LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

(LES)

CASO CLÍNICO

• Mujer de 32 años sin antecedentes personales o familiares de interés.

• No toma tratamiento alguno y no presenta RAMC.

• Acude a consulta presentado lesiones eritematosas no descamativas ni pruriginosas en áreas fotoexpuestas.

• Se sospecha fotosensibilidad, y descartando las principales etiologías de ésta (solar, fármacos) se decide analítica solicitando ANA.

• Resultados positivos de los autoanticuerpos. Se deriva a reumatología por posible diagnóstico de LES.

• Diagnóstico: Ac anti-Sm positivos. Lesiones compatibles con LES subagudo. Estudio completo sin observarse alteración de cualquier otro órgano.

• Tto desde reumatología y control anual.

LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO(LES)

ETIOPATOGENIA

Factores genéticos: HLA II (DR2 y DR3).

Factores externos: rayos UV-B, químicos, fármacos, infecciosos

(Infecciones: mononucleosis infecciosa, sobretodo por CMV) (1)

Factores hormonales: estrógenos, prolactina.

Factores inmunológicos

CLÍNICA

• Clínica más frecuenteClínica más frecuente:

95% manifestaciones musculoesqueléticas

85% alteraciones hematológicas

80% manifestaciones cutáneas

Resto:

- Cardiopulmonares (60%)

- Neuropsiquiátricas (50-60%)

- Renales (50%)

• Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos (cumplir 4 (cumplir 4 de los 11)de los 11):

E: eritema malarS: serosas pleuritis, pericarditis.U: úlceras oralesN: afectación neurológica

convulsiones, psicosisS: afectación sanguínea

citopeniasA: afectación articular.F: fotosensibilidadA: ANAsR: afectación renalI: inmonlógico anti Ro, anti La,

anti- Sm…

1) Manifestaciones sistémicas/musculoesqueléticas

1) Manifestaciones sistémicas/musculoesqueléticas

• Artralgias, mialgias.

• Artritis:

- MIGRATORIA

- NO DEFORMANTE (salvo artropatía de Jaccoud)

- POLIARTICULAR y SIMÉTRICA

- NO EROSIONES• Nódulos subcutáneos.

• Miopatía inflamatoria.

• Osteonecrosis aséptica.

2) Alteraciones hematológicas

• Anemia de procesos crónicos: se correlaciona con la intensidad de la enfermedad.

• Leucopenia / linfopenia: sugiere actividad de la enfermedad.

• Trombopenia pero raras las hemorragias, más frecuentes las trombosis.

• Anticoagulante lúpico / anticuerpos antifosfolípido.

3) Manifestaciones dermatológicas

Específicas

LE cutáneo agudo

- Eritema malar- Eritema generalizado

LE cutáneo subagudo- Anular

- Psoriasiforme

LE cutáneo crónico - LE discoide local

o generalizado - LE hipertrofico

- Paniculitis lúpica

3) Manifestaciones dermatológicas

• La aguda y subaguda cursan sin dejar cicatrices, a diferencia del lupus

crónico.

• Tanto las lesiones agudas como las subagudas son fotosensibles.

• En la variedad subaguda NO existe afectación renal ni del SNC existe afectación renal ni del SNC

(sobretodo es afectación articular y fatigabilidad).

• La variedad subaguda es característicamente anti-Ro positiva.

• La forma crónica es la más frecuente del lupus cutáneo.

3) Manifestaciones dermatológicas

• Fotosensibilidad• Úlceras orales• Vasculitis• Lívedo reticularis• Fenómeno de Raynaud• Eritromelalgia• Lesiones ampollosas• Alopecia no cicatricial• Vasculopatía

• Mucinosis cutánea

Inespecíficas

4) Manifestaciones cardiopulmonares

• Pleuritis: la patología más frecuente de este grupo.

• Neumonía: causa más común de infiltrados pulmonares basales en el causa más común de infiltrados pulmonares basales en el

LES, y la LES, y la mayor causa de mortalidad a corto plazo.mayor causa de mortalidad a corto plazo.

• También pericarditis, miocarditis…

• En fases avanzadas, incremento de la cardiopatía isquémica

secundario al tto corticoideo prolongado.

