto a poblaciones en lugar de a individuos, el aporte recomendado de energía debería diferir

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según edad, estado fisiológico y actividad física, aunque éstas se intentan estandarizar para el que se podría denominar “individuo tipo”, que realiza una actividad ligera o moderada.

Lo más frecuente en la práctica es “estimar” el gasto basal teórico mediante ecuaciones de pre-dicción a partir de medidas antropométricas o bio-químicas. La OMS describió en 1985 las ecuaciones para el cálculo de las necesidades calóricas, a partir del gasto energético basal del adulto, multiplicado por un denominado factor de actividad diferente para cada grupo de edad y sexo (Tabla 2).

En lactantes y niños las diferencias de corpulen-cia son significativas, por lo que las recomendacio-nes deben adaptarse a la etapa del desarrollo. Para los adolescentes se recomiendan los aportes de energía más altos de todas las edades, pues coinci-den una alta tasa de crecimiento y una considera-ble actividad física. Aunque el coste energético del embarazo no se ha determinado exactamente, es necesario un aumento de peso de la madre, acon-sejándose aportes extra entre 100-300 kcal/día du-rante el segundo y tercer trimestres de gestación.

A partir de datos obtenidos con el método del agua doblemente marcada se han obtenido ecua-ciones de regresión par el adulto que permiten la estimación de los requerimientos de energía (EER), utilizando parámetros muy simples, como la edad, el peso, la talla y el nivel de actividad física. Estas ecua-ciones han sido adoptadas recientemente por el Instituto de Medicina de las Academias de Ciencias de EE UU y Canadá para sus DRI.

Hombre adulto: EER = 662 - 9,53 x edad (años) + PA x 15,91 x peso (kg) + 539,6 x talla (m)

Mujer adulta EER = 354 - 6,91 x edad (años) + PA x 9,36 x peso (kg) + 726 x talla (m)

PA es el coeficiente correspondiente al nivel de actividad física:

• PA = 1 en sujetos sedentarios.• PA = 1,12 en sujetos moderadamente activos.• PA = 1,27 en sujetos activos.

Tabla 2. ECUACIONES PARA EL CÁLCULO DE LAS NECESIDADES DE ENERGÍA SEGÚN LA OMS

Grupo Edad GEB (años) (kcal/día)

Varones

0-34-1011-1819-3031-60> 60

(60,9 x P) - 54(22,7 x P) + 495(17,5 x P) + 651(15,3 x P) + 679(11,6 x P) + 879(13,5 x P) + 487

Mujeres

0-34-1011-1819-3031-60> 60

(61,0 x P) - 51(22,5 x P) + 499(12,2 x P) + 746(14,7 x P) + 496(8,7 x P) + 829

(10,5 x P) + 596

P: peso (kg); GEB: gasto energético basal; FA: factor de actividad.Fuente: OMS, 1985.

Varones 1,55 1,78 2,10 Mujeres 1,56 1,64 1,82

Necesidades de energía = GEB x FA

FA Ligera Moderada Intensa

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• PA= 1,45 en sujetos muy activos.En clínica, la ecuación más utilizada para estimar

el gasto energético basal (GEB) es la de Harris-Be-nedict, que utiliza como referencias el peso en kg, la talla en cm y la edad en años (ver Capítulo 4.2).

Varones: GEB = 66,5 + (13,7 x peso) + (5 x talla) - (4,6 x edad)

Mujeres: GEB = 66,5 + (9,6 x peso) + (1,85 x talla) + (4,6 x edad)

Para estimar el gasto energético total es nece-sario multiplicar por un factor de actividad (FA) y otro de estrés o agresión (FE).

GET = GER x FA x FE

Long cuantificó estos factores de corrección, que se han generalizado en clínica. FA: reposo en cama = 1; movimiento en cama = 1,2; deambulación = 1,3; FE: cirugía programada = 1,2; politraumatismo = 1,35; sepsis = 1,6; y gran quemado = 2,1.

Existen gran cantidad de fórmulas propuestas, sobre todo para pacientes hospitalizados; una de las más reproducibles (ya que evita la utilización del peso y talla de los enfermos, difícil de obtener en pacientes encamados), es la que calcula gasto ener-gético en reposo (GER) a partir de la excreción de creatinina en orina:

GER = 0,488 creatininuria (mg/día) + 964

En este contexto de numerosas fórmulas mate-máticas utilizadas en clínica, ninguna de las cuales es altamente específica, numerosos autores han optado por simplificar y planificar el aporte energético ex-clusivamente en función del peso, aportando entre 20 y 35 kcal/kg/día (85-145 kJ/kg) (ver Capítulo 4.2).

4. Macronutrientes

Las fuentes de energía o combustible del cuerpo humano se encuentran, predominante-mente, contenidas en los alimentos en forma de los compuestos denominados macronutrientes y que comprenden las proteínas, los hidratos de car-

bono y los lípidos. Los estudios epidemiológicos y experimentales sugieren que es necesario que exista un cierto equilibrio entre la energía pro-cedente de los tres macronutrientes principales. Existe un consenso sobre la proporción de energía ingerida procedente de los hidratos de carbono, que debe superar el 50%, con un aporte suficiente de fibra. En general, el aporte de energía en la dieta debería contener proteínas, lípidos e hidratos de carbono en una proporción de 10-15%, 25-30% y 50-60% respectivamente. Recientemente, se han publicado las DRI para energía y macronutrientes, afirmándose que el aporte energético ideal que cubre necesidades y minimiza el riesgo de pre-sentar enfermedad crónica debería realizarse con a una proporción de proteínas, lípidos e hidratos de carbono de 10-35%, 20-35% y 45-65%, respec-tivamente (Tabla 3). En niños y adolescentes se aconseja aumentar los aportes de lípidos a 25-35% de las calorías.

La Tabla 4 muestra las ingestas dietéticas de referencia para los macronutrientes establecidos por el Instituto de Medicina de las Academias Na-cionales de Ciencias de EE UU y Canadá.

4.1. Proteínas

4.1.1. Requerimientos proteicos

La palabra proteína deriva del griego y significa “de primera importancia”. Aunque el estudio de la estructura y funciones de los nutrientes se desarro-lla ampliamente en otros capítulos, recuérdese que las proteínas son esenciales para mantener la es-tructura celular, siendo el 50% de su peso seco. Son necesarias para preservar la función celular, al ser la base de la traducción de la información genética y elementos funcionales de las células especializa-das, enzimas y hormonas. Son por último imprescin-dibles para la formación de tejidos en crecimiento y la renovación de los existentes. El organismo está continuamente sintetizando y catabolizando proteínas y otras sustancias nitrogenadas, para lo que son necesarios 20 α-aminoácidos diferentes. Nueve de éstos pueden considerarse esenciales, ya que el organismo no es capaz de sintetizarlos, y deben ser incluidos en la dieta para mantener el adecuado funcionamiento de nuestro cuerpo. Estos

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aminoácidos esenciales son lisina, metionina, treoni-na, fenilalanina, leucina, isoleucina, valina, histidina y triptófano, pudiendo incluirse también la arginina. Durante la lactancia y en determinadas fases de la insuficiencia hepática cisteína y tirosina son también esenciales. Algunos aminoácidos pueden convertir-se en esenciales en situaciones especiales, como ocurre, por ejemplo, en neonatos pretérmino con la taurina, la cisteína y posiblemente la tirosina (ver Capítulos 1.6, 1.14 y 1.15).

Los aminoácidos liberados en la degradación son parcialmente reutilizados para la síntesis, pasando el resto al catabolismo oxidativo. Los productos de degradación son excretados predominantemente por la orina, aunque un porcentaje menor también se excreta a través de las heces, el sudor y otros fluidos corporales.

Si se desplaza el adecuado equilibrio nutricional proteico hacia un aporte mayor al necesario, al no poseer el organismo mecanismo alguno de almace-namiento, la carga proteica sobrante es degradada y eliminada. Aunque se desconocen exactamente las consecuencias del exceso de aporte proteico, se ha sugerido que podrían acelerar la esclerosis glomerular renal y favorecer el desarrollo de os-teoporosis.

Contrariamente, sí existe una excelente adap-tación del metabolismo proteico a la reducción de los aportes, produciéndose una disminución del re-cambio proteico y del catabolismo y alcanzándose un nuevo estado de equilibrio. Si durante unos días se administra una dieta exenta de proteínas pero

suficientemente rica en energía se excretará una cantidad de nitrógeno denominada pérdida inevi-table de nitrógeno y que corresponderá a 57 mg de nitrógeno/kg de peso corporal/día, o 0,35 g de proteínas/kg/día.

Otro concepto importante relacionado con las proteínas y la dieta es el de calidad proteica, que depende del número de aminoácidos esencia-les que contenga esa proteína, de su cantidad y de su digestibilidad (ver Capítulo 2.18). Las proteínas de buena calidad o de alto valor biológico tienen en su estructura todos los aminoácidos esenciales en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades. Las de baja calidad o valor proteico contienen algún aminoácido esencial en baja proporción, al que se denomina limitante. En general, las proteínas de origen vegetal tiene un valor biológico inferior que las de origen animal. La síntesis proteica sólo se realizará adecuadamente si al aporte correcto de proteínas se añade también el adecuado de energía, ya que si esto no ocurriera las proteínas aportadas se desviarían a la producción de energía, que es prioritaria en el organismo. En los países industriali-zados la población consume cantidades de proteínas muy por encima de las ingestas recomendadas, con predominio de las de origen vegetal.

4.1.2. Ingestas proteicas recomendadas

Debido al crecimiento y mantenimiento corpo-ral, las necesidades proteicas durante los primeros

Tabla 3. INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA: RANGOS ACEPTABLES DE DISTRIBUCIÓN DE MACRONUTRIENTES EXPRESADOS COMO PORCENTAJE DE LA ENERGÍA

Macronutriente Niños 1-3 años Niños 4-18 años Adultos

Grasa• Ácidos grasos poliinsaturados n-6

(ácido linoleico)*• Ácidos grasos poliinsaturados n-3

(ácido α-linolénico)*

30-40 5-10

0,6-1,2

25-35 5-10

0,6-1,2

20-35 5-10

0,6-1,2

Hidratos de carbono 45-65 45-65 45-65

Proteínas 5-20 10-30 10-35

* Aproximadamente el 10% puede provenir de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 o n-6.

