LUPUS Y LUPUS Y GESTACIÓNGESTACIÓN

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Mujer 38 años G2P1 38semMujer 38 años G2P1 38semIngresada por control lupus Ingresada por control lupus subagudo+oligoamnios+intolerancia HCsubagudo+oligoamnios+intolerancia HCActualmente tratamiento con venosmilActualmente tratamiento con venosmilAP:AP:

1997 consulta esterilidad tras tratamiento con ACO 1997 consulta esterilidad tras tratamiento con ACO 8años(hsg;microlegrado y espermiograma normal)8años(hsg;microlegrado y espermiograma normal)

1999 gestacion normoevolutiva y PEV1999 gestacion normoevolutiva y PEV2002Diagnosticada de lupus subagudo(ANA,2002Diagnosticada de lupus subagudo(ANA,anti-Ro y anti-La + y anti-dna -) tratamiento con propionato anti-Ro y anti-La + y anti-dna -) tratamiento con propionato

clobetasol y fotoprotectoresclobetasol y fotoprotectores

CARACTERÍSTICAS GENERALESCARACTERÍSTICAS GENERALES

Enfermedad multiorgánica etiología Enfermedad multiorgánica etiología autoinmuneautoinmune

Mujeres jóvenes en edad reproductivaMujeres jóvenes en edad reproductiva

LES:4 de 11 CriteriosLES:4 de 11 CriteriosL.Subagudo: L.Subagudo: manifestaciones cutáneas,afección articular aunque manifestaciones cutáneas,afección articular aunque

no renal ni cerebralno renal ni cerebral

L.Discoide: L.Discoide: forma crónica cutánea característicamente forma crónica cutánea característicamente cicatricialcicatricial

FERTILIDADFERTILIDAD(1)(1)

No disminuída.No disminuída.

Amenorrea/infertilidad transitoria:Amenorrea/infertilidad transitoria:

ac antiovario(ooforitis autoinmune)ac antiovario(ooforitis autoinmune)

enfermedad activaenfermedad activa

deterioro función renaldeterioro función renal

tratamiento inmunosupresor tratamiento inmunosupresor ciclofosfamida (dosis, forma de administración y tiempo)ciclofosfamida (dosis, forma de administración y tiempo)

ACO clásicamente contraindicados(ACO clásicamente contraindicados(aumenta aumenta

incidencia trombosis en pacientes de riesgo)incidencia trombosis en pacientes de riesgo)

Métodos barreraMétodos barrera

CONTRAINDICACIONES PARA CONTRAINDICACIONES PARA EMBARAZOEMBARAZO

Presencia daño renal en los 4 meses Presencia daño renal en los 4 meses previos o tratamiento con diálisisprevios o tratamiento con diálisis

Aumento sostenido de tensión arterialAumento sostenido de tensión arterial

Tratamiento IS tipo Tratamiento IS tipo azatioprina,mtx,ciclofosfamida cuando no azatioprina,mtx,ciclofosfamida cuando no es posible suspenderloes posible suspenderlo

Miocarditis,endocarditis y/o hipertensión Miocarditis,endocarditis y/o hipertensión pulmonarpulmonar

Efecto del embarazo sobre el LESEfecto del embarazo sobre el LES

Clásicamente:Clásicamente:Empeoramiento Empeoramiento de manifestaciones clínicas de manifestaciones clínicas aunque no se acompañen de empeoramiento bioquímicoaunque no se acompañen de empeoramiento bioquímico

Aumento de morbilidad 7% Aumento de morbilidad 7%

Mayor incidencia exacerbaciones renales y hematológicasMayor incidencia exacerbaciones renales y hematológicas

Estudios actuales:Estudios actuales:Gestación intercurrente no afecta Gestación intercurrente no afecta evolución de enfermedad. Estado clínico pregestacional precice evolución de enfermedad. Estado clínico pregestacional precice evolución de la enfermedad durante el embarazo.evolución de la enfermedad durante el embarazo.

