M A G N E S I OM A G N E S I O

Zappa Santiago

M A G N E S I O• Cuarto catión más importante• 99% intracelular, junto al K+

• Deposito corporal: hueso y músculo• Única fuente: dieta

Absorción intestinalTransportador saturableDifusión pasiva

En la sangre se distribuye de manera similar al calcio

63% ionizado → biológicamente activo19% unido a proteínas14% acomplejado

MANIFESTACIONESCLÍNICAS

M A G N E S I OFUNCIONES EN EL ORGANISMO

El Magnesio es COFACTOR de muchas enzimas

Actúa como CATALIZADOR en gran variedadde reacciones enzimáticos intracelulares

TRANSFERENCIA DE GRUPOS FOSFATO

REACCIONES QUE REQUIEREN ATP

REPLICACIÓN Y TRANSCRIPCIÓN

DEL ADN

METABOLISMODE HIDRATOSDE CARBONOEsencial para el funcionamiento

de la bomba Na+/K+ ATPasa

Mantenimiento de los gradientes de concentración

Generación del Potencial de Membrana celular

ANTAGONISTA NATURAL DEL

CALCIO

Valor normal en suero: 1.50 a 2.50 mEq/L

Tener en cuenta que el Magnesio total no

necesariamente refleja una alteración en el Magnesio iónico

M A G N E S I O

Las fracciones del Magnesio

varían con

Proteínas totales (Albúmina) Estado ácido base Trastornos metabólicos Drogas

↓Albúmina → ↓Mg total → Hipomangesemia? → Mg ionizado se mantiene normal

↑Albúmina → ↑Mg total → Hipermagnesemia? → Mg ionizado se mantiene normal

↓pH → La albúmina libera Magnesio → Mg total normal pero ↑Mg ionizado → Hipermagnesemia

ACIDOSIS = HIPERMAGNESEMIA

↑pH → La albúmina capta Magnesio → Mg total normal pero ↓Mg ionizado → Hipomagnesemia

ALCALOSIS = HIPOMAGNESEMIA

M A G N E S I O

EL PRINCIPAL REGULADOR DE LOS NIVELES DE MAGNESIO ES

EL RIÑON

Se filtra un 77% del magnesio iónico20-30% se reabsorbe en el Túbulo Proximal

60-70% se reabsorbe en el Asa de Henle

La reabsorción aumenta o disminuye en función de la ingesta y de las

necesidades corporales

Blanco de acciónde hormonas

M E C A N I S M O S F I S I O L Ó G I C O S

SANGRE

O R I N ACa2+

Mg2+

PARACELINA

(absorciónpasiva)

Na+ 2Cl- K+

K+

3Na+

2K+

BOMBA NA/KATPasa

CotransportadorNaK2Cl ROMK-1

CaSR

Calcio/Magnesio

20-HETE

Mg2+

Na+

BOMBA NA/MGATPasa

TRPM-6

Mg2+

Mg2+

GlucagónAldosterona

ADHInsulinaPGE2

Vitamina DParathormona

CalcitoninaCatecolaminas

HipercalcemiaHipermagnesemia

CÉLULASTUBULARES

RENALES

Volemia ↑Na+

↑AMPc

CÉLULASTUBULARES

RENALES

ADH+ALDOSTERONA

SANGRE

O R I N ACa2+

Mg2+

PARACELINA

(absorciónpasiva)

Na+ 2Cl- K+

K+

3Na+

2K+

BOMBA NA/KATPasa

CotransportadorNaK2Cl ROMK-1

CaSR

Calcio/Magnesio

20-HETE

HipercalcemiaHipermagnesemia EL MECANÍSMO MÁS

IMPORTANTE ES LA REABSORCIÓN PASIVA

↓VARÍA CON EL NIVEL

PLASMATICO DE MAGNESIO

EL ROL DELEL ROL DELLABORATORIOLABORATORIO

CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS

MUESTRA: Suero o Plasma heparinizado

NO EMPLEAR Muestras hemolizadas ni lipemicas (↑Mg)