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meses de vida son elevadas, de unos 1,68 g/kg/día, y van disminuyendo hasta la edad adulta que se si-túan en 0,6 g/kg/día o, como se recomienda en las últimas DRI, 0,8 g/kg/día para la mayoría de los adul-tos. Durante el embarazo es necesario un aporte adicional de unos 5,5 g/día para la síntesis de nuevos

tejidos (1,3 g/día el primer trimestre, 6,1 g/día el segundo y 10,7 g/día durante el tercero). En los ancianos, debido a la pérdida de masa magra (como media se pierden 12 kg de masa magra de los 25 a los 70 años), los requerimientos proteicos deberían ser menores, pero el envejecimiento produce:

Tabla 4. INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA MACRONUTRIENTES DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADAMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ

Esta Tabla presenta las ingestas dietéticas recomendadas (RDA: Recommended Dietery Allowances) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en letra ordinaria, seguida de un asterisco. a Basado en 0,8 g/kg de peso corporal. Fuente: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids, 2002. Este documento se puede consultar en: www.nap.edu

Grupo

Lactantes0-6 meses7-12 meses

Niños/as1-3 años4-8 años

Hombres9-13 años14-18 años19-30 años31-50 años51-70 años> 70 años

Mujeres9-13 años14-18 años19-30 años31-50 años51-70 años> 70 años

Embarazo14-18 años19-30 años31-50 años

Lactancia14-1819-30 años31-50 años

Proteínasa

(g/día)

9,1* 13,5

1319

345256565656

344646464646

717171

717171

Grasa(g/día)

31*30*

NDND

NDNDNDNDNDND

NDNDNDNDNDND

NDNDND

NDNDND

Ácido linoleico(g/día)

4,4* 4,6*

7*10*

12*16*17*17*14*14*

10*11*12*12*11*11*

13*13*13*

13*13*13*

Ácido α-linolénico

(g/día)

0,5*0,5*

0,7*0,9*

1,2*1,6*1,6*1,6*1,6*1,6*

1,0*1,1*1,1*1,1*1,1*1,1*

1,4*1,4*1,4*

1,3*1,3*1,3*

Hidratos de carbono

(g/día)

60*95*

130130

130130130130130130

130130130130130130

175175175

210210210

Fibra total (g/día)

NDND

19*25*

31*38*38*38*30*30*

26*26*25*25*21*21*

28*28*28*

29*29*29*

Agua total (l/día)

0,7*0,8*

1,3*1,7*

2,4*3,3*3,7*3,7*3,7*3,7*

2,1*2,3*2,7*2,7*2,7*2,7*

3,0*3,0*3,0*

3,8*3,8*3,8*

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a) Menor catabolismo muscular y disponibilidad de aminoácidos para la síntesis.

b) Aumento en la síntesis visceral respecto al individuo joven.

Por lo que al final las necesidades proteicas son semejantes a las del adulto (Tabla 4). Finalmente, hay que recordar que en numerosas ocasiones la en-fermedad también comporta un aumento de las ne-cesidades proteicas, llegando a ser necesarios hasta 1,5-2 g/kg/día.

4.2. Lípidos

4.2.1. Requerimientos lipídicos

Los lípidos son un grupo heterogéneo de com-puestos insolubles en agua, imprescindibles en la alimentación humana. Pueden ser clasificados en:

a) Lípidos simples: • Ácidos grasos (AG): AG saturados (AGS), AG

monoinsaturados (AGMI) y AG poliinsaturados (AGPI).

• Ésteres de ácidos grasos con glicerol: monogli-céridos, diglicéridos y triglicéridos.

• Ésteres de colesterol y otros esteroles. b) Lípidos complejos: fosfolípidos, glicolípi-

dos y lipoproteínas. c) Lípidos derivados: colesterol, ergosterol,

sales biliares y vitaminas liposolubles.A su vez, los ácidos grasos pueden clasificarse

según el número de átomos de carbono, la po-sición del primer doble enlace y el número de dobles enlaces. Los AGS contienen el máximo número de átomos de hidrógeno, encontrándolos en los aceites de origen animal, y en los de coco y palma. Los AGMI contienen sólo un doble enlace, siendo el ácido oleico el más común de ellos; se encuentra en los aceites de oliva y cáñamo, y en los cacahuetes, almendras y avellanas. Los AGPI contie-nen dos o más dobles enlaces; el más abundante en la alimentación es el ácido linoleico, que aparece en numerosas semillas y aceites vegetales deriva-dos (ver Capítulos 1.13 y 2.11).

Las familias de AGPI n-3 y n-6 son las dos más importantes. El ácido linoleico, de la familia de los n-6, y el α-linolénico de la familia n-3 son AG esenciales al no poder ser sintetizados por el or-ganismo. La deficiencia en AG esenciales aparece tras varias semanas de carencia en el recién nacido,

ya que las reservas son practicamente inexistentes en el momento del nacimiento. El déficit se asocia a trastornos visuales, dermatitis, alteraciones de la cicatrización, retraso del crecimiento, pares-tesias, trastornos de la marcha, visión borrosa, trastornos del electrorretinograma, etc. En el lactante y el anciano, también parecen esenciales el ácido araquidónico, derivado del linoleico, y los ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico, derivados del linolénico, ya que se estima que la actividad de las desaturasas encargadas de su sínte-sis no es suficiente para satisfacer las necesidades corporales. El exceso de aporte de AGPI de cadena larga de la familia n-3 puede producir aumento del tiempo de sangría y mayor susceptibilidad a infec-ciones (ver Capítulo 1.13).

4.2.2. Ingestas lipídicas recomendadas

Las necesidades mínimas de ácido linoleico se han estimado entre 2 y 7 g/día, por lo que algunos autores recomiendan aportar entre el 1-3% de la energía en forma de este AGPI. En las antiguas RDA, no hay ningún apartado respecto al aporte de n-3 y n-6; sin embargo, en las recientes DRI de macro-nutrientes se aconseja un aporte de ácido linoleico de 17 g/día para el hombre y 12 g/día para la mujer. También en esta misma publicación aparecen DRI para el ácido α-linolénico, recomendándose una ingesta de 1,6 g/día para el hombre y 1,1 g/día para la mujer (Tablas 3 y 4). Otros investigadores aconsejan que el 7% de la energía de la dieta sea en forma de n-6 y que el aporte de n-3 sea del 10-25% de la ingesta de ácido linoleico, o sea, un 0,5% del aporte calórico diario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda aportar en la mujer gestante un 4,5-5,7% de la energía en forma de ácido linoleico.

Para la prevención cardiovascular se aconse-ja que el aporte de energía en forma de lípidos totales, AGS y AGPI debe ser inferior a 30, 10 y 10% respectivamente. También parece adecuado aportar aproximadamente un 10% de la energía en forma de AGMI, llegando algunos grupos a aconse-jar que la relación entre los AGMI conjuntamente con los AGPI, y los AGS sea superior a 2 (AGMI + AGPI/AGS > 2). También se recomienda que el consumo diario de colesterol no supere los 300 mg/día o sea inferior a 100 mg/1.000 kcal/día.

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4.3. Hidratos de carbono

4.3.1. Requerimientos de hidratos de carbono

Los hidratos de carbono son la principal fuente de energía para el ser humano. Se pueden dividir, según la complejidad de su molécula, en:

a) Monosacáridos como la glucosa, fructosa, galactosa, manosa, etc., que se absorben sin necesi-dad de ser digeridos.

b) Disacáridos, formados por dos moléculas de monosacáridos, como la sacarosa (glucosa + fructosa), maltosa (glucosa + glucosa) y lactosa (glucosa + galactosa).

c) Polisacáridos, formados por la unión de varios monosacáridos, como el almidón, dextrinomaltosa, glucógeno, fibra vegetal, etc.

Algunos de éstos necesitan ser hidrolizados en el tubo digestivo para poder ser utilizados y otros son utilizados parcialmente por la microbiota in-testinal, convirtiéndolos en sustancias aprovecha-bles por el organismo. El componente glucídico principal de la dieta es la glucosa, ingerida como monosacárido o formando parte de la estructura de disacáridos y polisacáridos.

Durante años se pensó que los hidratos de car-bono no eran esenciales para la vida, pero se ha comprobado que una dieta que no los contenga provoca inexorablemente lipólisis, formación de cuerpos cetónicos, incremento del catabolis-mo proteico y una pérdida exagerada de sodio y otros cationes, condicionando finalmente des-hidratación e hipotensión. Esta secuencia puede ser evitada con la ingesta de 50-100 g/día, aunque esta cifra varía en función sobre todo de la masa corporal.

4.3.2. Ingestas de hidratos de carbono recomendadas

No están bien establecidos los requerimien-tos mínimos de hidratos de carbono, ya que los aminoácidos glucogénicos, el glicerol y ciertos ácidos orgánicos pueden convertirse en glucosa y ésta podrá ser utilizada por los órganos gluco-dependientes, como el cerebro y otros tejidos. Se recomienda que más del 50% de la energía ingerida sea aportada como hidratos de carbono; entre un

45-65% de las calorías como se ha publicado en las recientes DRI, donde tambíen se aconseja ingerir al menos 130 g/día de hidratos de carbono para asegurar un funcionamiento cerebral adecuado (Tablas 3 y 4). En general, en los países indus-trializados hay una tendencia a consumir menor cantidad de lo recomendado.

4.4. Fibra dietética

4.4.1. Recomendaciones nutricionales de fibra dietética

Aunque por sí misma no puede ser considerada un macronutriente, la fibra comprende una serie de sustancias orgánicas, muy distintas entre sí y que están presentes en la alimentación del hom-bre. La mayoría son de naturaleza hidrocarbonada de origen vegetal, y tienen la característica de ser parcialmente hidrolizadas y absorbidas por el apa-rato digestivo humano (ver Capítulo 1.10). Desde el punto de vista físico, se pueden dividir en:

Fibras solubles o fermentables como las pectinas, gomas, mucílagos y ciertas hemicelu-losas. Se encuentran sobre todo en frutas y verdu-ras tales como las naranjas, zanahorias, manzanas y legumbres. Hidrolizadas y utilizadas como sustrato por la microbiota bacteriana intestinal, producen aumento de la masa bacteriana colónica y síntesis de ácidos grasos volátiles, acético, pro-piónico o butírico, y otros gases como nitrógeno y metano. Estos ácidos grasos pueden ser utiliza-dos por el colonocito como fuente energética. Su ingesta en cantidad adecuada se asocia a descenso en los niveles de colesterol y triglicéridos plasmá-ticos, así como a la reducción del pico posprandial de glucosa e insulina (ver Capítulo 1.10).