Primera causa de mortalidad a largo plazoPrimera causa de mortalidad a largo plazo

5) Manifestaciones neuropsiquiátricas

• Afectación tanto del SN central como periférico; por tanto, la clínica

puede ser muy variable: meningitis aséptica, accidentes

cerebrovasculares, polineuropatías sensitivo-motoras, cefaleas…

• Poco frecuentes pero graves: vasculitis retiniana y la mielitis transversa.

Síntomas que son criterio diagnóstico: convulsiones y psicosis. Pensar

que la psicosis puede ser secundaria a dosis >40mg de corticoides.

• Sin embargo, la manifestación más frecuente es un deterioro

cognitivo leve.

6) Afectación renal

► NEFRITIS

Desórdenes renales:

a) proteinuria mayor de 0.5 g 24h o 3 +, persistentemente o

b) Cilindros celulares

♣ ♣ LA MÁS TRASCENDENTE DE TODAS LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR SER LA QUE LA MÁS TRASCENDENTE DE TODAS LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR SER LA QUE

CONDICIONA EL PRONÓSTICO. PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO JUNTO CONDICIONA EL PRONÓSTICO. PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO JUNTO

CON LAS INFECCIONES.CON LAS INFECCIONES.

► ► CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN• Tipo I o riñón normal• Tipo II o nefritis mesangial: forma más frecuente en pacientes ASINtomáticos. Función

renal normal.• Tipo III o glomerulonefritis proliferativa focal: función renal normal en un 75%.• Tipo IV o glomerulonefritis proliferativa difusa: forma más frecuente en pacientes

SINtomáticos. La forma de peor pronóstico insuficiencia renal.• Tipo V o glomerulonefritis membranosa: función renal normal inicialmente.

6) Afectación renal

♦ Datos de mal pronóstico:

- HTA

- Creatinina > 1’4 mg/dl

- GN proliferativa difusa

- Cambios crónicos en la biopsia renal

♦ Histología en la nefritis lúpica y condicionamiento del tto:

REVERSIBLES IRREVERSIBLES

Necrosis glomerular Esclerosis glomerular

Semilunas epiteliales Semilunas fibrosas

Infiltrados inflamatorios intersticiales

Fibrosis intersticial

Vasculitis necrotizante Atrofia tubular

7) Otras

۩ Manifestaciones gastrointestinales/ vasculares:

> Efectos secundarios al tratamiento con AINEs

> Disminución del peristaltismo esofágico

> Vasculitis en intestino

> Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)

> Náuseas, anorexia, pérdida de peso, etc.

۩ Otras: adenopatías, esplenomegalia…

S/ME HL DL C/P N/PS RENAL

AUTOANTICUERPOSANTICUERPOS

anti -Prevalencia en lupus, asociación con otras

enfermedades

ADN nativo (ds)40 – 70 %, nefropatía. Anticuerpo marcador

(específico)

ADN desnaturalizado

70% en enfermedad activa, artritis reumatoidea, lupus inducido por fármacos, hepatitis crónica, infecciones.

HistonasLupus inducido por drogas (>95%); 50 – 70% en lupus,

artritis reumatoidea

Sm30% criterio diagnóstico (el más específico) (ARA,

1982)

U1-RNP30 – 40%; fenómeno de Raynaud, enfermedad mixta

del tejido conectivo

Ro/SS-A25-60%; lupus cutáneo (70-90%), lupus neonatal

(>90%)

La/SS-B 10-35%;lupus neonatal (75%)

Ribosoma (anti- P)

10-20%; psicosis lúpica (56-90%)

ANA95-98%. Su ausencia hace improbable el diagnóstico.

Inespecíficos.

Antifosfolípido50%; se asocian con trombosis, abortos y síndrome

antifosfolípido

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Lupus inducido por fármacos

• Artritis reumatoide

• Trastornos neurológicos

• Vasculitis (p.ej. poliarteritis nodosa)

• Dermatitis: como la rosácea

• Endocarditis

• Enfermedades del tejido conectivo: esclerodermia, polimiositis…

• Enfermedad de Lyme 

• Enfermedades hematológicas: como la púrpura trombocitopénica idiopática.

Los criterios diagnósticos son los que nos permitirán realizar

este diagnóstico diferencial.