CONSERVACIÓN: Separar del paquete globularEstable hasta 10 días en heladeraA -20°C estable por t prolongados

(EDTA y Citrato quelan el magnesio)

A LA HORA DE LA EXTRACCIÓN:• Evitar poner el lazo por más de un minuto → Líquido tisular + Hemoconcentración

• Evitar realizar la punción cerca de una vía → Hemodilución, contaminación

> 5 gr/L > 375 mg/dL

CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS

DROGAS INTERFERENTES

• Antiácidos (contienen magnesio)• Sulfato de magnesio (trat. Preeclampsia y eclampsia)• Laxantes de magnesio• Aspirina• Litio• Progesterona

• Anfotericina• Ciclosporina• Furosemida• Gentamicina• Anticonceptivos orales

Disminuyen Magnesio

(NO INTERFIEREN EN LA MEDICIÓN, PERO GENERAN

VARIACIONES EN EL MAGNESIO BASAL

DEL PACIENTE)

CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS

También puede dosarse Magnesio en ORINA OCASIONAL o de 24hs

Es necesario acidificar la orina previamente

La muestra es estable hasta una semana en heladeraMayores periodos debe congelarse

(directamente se agrega HCl concentrado al frasco hasta alcanzar un pH entre 3 y 5)

A ↑pH el Magnesio se acompleja con oxalatos y precipita

FALSA DISMINUCIÓN

MEDICIÓN DE MAGNESIO

GRAN VARIEDADDE MÉTODOS

Azul de Xilidilo → Método colorimétricoCalmagitaAzul de Metil Timol (SIEMENS)Arsenazo III (ABBOTT)Clorofosfonazo IIIEnzimático (ABBOTT)Química Seca

AZUL DE XILIDILO en el Control de Calidad Externo

Muy elevado CV% interlaboratorio tanto Biosystems como Wiener (15-18%)

Muy elevado Sesgo tanto Biosystems como Wiener (16-18%)

N Wiener = 70N Biosystems = 11

+ Lo ideal es siempre tener un sistema homogéneo

Siemens y Abbott tienen muy buena performance

MEDICIÓN DE MAGNESIO

AZUL DE XILIDILO → La metodología que usamos

Magnesio + Azul de XilidilopH alcalino

POR ESTO SE CAE EL REACTIVO!Se contamina con el CO2 ambiente y ↓pH

Complejo coloreadoSE MIDE A 520nm

Se elimina la interferencia del CALCIO usando un quelante que no afecta al MAGNESIO: EGTA (Etilenglicol tetra acetato)

CONTROL DE CALIDAD INTERNO:CONTROL DE CALIDAD INTERNO:

CV% mínimo = 2.7CriterioVariabilidad

Biológica CV% deseable = 1.8

El magnesio varía muy poco en un mismo individuo y entre individuos

Alcanzar los criterios de Variabilidad Biológica es prácticamente imposible!

¿QUÉ MÁS SE PUEDE DOSAR?

• MAGNESIO IONICO → Electródo de Ion Selectivo

Valor Normal: 0.94 a 1.30 mEq/L

• Magnesio Eritrocitario → Valor Normal: 0.12 a 0.24 fmol/célula

• Magnesio Leucocitario → Valor Normal: 27.1 a 67.9 fmol/célula

Se mide el Magnesio biológicamente activo e intracelular

Reflejarían mejor un estado de hipomagnesemia

No se hacen de rutina en la mayoría de los laboratorios

HIPOMAGNESEMIAHIPOMAGNESEMIA

HIPOMAGNESEMIAMAGNESIO TOTAL < 1.50 mEq/L (Manifestaciones a partir de < 1.00 mEq/L)