Fibras insolubles como la celulosa de todos los vegetales, el salvado del trigo y la lignina presen-te también en numerosos vegetales. Contribuyen a regular el peristaltismo intestinal y se ha sugerido en numerosos estudios que desempeñan un papel importante en la prevención de enfermedades propias de los países industrializados como la cardiopatía isquémica, el cáncer de colon, el estre-ñimiento y la diverticulosis intestinal.

A pesar de lo insinuado respecto a la fibra insoluble, no ha podido confirmarse la relación entre ingesta de fibra en la dieta y mejor control

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del peso, ni entre fibra y neoplasia de colon. Sin embargo, sí se ha encontrado que los pacientes que ingieren dietas pobres en fibra tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardiacas (ver Capítulo 1.10).

4.4.2. Ingestas de fibra recomendadas

Existen claras evidencias de que una dieta ade-cuada debe contener una mezcla de diferentes tipos de fibra soluble e insoluble. Aunque no se conocen con exactitud las necesidades de fibra so-luble o insoluble y por tanto no existen recomen-daciones RDA en cuanto a la cantidad necesaria de los distintos tipos de fibra, la mayoría de los exper-tos recomiendan que la dieta contenga entre 20 y 30 g de fibra o 10-13 g de fibra por 1.000 kcal, con una relación insoluble:soluble de 3:1. En las DRI de 2002 aparece un apartado dedicado a la fibra. En el mismo se recomienda aportar, a pacien-tes menores de 50 años varones 38 g/día, y a las mujeres 25 g/día; a mayores de 50 años varones 30 g/día, y a mujeres 21 g/día (Tabla 4).

Cabe destacar que en los países industrializa-dos la media de la población consume aproxima-damente la mitad de la cantidad recomendada. Se aconseja que la ingesta de fibra se realice en for-ma de frutas, verduras, legumbres y cereales, y no a través de suplementos o productos concentra-dos. Por último, cabe recordar que el consumo excesivo puede interferir con la absorción de cal-cio, zinc o hierro y producir flatulencia y malestar abdominal.

5. Agua

5.1. Requerimientos de agua

Es sabido que el agua es imprescindible para la vida. Es el componente más abundante del orga-nismo, aproximadamente el 60% del peso corporal, y el medio donde se desarrollan gran parte de los procesos bioquímicos que aseguran la existencia. Es esencial para el equilibrio osmótico y el man-tenimiento del pH, permite el transporte de sus-tancias disueltas y de desecho, y favorece el aporte de iones en todo tipo de reacciones anabólicas

y catabólicas. Pérdidas de un 10% del agua corpo-ral causan trastornos graves, pero si esta pérdida alcanza el 20% puede condicionar la muerte.

El agua está sujeta a una regulación homeostáti-ca muy estricta, de modo que las entradas diarias tienden a igualarse a las salidas, manteniéndose un correcto balance hídrico. La ingesta se controla principalmente a través de la sed, cuyos centros reguladores se sitúan en el hipotálamo ventrome-dial y anterior, próximos a los centros que regulan la secreción de hormona antidiurética (ADH). El mecanismo de la sed se estimula frente a aumentos de osmolaridad o descenso del volumen extracelu-lar (ver Capítulo 1.25).

La eliminación de agua se produce a través de la orina y las heces, las denominadas pérdidas sen-sibles, y en forma de pérdidas insensibles a través de aire espirado y piel, dependiente a su vez del ejercicio físico realizado por el individuo y de las condiciones climáticas en las que se desarrolle.

El riesgo de intoxicación hídrica es extraordina-riamente bajo en adultos sanos, aunque en aquellas enfermedades asociadas a retención hídrica (car-diacas, renales…) debería realizarse un estricto control de la ingesta.

5.2. Ingestas de agua recomendadas

Resulta complicado establecer unos requeri-mientos generales de agua, pues éstos deberían ser tales que permitieran cubrir pérdidas insen-sibles y mantener una carga de solutos adecuada, circunstancias ambas sujetas a gran variabilidad.

El aporte de agua tiene tres orígenes: a) Endógena liberada en las reacciones metabó-

licas (300-400 ml). b) Procedente de los alimentos (aproximada-

mente 1.200 ml). c) Procedente de la bebida, que además de

aportar numerosos minerales, representa la frac-ción ajustable de la ración diaria.

El aporte medio se sitúa entre 1.000 y 1.500 ml/día o 30-40 ml/kg/día, constituyendo la recomen-dación de ingesta diaria de la mayoría de los ex-pertos.

Se considera que la ingesta debe ser pro-porcional a la energética, en torno a 1 ml/kcal ingeridas. Las RDA aconsejan 1,5 ml/kcal para, así,

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cubrir las variaciones relacionadas con ejercicio, sudoración y sobrecarga de solutos. Esta propor-ción es la que se encuentra en la leche humana y otras fórmulas lácteas. El embarazo condiciona un aumento de las necesidades de agua cifrado en 30 ml/día. El periodo de lactancia también obliga a aumentar los aportes hasta en 1.000 ml/día (Tabla 4).

6. Electrólitos y minerales

En este apartado, se tratarán principalmen-te electrólitos como el sodio (Na+), el potasio (K+) y el cloro (Cl-), que intervienen en la re-gulación de la osmolaridad del medio interno, el balance hidroelectrolítico y en la generación de gradientes de concentración a ambos lados de las membranas celulares. También se analizarán otros elementos minerales, como el calcio (Ca), el fósforo (P), y el magnesio (Mg), implicados en el mantenimiento de la estructura del hueso y en numerosas reacciones celulares. Es impor-tante destacar que todos estos elementos son considerados macroelementos, para diferenciar-los de los microelementos que se estudiarán más adelante (Tablas 5 y 6).

6.1. Sodio

6.1.1. Requerimientos de sodio

Es el catión más importante del líquido extrace-lular y el eje central en la regulación del volumen de este compartimiento, participando en la regula-ción de la osmolaridad, el equilibrio ácido-base, el potencial de membrana y en las bombas Na+/K+ de las membranas celulares (ver Capítulos 1.25 y 1.26).

Las fuentes principales de sodio son: la sal de adición a la dieta, que representa aproximada-mente la mitad de los aportes de cloruro sódico (15% en el cocinado y 75% procedente de proce-samiento y manufactura de los alimentos), el sodio de constitución de los alimentos, que se corres-ponde con el 10%, y las bebidas con cloruro só-dico. Su absorción se realiza principalmente en el intestino delgado a través de un mecanismo pasivo asociado a la absorción de glucosa.

La principal vía de eliminación es la orina, aun-que existen unas pérdidas mínimas a través de sudor (10-20 mEq/día) y heces (10 mEq/día). Su balance está regulado por el estricto control que ejerce el riñón a través de la aldosterona frente a variabilidad de dieta y ambiente.

Aunque normalmente la ingesta excesiva y agu-da de sodio no produce alteraciones debido a la capacidad excretora del riñón, el consumo crónico en exceso se relaciona con hipertensión, por lo que desde 1985 las RDA recomendaron limitar la ingesta diaria por debajo de 6 g de ClNa, esto es, 2,4 g de sodio. Recientemente se han establecido las AI para este elemento (Tabla 5).

6.1.2. Ingestas de sodio recomendada

Debido a la variabilidad anteriormente co-mentada, las RDA fijan la ingesta mínima segura en 500 mg/día, aunque esta cifra es ampliamente superada en nuestra alimentación, que por lo ge-neral aporta 10-15 g/día de ClNa (3,9-5,8 g/día de sodio). Embarazo y lactancia condicionan un aumento de los requerimientos de 3 y 6 mEq/día, respectivamente. En lactantes y niños pequeños la recomendación se sitúa en 1 mEq/kg peso/día, cifra que, como ocurre con otros nutrientes, es cubierta adecuadamente por la leche materna.

6.2. Potasio

6.2.1. Requerimientos de potasio

Principal catión intracelular con funciones semejantes a las del sodio, participando en la contractilidad y la transmisión de impulsos ner-viosos.

Las fuentes principales de potasio aparecen en los alimentos no procesados como la fruta, vegeta-les, carne fresca y marisco, encontrándolo también en otros procesados como el chocolate. No suele haber en el agua, pero sí en otras bebidas como la cerveza, sidra y vino. Se absorbe en intestino delgado y se regula a nivel renal bajo control de la aldosterona. Las pérdidas se producen a través de la orina (5-10 mEq/día), de las heces (< 10 mEq/día) y una mínima cantidad por el sudor.

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Las situaciones de hipokaliemia por aporte inadecuado son infrecuentes, aunque es posible que ésta se presente en algunas patologías, como diarrea y vómitos intensos, abuso de laxantes o diuréticos, enfermedades renales, el síndrome de Cushing y la desnutrición. Por el contrario, la hiperkaliemia se relaciona con situaciones de hipercatabolismo proteico, acidosis metabólica e insuficiencia renal (ver Capítulo 1.25).

6.2.2. Ingestas de potasio recomendadas

Aunque los requerimientos mínimos se sitúan entre 1.600-2.000 mg/día (40-50 mEq), la ingesta de potasio se ha relacionado con la prevención de la hipertensión arterial, por lo que se aconseja incrementar este aporte por medio de frutas y ve-getales (Tabla 5).

