Lourdes Hernández Muñoz; José Montilla López-Gay;

Ana Mª Casado López;Ernesto A. Barrientos Manrique;

Mónica Andreu Rodríguez y Mª Jesús Carrillo Guivernau.

PSEUDOANEURISMAS ARTERIALES IATROGÉNICOS Y POSTRAUMÁTICOS EN LA URGENCIA: CARACTERIZACIÓN CON PRUEBAS DE IMAGEN.

Objetivo.

El objetivo de este trabajo es revisar los hallazgos radiológicos en la pruebas disponibles en la urgencia de Radiodiagnóstico para realizar el diagnóstico de pseudoaneurismas arteriales iatrogénicos y postraumáticos, ya que son las causas más frecuentes de pseudoaneurismas que hemos encontrado en nuestra experiencia.

Revisión del tema.

Conceptos:

Definición: Saco con flujo sanguíneo turbulento en su interior derivado de la rotura incompleta o contenida de la pared de una arteria. Tiene una pared formada por la adventicia de la arteria, fibrosis reactiva, coágulo o hematoma y tejidos perivasculares.

Revisión del tema. Conceptos:

Son sinónimos de pseudoaneurisma: falso aneurisma, hematoma pulsátil y hematoma comunicante.

Constituyen una patología urgente que se debe diagnosticar.

Partes de las que consta:○ Cuello. Conexión con la arteria lesionada.○ Saco. Simple o lobulado.

Revisión del tema. Etiología:

IATROGENIA.TRAUMATISMOS.Arterioesclerosis.Tumoral (erosión del vaso por tumores benignos o malignos).

Infección:○ Primaria del vaso o secundaria por extensión desde

estructuras adyacentes.

Vasculitis o inflamación:Vasculitis primaria: ej. Enfermedad de Behçet.Vasculitis secundaria: ej. Pancreatitis aguda.

Otros.

Revisión del tema.

Pseudoaneurismas iatrogénicos:Son una causa relativamente frecuente de

pseudoaneurismas en la urgencia.

Su diagnóstico ha aumentado como resultado de varias razones:○ Aumento de procedimientos endovasculares

de los que pueden ser complicación.○ Mejores equipos con los que realizar el

diagnóstico.

Revisión del tema. Causas:

Procedimiento endovascular.Cateterismo.Cirugía.Trasplante de órgano sólido (hígado, corazón,

riñón).Procedimientos obstétricos y ginecológicos.Biopsia.Drenaje de colecciones.Otros.

Revisión del tema. Los pseudoaneurismas iatrogénicos más

frecuentes son los secundarios a complicaciones de un cateterismo.

Tienen una incidencia aproximada del 70%-80% (del total de pseudoaneurismas iatrogénicos). Factores de riesgo:

○ Obesidad.○ Tto. anticoagulante y/o antiagregante.○ Procedimiento con catéteres de gran calibre y/o

prolongados.○ Punción por debajo de la bifurcación femoral.○ Compresión inadecuada.

Revisión del tema. Pueden aparecer como complicaciones en

puntos de anastomosis vasculares nativas o de injertos sintéticos:En cualquier momento si se asocian a

infección o como una complicación tardía en el punto de anastomosis.

Como complicación de una endoprótesis pueden aparecer:o Distales al punto de anclaje del dispositivo.o Mecanismo: secundario a un daño de la pared durante el

procedimiento o a un cambio en el stress de la pared.o Ej. Tratamiento de aneurismas de aorta torácica

descendente.

Revisión del tema.

Pseudoaneurismas traumáticos:Consecuencia:

○ Traumatismo cerrado.Aceleración-desaceleración.Tráfico.

○ Traumatismo penetrante.Arma de fuego.Arma blanca.Otras.

Revisión del tema. En los traumatismos cerrados la aorta

torácica es el vaso que con más frecuencia se afecta.

Los puntos donde más se suele lesionar

son:En el istmo aórtico. Es un punto inmediatamente

distal al origen de la arteria subclavia izquierda, donde se inserta el ligamento arterioso y la aorta queda relativamente fija a la arteria pulmonar izquierda.

En el hiato diafragmático.

Revisión del tema.

