Rehabilitacin traumatolgica de tobilloEsguince de tobilloLos esguinces del tobillo representan cerca del 15% del conjunto de las lesiones deportivas; en Estados Unidos ocurren cada da 23.000 lesiones de los ligamentos del tobillo. Estas lesiones son especialmente frecuentes en actividades como el baloncesto, el voleibol, el ftbol, la danza moderna y el ballet. Aunque la mayor parte de los pacientes se recuperan por completo, aproximadamente el 20-40% desarrollan sntomas crnicos de dolor e inestabilidad.La estabilidad de una articulacin depende de las restricciones inherentes debidas a la conguracin sea y, asimismo, de las limitaciones activas y pasivas de los tejidos blandos. La articulacin del tobillo es muy estable en posicin neutra, puesto que la ancha porcin anterior del astrgalo encaja cmodamente en la mortaja del tobillo. La exin plantar del tobillo hace rotar la estrecha porcin posterior del astrgalo en la mortaja, causando un encaje mucho ms suelto y con especial tendencia a la inversin.La restriccin activa de los tejidos blandos depende de las unidades musculo tendinosas que participan en el movimiento y sostn de la articulacin. Sin embargo, el astrgalo no presenta en Serciones tendinosas, por lo que debe depender indirectamente de las acciones musculares de los huesos adyacentes a la articulacin del tobillo. El sostn pasivo del tobillo lo proporcionan la sindesmosis y los ligamentos mediales, laterales y posteriores.En los esguinces de tobillo la estructura afectada con mayor frecuencia es el complejo ligamentoso lateral.Los tres principales componentes del complejo ligamentoso lateral son el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento calcaneoperoneo (LCP) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). El LPAA est relajado en posicin neutra y en tensin durante la exin plantar.Este ligamento es la principal restriccin contra la inversin mientras el pie est enexin plantar.El LCP tambin est relajado en posicin neutra, pero est en tensin durante la dorsiexin.La lesin del tobillo observada con mayor frecuencia es el desgarro aislado del LPAA, seguida del desgarro combinado del LPAA y el LCP. Por regla general, el mecanismo de la lesin es la inversin del pie en exin plantar.Clasicacin de los esguinces de los ligamentos colaterales externosEn el esguince de tobillo leve o de grado 1 existe un estiramiento del ligamento, con ausencia de desgarro macroscpico, tumefaccin y dolor a la palpacin escasos, trastorno funcional mnimo o nulo, y ausencia de inestabilidad articular.En el esguince de tobillo moderado o de grado 2 existe un desgarro parcial del ligamento, tumefaccin y dolor a la palpacin moderados, cierta prdida de la funcin articular e inestabilidad articular leve.Finalmente, el esguince grave o de grado 3 se asocia a un desgarro completo de los ligamentos (LPAA y LCP), con tumefaccin in tensa, equimosis, dolor a la palpacin, extremidad incapaz de aguantar el peso e inestabilidad articular mecnica.DiagnsticoLas lesiones por inversin suelen asociarse con una sensacin de desgarro o con que el paciente nota un chasquido en la zona ex terna del tobillo. En los esguinces de grados 2 y 3 la tumefaccin es inmediata, con un intenso dolor inicial que remite al cabo de unas pocas horas pero que aumenta nuevamente de in tensidad a medida que la hemorragia persiste a las 6-12 horas despus de la lesin.Exploracin fsicaLa exploracin fsica revela una tumefaccin leve en los esguinces de grado 1, y una tumefaccin moderada o intensa y difusa en los esguinces de grados 2 y 3. Por regla general, el paciente presenta dolor a la palpacin del borde anterior del peron en las lesiones del LPAA, o en el extremo del peron en las lesiones del LCP.Tambin deben palparse la regin de la sindesmosis y la base del quinto metatarsiano para descartar posibles lesiones de estas estructuras.En la identicacin de los signos de inestabilidad articular se utilizan con frecuencia la prueba del cajn anterior y la prueba de inversin forzada.La prueba del cajn anterior se realiza estabilizando con una mano la parte distal de la tibia por delante y, con la otra mano, traccionando del pie (en ligera exin plantar) hacia adelante desde detrs del taln. El hallazgo de una traslacin anterior de ms de 5 mm indica un desgarro del LPAA. La prueba de inversin forzada se hace estabilizando con una mano la parte distal de la tibia mientras con la otra mano se realiza una inversin subastragalina. El hallazgo de ms de 5 mm junto a una parada nal blanda indica una lesin combinada del LPAA y el LCP (vase la Fig. 5-4C). Es importante comparar siempre el tobillo afectado con el del otro lado, puesto que algunos pacientes presentan una gran exibilidad natural (laxitud ligamentosa generalizada) que puede ocasionar un resultado falsamente positivo.Lesin de la sindesmosisLa rotura del complejo ligamentoso de la sindesmosis (ligamentos tibioperoneales