Muy común en pacientes internados11% internación

20-60% terapia

CAUSAS: Multifactorial

• DISMINUCIÓN DE LA INGESTA

• REDISTRIBUCIÓN

• PERDIDAS GASTROINGTESTINALES

• PERDIDAS RENALES

DESNUTRICIÓNALCOHOLISMONUTRICIÓN PARENTERAL

SINDROME DEL HUESO HAMBIRENTOHIPERINSULINEMIA → TRATAMIENTO KADPANCREATITIS AGUDA

DIARREAVÓMITOSASPIRACIÓN NASOGASTRICAFÌSTULAS GASTROINTESTINALES

TRASTORNOS TUBULARES HEREDITARIOSMEDICAMENTOS → DIURÉTICOS, ANTIBIÓTICOS, ANTINEOPLASICOS E INMUNOSUPRESORESETANOLACIDOSIS METABÒLICA CRÓNICA

CAUSAS: Multifactorial

• DISMINUCIÓN DE LA INGESTA → Desnutrición, Alcoholismo, Nutrición Parenteral

• REDISTRIBUCIÓN → Pasaje del extracelular al intracelular ↓Biodisponibilidad

PANCREATITIS AGUDA debida a hiperlipidemia → Los ↑TG y ↑AGL saponifican los iones

SINDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

Los alimentos contienen cantidades suficientes de MagnesioSólo ocurre en casos extremos

SINDROME DEL HUESO HAMBIRENTO → Ocurre postparatiroidectomía o postiroidectomía↓PTH → Se deposita P, Ca y Mg en hueso

TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA → La Insulina induce el pasaje al intracelular

↑Catecolaminas → ↑Lipolisis → ↑AGL → Saponificación

CAUSAS: Multifactorial

• PERDIDAS GASTROINTESTINALES → Diarrea, Vómitos, Aspiración nasogátrica

El Magnesio se pierde con los líquidos biológicos

Disminuye la absorción gastrointestinal de Magnesio

• PERDIDAS RENALES:

Trastornos Tubulares Hereditarios → Puede haber mutación en muchas proteínas

• CaSR• ROMK-1• TRPM-6• NCCT• CLC-Kb

+ Medicamentos+ Etanol+ Acidosis metabólica crónica

Ver diapositiva siguiente

Los más comunesSíndrome de Bartter

Síndrome de Gitelman

SANGRE

O R I N ACa2+

Mg2+

PARACELINA

(absorciónpasiva)

Na+ 2Cl- K+

K+

3Na+

2K+

BOMBA NA/KATPasa

CotransportadorNaK2Cl ROMK-1

CaSR

20-HETE

Mg2+

Na+

BOMBA NA/MGATPasa

TRPM-6

Mg2+

Mg2+

AMINOGLICOSIDOS

DIURÉTICOSFurosemidaBumetadina

↓pHAcidosis

Metabólicacrónica

↑pHAlcalosis

Metabólicacrónica

TACROLIMUS

GLUCOSA

ALCOHOL

↓Mg↓Mg

↑Mg

↓Mg

GLUCOSA↑ Diuresis osmótica → ↓Mg

↓Mg

HIPOMAGNESEMIAMANIFESTACIONES CLINICAS → inespecificas

Asociadas a ↓K+ y ↓Ca2+

HIPOPOTASEMIA • 40-60%• ↓Mg2+ intracelular → ↑ROMK-1 → ↑Secreción de K+ → Se pierde K+ por orina• Magnesio = cofactor para síntesis de ATP

↓Mg2+ → ↓ATP → ↑ actividad ROMK-1

HIPOCALCEMIA

• ↓Mg2+ (muy disminuído!) → ↓PTH → ↓Ca2+

• PTH necesita AMPc para actuar sobre el Riñon

↓Mg2+ → ↓AMPc → ↓Ca2+

HIPOMAGNESEMIAMANIFESTACIONES CLINICAS → inespecificas

• Anorexia, nauseas, vómitos, diarrea

• Trastornos neurológicos (Mg actua como antagonista NMDA)

• Hiperirritabilidad neuromuscular → Fibrilación muscular, hiperreflexia, debilidad

