Los leiomiomas en el Embarazo

Aunque el crecimiento de los leiomiomas uterinos en influenciada por los estrógenos, el crecimiento durante el embarazo se ha documentado en sólo una pequeña fracción de los casos. Degeneración ortorsion de un leiomioma pedunculado puede causar dolor. La tasa de cesáreas no se incrementa. Las pacientes embarazadas con leiomiomas se deben seguir con el ultrasonido en serie para documentar la localización, el tamaño y el crecimiento del tumor, así como el crecimiento fetal. La mayoría de los embarazos en mujeres con leiomiomas tienen buenos resultados.

Leioyomas uterinos se han reportado en 20 a 50 por ciento de la mujer, sino que están diagnosticados en menos bronceado 3 por ciento de los embarazos. Estos tumores, llamados comúnmente "fibromas", se cree que crecer bajo el estímulo del aumento de estrógenos durante el embarazo. Las principales complicaciones de los leiomiomas en el embarazo son el dolor secundario a degeneración o torsión, dificultad de estimar la edad gestacional y hemorragia. Otras complicaciones incluyen aumento de aborto, un embarazo ectópico aumenta, ruptura prematura de membranas, inversión uterina, placenta atrapado, torsión del embarazo, y distocia. Los siguientes casos ilustran algunos problemas que pueden ocurrir con leiomiomas durante el embarazo.

Casos ilustrativos

Caso 1

Una mujer de 32 años de edad, se encontró que tenía un leiomioma fondo uterino de 8 cm en el examen clínico en su primera visita obstétrica. El hallazgo fue confirmado por examen de ultrasonido a las 12 semanas de gestación. El paciente fue hospitalizado tres veces durante el embarazo debido a dolor abdominal acompañado de leucocitosis leve. Estos episodios respondieron a la hidratación y analgesia. Los leiomiomas cómo embarazos en ecografías seriadas. El paciente tuvo un parto vaginal sin complicaciones a término. Cuatro meses más tarde, ella se fue bajo una histerectomía abdominal total debido al dolor persistente y un examen confirmó la presencia de un leiomioma de 7 cm.

Caso 2

Una mujer de 32 años de edad, presente clínica porque ella había perdido un período menstrual y se experimentan náuseas. El examen reveló un útero de 14 semanas de tamaño con un hijo más suave de 9 cm del fondo uterino. Una prueba de gonadotropina coriónica sérica (β-HCG) fue positivo, y la ecografía reveló una de las seis semanas de gestación intrauterina. La masa uterina fue consistente con un leiomioma. Ecografías seriadas mostraron crecimiento fetal adecuado y no Chenge en el tamaño del leiomioma.

El paciente tenía una historia de lupus eritematoso sistémico. La enfermedad había sido diagnosticada nueve años antes, cuando se realizó una esplenectomía por trombocitopenia. Desde entonces, la enfermedad había sido quiescente.

Función renal, los títulos del complemento y plaquetas fueron normales para el embarazo. Después de una prueba sin estrés reactiva a las 41 semanas, el paciente descuida las citas de seguimiento y se presentó a la unidad de mano de obra a las 42 semanas, quejándose de no movimiento fetal. Muerte fetal intrauterina fue diagnosticado. El paciente se puso de parto con 36 horas, y un bebé aún nacido de apariencia normal se entregó. Curso de post-parto de la paciente fue completa, y un examen post-mortem de la bebé no reveló anormalidades.

Características de los leiomiomas

Los leiomiomas se producen con frecuencia durante los años fértiles y son más comunes en las mujeres negras de bronceado en mujeres de otras razas. La creencia de que los leiomiomas uterinos crecen en respuesta a la estimulación de estrógenos durante mucho tiempo ha sido aceptada. En apoyo de esta teoría, varios estudios han demostrado un número significativamente mayor de los receptores de estrógeno en los leiomiomas que en los alrededores miométrio normal.

La incidencia baja de leiomiomas durante el embarazo, probablemente, refleja la incapacidad para detectar pequeños tumores en el útero durante el embarazo. Un estudio reciente utilizando ultrasonido mostró que sólo dos de cada 16 leiomiomas entre 3 y 5 cm en el diámetro más grande se habían detectado clínicamente, mientras que cuatro de cada cinco los que más de 10 cm fueron clínicamente aparentes. La tasa de diagnóstico sobre todo clínica fue del 41 por ciento en 41 pacientes.