y membrana intersea) se observa en hasta un 10% de todas las lesiones ligamentosas del tobillo.El observador debe descartar siempre la presencia de esta lesin. Asimismo, la rotura de la sindesmosis se asocia a menudo con rotura del ligamento deltoideo (interno) y fractura simultnea del peron (vase la seccin sobre fractura del tobillo).El mecanismo lesional puede ser una pronacin con eversin del pie, combinada con una rotacin interna de la tibia en el pie jo (p. ej., en los jugadores de ftbol americano, que aplican una fuerza de rotacin externa al pie de apoyo estando en pronacin sobre el campo).El dolor, espontneo y a la palpacin, se localiza principalmente en la cara anterior de la sindesmosis (no en los ligamentos colaterales externos, como en el esguince de tobillo); adems, por regla general el paciente es incapaz de soportar su peso.Estas lesiones son habitualmente ms graves que los esguinces de tobillo y se asocian a mayores niveles de dolor, tumefaccin y dicultades para soportar el peso. Las radiografas de estrs tomadas con el tobillo en rotacin externa (tanto en dorsiexin como en exin plantar) muestran a menudo la distasis (separacin) existente entre la tibia y el peron. Si el diagnstico se sospecha pero es difcil conrmarlo, en ocasiones resulta til la tomografa computarizada (TC).Los desgarros parciales y aislados de la sindesmosis suelen tratarse de modo no quirrgico mediante un yeso durante 6 a 8 semanas (carga parcial con muletas). En los casos de rotura completa de la sindesmosis, el peron puede romperse y rotar hacia afuera. El desgarro completo se trata mediante sutura del ligamento y jacin temporal de la tibia y el peron con un tornillo de sindesmosis. Para evitar una dorsiexin limitada en el postoperatorio, el tornillo de sindesmosis debe colocarse estando el tobillo en posicin de dorsiexin o neutra (la porcin ms ancha del astrgalo). En las primeras 6-8 semanas del postoperatorio, el paciente debe llevar una bota de apoyo (walking boot) (sin carga slo tocando el suelo). A partir del da 7 se recomienda hacer ejercicios de movilidad activa y pasiva sin la bota; asimismo, a las 6 semanas se permite soportar todo el peso (carga total).Tambin hay que instaurar un programa de rehabilitacin intensivo, con hincapi en un reforzamiento enrgico de la amplitud de movimiento (ADM) y en los ejercicios propioceptivos. Hay que informar al paciente de que el tiempo de recuperacin es ms largo que en los esguinces de tobillo, as como de la posibilidad de aparicin de dolor y secuelas tardas (p. ej., osicacin heterotpica).Los factores ms importantes para conseguir un buen resultado tras las lesiones de la sindesmosis son la identicacin de la lesin, y la consecucin (y mantenimiento) de una reduccin anatmica de la mortaja del tobillo y de la sindesmosis de la extremidad inferior distal. Asimismo, por regla general est indicada una jacin de la sindesmosis para evitar complicaciones peores como el ensanchamiento de la mortaja y la incongruencia articular (p. ej., artritis postraumtica precoz).Exploracin radiolgicaLas radiografas se hacen para descartar fracturas del malolo interno, malolo externo, astrgalo y la base del quinto metatarsiano.Las radiografas han de incluir tres proyecciones del tobillo en clichs largos que comprendan todo el peron: proyecciones anteroposterior (AP), lateral y de la mortaja, y tambin tres proyecciones del pie (AP, lateral y oblicua).Asimismo, durante la prueba del cajn anterior y la prueba de inversin forzada pueden hacerse radiografas de estrs para cuanticar la inestabilidad. Una subluxacin anterior del astrgalo de ms de 10 mm (o bien una diferencia de ms de 5 mm respecto al tobillo contralateral) seala que la prueba del cajn anterior es positiva.La prueba de inversin forzada es positiva cuando existe una diferencia de 15 o 10 respecto al to billo del otro lado.Tratamiento de los esguinces colaterales externosComo tratamiento de eleccin de los esguinces de tobillo, la bibliografa actual recomienda la rehabilitacin funcional. En comparacin con la inmovilizacin con yeso, la rehabilitacin funcional permite una reanudacin precoz de las actividades la borales y fsicas sin asociarse por ello a un mayor porcentaje de sntomas tardos (inestabilidad del tobillo, dolor, rigidez o debilidad muscular).En la fase aguda, inmediatamente despus de la lesin, se sigue el denominado mtodo o protocolo PRICE (dejando aparte la h de hielo, iniciales de proteccin, reposo, hielo, compresin y elevacin) (vase el protocolo de rehabilitacin). El objetivo es reducir la hemorragia, la tumefaccin, la inamacin y el dolor. Se inicia un perodo de inmovilizacin cuya duracin depende de la gravedad de la lesin. Algunos autores destacan la importancia de inmovilizar el tobillo en posicin neutra y no en exin plantar, puesto que en esta ltima se distiende el LPAA.En los esguinces de grados 1 y 2, para la inmovilizacin