Tabla 5. INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA MINERALES DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ

Grupo Sodio Potasio Cloro Calcio Fósforo Magnesio Hierro Cobre (g/día) (g/día) (g/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día) (μg/día)


0,12*0,37*

1,0*1,2*

1,5*1,5*1,5*1,5*1,3*1,2*

1,5*1,5*1,5*1,5*1,3*1,2*

1,5*1,5*1,5*

1,5*1,5*1,5*

0,4*0,7*

3,0*3,8*

4,5*4,7*4,7*4,7*4,7*4,7*

4,5*4,7*4,7*4,7*4,7*4,7*

4,7*4,7*4,7*

5,1*5,1*5,1*

0,18*0,57*

1,5*1,9*

2,3*2,3*2,3*2,3*2,0*1,8*

2,3*2,3*2,3*2,3*2,0*1,8*

2,3*2,3*2,3*

2,3*2,3*2,3*

210* 270*

500* 800*

1.300*1.300*1.000*1.000*1.200*1.200*

1.300*1.300*1.000*1.000*1.200*1.200*

1.300*1.000*1.000*

1.300*1.000*1.000*

100* 275*

460 500

1.2501.250 700 700 700 700

1.2501.250 700 700 700 700

1.250 700 700

1.250 700 700

30* 75*

80 130

240410400420420420

240360310320320320

400350360

360310320

0,27*11

710

811 8 8 8 8

8151818 8 8

272727

10 9 9

200* 220*

340 440

700 890 900 900 900 900

700 890 900 900 900 900

1.0001.0001.000

1.3001.3001.300





Embarazo≤ 18 años19-30 años31-50 años

Lactancia≤ 18 años19-30 años31-50 años

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6.3. Cloro

Anión inorgánico más importante del líquido ex-tracelular y componente esencial del jugo gástrico.

Su absorción y excreción se realiza junto al sodio, por lo que aquellas situaciones que producen hi-ponatremia producen también hipocloremia, oca-sionando una alcalosis metabólica hipoclorémica.

Esta Tabla presenta las ingestas dietéticas recomendadas (RDA: Recommended Dietary Allowances) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en letra ordinaria, seguida de un asterisco. Fuentes: Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride, 1997; Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline, 1998; Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids, 2000; and Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicom, vanadium, and zinc, 2001. Estos documentos se pueden consultar en: www.nap.edu

Tabla 5. INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA MINERALES DEL INSTITUTO DE MEDICNIA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ (cont.)

Grupo







Zinc(mg/día)

2* 3

3 5

81111111111

8 9 8 8 8 8

121111

131212

Selenio(μg/día)

15* 20*

2030

405555555555

405555555555

606060

707070

Manganeso(mg/día)

0,003*0,6*

1,2*1,5*

1,9*2,2*2,3*2,3*2,3*2,3*

1,6*1,6*1,8*1,8*1,8*1,8*

2,0*2,0*2,0*

2,6*2,6*2,6*

Molibdeno(μg/día)

2* 3*

1722

344345454545

344345454545

505050

505050

Flúor(mg/día)

0,01* 0,5*

0,7*1*

2*3*4*4*4*4*

2*3*3*3*3*3*

3*3*3*

3*3*3*

Yodo(μg/día)

110* 130*

90 90

120150150150150150

120150150150150150

220220220

290290290

Cromo(μg/día)

0,2* 5,5*

11*15*

25*35*35*35*30*30*

21*24*25*25*20*20*

29*30*30*

44*45*45*

64


65


También las fuentes dietéticas de cloro, cloruro sódico y en menor medida cloruro potásico, y los requerimientos o ingestas recomendadas discu-rren paralelamente al sodio (Tabla 5).

6.4. Calcio

El organismo contiene unos 1.200 g de calcio, 99% en el esqueleto y 1% en los líquidos extrace-lulares, membranas celulares y a nivel intracelular. Esencial para la conducción nerviosa, contracción muscular, permeabilidad de membranas y lógica-mente para el desarrollo de la masa ósea durante el crecimiento y el mantenimiento de la misma. Se absorbe en un 10-40% en el intestino proximal, fa-vorecido especialmente por la vitamina D, lactosa y proteínas de la dieta, pero dificultado por la

ingesta de fitatos, oxalatos, ciertas fibras y todas aquellas situaciones que disminuyan el nivel de estrógenos como la menopausia y la anorexia ner-viosa. En el riñón, el nivel de proteínas de la dieta reduce la reabsorción tubular del calcio, mientras que el fósforo la aumenta, por lo que se recomien-da mantener una relación Ca/P aproximadamente de 1. Poseen calcio en abundancia los productos lácteos, así como los frutos secos y legumbres, aunque se absorben peor, y cantidades menores en carnes, pescados y agua (ver Capítulo 1.27).

La ingesta necesaria de calcio para lograr la máxi-ma retención del mineral es el principal criterio uti-lizado para establecer las necesidades de calcio en cada grupo de edad. Está demostrado que se sigue depositando masa ósea hasta 10 años tras finalizar el crecimiento. Una ingesta deficitaria, sobre todo en las primeras tres décadas de la vida, se asocia

Tabla 6. NIVELES DE INGESTA MÁXIMA TOLERABLE (ULa) DE MINERALES SEGÚN EL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ


Grupo



Hombresy mujeres9-13 años14-18 años19-70 años> 70 años

Embarazo≤ 18 años19-50 años

Lactancia≤ 18 años19-50 años

Calcio(g/día)

NDND

2,52,5

2,52,52,52,5

2,52,5

2,52,5

Fósforo(g/día)

NDND

33

4443

3,5 3,5

44

Magnesio(mg/día)b

NDND

65110

350350350350

350350

350350

Hierro(mg/día)

4040

4040

40454545

4545

4545

Cobre(μg/día)

NDND

1.000 3.000

5.000 8.00010.00010.000

8.00010.000

8.00010.000

Zinc(mg/día)

4 5

712

23344040

3440

3440

Selenio(μg/día)

45 60

90150

280400400400

400400

400400

Manganeso(mg/día)

NDND

2 3

6 91111

911

911

Molibdeno (μg/día)

NDND

300 600

1.1001.7002.0002.000

1.7002.000

1.7002.000

66


67


a osteoporosis (ver Capítulos 4.33 y 4.34). Algunos autores han relacionado ingestas elevadas de calcio con hipertensión arterial. Lo que sí está demos-trado es que la ingesta excesiva puede interferir con la absorción de hierro, zinc y otros minerales y, por encima de los 2.000 mg/día, puede provocar hipercalcemia, hipercalciuria y por tanto cálculos urinarios y deterioro de la función renal.

Las AI de calcio oscilan entre 1.000 y 1.300 mg/día en diferentes periodos de la vida (Tabla 4).

Ante el importante problema de salud pública que representa la osteoporosis, en 1994 se promovió una conferencia de consenso sobre el calcio, que estimó las ingestas óptimas de calcio en 1.200-1.500 mg/día entre los 11 y 24 años; 1.000 mg/día para varones de 25-65 años; 1.000 mg/día para mujeres de 25-50 años; 1.000 mg/día para mu-jeres posmenopáusicas bajo terapia estrogénica y 1.500 mg/día para las no tratadas con estró-genos; 1.200-1.500 mg/día en embarazo y lac-

Tabla 6. NIVELES DE INGESTA MÁXIMA TOLERABLE (ULa) DE MINERALES SEGÚN EL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ (cont.)

a UL: máximo nivel de ingesta de un nutriente que no genera efectos adversos.b La UL de magnesio representa una ingesta farmacológica.c Aunque no existe UL para el arsénico, no debe añadirse a los alimentos o suplementos.d Aunque no existe UL para el silicio, no debe añadirse a los suplementos.e Aunque no existe UL para el vanadio, no debe añadirse a los suplementos.f ND: no determinado.Fuentes: Dietary reference intakes por calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride, 1997; Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline, 1998; Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids, 2000; and Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicom, vanadium, and zinc, 2001. Estos documentos se pueden consultar en: www.nap.edu

Grupo



Hombresy mujeres9-13 años14-18 años19-70 años> 70 años



Flúor(mg/día)

0,7 0,9

1,3 2,2

10101010

1010

1010

Yodo(μg/día)

NDND

200 300

600 9001.1001.100

9001.100

9001.100

Níquel(mg/día)

NDND

0,20,3

0,61,01,01,0

1,01,0

1,01,0

Cromo

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Arsénicoc

NDf

ND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Boro(mg/día)

NDND

3 6

11172020

1720

1720

Siliciod

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Vanadio(mg/día)e

NDND

NDND

NDND1,81,8

NDND

NDND

66


67


tancia. Para mayores de 65 años se recomiendan 1.500 mg/día.

6.5. Fósforo

Componente esencial junto al calcio del mineral óseo, es donde aparece el 85% del fósforo corporal. También lo se encuentra como reserva energéti-ca, formando parte de los fostatos de adenosina, los fosfolípidos, ácidos nucleicos, fosfoproteínas y algunas enzimas. El 70% del fósforo ingerido se absorbe en intestino proximal y se elimina a través del riñón. Está presente en casi todos los ali-mentos, sobre todo en los ricos en proteínas como la carne, pescado y leche, y en los cereales. Esto hace que las dietas pobres en fósforo, recomendables para los enfermos renales, sean difíciles de conse-guir. Por el contrario, es difícil encontrar deficiencias dietéticas de este mineral con la excepción de los prematuros alimentados sólo con leche materna, que pueden desarrollar raquitismo hipofosfatémico (ver Capítulos 1.27 y 3.7).

Se desconoce el requerimiento exacto, pero se han estimado las AI en 1.250 mg/día entre los 9 y los 18 años, y en 700 mg a partir de esa edad. También se recomienda ingerir 1.200 mg/día en los periodos de lactancia o embarazo.

6.6. Magnesio

Predominantemente intracelular, forma parte del esqueleto y de los tejidos blandos. Activa numerosas enzimas, forma parte del complejo Mg-ATP, mantiene potenciales de membrana, in-terviene en la transmisión neuromuscular, y en las acciones de la parathormona y la vitamina D3. Su homeostasis es regulada en el riñón. Aparece en las semillas completas, vegetales y hortalizas, y en menor medida en la leche, carnes y pescados. Se absorbe en un 50% en intestino delgado y la absorción se ve dificultada si se ingieren a la vez fitatos o fibra vegetal. Los cuadros carenciales de magnesio se manifiestan con debilidad muscular, vértigo, depresión, tetania y arritmias. Sólo el fracaso renal grave puede producir hipermagne-semias peligrosas.

Hay situaciones que sí se asocian a déficit de magnesio como el alcoholismo, la malabsorción

o pérdidas hidro-electrolíticas intestinales, alte-raciones del funcionalismo renal y desnutrición avanzada.