Preeclampsia a veces difícil de diferenciar de nefropatía lúpica Preeclampsia a veces difícil de diferenciar de nefropatía lúpica (dudoso >incidencia real de exacerbación renal)(dudoso >incidencia real de exacerbación renal)

Efectos del LEs sobre el embarazoEfectos del LEs sobre el embarazo

Mayor incidencia de: Mayor incidencia de:

abortos(30%),abortos(30%),

muertes fetales(50%) muertes fetales(50%)

prematuridad(3 veces mas).prematuridad(3 veces mas).

Alteración de los mecanismos de tolerancia Alteración de los mecanismos de tolerancia materno fetalmaterno fetal

Efectos del LES sobre gestaciónEfectos del LES sobre gestación

Complicaciones en relación con:Complicaciones en relación con:

AAFLAAFL

Anti-RO Anti-LaAnti-RO Anti-La

Anti-RNPAnti-RNP

HipocomplementemiaHipocomplementemia

AP preeclampsia/eclampsiaAP preeclampsia/eclampsia

Lupus neonatal en hijos previosLupus neonatal en hijos previos

Efectos de LES sobre gestaciónEfectos de LES sobre gestación

AAFL:AAFL:

-Sde antifosfolípido:-Sde antifosfolípido:

trombosis+abortos repetición + trombosis+abortos repetición + trobocitopeniatrobocitopenia

->cir, distress respiratorio, ->cir, distress respiratorio, eclampsia,prematuridad,dppeclampsia,prematuridad,dpp

(trombosis placentaria de mecanismo desconocido)(trombosis placentaria de mecanismo desconocido)

Efectos del LES sobre la gestaciónEfectos del LES sobre la gestación

Anti-Ro y Anti-La: Anti-Ro y Anti-La:

lupus neonatallupus neonatal

lesiones cardiacas múltiples(bccc)lesiones cardiacas múltiples(bccc)

20-30% LES, 70%lupus subagudos20-30% LES, 70%lupus subagudos

10% de RN con madres + presentaran 10% de RN con madres + presentaran complicaciones cardiacascomplicaciones cardiacas

50% de Rn con madres + presentaranLEs u 50% de Rn con madres + presentaranLEs u otras E.reumáticas con los añosotras E.reumáticas con los años

LUPUS NEONATAL:LUPUS NEONATAL:Lesiones cutáneas:Lesiones cutáneas:Rash eritematoso,FotosensibilidadRash eritematoso,Fotosensibilidad

Citopenias: Citopenias: Leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, Leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia,

hepatoesplenomegaliahepatoesplenomegalia

Corazón:Corazón:bloqueo auriculo ventricular, miocarditis pericarditisbloqueo auriculo ventricular, miocarditis pericarditis

Pulmón:Pulmón:neumonitisneumonitis

Efectos del LES sobre la gestaciónEfectos del LES sobre la gestación

Hipocomplementemia:Hipocomplementemia:

mayor actividad de enfermedadmayor actividad de enfermedad

mala evolución de gestaciónmala evolución de gestación

Manejo del embarazoManejo del embarazo(5,11)(5,11)

1er trimestre: controles habituales+ pruebas 1er trimestre: controles habituales+ pruebas función renal+ determinación Ac (antiRo antiLa función renal+ determinación Ac (antiRo antiLa antiDNA, anticardiolipina)antiDNA, anticardiolipina)

2º trimestre: Controles ecográficos seriados a 2º trimestre: Controles ecográficos seriados a partir de sem20.si antiRo AntiLa positivos a partir de sem20.si antiRo AntiLa positivos a partir de 16-18(descartar bloqueo cardiaco)partir de 16-18(descartar bloqueo cardiaco)

3º trimestre: estudios de bienestar fetal a partir 3º trimestre: estudios de bienestar fetal a partir de sem28 + ecos seriadas y ecocardiograma de sem28 + ecos seriadas y ecocardiograma fetalfetal