se emplea una frula (brace) de tobillo. En los esguinces de grado 3, la bota de yeso proporciona ms estabilidad, ms proteccin y, adems, permite soportar antes el peso con menos dolor.La inmovilizacin se prosigue varios das en los esguinces leves, y hasta 3 semanas en los esguinces graves de grado 3.A medida que el esguince de grado 3 mejora, la bota de yeso se reemplaza por una frula de tobillo.En la fase subaguda, los objetivos consisten en proseguir la reduccin de la tumefaccin, la inamacin y el dolor, iniciando al mismo tiempo cierto grado de movilidad, reforzamiento y una carga parcial apropiada. ste es el perodo en que ocurre una proliferacin de bras de colgeno, por lo que la aplicacin de un exceso de estrs en los ligamentos podra ocasionar unos tejidos ms dbiles.La fase de rehabilitacin se centra en la mejora de la fuerza, la resistencia, el equilibrio y la propiocepcin de carga. Durante esta fase de maduracin del ligamento en cicatrizacin (aproximadamente 3 semanas despus de la lesin), el estiramiento controlado de los msculos y el movimiento de la articulacin favorecen una orientacin ms normal de las bras de colgeno (paralelas a las lneas de tensin o estrs). Se ha demostrado que la realizacin de ejercicios repetidos durante esta fase aumenta la fuerza mecnica y estructural de los ligamentos.Prevencin de los esguinces de tobilloAunque el reforzamiento y la rehabilitacin adecuados son fundamentales para prevenir las lesiones del tobillo por inversin, algunos pacientes requieren un soporte biomecnico adicional.En los deportistas predispuestos a las lesiones de tobillo por realizar deportes de alto riesgo (p. ej., baloncesto, voleibol), nosotros siempre utilizamos frulas. Personalmente preferimos emplear una frula con cordn con tiras en forma de ocho o bien una frula tipo estribo (que se coloca debajo de la plantilla del zapato). La frula Ultimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Company) consigue disminuir las lesiones por inversin y permite la exin tanto dorsal como plantar.Sin embargo, algunos deportistas (p. ej., los bailarines de ballet) encuentran difcil realizar las actividades llevando la frula, lo que limita su utilidad en algunos deportes. Otro medio efectivo para prevenir las lesiones por inversin consiste en aplicar un leve ensanchamiento lateral en la suela del zapato de tenis, o bien una cua lateral en la plantilla.Sin embargo, esta medida tan slo es efectiva en algunos deportes en que se llevan zapatos de tenis. Tambin el vendaje del tobillo resulta ventajoso, pero gran parte de su fuerza se pierde ya durante los primeros 10 minutos. Nosotros empleamos una tcnica de trenzado en cestaProtocolo de rehabilitacinTras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos)Fase 1: fase agudaCronologa Esguince de grado 1: 1-3 das Esguince de grado 2: 2-4 das Esguince de grado 3: 3-7 dasObjetivos Disminucin de la tumefaccin Disminucin del dolor Proteccin frente a nuevas lesiones Mantener una capacidad apropiada de soporte del peso (carga)Opciones de proteccin Vendaje Frula funcional (bracing) Bota de yeso de quita y pon (en algunos esguinces de grado 2 y en la mayor parte de los esguinces de grado 3) Reposo (uso de muletas para favorecer una deambulacin sin desviacin de la marcha)Hielo Aparato de hielo Cryocuff Bolsas de hielo Hielo con otras modalidades (estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje, interferenciales, ultrasonidos) Compresin leve Venda elstica (Ace) Bomba vasoneumticaElevacin Por encima del nivel del corazn (junto con bombas vasoneumticas)Fase 2: fase subagudaCronologa Esguince de grado 1: 2-4 das Esguince de grado 2: 3-5 das Esguince de grado 3: 4-8 dasObjetivos Disminucin de la tumefaccin Disminucin del dolor Aumento de la movilidad indolora Iniciar el reforzamiento Iniciar el entrenamiento propioceptivo sin soporte del peso (carga) Proporcionar proteccin segn sea necesarioModalidades para disminuir el dolor y la tumefaccin Hielo o baos de contraste Estimulacin elctrica (mediante pulsos galvnicos de alto voltaje o interferenciales) Ultrasonidos Masaje de friccin (suave) Ortesis exibles con cua lateral de 1/8-3/16 pulgadas (segn sea necesario)Soporte del peso Progresar en el soporte del peso (carga) cuando los sntomas lo permitan Soporte del peso (carga) parcial a total (si no existen signos de marcha antilgica)Ejercicios teraputicos Ejercicios activos: Dorsiexin Inversin Crculos con el pie (circunduccin) Flexin plantar Eversin Uso de Aqua Ankle en agua fra para ejercicios suaves de reforzamiento y de movilidad. Ejercicios de fuerza: Ejercicios isomtricos en una movilidad indolora Flexiones con los dedos (curls) con toalla (poner peso en la toalla para aumentar la resistencia) Coger objetos con los dedos del pie (pauelos, bolitas) Entrenamiento propioceptivo: Seated Biomechanical Ankle Platform System (tabla BAPS) (planos inestables circulares)