7. Oligoelementos

Oligoelementos o elementos traza es la de-signación de un grupo de elementos químicos inorgánicos que, presentes en el organismo en proporción inferior al 0,01% de la masa corporal, poseen la característica principal desde el punto de vista nutricional de ser esenciales. Sus funcio-nes principales son formar parte de numerosas proteínas y regular algunas reacciones metabólicas. Los oligoelementos para los que se han publicado recomendaciones son Fe, Cu, Zn, Se, Mn, Cr, Mo, F y I (Tabla 5). Para algunos de estos oligoele-mentos y para otros muchos se han establecido recientemente UL (Tabla 6). Forman, junto a las vitaminas, el grupo de los micronutrientes (ver Ca-pítulos 1.28-1.30).

7.1. Hierro

Forma parte de la hemoglobina, mioglobina, di-versas enzimas y una pequeña cantidad que se aso-cia a la transferrina, y se almacena unido a ferritina y hemosiderina. La absorción del hierro procedente de los alimentos oscila entre un 5 y un 15% por tér-mino medio. Aumenta si éste procede de alimentos de origen animal, si las reservas de hierro corporal están descendidas o con la presencia de ácido as-córbico y proteínas animales. Disminuye con la pre-sencia en el intestino de fibra, fitatos, oxalatos, te y antiácidos. Las carnes, huevos, verduras y cereales son las fuentes principales de hierro.

La consecuencia más común de la ferropenia es la anemia, más frecuentemente presentada entre los 6 meses y los 3 años de edad, la adolescencia, en el periodo fértil de la mujer por las pérdidas menstruales y durante el embarazo. La toxicidad por aportes dietéticos es improbable salvo en per-sonas con predisposición genética a la sobrecarga (hemocromatosis).

La pérdida de hierro media es de 1 mg/día en los varones adultos y 1,5 mg/día en mujeres. Se recomiendan ingestas de 8 mg/día en los varones

68


69


y mujeres posmenopaúsicas y 15-18 mg/día en las mujeres en edad fértil, incluido el periodo de embarazo. Hay que destacar que las dietas habi-tuales no suelen cubrir el aumento de necesidades a 15 mg, por lo que es frecuente la recomendación de suplementos (ver Capítulo 1.28).

7.2. Cobre

Componente de la ceruloplasmina y de otras enzimas, participa en el metabolismo del hierro y es necesario para el mantenimiento de la integri-dad del colágeno, la elastina y el sistema nervioso central. Las vísceras, sobre todo el hígado, son la fuente principal de cobre, aunque también apare-ce en menor cantidad en el marisco, las nueces y las semillas. La absorción depende de la presencia de vitamina C, zinc y fructosa a nivel del intestino proximal. Normalmente se absorbe un 30-40% de la cantidad ingerida, excretándose a nivel biliar.

El déficit de cobre es excepcional, encontrán-dolo exclusivamente en niños desnutridos con alimentación láctea prolongada y en pacientes nu-tridos parenteralmente. Sí se producen cupremias bajas en trastornos del metabolismo del cobre o déficit de ceruloplasmina (enfermedad de Wil-son). Clínicamente desarrollan anemia hipocrómica microcítica, neutropenia y desmineralización ósea. Los casos de intoxicación por ingesta excesiva son excepcionales, y algunos autores los relacionan con enfermedad cardiovascular.

Es difícil establecer unas recomendaciones para este mineral, pero se han cifrado en 0,7-1,3 mg/día (ver Capítulo 1.29).

7.3. Zinc

Principalmente intracelular, se distribuye en los tejidos muscular (65%) y óseo, aunque las con-centraciones más elevadas se encuentran en piel, cabello, uñas, retina y tejidos gonadales en el varón. Participa en numerosos sistemas enzimáticos que lo convierten en imprescindible para la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos. Su absorción se redu-ce con la fibra, fitatos, fósforo o proteínas. Existe zinc en abundancia en carnes, huevos, marisco y, aunque es de menor disponibilidad, también en los cereales.

Su déficit se traduce en alteraciónes del creci-miento, de la espermatogénesis, de la reparación tisular, anorexia, alteraciones inmunológicas y en-fermedades cutáneas. Niveles de zinc por debajo de 50 μg/dl en plasma o 70 μg/dl en cabello son sugestivos de deficiencia. No se recomiendan inges-tas prolongadas de más de 15 mg/día sin correcta supervisión.

Las ingestas recomendadas se han establecido en 8-11 mg/día en los varones y 8-9 mg/día para las mujeres en edad adulta, 11-12 mg/día durante la lactancia y 12-13 mg/día durante el embarazo (ver Capítulo 1.29).

7.4. Selenio

Aparece formando parte de la glutatión peroxi-dasa, necesaria para la protección de estructuras celulares frente a la acción de peróxidos lipídicos y radicales libres. Se halla en concentraciones máxi-mas en eritrocitos, hígado, bazo, riñones, páncreas y músculo. Se elimina predominantemente a nivel renal. Fuentes de selenio son los mariscos, riñones, hígado y en menor medida otras carnes.

La clínica producida por su déficit es confusa, ya que se solapa con los efectos producidos por el déficit de vitamina E. En occidente se han descrito cuadros carenciales en pacientes nutridos paren-teralmente, presentándose arritmias, cardiomegalia y miopatías. La actividad antioxidante del selenio y su relación con las enfermedades cardiovasculares ha incrementado el interés por este oligoelemento. Ingestas entre 1-5 mg/día se convierten en tóxicas, produciendo pérdida de pelo, alteraciones unguea-les, dermatitis y trastornos del ritmo cardiaco.

Las necesidades se han establecido en 40-55 μg/día tanto para los varones como para las mujeres. Se recomiendan ingestas de 60 μg/día durante el embarazo y de 70 μg/día en la lactancia (ver Capí-tulo 1.30).

7.5. Manganeso

Forma parte de dos metaloenzimas mitocon-driales, la piruvato carboxilasa y la superóxido dismutasa, además de ser activador de otras en-zimas. Aparece en vegetales, frutas y cereales. No se conoce su carencia en el hombre. Sólo se han

68


69


descrito toxicidades por manganeso, en forma de neurotoxicidad, con ingestas mantenidas superio-res a 1.000 μg/día. No existe método para evaluar los niveles de manganeso, por lo que no se pueden establecer recomendaciones. Se han cifrado las ingestas seguras y adecuadas en 1,6-2,6 mg/día (Tabla 5) (ver Capítulo 1.30).

7.6. Molibdeno

Forma parte de diversas enzimas como las xan-tina-oxidasas. Las fuentes más ricas son la leche, las judías, el pan y los cereales. No se han des-crito casos de deficiencia natural. En cuanto a su toxicidad, el molibdeno es antagonista del cobre, por lo que ingestas elevadas del primero podrían asociarse a pérdidas de cobre elevadas a través de la orina y a la aparición de un síndrome semejante a la gota.

Aunque los datos concretos son escasos, se considera una AI que oscila entre 34 y 50, según el sexo y el periodo vital (Tabla 5), que, por otra, parte se cubre fácilmente con la dieta habitual (ver Capítulo 1.30).

7.7. Flúor

Es controvertido su carácter de nutriente esen-cial e indudable su efecto beneficioso sobre la prevención de la caries dental. Se encuentra en el hueso y los dientes, contribuyendo a mantener la matriz mineral ósea y la dureza del esmalte dental. Se encuentra en el agua, el té y en numerosos ali-mentos animales y vegetales, aunque la proporción en la que aparece depende del área geográfica, del procesado de los alimentos e incluso del material de los recipientes que se utilizan en su cocción. La ingesta crónica de más de 20 mg/día produce alte-raciones óseas, renales, debilidad, anorexia y pérdi-da de peso. La fluoración de las aguas es eficaz para prevenir la caries, aconsejándose concentraciones de fluoruro en agua que corresponden a una inges-ta de entre 0,7 y 1,2 mg/día.

Se recomiendan como ingestas seguras y ade-cuadas de 2 mg/día para los adultos. En niños y adolescentes es importante mantener una inges-ta no superior a 2-3 mg/día, para evitar el moteado de los dientes o fluorosis (ver Capítulo 1.27).

7.8. Yodo

Forma parte de las hormonas tiroideas. Se ab-sorbe prácticamente en su totalidad, excretándose por vía urinaria. Su distribución medioambiental es variable, en relación con la naturaleza del terreno, por lo que aparecen áreas geográficas deficitarias.

El déficit de yodo produce desde cretinismo grave con retraso mental y póndero-estatural has-ta “solamente” aumento de tamaño de la glándula tiroides. El consumo de yoduros en cantidades muy elevadas puede producir tirotoxicosis pasajeras, aunque los cuadros tóxicos son excepcionales.

La ingesta recomendada para los adultos es de 150 μg/día, debiéndose incrementar ésta durante el embarazo hasta 220 μg/día, y hasta 290 μg/día duran-te el periodo de lactancia. En áreas geográficas de-ficitarias en yodo, se recomienda utilizar sal yodada para la prevención de enfermedades relacionadas con el déficit de yodo (ver Capítulos 1.30 y 4.35).

8. Vitaminas

Las vitaminas son compuestos orgánicos y de carácter esencial que, sin poseer valor energético ni plástico, son indispensables para el crecimiento, el equilibrio nutricional y la salud. Son reguladores de multitud de procesos metabólicos, funcionando nor-malmente como coenzimas y grupos prostéticos de enzimas (ver Capítulos 1.20-1.24). Su carácter esencial y, por tanto, no sintetizable por el organismo exige un aporte regular a través de la dieta y los alimentos, ya sea en su forma definitiva, ya sea como precursores o provitaminas. Sólo en algunas ocasiones pueden ser sintetizadas por la microbiota intestinal, como ocurre con la vitamina K y en menor medida con la biotina.

Aunque constituyen un grupo muy heterogéneo desde el punto de vista químico, tradicionalmente han sido divididas en función de su solubilidad, en vitaminas hidrosolubles y liposolubles.

Las Tablas 7 y 8 muestran las DRI para las vitaminas.

8.1. Vitaminas hidrosolubles

La anteriormente mencionada característica química de la solubilidad en agua comporta, en la alimentación humana, que:

70


71


a) Cuando los alimentos se someten a cocción se pierde en ocasiones el contenido de vitaminas que poseían.

b) Algunas son termolábiles. c) El excedente de vitaminas se elimina en ori-

na, por lo que los consumos excesivos raramente son peligrosos.

En general, salvo la vitamina B12 su déficit se manifiesta en semanas o meses.

