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MAGAZINE DENTAL: PUAN 699 PISO 4º DTO. C (C1406CQM) CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES ARGENTINA

AÑO 17 # 58 3ER TRIMESTRE SEPTIEMBRE / OCTUBRE / NOVIEMBRE 2021 C.A.B.A. REPÚBLICA ARGENTINA EJEMPLAR LEY 11.723 ISSN 1850-9940

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PEETER VAN DER BORCHT SEGÚN

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RESUMEN: PACIENTE INTERNADA POR FLEMÓN, CUYA INFECCIÓN SUPERA EL PLANO BUCAL. SE LA SOMETE A CIRGUGÍA PARA EXTRAER LA PIEZAS DENTALES Y ZONAS INFECTADAS. SE CONFIRMA LA NECROSIS CÉRVICOFACIAL Y DEBEN REALIZARSE NUE-VAS INTERVENCIONES ANTE LA PRESENCIA GÉRMENES, INCLUSO CAMBIARSE LA MEDICACIÓN. SUPERADA LA INFECCIÓN SE REALIZA LA CIRUGÍA PLÁSTICA DE CIERRE. SE DA EL ALTA A LA PACIENTE Y CONTNÚA EL POSTOPERATORIO CON INTERNACIÓN DOMICILIARIA Y LA MEDICACIÓN INDICIADA.

PALABRAS CLAVES: FASCITIS NECROTIZANTE. NECROSIS CÉRVICOFACIAL. INFECCIÓN NECROTIZANTE. INFECCIÓN GANGRE-NOSA. SÍNDROME SÉPTICO. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TEMPRANA. CIRUGÍA PLÁSTICA DE CIERRE POR PLANOS. SOPORTE MICROBIOLÓGICO. BIOPSIAS POR CONGELACIÓN. ANTIBIOGRAMAS. TOMA DE CULTIVOS.

INFECCIÓN NECROTIZANTE O GANGRENOSA.

FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN ODONTOGÉNICO

CIRUGÍA BUCOMAXILOFACIAL.

Por el Od. Dr.ANGEL ALBERTO MAGLIOCCO

Odontólogo, Cirujano Bucomáxilofacial,

de Cara y CuelloArgentina

INTRODUCCIÓN

FASCITIS NECROTIZANTE o NECRO-SIS CÉRVICOFACIAL es utilizado para designar las infecciones ne-

crotizantes o gangrenosas, de etiología polimicrobiana, es una infección poco co-mún de las partes blandas, causada por bacterias virulentas, que producen toxi-nas y que se caracterizan por afectar a la fascia superficial, el tejido subcutáneo, la grasa subcutánea, nervios, arterias, ve-nas y la fascia profunda.

Está acompañado de dolor intenso, fie-bre y toxicidad sistémica.

En la cara y cuello es rara, y está asociada a infecciones dentales supuradas, infec-ciones de glándulas salivales, adenitis cervicales y causas idiopáticas.

No hay edad y sexo predominante. Está asociada a pacientes con patologías es-peciales inmunosuprimidos, diabéticos alcohólicos, drogadictos, trastornos de la alimentación y defensas bajas.

Dolor intenso, induración y márgenes de la lesión no existen.

El mecanismo de licuefacción es causado por enzimas bacterianas, hialuronidasa y lipasas que degradan la fascias y la grasa. Aparecen áreas de necrosis de piel, como quemaduras profundas. Libera toxinas a sangre signos y presenta síntomas de SÍNDROME SÉPTICO.

Es patognomónico de esta infección en-contrar un plano de disección entre el tejido celular subcutáneo y el músculo a lo largo de la línea facial.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

1. Fijar pautas de diagnóstico rápido.

2. Intervenciones quirúrgicas tempranas y agresivas.

3. Soporte microbiológico: cultivos, anti-biogramas y sensibilidades.

4. Biopsias por congelación.

5. Farmacología adecuada — Terapia antibiótica.

6. Plástica de cierre por planos.

7. Éxito terapéutico.

CASO CLÍNICO

Mujer de 39 años que sufre NECRO-SIS CÉRVICOFACIAL DE ORIGEN ODONTOGÉNICO.

La paciente se encontraba internada en una clínica por un FLEMÓN en maxilar inferior lado izquierdo, que afecta celda submaxilar y celda subangulomandibular de ese mismo lado.