Sobre el vaso que está fijo se produce un fenómeno de desaceleración y torsión que origina la rotura de la pared de la arteria.

Se produce un saco que crece como consecuencia del sangrado de los vasa vasorum y la presión que la sangre ejerce sobre su pared.

Revisión del tema. Diagnóstico por imagen:

Ecografía. AngioTC.Arteriografía.

○ Puede ser diagnóstica y terapéutica.AngioRM:

○ No se suele utilizar de urgencias.○ Pacientes asintomáticos, con insuficiencia renal o

alergia al contraste yodado.

En algunas circunstancias la radiografía de tórax puede ayudar en diagnóstico.

Revisión del tema.

Radiografía de tórax:Ayuda cuando se sospecha en un paciente

con un traumatismo o con endoprótesis.Hallazgos:

○ Ensanchamiento mediastínico: Hematoma medistínico que puede acompañarlo.

○ Masa mediastínica, lobulada que depende de la aorta.

○ Derivados de su complicación:Hemotórax secundario a rotura.

Revisión del tema.

Paciente con una endoprótesis para tto. de un aneurisma de aorta que debuta con una masa lobulada distal al anclaje del dispositivo y dependiente de la aorta. Radiografía (a y b). Imagen MIP de angioRM (c).

a

b

c

Revisión del tema.

Ensanchamiento mediastínico en paciente politraumatizado de 23 años.

Revisión del tema. Ecografía:

Se realiza en pacientes estables.Tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad

del 97% (en el diagnóstico postcateterismo).Ventajas:

○ Fácil.○ Barata.○ Sencillo de transportar.○ No utiliza radiaciones ionizantes.

Inconvenientes:○ Operador dependiente.○ No permite evaluar adecuadamente las arterias

viscerales y pelvis.

Revisión del tema. Ecografía:

En escala de grises se puede ver:○ Lesión quística próxima a un vaso:

Simple.Lobulada.

○ Comunicación con el vaso, cuello (a veces complicado de ver).

○ Lesión que se puede distender en la sístole.○ Luz que puede estar parcialmente ocupada por

material ecogénico: TROMBO.○ Bandas ecogénicas en su interior.○ Hematoma adyacente a la lesión.

Revisión del tema.

Lesión quística adyacente a la arteria femoral en paciente al que se le había realizado una punción femoral. Material ecogénico que ocupa parcialmente la luz en relación con trombo parcial en un pseudoaneurisma (flecha).

Revisión del tema. Ecografía:

Doppler:

○ COLOR: Imagen en “ying yang” (rojo y azul). Aparece debido a la presencia de flujo turbulento en el interior del

saco. Si se aumenta el PRF puede ponerse de manifiesto el cuello del

pseudoaneurisma (además evita artefactos de latido).

○ PULSADO: Curva con flujo bidireccional (la sangre entra en sístole y sale en diástole del saco). El espectro en el cuello del presenta una morfología “to and fro” o

en “vaivén”. En el componente “to” entra la sangre al saco en sístole. En el componente “fro” vuelve la sangre al vaso en diástole.

Revisión del tema.

Imagen en “ying yang” de un pseudoaneurisma de arteria femoral postpunción.

Revisión del tema.

b

a

Paciente con aneurisma de arteria poplítea y pseudoaneurima (a) que presenta un trombo en su interior (flecha). Gran hematoma caudal al pseudoaneurisma (b).

Revisión del tema.

Control tras cateterismo. Se ven un pseudoaneurisma bilobulado (P1 y P2) anterior a la arteria ilíaca externa (IL) y un hematoma (HEM) adyacente a la lesión (a). Doppler color y pulsado con onda característica “to and fro” de pseudoaneurisma de arteria femoral superficial (b).

a

b

Revisión del tema.

Paciente a la que se le realizó punción en la AFC derecha para cateterismo en la que se identificó un pseudoaneurisma de unos 0,8 cm de diámetro con un pequeño hematoma adyacente.

Revisión del tema.

Diagnóstico diferencial:Hematoma. Carece de flujo.Aneurisma sacular. Se comporta de manera

similar en ecografía al pseudoaneurisma. Los antecedentes los diferencia.