8.1.1. Vitamina C o ácido ascórbico

Puede aparecer en forma de ácido ascórbico y en su forma oxidada como ácido deshidroascórbi-co. Interviene en reacciones de detoxificación al ser antioxidante, es cosustrato de reacciones de oxida-ción-reducción, participa en la formación de colágeno intracelular, en la conversión de fólico a folínico, en la síntesis de hormonas esteroideas, en la absorción

Tabla 7. INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA VITAMINAS DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ


Grupo







Vitamina C(mg/día)

40* 50*

15 25

45 75 90 90 90 90

45 65 75 75 75 75

80 85 85

115120120

Tiamina(mg/día)

0,2* 0,3*

0,50,6

0,91,21,21,21,21,2

0,91,01,11,11,11,1

1,41,41,4

1,41,41,4

Riboflavina(mg/día)

0,3* 0,4*

0,50,6

0,91,31,31,31,31,3

0,91,01,11,11,11,1

1,41,41,4

1,61,61,6

Niacina(mg/día)a

2* 4*

68

121616161616

121414141414

181818

171717

Ác. pantotén. (mg/día)

1,7* 1,8*

2*3*

4*5*5*5*5*5*

4*5*5*5*5*5*

6*6*6*

7*7*7*

Vitamina B6(mg/día)

0,1* 0,3*

0,50,6

1,01,31,31,31,71,7

1,01,21,31,31,51,5

1,91,91,9

2,02,02,0

Biotina(μg/día)

5* 6*

8*12*

20*25*30*30*30*30*

20*25*30*30*30*30*

30*30*30*

35*35*35*

70


71


Esta Tabla presenta las ingestas dietéticas recomendadas (RDA: Recommended Dietary Allowances) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en letra ordinaria, seguida de un asterisco.a Como equivalentes de niacina (NE); 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano.b Como equivalentes dietéticos de folato; 1 DFE = 1 μg de folato alimentario = 0,6 μg de ácido fólico.c Las necesidades de colina podrían satisfacerse por síntesis endógenas.d Como equivalentes de actividad de retinol (RAE); 1 RAE = 1 μg de retinol o 12 μg de β-caroteno.e Colecalciferol; 1 μg = 40 UI de vitamina D.f En ausencia de exposición a la luz.g Como α-tocoferol.h Los ancianos deberían consumir suplementos de vitamina B12, ya que el 10-30% de ellos no la absorben bien.i Debido a la relación del folato con los defectos del tubo neural, se recomienda que las mujeres en edad fértil consuman 400 μg de folato en alimentos enriquecidos.

Fuente: Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamina B12, pantothenic acid, biotin, and choine, 1998; Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids, 2000; y Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc, 2001. Este documento se puede consultar en: www.nap.edu

Tabla 7. INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA (DRI) PARA VITAMINAS DEL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ (cont.)

Grupo







Vitamina B12(μg/día)

0,4* 0,5*

0,91,2

1,82,42,42,42,4h

2,4h

1,82,42,42,42,4h

2,4h

2,62,62,6

2,82,82,8

Folato(μg/día)b

65*80*

150200

300400400400400400

300400i

400i

400i

400400

600600600

500500500

Colinac

(mg/día)

125*150*

200*250*

375*550*550*550*550*550*

375*400*425*425*425*425*

450*450*450*

550*550*550*

Vitamina A(μg/día)d

400* 500*

300 400

600 900 900 900 900 900

600 700 700 700 700 700

750 770 770

1.2001.3001.300

Vitamina D(μg/día)e,f

5* 5*

5* 5*

5* 5* 5* 5*10*15*

5* 5* 5* 5*10*15*

5* 5* 5*

5* 5* 5*

Vitamina E(mg/día)g

4* 5*

6 7

111515151515

111515151515

151515

191919

Vitamina K(μg/día)

2,0* 2,5*

30* 55*

60* 75*120*120*120*120*

60* 75* 90* 90* 90* 90*

75* 90* 90*

75* 90* 90*

72


73

V.J. Peña Morant | I. Martín Loeches | S. Ruiz Santana Requerimientos nutricionales e ingestas dietéticas recomendadasCapítulo 3.2.

intestinal de hierro, y es importante para la función inmune y la cicatrización. Se absorbe en el intestino por un mecanismo dependiente del sodio, aproxima-damente en un 85%. Se oxida con rapidez, al ser muy sensible al calor, al pH alcalino, a los procesos de coc-ción y al almacenamiento. Las frutas, especialmente los cítricos, y los vegetales, son las fuentes principales de esta vitamina.

Aumenta la absorción del hierro y su ingesta se ha relacionado con la reducción en la inci-dencia de algunos cánceres. Su carencia, más frecuente en alcohólicos, ancianos y lactantes alimentados con leche de vaca no suplementa-da, se relaciona con malestar, letargia, anemia, susceptibilidad a las infecciones, dolor articular y retraso en la cicatrización. En las fases avan-zadas de esta carencia, denominada escorbuto, aparecen hemorragias capilares generalizadas y pérdida de piezas dentales. La administración

de altas dosis puede interferir en la absorción de vitamina B12, producir uricosuria, cálculos de oxala-to y aumento estrogénico en la mujer.

Las recomendaciones se han establecido en 75-90 mg/día en los adultos, salvo para grandes fuma-dores, en los que se establecen en 100 mg/día por la mayor tasa de renovación metabólica que tiene este grupo poblacional. Durante el embarazo se aconse-jan ingestas de 85 mg/día, y durante la lactancia, de 120 mg/día. Niveles de ingesta menores de 10 mg/día pueden producir escorbuto, mientras que si se superan valores de 200 mg/día no se retiene y el exceso se pierde por la orina (ver Capítulo 1.20).

8.1.2. Tiamina o vitamina B1

Se encuentra en la dieta en forma libre, ligada a una carboxilasa o en forma de complejo proteí-

Tabla 8. NIVELES DE INGESTA MÁXIMA TOLERABLE (ULa) DE VITAMINAS SEGÚN EL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ


Grupo



Hombres y mujeres9-13 años14-18 años19-70 años> 70 años



Vitamina C(mg/día)

NDc

ND

400 650

1.2001.8002.0002.000

1.8002.000

1.8002.000

Tiamina

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Riboflavina

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Niacina(mg/día)b

NDND

1015

20303535

3035

3035

Ácidopantoténico

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Vitamina B6(mg/día)

NDND

30 40

60 80100100

80100

80100

Biotina

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Vitamina B12

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

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na-fosfato. Entre sus funciones, destaca que inter-viene en la descarboxilación oxidativa de los α-ce-toácidos, activa la actividad transcelotasa en la vía de las pentosas fosfato y es cofactor en la síntesis de acetilcolina. Sus fuentes principales son los ce-reales no refinados, germen de trigo, soja, avellanas, alubias y carne de cerdo o ternera.

Hay casos de deficiencia de esta vitamina en al-cohólicos, en la recuperación nutricional de estos enfermos, dietas pobres basadas en arroz, enfer-

medades como el cáncer o la diabetes. El déficit grave, denominado beri-beri, se manifiesta con afectación nerviosa, neuromuscular o cardiaca. El síndrome de Wernicke-Korsakoff (oftalmoplejía + nistagmo + pérdida de memoria + confabulación + otras alteraciones mentales) es una neuropatía que se presenta en alcohólicos y responde a la adminis-tración de tiamina.

Por su clara relación con el metabolismo de los hidratos de carbono, las recomendaciones se rela-

Tabla 8. NIVELES DE INGESTA MÁXIMA TOLERABLE (ULa) DE VITAMINAS SEGÚN EL INSTITUTO DE MEDICINA DE LAS ACADEMIAS NACIONALES DE EE UU Y CANADÁ (cont.)

a UL: máximo nivel de ingesta de un ambiente que no genera efectos adversos.b Las UL para la vitamina E, la niacina y el folato se aplican tanto a las formas sintéticas como a las aportadas por los alimentos.c ND: no determinado.d Como vitamina A preformada.e Como α-tocoferol.f Los suplementos deben servir como provitamina A sólo en los casos de deficiencia de esta vitamina.Fuentes: Dietary reference intakes por calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride, 1997; Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline, 1998; Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids, 2000; and Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc, 2001. Estos documentos se pueden consultar en: www.nap.edu

Grupo



Hombres y mujeres9-13 años14-18 años19-70 años> 70 años



Folato(μg/día)b

NDND

300 400

600 8001.0001.000

8001.000

8001.000

Colina(g/día)

NDND

1,01,0

2,03,03,53,5

3,03,5

3,03,5

Vitamina A(μg/día)d

600 600

600 900

1.7002.8003.0003.000

2.8003.000

2.8003.000

Vitamina D(μg/día)e

2525

5050

50505050

5050

5050

Vitamina E(mg/día)b

NDND

200 300

600 8001.0001.000

8001.000

8001.000

Vitamina K(mg/día)

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

Carotenoidesf

NDND

NDND

NDNDNDND

NDND

NDND

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cionan con la ingesta de energía. Se aconseja ingerir 0,5 mg/1.000 kcal/día, aunque siempre no menos de 1 mg/día si se consumen menos de 2.000 kcal, sobre todo en los ancianos. Otra recomendación es suplementar en 0,4 mg/día durante el embarazo y 0,5 mg/día durante la lactancia (ver Capítulo 1.21). En las nuevas DRI, para el adulto se recomiendan unas ingestas de 1,1-1,2 mg/día y 1,4 mg/día en el embarazo y la lactancia.

8.1.3. Riboflavina o vitamina B2

Componente de dos coenzimas (mononuleó-tido de flavina y dinucleótido de flavina) que son esenciales para la conversión de aminoácidos en α-cetoácidos, la degradación de ácidos grasos de cadena corta, el sistema enzimático respiratorio, el transporte de oxígeno a los tejidos, la oxidación de purinas y el mantenimiento de epitelio y mu-cosas. Esta vitamina se encuentra en las proteínas animales como la leche, carne, pescado y huevo, además de en los cereales enriquecidos. Contra-riamente a otras vitaminas hidrosolubles es rela-tivamente termoestable, pero es muy sensible a la luz o a pH alcalino. Su biodisponibilidad depende de la presencia en la dieta de zinc, cobre, ácido ascórbico y fibra.

