LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA

Enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y diversos complejos inmunitarios.

90% son mujeres en edad reproductiva

Mayor incidencia en personas africanas

PATOGENIA Y CAUSA

GENES

C1q, C2, C4

HLA-D2,3,8

MLB (Ligando fijador de manosa)

FCR (Receptor de Fc de la inmunoglobulina)

IL-10

MCPO (Proteína quimiotáctica de monocito)

PTPN22 (Fosfatasa de fosfotirosina)

AMBIENTE

Luz ultravioleta

Infección

Sexo

EBV

La interacción entre genes de susceptibilidad y el ambiente da como resultado respuestas inmunitarias anormales tales como:

1.- Activación de la inmunidad innata de ADN por CPG, ADN de complejos inmunitarios y ARN de autoantígenos de ARN/proteína por las células dendríticas

2.- Disminución de los umbrales de activación de las células que intervienen en la inmunidad adaptativa por los linfocitos T y B antígenoespecíficos

3.- Linfocitos TCD4+ y TCD8+ con mecanismos de regulación e inhibición ineficaces

4.- Disminución de la tolerancia de células apoptósicas y de complejos inmunitarios

AUTOANTÍGENOS

ADN-proteínas de nucleosoma

ARN/proteína en Sm, Ro, La, fosfolípidos

Se reconocen por el sistema inmunitario a través de burbujas apoptósicas así, antígenos, anticuerpos y complejos inmunitarios persisten por periodos prolongados y permiten el desarrollo de la inflamación y enfermedad.

La activación inmunitaria se acompaña de incremento en la secreción de citocinas proinflamatorias

TNF alfa 1 y 2

Estimulador de citocinas de linfocito B (BLyS)

IL-10

La regulación por el incremento de genes introducidos por los interferones es una “rúbrica” del LES. Los linfocitos T y NK no producen suficiente IL-2 y factor transformador del crecimiento (TGF) para inducir la actividad de LTCD4+ reguladores y LTCD8+ inhibidores. El resultado de estas anormalidades es la producción prolongada de autoanticuerpos.

Anticuerpo %Antinucleares 98 (el mejor estudio)Anti-dsDNA 70 (específica)Anti-Sm 25 (específica)Anti-RNP 40Anti-Ro (SS-A) 30Anti-La 10 (nefritis)Anti-histona 70 (medicamentosa)Anti-fosfolípido 50 (hipercoagulación, abortos, trombocitopenia)Anti-eritrocito 60 (hemólisis)Anti-plaqueta 30 (trombocitopenia)Anti-neuronal 60 (lupus en SNC)Anti-ribosómico P 20 (depresión, psicosis, lupus en SNC)

Y complejos inmunitarios que se unen a tejidos diana con activación del complemento y células fagocíticas que reconocen células sanguíneas cubiertas por Ig. La activación del complemento y las células inmunitarias desencadenan la liberación de quimiotoxinas, citocinas, quimiocinas, péptidos vasoactivos, enzimas destructivas. La acumulación de factores de crecimiento y productos de la oxidación crónica contribuyen al daño hístico irreversible en glomérulos, arterias, pulmones y otros tejidos.

El LES es multigénico. Las mujeres son permisivas a LES y el uso de anticonceptivos hormonales aumenta el riesgo, pues el estradiol se une a los receptores de LT y LB y amplifica su activación y supervivencia. La luz ultravioleta provoca exacerbación del lupus al aumentar la tasa de apoptosis de los queratinocitos y otras células al alterar también el ADN y proteínas que se tornan antigénicas. Algunas infecciones favorecen el LES al inducir respuestas inflamatorias normales con una pequeña proporción de células que reconocen autoantígenos. La mayoría de los pacientes presentan autoanticuerpos antes de desarrollarse la enfermedad clínica. El EBV es uno de los agentes infecciosos que pueden desencadenar LES en individuos sucetibles. El EBV infecta y activa a los linfocitos B, también contiene secuencias de aminoácidos que mimetizan antígenos ARN/proteína.

PATOLOGÍA

En la piel hay depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica, infiltrado de Linfocitos T en la misma, infiltración perivascular y de apéndices dérmicos.

Los cambios renales han sido clasificados por INS y RPS:

Clase I: Nefritis lúpica con afectación mínima del mesangio.

Clase II: Nefritis lúpica con proliferación del mesangio

Clase III: Nefritis lúpica focal

Clase IV: Nefritis lúpica difusa

Clase V: Nefritis lúpica membranosa

Clase VI: Nefritis lúpica esclerótica avanzada

En general las clases III, IV y V se tratan mediante supresión intensa debido al riesgo de IRCT. Es muy común la vasculitis leucocitoclastica. Los ganglios linfáticos muestran inflamación crónica difusa no específica.

DIAGNÓSTICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Eritema malar

Eritema discoide

Fotosensibilidad

Úlceras bucales

Artritis

Serositis

Transtornos renales (proteinuria >0.5g/día)

Transtornos neurológicos

Transtornos hematológicos (anemia hemolítica, leucopenia)

Anticuerpos antinucleares

**La presencia de 4 o más criterios es altamente sugestiva de LES**

MANIFESTACIONES GENERALES

Fatiga Fiebre AnorexiaMalestar general Pérdida de peso

MANIFESTACIONES CUTANEAS

Lesiones discoides Exantema fotosensible Lupus eritematoso cutáneoUrticaria recurrente Dermatitis similar a liquen plano Lupus profundo: bulas y paniculitisÚlceras parecidas a aftas

MANIFESTACIONES RENALES

Suele ser la manifestación más grave de LES y constituye la primera casusa de muerte en los primeros 10 años. Es asintomática en casi todos los pacientes, la biopsia es útil para determinar el tratamiento.

Las clases III y IV casi siempre presentan hematuria y proteinuria, el 50% desarrollan síndrome nefrótico y la mayoría padecen hipertensión. Se la glomerulonefritis proliferativa difusa no se corrige se desarrolla IRCT en 2 años. Es indicativo el tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides y citotóxicos) a menos que el daño sea irreversible (clase VI)

MANUFESTACIONES DE SNC

La más frecuente es disfunción cognocitiva (memoria y raciocinio) Son frecuentes las cefaleas, convulsiones de cualquier tipo, psicosis.

MANIFESTACIONES CARDIACAS

Pericarditis MiocarditisEndocarditis de Libman-Sacks Arterioesclerosis acelerada

MANIFESTACIONES VASCULARES

Crisis isquémica transitoria Infarto al miocardioAccidente vascular cerebral Ambolias o vegetaciones por Libman-Sacks

MANIFESTACIONES PULMONARES

Pleuritis con derrame Pleuritis sin derrameSíndrome de pulmón retráctil Hemorragia intraalveolarInfiltrados pulmonares Fibrosis

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Anemia normocítica normocrómica Leucopenia Trombocitopenia

MANIFESTACIONES GASTROINTESINALES

Náuseas, vómito y diarrea son manifestaciones frecuentes durante la exacerbación del lupus. Puede haber peritonitis autoinmune y/o vasculitis intestinal. Son comunes las elevaciones de AST y ALT. Las vasculitis intestinales pueden complicarse con perforación, isquemia, hemorragia y sepsis

MANIFESTACIONES OCULARES

Se acompaña frecuentemente con Síndrome de Sjögren y conjuntivitis inespecífica. La vasculitis retiniana y la neuritis óptica son manifestaciones graves y pueden provocar ceguera en semanas. El tratamiento con glucocorticoides es peligroso pues puede causar glaucoma y cataratas.

TRATAMIENTO

AINES: Analgésicos y antiinflamatorios útiles en artritis/artralgias

PARACETAMOL

ANTIPALÚDICOS: Reducen la dermatitis, artritis y la fatiga. Reducen el número de exacerbaciones y, con el tiempo, la acumulación de lesiones hísticas

HIDROXICLOROQUINA, CLOROQUINA, QUINACRINA

ESTEROIDES: Disminuyen la actividad de la enfermedad

DEHIDROEPIANDROSTERONA, GLUCOCORTICOIDES, PREDNISONA (0.1-1mg/kg/día en LES grave) METILPREDNISONA (Ig IV en LES grave)

AGENTES CITOTÓXICOS /INMUNOSUPRESORES

CICLOFOSFAMIDA: Alquilante

7-25mg/kg IV c/mes por 6 meses

1.5-3mg/kg/día VO

MICOFENOLATO DE MOFETILO: Inhibidor de la monofosfatasa de inosina y de la síntesis de purinas en linocitos

2-3g/día VO

AZATIOPRINA: Análogo de la purina y antimetabolito específico de ciclo

2-3mg/día VO

METROTEXATO B (inhibidor de la síntesis de ácido folínico)

10-25mgc/semana VO o VS con ácido fólico

PROTECTORES SOLARES TÓPICOS 30+ PREFERENTEMENTE

LUPUS MEDICAMENTOSO

Síndrome ANA+ que se acompaña de malestar, fiebre, artritis o artralgias, mialgias intensas, serositis, edema o cualquier combinación de éstas. Casi nunca daña al riñón o al encéfalo. A menudo se asocia con anticuerpos antihistona. Se resuelve varias semanas después de suspender el medicamento causante. Entre estos medicamentos se encuentran:

Antiarrítmicos: procainamida, disopiramida, propafenona

Antihipertensivos: hidralazina, IECAs, beta bloqueadores

Antitiroideos: propiltiouracilo

Antipsicóticos: clorpromazina, litio

Anticonvulsivos: carbamazepina, fenilhidantoína

Antimicrobianos: isoniacida, minociclona, macrodantina

Antirreumáticos: sulfasalazina

Diuréticos: hidriclorotiazida

Antihiperlipidémicos: lovastatina, simvastatina

Interferones biológicos e inhibidores de TNF