• Espasmos musculares + Convulsiones (↓Ca y cambios en el Pot. de membrana)

• Alteraciones del electrocardiograma (Cambios en la actividad Bomba Na+/K+)

HIPOMAGNESEMIADIAGNÓSTICO → Medir MAGNESIO PLASMÁTICO

(Medición de Mg ionizado es muy difícil)

Tener en cuenta que el 30% del Magnesio total está unido a Albúmina

Hipoalbuminemia → El magnesio total está bajo pero el Magnesio ionizado sigue siendo normal → No hay tal hipomagnesemia

• Si el paciente tiene clínica se confirma el diagnóstico

• Si el Magnesio es Normal, pero el paciente tiene clínica compatible con hipomagnesemia

HACER PRUEBA DE SOBRECARGA

No hay formulas de corrección confiables

HIPOMAGNESEMIA

PRUEBA FUNCIONAL:

1° se toma una orina de 24hs → Se mide la Magnesuria BASAL2° se le da al paciente una sobrecarga de Magnesio

(Sulfato de Magnesio = 7.5gr = 30mmol/L = 60mEq/L)3° a las 8hs se empieza a juntar una nueva orina de 24hs

Lo ideal sería poder medir el Magnesio intracelular

Muy difícil de medir → Alternativa

El magnesio total es normal pero hay un déficit intracelular de magnesio

DEFICIT FUNCIONAL DE MAGNESIO

Hay síntomas de hipomagnesemia

Se mide la Magnesuria POSTCARGA

HIPOMAGNESEMIASi MG POSTCARGA > 70% x (MG BASAL + CARGA de MG)

El paciente no retiene Magnesio → Depósitos normales

Se descarta la hipomagnesemia

Si MG POSTCARGA < 70% x (MG BASAL + CARGA de MG)

El paciente retiene Magnesio → Bajos depósitos → Déficit funcionalde magnesio

Se confirma la hipomagnesemia

¿SE DESCONOCE LA CAUSA?

EXCRECIÓN FRACCIONAL DE MAGNESIO

HIPOMAGNESEMIAEXCRECIÓN FRACCIONAL DE MAGNESIO

Permite distinguir si la perdida es renal o gastrointestinal

Medir magnesio en suero y en orina ocasional

EF Mg > 3%(ó en orina de 24hs Mg > 2 mEq/24hs) Perdida renal

EF Mg < 3%(ó en orina de 24hs Mg < 2 mEq/24hs) Perdida gastrointestinal

EF Mg = Mg u x Cre s

0.7 x Mg s x Cre ux 100

Sospecha clínica deHIPOMAGNESEMIA

MAGNESEMIA< 1.50 mEq/L

ConfirmaDiagnóstico de

HIPOMAGNESEMIA

MAGNESEMIANORMAL

Fuerte sospecha clínica o sintomatología muy concordante

Realizar PRUEBAde TOLERANCIA

NEGATIVA↓

>70%NO RETIENEMAGNESIO

POSITIVA↓

<70%RETIENE

MAGNESIO• Medir MAGNESURIA en orina de 24hs• Medir Excreción fraccional de Magnesio

• Mg urinario < 2 mEq/24hs• EFMg < 3%

PERDIDA GASTROINTESTINALó FALTA DE APORTE

PERDIDAS RENALES

¿Se desconoce la causa?

• Mg urinario > 2 mEq/24hs• EFMg > 3%

Se descartaHIPOMAGNESEMIA

HIPOMAGNESEMIA DURANTELA CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

Cuando el paciente está en bomba → ↓Mg2+ por un fenómeno de DILUCIÓN

+ También hay consumo

Alteración transitoria → Se restaura en 1 a 5 días

ES IMPORTANTE CONTROLARLO POR:

• Fibrilación ventricular• Arritmias• Protege las células durante la isquemia → Mantiene ↑ATP intracelular• Efecto vasodilatador y antiagregante (a elevadas concentraciones)

El paciente que prequirurgicamente ya tiene Magnesio disminuido tiene mayor riesgo de generar síntomas de HIPOMAGNESEMIA