Lupus inducido por fármacosAparece en individuos de más edad: 50 años aproximadamente (en acetiladores lentos). El inicio es brusco después de un largo tiempo de tto.No afectación renal y/o del SNC. DR4.

Existen, al igual que en LES clásico, tres formas diferentes:

Otra forma podría incluirse en este grupo con especial interés:

LSIF LSBIF LCIF

LI por anti-TNFά

Lupus inducido por fármacos LSIF (Lupus sistémico inducido por fármacos )(2):

♦ HIDRALACINA, PROCAINAMIDA, ISONIACIDA.

♦ Clínica similar al LES clásico.

♦ Difiere del clásico: DNA-ds negativos AC anti-histonas positivos.

LCIF (Lupus crónico inducido por fármacos )(2):

♦ FLUOROURACILO, AINES.

LSBIF (Lupus subagudo inducido por fármacos )(3):

♦ TTO CARDIOVASCULAR, sobretodo HTA: CALCIOANTAGONISTAS, tiazídicos, IECAS, β-bloqueantes).

♦ También interferón y terbinafina.

♦ Anti-Ro/SS-A.

♦ Tendencia a desarrollar fotosensibilidad y lesiones liquenoides.

Lupus inducido por fármacos

Lupus inducido por anti-TNF ά(2) se incluye porque es más semejante al

LES clásico que al inducido por fármacos; por tanto se debe realizar un

correcto diagnóstico diferencial.

Diferencias con el LES clásico:

♦ Mayor incidencia de rash cutáneo.

♦ Mayor aparición de patología renal.

♦ Mayor porcentaje de Ac anti-histonas en el LES clásico que en el inducido por TNF- ά.

♦♦ La más importante: resolución de los síntomas tras retirada de la medicación.

SITUACIONES ESPECIALES

Lupus en el embarazo

- Más brotes durante el embarazo.

- Más abortos espontáneos, prematuridad y muertes fetales.

- Si preciso corticoides de vida media prolongada.

- Contraindicados y no recomendados los inmunosuprsores.

- Se aconseja embarazo cuando al menos 6 meses de inactividad de la enfermedad.

Lupus neonatal

- Pequeño porcentaje (5%).

- Madres portadoras de anti-Ro o anti-La.

- Lesiones cutáneas similares al LECS, bloqueo AV, alteraciones hematológicas.

- Negativización Ac tras 6 meses de vida y desaparición de las lesiones (cexcepcional que evolucionene a patología en edad adulta).

TRATAMIENTO Manifestaciones leves: AINES, ANTIPALÚDICOS (hidroxicloroquina),

CORTICOIDES en dosis bajas.

Manifestaciones cutáneas: FOTOPROTECCIÓN, CORTICOIDES TÓPICOS Y

ANTIPALÚDICOS.

Manifestaciones graves: dosis altas de CORTICOIDES (1-2 mg/kg/día),

INMUNOSUPERSORES (ciclofosdamida, ciclosporina, azatioprina…)

Manifestaciones trombóticas: ANTICOAGULANTES o ANTIAGREGANTE.

Patología renal avanzada: DIÁLISIS O TRASPLANTE.

Para las pacientes con enfermedad estable, se pueden utilizar anticonceptivos

orales ya que no incrementan el riesgo de erupciones solares(4).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• http://www.iqb.es/reumatologia/lupus/lupus01.htm• 1: Reumatismo. 2009 Apr-Jun; 61(2):145-52• PRÁCTICA CLÍNICA: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, ¿UNA ENFERMEDAD BANAL?

Esther Martín Ruiz; Carolina Peláez Laguno; David González Gallardo; Claudia López Marcos; Juan Carlos Moreno Fernández; Blanca Sanz Pozo. Revista FML nº 26(1).

• Abstract Lupus 2009; 18(11):935-40. Drug-induced lupus: an update on its dermatologic aspects(2).

• Aguirre Zamorano MA,etal. Lupus inducido por fármacos. Med Clin (Barc).2009. doi:10.1016/j.medcli.2009.04.035(3).

• The new england journal: Volume 353:2550-2558 December 15, 2005 Number 24.(4)

• Manual de Reumatología (Volumen 22) CTO Medicina y Cirugía, Séptima Edición.