LUPUS ERITAMOTOSO SISTEMICO Y EMBARAZO

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y sistémica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos anticuerpos e inmunocomplejos

Es una enfermedad de causa multifactorial y patogenia autoinmune que se caracteriza por invadir diferentes órganos

EPIDEMIOLOGIA

Él LES afecta sobre todo a las mujeres en una proporción de por cada 9 mujeres que tienen LES un hombre tiene la enfermedad .Su

Incidencia y prevalencia varía según las poblaciones estudia dadas la edad y el año en que se realizó el estudio

FISIPATOLOGIA

Susceptibilidad genética.- Resultado de una combinación de variantes de un gran número de genes ( C4 y C1q)

Influencia medio ambiental.- virus medicamentos rayos ultravioletas y fumar

Hormonas femeninas.- las hormonas femeninas aun por mecanismo desconocido pueden aumentar la predisponían a padecer lupus

Desencadenante inmunológico.- requiere la activación de los mecanismos de respuesta adaptativa e innata

ANTICUERPOS

Entre el más importante tenemos el ANA que está presente en un 95% de los casos . Luego tenemos al ANTI DNA y el ANTI Smith que son marcadores específicos en la enfermedad de lupus

ANA (antinucleares): 51%.

Anti DNAds: Específicos de LES. 98%

Relacionados con nefritis lupica y mal pronóstico.

Anti Sm: El más específico de LES 100%. Poco sensible.

Anti RNPU1:Asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y Reyunad.

Anti Ro(SS-A): El lupus cutáneo subagudo, Sjogren y neonatal

Anti La (SS-B):Asociado a Sjogren. Siempre con Ro.

Anti Histona: En casi todos los lupus y en todos lo inducidos por fármacos.

Anti cardiolipina y anticoagulante lúpico: SAF

Anti ribosomales: asociados a psicosis lúpica

CLINICA

GENERAL: Fatiga, artromialgias, fiebre, pérdida de peso, adenopatías…

MUSCULOESQUELÉTICO (las más frecuentes)

Artromialgias (95%) y dolores

LESIONES CUTANES SON LAS CAUSAS SEGUNDAS EN FREUENCIA

MÁS LESIONES CUTÁNEAS:

Foto sensibilidad en 70%.

Alopecia 40-60%

Teleangiectasias.

Exantema

Urticaria

Úlceras orales y nasales.

Púrpura por vasculitis

NEFROPATÍA (por depósito de IC)

I: Normal o nefropatía mínima.

II: GN lúpica mesangial

III: GN lúpica proliferativa focal.

Lupus cutáneo agudo

Fotosensibilidad Rash malar 50%No cicatrizAsociadas a exp solar o brote de LES.

Lupus subagudo

Tipos:Anular policíclicoErupción psoriasiforme en tronco y eeNo cicatriz pero sí hipopigmentación+/- Artritis y fotosensibilidad.No enfermedad sistémica.Ac antiRo

Lupus cutáneo crónico

LUPUS DISCOIDE: Placas eritemato-papulosas en cabeza y cuelloCicatrices e hipopigmentadas.Afecta a peloNo enfermedad sistémica.PANICULITISNódulos scPosible enf sistémica

IV: GN PROLIFERATIVA DIFUSA

La más frecuente y más grave.

AP en asa de alambre.

V: Membranosa: Puede ser inmuno-

VI: Esclerosante o terminal

SISTEMA NERVIOSO: Cualquiera

SNC: Disfunción mental leve (lo + frec)

Otras: cefaleas, encefalopatía, ACV, psicosis (cuidado si instauración de CTC), patología psiquiátrica, ataxia, meningitis, mielitis transversa…

SNP: polineropatía sensitiva motora

VASCULAR:

Trombosis por Ac anti fosfolípido

Fenómeno de Raynaud

HTA 2ª HEMATOLÓGICAS:

Anemia de procesos crónicos (70%). (puede ser hemolítica).

Leucopenia y linfopenia (60%).

Trombopenia (a veces con hemorragias). Puede asociarse a anemia hemolítica (sd de Evans).

Adenopatías y esplenomegalia.

Sd antifosfolípido 2º: Se requieren 2 criterios mayores:

Anticuerpos: anticardiolipina (ACA), anticoagulante lúpico + o anti beta2glicoproteína

Episodios de trombosis arteriales o venosas incluyendo abortos.

Otras manifestaciones: livedo reticularis, lesiones valvulares cardíacas, IAM, HTPulmonar…

Trombopenia, anemia hemolítica, TTPA alargado, PDF↑, VDRL+a nefropatía o tratamiento esteroideo.

CARDIOLOGICA:

Pericarditis: la más frecuente.

Cardiopatía isquémica (ACL)

Insuficiencias valvulares asociadas a endocarditis verrugosa de libman-sachs

Otras: miocarditis, arritmias..

RESPIRATORIA:

Infección: 1ª causa de infiltrados pulmonares.

Derrame pleural

Neumonitis lúpica y hemorragia: grave

HTPulmonar

DIGESTIVO

Vasculitis intestinal → isquemia→perforación.

Ascitis por poliserositis, pancreatitis…

Aumento de enzimas hepáticas.

OCULAR:Conjuntivitis, epiescleritis, uveítis, neuropatía óptica.

TRATAMIENTO

Evitar estrés.

Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.

Evitar exposición solar y usar cremas protectoras.

Dieta equilibrada.

Vit D, calcio y bifosfonatos si tratamiento con CTC.