El origen de esa infección, que supera el plano bucal, está dado por la presencia de RESTOS RADICULARES en piezas 37 y 38 con PROCESO INFECCIOSO asociado a las mismas.

La conducta terapéutica consistió en llevar a la paciente a quirófano bajo anestesia

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general, proceder a extirpar las piezas dentarías y proceso infeccioso asociado. Se realiza ABORDAJE EXTRAORAL en cel-da submaxilar izquierda, se drena el sector y se realiza toma de cultivos. Luego se aborda la celda subangulomandibular, se drena el sector y también se toma material para cultivos.

Se coloca un TUBO KEER de tres bocas. Una se coloca en MESIAL, dentro de celda submaxilar suturado a la piel. La segun-

da, suturada en CAVIDAD DISTAL o celda subangulomandibular. Y la tercera boca, suturada en la CAVIDAD ORAL.

A las 48 horas de operada, la paciente sigue drenando profusamente por ambos drenajes externos y no mejora.

Se complica su estado general y la TOXE-MIA es mayor, se confirma la presencia de una necrosis facial (FOTO 01 y 02).

Se realiza una nueva cirugía con aneste-sia general, tomándose nuevas muestras para cultivo, antibiograma, efectuándose debridamientos de tejidos necrozados y plásticas de cierres sectorizados desde adentro hacia afuera (FOTOS 03 y 04).

Se aplica MEDICACIÓN POSQUIRÚRGICA inmediata:

1. PiperacilinaTazobactam 4.5gr cada 6 horas.

ESTADO DE LA NECROSIS FACIAL ANTES DE LA CIRUGÍA. TEJIDOS NECROSADOS DESDE SUPERFICIE A LA PROFUNDIDAD EN VASOS Y NERVIOS DEL TELÓN DEL FACIAL. AL FONDO SE VE EL PUNTO GONION MANDIBULAR.

01 02

ESTADO DE NECROSIS FACIAL A LAS 72 HORAS DE REALIZADA LA CIRUGÍA. SE RESTABLECEN LOS TEJIDOS POST PRIMER CIRUGÍAS PLÁSTICAS DE CIERRE DE ADENTRO HACIA AFUERA. TOMA DE CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMAS Y TOMA DE BIOPSIA DE TEJIDOS NECROZADOS.

03 04

CIRUGÍA BUCOMAXILOFACIAL.

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2. Clindamicina 600 mg cada 12 horas.

3. Metronidazol 500 mg cada 8 horas.4. DEXAMETASONA 8 mg cada 8 horas.

5. Ketorolac 60 mg cada ocho horas.

6. Omeprazol 40 mg /día.

Se realiza una SEGUNDA CIRUGÍA a los pocos días, también tomando nuevos cultivos y realizando plástica de cierre sectorizados (FOTO 05. 06 Y 07).

Los nuevos cultivos muestran la pre-sencia de STAFILOCOCOS AUREUS METICILINO resistente. Este germen im-plica la necesidad de modificar el PLAN DE MEDICACIÓN, se suspenden los tres anti-bióticos indicados post segunda cirugía, y se indica administrar:

1. Ceftriazona 2 gr por día.

2.-Vancomicina 1 gr cada 12 horas.

Se realiza TERCERA CIRUGÍA para coad-yuvar al cierre facial, se practican nuevos cultivos y nuevas plásticas desde adentro hacia afuera.

Se realizan a la paciente curas planas dos veces por día con aplicación de Protopic

ungüento – Tacrolimus 0.1% (FOTO 08). Igual plan medicación endovenosa.

ALTA DE INTERNACIÓN a los 35 días post ingreso con internación domiciliaria.Igual PLAN DE MEDICACIÓN hasta el día 60.ALTA DEFINITIVA (FOTO 09).

CIERRE DE PLÁSTICA POST SEGUNDA CIRUGÍA.

TERCERA CIRUGÍA POST PLÁSTICAS

CICATRIZACIÓN ESPONTÁNEA NO HAY MÁS INFECCIÓN, LA PIEL CIERRA SOLA.

05 06

07 08

09

CIRUGÍA BUCOMAXILOFACIAL.

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MICROBIOLOGÍA

NECROSIS CÉRVICOFACIAL

Tipo 1 polimicrobiana: Streptococos ( no del grupo A ) Anaerobios. Anaerobios Fa-cultativos. Enterobacterias.