Su carencia se denomina arriboflavinosis, siendo una de las carencias clínicas más frecuentes. Apare-ce si se ingieren cantidades inferiores a 0,5-0,6 mg/día. La carencia se asocia a pobre ingesta, alcoho-lismo, enfermedades malabsortivas, hipotiroidismo, diabetes o β-talasemia, y al uso de determinados fármacos que alteran su metabolismo (clorproma-cina, amitriptilina y qimioterápicos). Se manifiesta con estomatitis angular, glositis, lesiones linguales, dermatitis seborreica y anemia en estados avan-zados. Debido a que la riboflavina es esencial para el funcionamiento de otras vitaminas del grupo B, es posible que el déficit de la primera se asocie a manifestaciones de déficit del resto del grupo. No se ha descrito ningún caso de toxicidad en el ser humano.

Se recomienda ingerir 0,9-1,3 mg/día para los va-rones y 0,9-1,1 mg/día para las mujeres, con aporte suplementario hasta 1,4 mg/día en el embarazo y la lactancia. También se debe aumentar la ingesta en sujetos que realizan regularmente mucho ejercicio físico (ver Capítulo 1.21).

8.1.4. Niacina

Este término genérico de niacina engloba el áci-do nicotínico, la niacinamida o nicotamida y otras sustancias derivadas. Forma parte de la estructura de los coenzimas NAD+ y NADP+, en todas las células del organismo, participando en multitud de procesos metabólicos como la glucólisis anaerobia, la oxidación y síntesis de ácidos grasos y la fosfo-rilación oxidativa. A diferencia de otros complejos vitamínicos, parte de las necesidades se obtienen de la conversión del triptófano de la dieta (60 mg de triptófano se convierten, si se dan las condicio-nes óptimas, en 1 mg de niacina; ambas cifras se consideran también como 1 equivalente de niacina -EN-). En la dieta, hay tanto niacina como triptó-fano en los alimentos proteicos de origen animal como la carne, leche y huevos, aunque también se encuentra en algunos vegetales.

Su déficit suele encontrarse en enólicos cróni-cos, pacientes con nutrición parenteral, desnutri-dos graves, en el síndrome carcinoide, en algunas alteraciones congénitas del metabolismo de los aminoácidos, en tratamientos prolongados con isoniacida y en pacientes con niveles corporales inadecuados de hierro, riboflavina o vitamina B6. Tradicionalmente al déficit de niacina se le deno-mina pelagra, y se manifiesta con afectación de piel y mucosas, diarrea por atrofia de las microvellosi-dades, trastornos neuropsíquicos con irritabilidad, confusión y en ocasiones demencia, retraso del crecimiento y pérdida de peso. En ocasiones la ingesta excesiva de ácido nicotínico se asocia a va-sodilatación, mientras que dosis superiores incluso pueden producir efectos metabólicos como dismi-nución de los lípidos séricos o de la utilización de ácidos grasos durante el ejercicio.

Se recomiendan ingestas de 12-16 EN/día para los adultos, incrementándose la ingesta hasta 18 EN/día durante el embarazo y 17 EN/día en el periodo de lactancia (ver Capítulo 1.21).

8.1.5. Ácido pantoténico

Forma parte de la molécula de coenzima A e interviene en reacciones metabólicas relacio-nadas con la liberación de energía a partir de los hidratos de carbono, la gluconeogénesis, la síntesis de acetilcolina, hormones esteroideas, porfirinas

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y esteroles, y la síntesis y degradación de áci-dos grasos. Está tan ampliamente distribuido en los alimentos que prácticamente no se han descri-to cuadros carenciales.

No se han establecido RDA para el ácido pan-toténico, pero las AI oscilan entre 4 y 5 mg/día para el adulto, y suben hasta 6-7 mg/día durante el embarazo y la lactancia, respectivamente (ver Capítulo 1.21).

8.1.6. Vitamina B6 o piridoxina

La vitamina B6 engloba tres formas: piridoxina, pi-ridoxal y piridoxamina. Participa como coenzima en el metabolismo de los aminoácidos, interviene en la conversión de triptófano en ácido nicotínico, la glucogenólisis, el metabolismo de las porfirinas, el de los ácidos grasos y en la síntesis de anticuerpos. La biodisponibilidad de esta vitamina a partir de los alimentos es alrededor del 75%.

El déficit aparece pocas veces aislado, ya que normalmente se asocia a otras carencias del complejo vitamina B, manifestándose en forma de anemia microcítica, dermatitis, convulsiones e hiperoxaluria con litiasis renal. Es posible encon-trar estos cuadros en alcohólicos y en pacientes en tratamiento con fármacos antagonistas de la vi-tamina B6, como la isoniacida, penicilamida, L-dopa y anticonceptivos orales. La toxicidad, manifestada en forma de ataxia y neuropatía sensorial grave, se presenta en pocas ocasiones y asociada a ingestas excesivas mantenidas en el tiempo.

Sus necesidades se relacionan con la ingesta proteica (0,016 mg/g de proteínas), con unas RDA establecidas en 2 mg/día para los varones adultos y 1,2-1,5 mg/día para las mujeres, aunque puede ser necesario incrementar la ingesta si la dieta es de alto contenido proteico. Hay que incrementar la dosis hasta 1,9 mg/día durante el embarazo y en hasta 2 mg/día en los periodos de lactancia (ver Capítulo 1.21).

8.1.7. Biotina

Vitamina azufrada que puede ser sintetizada por las bacterias del tracto gastro-intestinal. Colabora en el metabolismo de glúcidos y lípidos, participando en la reacciones de carboxilación, junto a la piruvato

carboxilasa y la acetil-CoA reductasa. Hay biotina en el hígado, el huevo, los riñones y las levaduras.

No hay descritos cuadros carenciales ni de toxi-cidad en el hombre. Aunque es difícil establecer recomendaciones, las AI se sitúan en 30 μg/día, aumentando hasta 35 durante la lactancia (ver Ca-pítulo 1.21).

8.1.8. Vitamina B12

La cianocobalamina es la forma termoestable y por tanto disponible comercialmente. Es esencial para la síntesis de DNA y la maduración de los eritrocitos. Se absorbe en íleon terminal, precisan-do de la unión a una proteína (factor intrínseco) sintetizada en el estómago. Se encuentra en los productos animales, donde se acumula a partir de la síntesis bacteriana.

Su déficit produce anemia megaloblastica y sín-tomas neurológicos por desmielinización. Es infre-cuente que el déficit se produzca por baja ingesta, ya que normalmente se relaciona con alteraciones en la absorción. No hay descritos casos de toxici-dad por consumo oral excesivo.

Se recomienda administrar 2,4 μg/día en adul-tos. El 10-30% de los ancianos suelen presentar malabsorción de esta vitamina cuando está ligada a los alimentos. Por ello, se recomienda que los su-jetos mayores de 50 años consuman alimentos en-riquecidos con vitamina B12 o un suplemento que contenga dicha vitamina. Se recomiendan aportes adicionales en el embarazo y la lactancia de 0,2 y 0,4 μg/día, respectivamente (ver Capítulo 1.22).

8.1.9. Ácido fólico

Los folatos actúan como coenzimas en el meta-bolismo de los aminoácidos y la síntesis de ácidos nucleicos. En la alimentación, hay ácido fólico sobre todo en el hígado, verduras, legumbres, vegetales de hoja y algunas frutas.

Su déficit se asocia a trastornos de la división celular y la síntesis proteica, produciendo un cuadro clínico que asocia alteraciones digestivas y anemia megaloblástica.

Se recomiendan ingestas de 3 μg/kg de peso/día, expresados como equivalentes dietéticos de folato, en los adultos, debiendo aumentarse a 600 μg/día

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de equivalentes dietéticos de folato (DFE) en las embarazadas, especialmente tras la publicación de los estudios que demostraban que los suple-mentos de fólico durante el embarazo prevenían las anomalías del cierre del canal medular (espina bífida). Durante la lactancia se recomienda ingerir 500 μg/día (1 DFE equivale a 0,4 μg de ácido fólico presente en un alimento o 0,5 tomado como su-plemento) (ver Capítulo 1.22).

8.2. Vitaminas liposolubles

Su característica común es que se ingieren y ab-sorben con la grasa de la dieta. Esto determina que para ello precisen una correcta secreción biliar en el intestino y un correcto funcionamiento del páncreas. El exceso de ingesta de estas vitaminas se acumula en tejido adiposo e hígado por lo que, al contrario de lo que ocurría con las vitaminas del complejo B, la intoxicación por este tipo de vitaminas es más frecuente y peligrosa. Sus reser-vas son muy importantes, por lo que los cuadros carenciales tardan mucho tiempo en aparecer aunque la ingesta sea deficitaria (ver Capítulos 1.23 y 1.24).

8.2.1. Vitamina A o retinol

Los requerimientos de vitamina A pueden ga-rantizarse mediante la ingesta dietética de dos sustancias con actividad vitamínica A: los retinoi-des, presentes en los alimentos de origen animal, y los carotenoides, presentes en alimentos de origen vegetal. Los carotenoides, para ser activos, deben convertirse en la luz intestinal en retinol. Es esencial para el crecimiento, la visión, la dife-renciación y proliferación celular, la reproducción, la síntesis hormonal y la integridad del sistema inmune. Por su capacidad de inducir al citocromo P-450 participa en procesos de detoxificación y antioxidación, por lo que su ingesta se ha re-lacionado con la prevención de algunos cánceres epiteliales. Los carotenoides tienen una biodis-ponibilidad y absorción de un 20-50% frente a la de los retinoides, que es de 70-90%. Las fuentes principales son el hígado y otras vísceras, huevos, mantequilla, leche de vaca, zanahorias, espinacas y algunas frutas.

En los países en desarrollo la deficiencia de vitamina A constituye una de las carencias más frecuentes, manifestándose en forma de ceguera nocturna y en casos más evolucionados con xerosis conjuntival, úlceras corneales, manchas de Bitot y queratomalacia, acompañándose en ocasiones de hiperqueratosis folicular, anemia y mayor predispo-sición a infecciones. También se han descrito intoxi-caciones, tanto agudas en forma de cefaleas, vómi-tos y convulsiones con un cuadro que remeda el de hipertensión intracraneal, como otros casos pro-ducidos por ingestas crónicas cuando la cantidad ingerida diariamente es mayor de 15.000 μg, que se manifiestan con alopecia, sequedad de piel y prurito, pudiendo producir efectos teratogénicos en el feto si la ingesta se realiza durante el embarazo.