LUPUS Y EMBARAZO

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Solo 1 de cada 2 pacientescon LES tiene un recién nacido de términoy peso adecuado para la edad gestacional Existen evidencias contradictorias con relación a si el embarazo impone un mayor riesgo de reactivación o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una reactivación lúpica , el deterioro de la condiciónclínica es fácil de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y el puerperio. En pacientes con LES el pronóstico para la madre y el feto puede ser adverso debido a 3 condiciones que se presentan con frecuencia:

1. Mayor riesgo de aborto. La incidencia de aborto puede ser hasta de un 40 %,fundamentalmente en aquellas que presentan anticuerpos anti fosfolípidos.

2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro. Debido a la aparición de HTAo agravamiento de la misma, proteinuria y deterioro de la función renal, lo cual indicaría reactivación del LES o una pre eclampsia sobreañadida.

3. Lupus eritematoso neonatal. Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente o alteraciones hemáticas. El síntoma más común es el rash, que puede tomar variadas formas. Se disemina por toda la piel, necesariamente en la cara, aparece días o semanas después del nacimiento, particularmente después de la exposición al sol, y usualmente desaparece entre los 4 y 6 meses, una vez que se ha eliminado la inmunoglobulina de la madre.

En orden de frecuencia aparecen las alteraciones hemáticas, dadas por la trombocitopenia y la anemia fundamentalmente, las cuales se resuelven con tratamiento Cabe señalar que la más rara anomalía, pero más grave, es el bloqueo cardíaco completo, que en muchos casos requiere de marcapasos y hasta un pequeño número de estos niños muere. El pronóstico de vida de los recién nacidos con bloqueo AV completo es del 70 % a los 3 años. Puede ocurrir también la miocardiopatía fetal y muerte intraútero. En un feto viable con deterioro de la función cardíaca la conducta es la Interrupción del embarazo.

El lupus neonatal no es similar al del adulto, pues no desarrollan artritis, fiebre, enfermedad renal ni cerebral. Es un síndrome raro

que ocurre exclusivamente en hijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos anticuerpos, y los hijos de estas madres son afectados en un 25 % por lupus cutáneo y en un 3 % por bloqueo cardíaco completo. Los anticuerpos de riesgo para el embarazo, y por tanto que se deben tener en cuenta por su potencial efecto perjudicial sobre la gestación, son los anti fosfolípidos (inhibidor o anticoagulante lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La.

Asimismo, las contraindicaciones específicas para el embarazo en pacientes con

LES son las siguientes:

La presencia de daño renal en los 4 meses previos, con creatinina > 1,5 mg o estar en tratamiento con diálisis.

El aumento sostenido de la presión arterial, especialmente la diastólica.

El tratamiento con medicamentos citotóxicos.

La evidencia de miocarditis, endocarditis y/o hipertensión pulmonar. En estas pacientes está indicada la ligadura de las trompas, y el cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un reumatólogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo. Es de vital importancia tener en cuenta las consideraciones preconcepciones pues la paciente debe estar debidamente informada. Los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisión clínica de su enfermedad. Antes del embarazo se deben estudiar la

presencia de anticuerpos de riesgo, así como mantener los valores siguientes: la creatinina debe estar en valores < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min, proteinuria de 24 h < 2,5gr y mantener también la presión arterial en el rango normal. Durante el embarazo y el parto no se recomienda la terapia con prednisona como tratamiento profiláctico para LES inactivo.

La vigilancia clínica y de laboratorio es imprescindible en la búsqueda de exacerbaciones lúpicas. Los indicadores confiables de actividad lúpica durante el embarazo son los niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, la hipocomplementemia (especialmente de la vía alterna), el sedimento urinario activo, la artritis verdadera, y el eritema, las úlceras y las adenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad, y se prefiere el uso de prednisona, ya que es metabolizada en la placenta, y no pasa al feto en cantidades significativas.

El paracetamol es el analgésico y antirreumático de elección durante el embarazo, aunque de ser necesario se puede usar aspirina e indometacina.De igual forma, la única droga cito tóxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer la fertilidad futura de un feto del sexo femenino.

El momento de la interrupción del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término, y si ha sido tratada con glucocorticoides durante más de 1 mes en el

último año, debe recibir hidrocrotisonade 100 mg cada 6 h en el parto para evitar una crisis addisoniana. La vía de parto es determinada según criterios obstétricos habituales. Las pacientes con síndrome antifos-folípido (SAAF) secundario y sin historia de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina al día, pero en las que tienen antecedentes de manifestaciones trombóticas y SAAF debe usarse heparina subcutánea más aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografía, y se deben realizar además las pruebas para la determinación de los anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B, ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardíaco completo puede diagnosticarse durante la auscultación rutinaria de los latidos cardíacos fetales y monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. En estos casos es necesario realizar una ecocardiografía fetal, y este examen revelará una disociación atrio ventricular para así confirmar el diagnóstico de bloqueo AV completo y permitir pesquisar alguna anormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15 % de los casos. En estos el perfil biofísico fetal y el estudio de flujometría Doppler fetal pueden ser de utilidad. La mayoría de estos casos se resuelven mediante cesárea electiva.

Tampoco se pueden descuidar las consideraciones posparto. En pacientes con LES y SAAF secundario con altos títulos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombogénico hasta 3 meses después del parto.

Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en estas pacientes y existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), ya que tienen mayor riesgo de infección; la

planificación natural de la familia y los métodos de barrera son de elección en ellas.

La lactancia está permitida siempre y cuando la madre no esté con medicamentos que puedan dañar al neonato. La única droga permitida es la prednisona, no más de 30 mg/día