Tipo 2 Monomicrobiana: Gangrena-Hemolítica Streptococica, el patógeno, Streptococus beta hemolítico del grupo A o asociado con Stafilococus. Stafilococos Aureus Meticil resistenteTipo 3 Anaerobios Bacteroides – Clostridium.

MEDICACIÓN POR ETAPAS

MEDICACIÓN POSQUIRÚRGICA INMEDIATA: Pipertazo 4.5 gr cada seis horas.Clindamicina 600 mg cada 12 horas.Metronidazol 500mg cada ocho horas.Dexametasona 8ml. Cada ocho horas.Ketorolac 60 mg cada ocho horas.Omeprazol 40 mg por día.

SEGUNDA CIRUGÍA:Nuevos Cultivos y Antibiograma. Stafilo-cocos Aureus Metícilino resistente Ceftrazona 2gr. Por día .Vancomicina 1gr. Cada 12 horas.

TERCERA CIRUGÍA Nuevos debridamientos, cultivos y antibiograma.Plásticas de cierre desde adentro hacia afuera Cicatrización por segunda intención.Curas planas dos veces por día con Proto-pic ungüento – Tracolimus 0.1%.Igual medicación endovenosa.

ALTAAlta internación 35 días pos ingreso, con internación domiciliaria.Igual plan de medicación.

CONCLUSIONES

1. Un diagnóstico temprano de la en-fermedad, una rápida intervención quirúrgica, el uso de biopsias por sec-tores por congelación intraoperatorias para determinar la extensión facial de la siembra, la toma de muestras para cultivo y antibiograma; el des-bridamiento del tejido afectado por la necrosis y las plásticas de cierre sec-torizadas desde adentro hacia afuera, son las bases terapéuticas que coad-yuvan a superar esta patología.

2. Los aspectos clínicos, patológicos, microbianos y psicológicos, son presentados con una revisión biblio-gráfica adecuada.

3. El cirujano debe decidir el plan terapéutico, quirúrgico y médico, ade-cuados, incluyendo la antibioterapia, que aseguran el manejo de la vía área.

4. El Cirujano tomará estas decisiones conociendo la anatomía de la región, la etiología de la infección, y un apropia-do diagnóstico microbiólogico.

5. El trabajo en equipo, el pensamien-to crítico, el grado de conciencia y conocimiento de la situación, nos ase-guraron el éxito terapéutico.

BIBLIOGRAFÍA

MASAHIRO UMEDA, TSUTOMU MINAMI-KAWA, HIDEKI KOMATSUBARA, YASUYUKI SHIBUYA, SATOSHI YOKOO, TAKAHIDE KO-MORI, Necrotizing fasciitis caused by dental infection: a retrospective analysis of 9 cases and a review of the literature, Oral Surg Oral, Med Oral Pathol, Oral Radiol En-dod 2003 Mar; 95(3): 283-90. doi: 10.1067/moe.2003.85.

L WHITESIDES, C COTTO-CUMBA, R A MYERS, Cervical necrotizing fasciitis of odontoge-nic origin: a case report and review of 12

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ANTONIO AZOUBEL ANTUNES, RAFAEL LINARD AVELAR, WILLIAN MORAIS DE ME-LO, DARKLILSON PEREIRA-SANTOS, RIEDEL FROTA, Extensive cervical necrotizing fasci-itis of odontogenic origin, J Craniofac Surg, 2013 Nov; 24(6): e594-7. doi: 10.1097/SCS.0b013e31829ad57b.

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TIMOTHY M OSBORN, LEON A ASSAEL, R BRYAN BELL, Deep space neck infection: principles of surgical management, Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2008 Aug; 20(3): 353-65. doi: 10.1016/j.coms.2008.04.002.

ACERCA DEL AUTOR.

ANGEL ALBERTO MAGLIOCCO es Doctor en Odontología (FOUBA). Docente Autorizado en Cirugía y

Traumatología Máxilofacial y Cirugía de Cara Cuello (FOUBA) y Especialista en Ci-rugía y Traumatología Bucomaxilofacial.

Cirujano de Cara, Cuello y Máxilofacial del Grupo Médico de la Merced.

Ex Cirujano Máxilofacial y ex Implantólogo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.

Miembro Titular de la Sociedad Ar-gentina de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial (SACTBMF).

Miembro Fellow de la International Asso-ciation of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS).

CONTACTO:

15-5025-4888 aamagliocco@yahoo.com.ar

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