El Magnesio inhibe la entrada de K+ a la célula

+ ANESTESIA El Magnesio antagoniza al Calcio → Relajación neuromuscularMg actúa inhibiendo los receptores de glutamato a nivel cerebral

(El Glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio)

HIPOMAGNESEMIATRATAMIENTO

• Sí ↓Mg leve o asintomática → Tratar vía oral con sulfato de magnesio (+dieta)

• Sí ↓Mg < 1.00 mEq/L ó sintomática → Tratar vía endovenosa

+ Paciente con Insuficiencia renal crónica → media dosis

Riesgo de hipermagnesemia!

IMPORTANTE: La Hipopotasemia es refractaria al tratamiento con suplementos de potasio

Primero es necesario corregir la hipomagnesemia!

Controlar midiendo magnesio en suero para evitar niveles tóxicos

Si el Magnesio está disminuído, los canales ROMK-1 estarán secretando continuamente K+ a la orina

HIPERMAGNESEMIAHIPERMAGNESEMIA

CAUSAS:• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

+ Pacientes con IRC

• TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

• APORTE EXÓGENO DE MAGNESIO (IATROGENICO)

HIPERMAGNESEMIAMAGNESIO TOTAL > 1.90 mEq/L (Manifestaciones a partir de > 2.50 mEq/L)

El paciente renal crónico maneja magnesios elevados (entre 2 y 3 mEq/L) pero es asintomático

HIPERMAGNESEMIAMANIFESTACIONES CLINICAS → inespecíficas

Se sospecha ante HIPOTENSION + ACIDOSIS

• De 3 a 4 mEq/L → Vasodilatación, nauseas, vómitos, hipotensión y bradicardia

• 5 mEq/L → Disminuyen los reflejos tendinosos profundos+ Sedación y efectos sobre la actividad neuromuscular+ Cambios en el electro

• 10 mEq/L → Parálisis muscular, perdida de conciencia Depresión respiratoria, disrritmia severa

• 14 mEq/L → Paro cardiaco → Muerte

HIPERMAGNESEMIA

T R A T A M I E N T O

• Cloruro de Calcio → antagoniza al magnesio

• Furosemida → Favorece la eliminación renal

• Diálisis → Depura el magnesio de la sangre

+ Pacientes con IRC → Controlar periódicamente Mg serico

DIAGNÓSTICO → Medir MAGNESIO PLASMÁTICO

(Medición de Mg ionizado es muy difícil)

(ya manejan Magnesios entre 2 y 3 mEq/L pero son asintomáticos)

M U C H A SM U C H A SG R A C I A S ! ! G R A C I A S ! !

!!

BibliografíaBibliografía• Ceraso H, Daniel. Terapia intensiva. Sección IX: Riñón y medio interno. Capítulo 12: trastornos del

magnesio. Cuarta Edición, Editorial Panamericana. 2007.• Rondón-Barrios H. Hipomagnesemia. An Fac Med Lima 2006; 67(1).• Alday Muñoz E, Uña Orejón R. Magnesio en Anestesia y Reanimación. Rev. Esp. Anestesiol.

Reanim. 2005; 52: 222-234.• Huijgen H, Soesan M. Magnesium levels in critically ill patients. What should we measure? Am J

Clin Pathol 2000; 114: 668-695.• Sohrevardi SM, Mojtahedzadeh M. Role of magnesium loading test in detecting

hypomagnesemia in critically ill patients. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. Mayo 2004; 18:1, 35-38.

• Hébert P, Mehta N. Functional magnesium deficiency in critically ill patients identified using a magnesium-loading test. Crit Med Care, 1997 May; 25(5): 749-55.

• Aranda K, Planells E, Llopis J. Magensio. Ars Pharmaceutica, 2000. 41:1; 91-100.• Lovesio C. Metabolismo del magnesio. Medicina intensiva. (libro virtual intramed). Julio de 2006.