Tratamiento de la gestante con Tratamiento de la gestante con lupuslupus

En función de síntomas.En función de síntomas.En principio no indicado antisupresoresEn principio no indicado antisupresoresCorticoides y antipalúdicos en mismas dosis que Corticoides y antipalúdicos en mismas dosis que antes de embarazoantes de embarazo(10)(10)

AINES escaso uso. no en tercer trimestreAINES escaso uso. no en tercer trimestreTratamiento sde antifosfolípido:aspirina Tratamiento sde antifosfolípido:aspirina +heparina+heparina(1,7)(1,7)

Tratamiento agudizaciones lúpicas :incremento Tratamiento agudizaciones lúpicas :incremento dosis prednisonadosis prednisonaEn complicaciones cardiacas fetales antiRo/La En complicaciones cardiacas fetales antiRo/La positivo tto con corticoides durante embarazopositivo tto con corticoides durante embarazo (8)(8)

Puerperio y lactanciaPuerperio y lactancia

Puerperio: Ajustar medicación por posible Puerperio: Ajustar medicación por posible agudización del LESagudización del LES

Lactancia: contraindicados ISLactancia: contraindicados IS

BILBLIOGRAFÍABILBLIOGRAFÍA

1.1. J.Ordi Ros,M.Mauri Plana.Lupus eritematoso y gestación.Udad J.Ordi Ros,M.Mauri Plana.Lupus eritematoso y gestación.Udad de investigación de enfermedades sistemicas,hospital de investigación de enfermedades sistemicas,hospital universitario Vall d´Hebron.universitario Vall d´Hebron.

2.2. Lupus y embarazo:lupus neonatal y Lupus y embarazo:lupus neonatal y lactancia:WWW.southmex.com/mx/fmxlupuslactancia:WWW.southmex.com/mx/fmxlupus

3.3. E.Ucar:lupus y embarazo.Servicio de reumatología: Udad de E.Ucar:lupus y embarazo.Servicio de reumatología: Udad de lupus y embarazo hospital de Basurto,Bilbao,2003lupus y embarazo hospital de Basurto,Bilbao,2003

4.4. www.ascalup.com/article.php?story=20030204092300896www.ascalup.com/article.php?story=20030204092300896

5.5. The John Hopkins manual of obstetrics ginecology,2002The John Hopkins manual of obstetrics ginecology,2002

6.6. F.gary F.gary Cunningham,N.F.Gnat,K.J.Leveno,L.C.GilstrapIII,J.C.Hauthy,K.D.Cunningham,N.F.Gnat,K.J.Leveno,L.C.GilstrapIII,J.C.Hauthy,K.D.Wenstom:Williams obstetriciaWenstom:Williams obstetricia

7_Pregnancy outcome in patients with history of recurrent spontneous 7_Pregnancy outcome in patients with history of recurrent spontneous miscarriages and documented thrombophilias.Obstet Gynecol miscarriages and documented thrombophilias.Obstet Gynecol surv.2004 59(9)surv.2004 59(9)

8_Treatment of fetal heart block with maternal steroid theraphy:case 8_Treatment of fetal heart block with maternal steroid theraphy:case report and review of the ultrasound obstet ginecol.2004report and review of the ultrasound obstet ginecol.2004

9_Developement of the pregnancy and labor in patient with systemic 9_Developement of the pregnancy and labor in patient with systemic lupus erithematosus.Geska Gynecol. 2004lupus erithematosus.Geska Gynecol. 2004

10_Life Threatening bleeding,pregnancy and lupus 10_Life Threatening bleeding,pregnancy and lupus anticoagulant:succesful steroid and anticoagulant therapy.Am J anticoagulant:succesful steroid and anticoagulant therapy.Am J Reprod Inmunol.2004Reprod Inmunol.2004

11_Making pregnancy safer for patient with lupus.Join Bone 11_Making pregnancy safer for patient with lupus.Join Bone Spire:2004Spire:2004