Entendiendo los distintos orígenes de la vitamina A, se puede hablar de equivalentes de retinol (ER) para referirse a la correspondencia que se establece con 1 μg de trans-retinol, 12 μg de β-caroteno, 24 μg de α-caroteno o 24 μg de β-criptaxantina. Se recomienda ingerir diariamente 700 ER en las mujeres y 900 ER en los hombres adultos. Durante el embarazo, la ingesta debe au-mentar hasta 770 ER, y hasta 1.200 ER durante la lactancia (ver Capítulo 1.23).

8.2.2. Vitamina D o colecalciferol

El grupo de la vitamina D incluye la vitamina D3 (colecalciferol), que requiere para su síntesis de la exposición de la piel a la luz ultravioleta, y la vita-mina D2 (ergocalciferol), producida en las plantas por conversión del ergosterol. Esencial para el desarrollo del esqueleto y para el mantenimiento de la homeostasis mineral con la ayuda de PTH y calcitonina. Los aceites de hígado de pescado, la leche entera y las grasas de leche, como mantequi-lla y nata, son las fuentes principales.

El déficit de vitamina D produce en los adultos osteomalacia, mineralización ósea insuficiente, hi-pocalcemia e hiperparatiroidismo secundario; en los niños determina raquitismo. Se produce más frecuentemente en ancianos, y en pacientes con malabsorción o insuficiencia renal. La sobredosifi-cación de vitamina D puede producir hipercalce-mia y nefrocalcinosis.

Aunque esta característica peculiar de que su síntesis se realice en la piel hace que sea difícil cal-

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cular las necesidades, ya que éstas deberían valorar tipo de la exposición solar y características de la piel de esa población, las recomendaciones se fijan en 5 μg/día en los adultos. En los ancianos la ingesta recomendada aumenta hasta 15 μg/día para los de edad más avanzada.

Cabe destacar que la piel más rica en melanina precisa de una exposición más prolongada a la radiación ultravioleta para conseguir el mismo grado de síntesis que la piel más blanca; los an-cianos tienen la mitad de la capacidad de síntesis de vitamina D que los sujetos más jóvenes (ver Capítulo 1.24).

8.2.3. Vitamina E o tocoferoles

Hay dos grupos de sustancias con actividad de vitamina E, los tocoferoles y los tocotrienoles. Principalmente, son antioxidantes que protegen a los AGPI de las membranas y a otras estructuras celulares de la acción de los radicales libres. Se en-cuentra en multitud de alimentos como los aceites vegetales, el germen de trigo, las nueces, el germen de los cereales y la yema de huevo.

Es muy rara la carencia aislada de vitamina E, aunque sí se conoce una forma de deficiencia fa-miliar asociada a la dificultad de incorporación de vitamina E a las VLDL, y se manifiesta clínicamente con distrofia muscular, afectación del tracto espi-nocerebral, oftalmoplejia y esterilidad. Es práctica-mente inocua por vía oral aunque puede condicio-nar un aumento de las necesidades de vitamina K y, por tanto, producir alteraciones del tiempo de trombina.

Las ingestas recomendadas se expresan en equi-valentes de α-tococalciferol/día. Las ingestas re-comendadas son de 15 mg/día, aumentando hasta 19 mg/ día durante la lactancia. Asimismo, se debe aumentar el aporte cuando la ingesta de AGPI sea elevada (ver Capítulo 1.19).

8.2.4. Vitamina K

Igual que ocurre con la vitamina A, existen dos formas de vitamina K, la filoquinona o vitamina K1, que se encuentra en los vegetales, y la menaquino-na o vitamina K2, que se encuentra en los animales y es producida por las bacterias intestinales. La vi-tamina K es esencial para la formación de protrom-bina (factor II) y de otras proteínas del sistema de coagulación (factores VII, IX, X y proteínas S y C). Aunque no se conoce con exactitud la cantidad de vitamina K que se encuentra en los vegetales, se sabe que contienen cantidades importantes los ve-getales de hojas verdes, encontrando también altas concentraciones en el hígado y los riñones.

Su deficiencia es poco habitual, apareciendo sólo en recién nacidos, niños y pacientes que consumen crónicamente antibióticos de amplio espectro que destruyen la microbiota intestinal, o en casos de ma-labsorción. La clínica de esta deficiencia lógicamente consiste en alteraciones de la coagulación sanguínea con aumento del riesgo de sangrado. Sólo en casos de administraciones parenterales a dosis altas de vitamina K se producen efectos tóxicos en forma de anemia hemolítica en recién nacidos.

Asumiendo que alrededor de la mitad de la vita-mina K es producida por las bacterias y que se des-conoce en qué medida es utilizada, se recomienda ingerir 120 μg/día en los varones adultos y 90 μg/día en las mujeres para mantener un tiempo de protrombina normal; durante embarazo y lactancia no es necesario suplemento alguno ya que el con-tenido en vitamina K de los alimentos supera con creces las RDA. En los primeros días de vida existe un déficit transitorio de factores de la coagulación cuya síntesis es dependiente de la vitamina K, que expone al niño al riesgo de padecer la denominada enfermedad hemorrágica del recién nacido, por lo que se recomienda administrar profilácticamente un suplemento de esta vitamina inmediatamente después del parto (ver Capítulo 1.21).

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El presente Capítulo trata de los requerimientos de energía y de las ingestas dietéticas recomen-dadas. Tras una breve introducción, se revisan estos conceptos y se hace especial hincapié en las denominadas “ingestas dietéticas de referen-cia”, desarrolladas por la Oficina de Alimentos y Nutrición Norteamericana, y que van a suponer una renovación casi completa en las recomen-daciones establecidas hasta el momento. Poste-riormente, se comienza con las necesidades de energía y se revisan los distintos conceptos de gasto energético, así como las diferentes formas de estimarlo o medirlo. A continuación se anali-zan con detalle los requerimientos de los macro-nutrientes. Se comienza con los proteicos y las ingestas recomendadas de proteínas. Después, se estudian los diferentes tipos de lípidos, así como las ingestas lipídicas recomendadas, discutiendo, en especial, las necesidades de ácidos grasos esenciales. Finalmente, se revisan los requeri-mientos de hidratos de carbono y sus ingestas recomendadas.

En un nuevo apartado se describen los diferen-tes tipos de fibra y sus ingestas recomendadas, que tanta importancia han adquirido en los últi-mos años.

Se revisan los requerimientos de agua y de diferentes electrólitos y minerales. Se descri-ben sus funciones fisiológicas, sus necesidades y los problemas que pueden causar los déficit y los excesos de los mismos. Seguidamente se estudian los oligoelementos, tras definirlos y citar aquellos para los cuales se han estable-cido recomendaciones. Se revisan sus funciones fisiológicas, las diferentes formas de aporte en los alimentos, sus mecanismos de absorción, sus requerimientos y los problemas derivados de sus déficit o excesos.

Por último se describen las vitaminas, su con-cepto y clasificación. Se detallan su participa-ción fisiológica, sus mecanismos de acción, las recomendaciones y los déficit y excesos de las mismas con sus consecuencias fisiopatológicas.

El Capítulo acaba con una bibliografía detallada y actual, y recomienda enlaces web y artículos de referencia comentados para complementar el mismo.

9. Resumen

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Arija Val V, Cucó Pastor G. Necesidades y recomendaciones nutricionales. En: Salas-Salvadó J, Bonada A, Traller R, Sallo MA (eds.). Nutrición y dietética clínica. Doyma, 2000: 3-16. Otro de los múltiples tratados de nutrición, cuyo capítulo sobre necesidades y recomendaciones tiene especial interés para el lector interesado en este tema.

ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutri-tion in adult and pediatric patients. Section VI: Normal require-ments - Adults. JPEN 2002; 22SA-4SA. Es una de las revisiones más recientes de todos los aspectos nutricionales relacionados con la nutrición artificial en general y en distintos grupos de pacientes y patologías.

Departamento de Nutrición de la Universidad Complutense. Ingestas recomendadas para la población española. Universidad Complutense. Madrid, 1994.Una de las últimas y más interesantes publicaciones sobre inges-tas recomendadas para la población española.

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary ref-erence intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride: a report of the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. National Academy Press. Washington DC, 1997.

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary ref-erence intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotine and choline: a report of the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes and its panel on folate, other B vitamins, and choline and Subcommittee on Upper Levels on Nutrients. National Academy Press. Washington DC, 1998.

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary ref-erence intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and caroten-

oids: a report of the panel on dietary antioxidants and related compounds, Subcommittees on Upper Levels on Nutrients and of interpretation and use of dietary reference intakes, and the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. National Academy Press. Washington DC, 2000.

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc: prepublication copy. National Academy Press. Washington DC, 2001.

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary ref-erence intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids: a report of the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. National Academy Press. Washington DC, 2002.

En las cinco referencias anteriores, se hace un recorrido por lo publicado en forma de DRI de los distintos grupos de la Oficina de Alimentación y Nutrición Norteamericana (Food and Nutrition Board) en los últimos años. En la página web www.nap.edu van apareciendo de forma continuada nuevas aportaciones actualizadas.

National Research Council (NRC). Recommended dietary allowances, 10ª ed. National Academy Press. Washington DC, 1989. Este texto contiene las RDA, las recomendaciones de mayor relevancia mundial en los últimos años. Aún en la actualidad son el referente en el que se basan las recomendaciones realizadas en los diferentes países. Realizadas desde 1941 por la Food and Nutrition Board desde 1941, estaban sujetas a una revisión perió-dica hasta la aparición de las DRI.

Salas Salvadó J, García Lorda P. Principios generales de la nutrición humana. En: Celaya Pérez S (ed.). Tratado de nutrición artificial. Grupo Aula Médica, SA. Madrid, 1998; Capítulo 1: 1-20. Tratado de nutrición que revisa exhaustivamente todos los temas relacionados con la nutrición básica y la nutrición artificial.

World Health Organization. Energy and proteins requeriments. Technical Report series nº 724. World Health Organization. Ginebra, 1985. Clásica revisión sobre recomendaciones de energía y proteínas para la población mundial.

10. Bibliografía

11. Enlaces web www.nap.edu

www.ucm.es/info/nutri1/carbajal/manual/manual.htm

www.euro.who.int/nutrition/Publications/InfantFeeding/IFTop

omni.ac.uk/browse/mesh/D018673.html

www.europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html

LN_Cap_3.2

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