Los estudios que utilizan la ecografía de serie para seguir leiomiomas en mujeres embarazadas indican que el crecimiento continuo de estos tumores a través de la posibilidad de embarazo es poco frecuente. De 130 leiomiomas reportados en dos estudios, sólo ocho mostraron crecimiento demostrable durante el embarazo. Ninguno de los 89 leiomiomas estudiados por Winer-Muram y colegas que parecía crecer durante la última mitad del embarazo. En los 31 pacientes disponibles para el estudio de seis semanas después del parto, todos los leiomiomas habían disminuido de tamaño.

Informes de leiomiomas causando distocia son en su mayoría de carácter anecdótico. En la serie de Muram, siete de los 36 pacientes requirieron cesárea, pero por razón distocia bronceado de leiomiomas no predisponen a los pacientes a una cesárea.

UBICACIÓN EN EL ÚTERO

Localización del leiomioma en el útero parece tener un efecto sobre el resultado del embarazo. Abitbol describió 14 casos de leiomiomas submucosos asociados con el embarazo, todas de los cuales fueron acompañados por diversas complicaciones, sobre todo hemorragia. En Estudios Muram's, no hubo contacto entre la placenta y el leiomioma en 13 de 41 embarazos. Las complicaciones se presentaron en diez de los 13 embarazos (hemorragia preparto en seis, la hemorragia posparto en uno y la ruptura prematura de las membranas de cada tres).

La hemorragia posparto

La hemorragia posparto asociada con leiomioma generalmente se puede controlar con el masaje y oxitócicos. Si estas medidas no tienen éxito, la histerectomía es el tratamiento de elección. Este procedimiento rara vez es necesario, sin embargo. En un estudio, sólo el 4 por ciento de los casos de hemorragia posparto que requieren histerectomía se asociaron con leiomiomas uterinos.

Anomalías fetales

Anormalidades fetales han sido asociados con leiomiomas. Romero informó de un caso de tortícolis congénita. Matsunaga un Shiota encontró una incidencia de 6,2 por ciento de las malformaciones localizadas en 97 embarazos terminados electiva asociados con leiomiomas, casi el doble de la incidencia observado en los embarazos sin leiomiomas. Una historia de mayor desperdicio de embarazo en pacientes con leiomiomas uterinos también se observó en este estudio.

EVALUACIÓN DE EDAD GESTACIONAL

Determinación clínica de la edad gestacional es difícil en la paciente embarazada con una historia menstrual poco fiable. Ecografías seriadas se deben usar en casos de leiomioma en el embarazo para ayudar a determinar la edad gestacional y para evaluar el crecimiento y la ubicación del leiomioma.

Los cambios degenerativos

Los cambios degenerativos se han encontrado en el 65 por ciento de los leiomiomas estudiados como especímenes patológicos. Degeneración carnosa, el tipo más común asociado con el embarazo, pueden presentarse con dolor, leucocitosis y fiebre. El grado de degeneración no se correlaciona necesariamente con la gravedad de los síntomas. Los síntomas por lo general responden a ser el descanso y la analgesia. La intervención quirúrgica rara vez es NECESARIO pero se indica cuando otros problemas no se pueden descartar (por ejemplo, la torsión de un quiste de ovario, apendicitis o desprendimiento de la placenta).

Tabla 1

Gestión de leiomiomas en el Embarazo1. Obtener la historia menstrual exacta.2. Realice una serie de examinaciones de ultrasonido (crecimiento fetal, ubicación del mioma).3. Utilice el tratamiento conservador en los episodios de dolor.4. Esté atento a hemorragia posparto.5. Lleve a cabo una cesárea cuando esté indicado.

De torsión de un mioma pediculado no responde a las medidas consevetarivas y requiere tratamiento quirúrgico. El ultrasonido puede ser útil para diferenciar entre la torsión y la generación.

Manejo

La gestión de leiomiomas en el embarazo se resume en la tabla 1. Como se mencionó anteriormente, las pacientes embarazadas con leiomiomas se deben seguir cuidadosamente con examinaciones ultrasonido de serie para evaluar el crecimiento fetal y para identificar la ubicación y el tamaño del leiomioma. Los síntomas que sugieren la degeneración tumoral deben ser diagnosticados agresivamente pero tratados de forma conservadora. La intervención quirúrgica se reserva para el caso raro de tumor de torsión. El riesgo de hemorragia post-parto debe ser considerado. La cesárea debe realizarse si hay indicaciones obstétricas. A pesar de que el médico debe estar alerta para las complicaciones poco comunes asociados con leiomiomas en el embarazo, un buen resultado se puede esperar en la mayoría de los casos.