Quiste.Ganglio hiperplásico (raro).

Revisión del tema.

Hematoma postpunción.

Revisión del tema. AngioTC:

Se realiza en el paciente estable. La sensibilidad y especificidad son del 95%y 98,7%,

respectivamente, en estudios con TCMD de pseudoaneurismas en la región proximal de las extremidades.

Ventajas:○ Rápida.○ Permite valorar mejor el árbol arterial que la ecografía.○ Permite evaluar estructuras profundas.○ Mejora la caracterización de las lesiones: tamaño, morfología,

tamaño del cuello, vaso nutricio.○ Permite diagnosticar complicaciones como el sangrado activo.○ No es operador dependiente.

Desventajas:○ Utiliza radiaciones ionizantes.○ Utiliza contraste yodado intravenoso.○ Tiene menor resolución espacial que la arteriografía.

Revisión del tema.

AngioTC:En el estudio sin contraste…

○ Los pseudoaneurismas son lesiones:De baja atenuación.En íntima relación con un vaso.Redondeadas.

○ Área de alta atenuación en su interior: trombo.○ Pueden estar rodeadas por material de alta

atenuación en relación con hematoma.

Revisión del tema. AngioTC:

Contraste intravenoso en fase arterial…○ Lesión de morfología sacular, generalmente se le

identifica el cuello.○ Presenta la misma atenuación que la arteria de

la que depende.○ Extravasación de contraste que se difumina en

el estudio tardío en relación con sangrado activo si rotura.

○ Otras complicaciones:Compresión de estructuras adyacentes.Sobreinfección: pared engrosada, irregular, alteración

de los tejidos adyacentes.

Revisión del tema. AngioTC:

Puede aportar más información útil que la ecografía y menos que la angiografía en cuanto

a …○ La localización.○ Arteria de la que depende.○ Características del cuello: ancho (contraindica

embolización sólo con coils)/estrecho; longitud.○ Morfología del pseudoaneurisma: simple,

lobulado.○ Complicaciones.

Revisión del tema.

Accidente de tráfico. Solución de continuidad en la pared de la aorta distal a la arteria subclavia izquierda (flecha). Hematoma periaórtico y hemomediastino ( ).

Revisión del tema.

Pseudoaneurisma lobulado de la AFS postcateterismo.

Revisión del tema.

Pseudoaneurisma de arteria uterina derecha postcesárea. Imágenes axial, coronal y sagital de TC (dcha.). Arteriografía selectiva y embolización con coils (izda.)

Revisión del tema.

Pseudoaneurisma de arteria mamaria interna izquierda tras colocación de marcapasos que debutó con elevación de hemidiafragma izdo. TC sagital (dcha.). DSA (izda).

A. Mamaria int.

Revisión del tema.

Evolución de los pseudoaneurismas:Trombosis espontánea (si son de pequeño

tamaño).Tratamiento:

○ Compresión.○ Punción de trombina guiada con ecografía (o

TC).○ Procedimientos endovasculares.○ Cirugía.

Complicación.

Revisión del tema. Complicaciones:

Rotura. Muy grave. ○ Ejemplo: Rotura a peritoneo de un

pseudoaneurisma esplénico se asocia a casi un 100% de mortalidad.

Embolización distal.Trombosis de venas cercanas.Compresión estructuras adyacentes.Infección.Necrosis cutánea por aumento de la presión.

Revisión del tema.

Pseudoaneurisma dependiente de AFS dcha. tras la retirada de un catéter de monitorización arterial. Rotura con sangrado activo (flecha roja) y hematoma. Reconstrucciones MIP (dcha) y oblicua donde se ve el cuello filiforme (c).c

Revisión del tema.

Reconstrucción y cortes axiales de TC con contraste iv. Pseudoaneurisma de AFS izda. en fase arterial. Extravasación de contraste (estudio tardío flecha) y hematoma.

Psd.

Psd.

Conclusión.

Los pseudoanuerismas arteriales iatrogénicos y postraumáticos y sus complicaciones, son urgencias vasculares que se deben reconocer con las pruebas disponibles en los servicios de urgencia para poderlos tratar adecuadamente.