Malformaciones vasculares no tumorales en el hígado:Hallazgos por imágen en ecografía doppler

color y contraste J.A. Jimenez-Lasanta, C. Roqué, L.Castro,

R. Rodriguez, D. Durany , A. Olazabal. HUGTIP-Badalona. Barcelona.

Objetivo

Detallar los hallazgos de las malformaciones vasculares no tumorales en el hígado en pacientes con cirrosis , procedimientos hepáticos intervencionistas , traumatismos , o alteraciones congénitas .

Destacar los hallazgos por Doppler color y su análisis espectral, y correlación con otras técnicas de imagen si es necesario.

Introducción

• Son malformaciones asociadas a :• 1- Hígados cirróticos. • 2- Procedimientos

intervencionistas en el hígado• 3- Traumatismos.• 4- Malformaciones idiopáticas

vasculares como el Rendu- Osler- Weber.

Introduccion

Probablemente infraestimadas dadas su importancia clínica y frecuencia de aparición.

Manifestaciones clínicas dependen del tipo de shunt y de las alteraciones del flujo que cause.

Desde asintomáticas a encefalopatía con fibrosis hepática .La ecografía doppler color y pulsado o análisis espectral es muy útil para su clasificación.

Introduccion

• La ecografía doppler color es útil en :

• - La detección de los diferentes shunts.

• - Capaz de determinar la dirección del flujo.

• - La velocidaddel flujo.

• - El tipo de flujo.

Materal y métodos

• Se estudiaron alteraciones vasculares hepáticas en pacientes seleccionados ,que rutinariamente se sometieron a una prueba de imágen  por controles diversos, en un total de  38 pacientes.

• Presentamos los hallazgos típicos por ecografía doppler color ( CDUS ), power doppler , estudios con contraste ecográfico y su correlación con otras técnicas de imagen si es necesario.

Shunts arterio- portales Conexión directa entre arterias hepáticas

y venas porta.

Shunt único se asocia a procedimientos intervencionistas como biopsia hepática o drenaje biliar.

Se han descrito en hemangiomas: arterias hepáticas sinuosas y agrandadas.La diferencia con las metástasis es que estas tienen escaso flujo periférico.

El registro espectral arterial muestra unas sístoles y diástoles elevadas con bajos IR. El registro portal puede ser hepatópeto o hepatofugal.

Shunts arterio- portales Múltiples: Sdme de Rendu

Osler Weber Puede afectar a varios órganos y hasta en un 30% al hígado.

Arterias hepáticas dilatadas con velocidades sistólica y diastolólica elevadas con arterialización del flujo portal.

En los casos más severos el flujo portal es hepatófugo.

Los hallazgos los confirma la angiografía con múltiples shunts arterio portales.

Paciente con hetomegalia y redistribución de volumen, ya observado en una sección transversal en modo-B a nivel del LHI.

Sdme de Rendu-Osler-Weber

Sección a nivel del hilio hepático en modo-B con gran hipertrofia de la arteria hepática

Se observa la hipertrofia de la arteria hepática ppal con velocidades elevadas.

Sdme de Rendu-Osler-Weber

Flujo portal hepatófugo como consecuenecia del shunt arterio-portal.

Se aprecia un pseudoaneurisma con calcificación periférica a nivel del LHD en modo-B

Sdme de Rendu-Osler-Weber

A doppler color y pulsado anivel del pseudoaneurisma se aprecia el aliasing y el predominio de onda arterial de alto flujo.

En el TC se aprecian numerosos shunts arterio-portales, con gran hipertrofia de la arteria hepática y de sus ramas , así como un pseudoaneurisma a nivel pancreático y malformación arteriovenosa en la base pulmonar izda.

Sdme de Rendu-Osler-Weber

Paciente con antecedentes de biopsia hepática hacía dos días, con hemoperitoneo asociado al shunt.

Shunt arterio-portal único

Paciente con estudio por TCMD en fase arterial , que demuestra el shunt arterio-portal en un hemangioma.

Shunt arterio-portal : Hemangioma

Shunts arterio- venosos

Son raros

En linfangiomatosis cavernomatosa, en el sdme de Rendu-Osler-Weber.

En el registro doppler se aprecian velocidades arteriales altas y aliasing en el doppler color como consecuencia de las conexiones arteriovenosas.

Flujo venoso arterializado, en el registro en venas suprahepáticas.

Comunicación de pseudoaneurisma arterial y vena suprahepática derecha, con aliasing en areas de la vena suprahepática.

Shunts arterio-venosos

Registro a nivel de la vena suprahepática derecha, con arterialización parcial del mismo con visualización subyacente del registro venoso.

Shunts porto- venosos

Pueden ser : Congénitos : Por persitencia de la comunicación entre la vena umbilical y la vena porta y esta con una suprahepática ( izda o media ) por el conducto de Arancio. Adquiridos : En pacientes cirróticos como consecuencia de la hipertensión portal.

El criterio por doppler es la continuación del flujo portal en la vena , con turbulencias.

Cuando son de pequeño tamaño producen una señal de alta velocidad.

Si son grandes producen alteraciones del tipo de encefalopatía que es necesario corregir con intervencionismo hepático.

Persistencia de la comunicación de la vena umbilical cateterizada con la vena porta izda o dcha ( imágen inferior ).y esta con una vena suprahepática ( en este caso derecha ).

Shunts Porto-venoso congénito.

Persistencia de la comunicación de la vena umbilical cateterizada con la vena suprahepática (através de la porta ) por power doppler en secuencias 3D, produciéndose un hematoma , que posteriormente se resolvió. .

Shunts Porto-venoso congénito.

Shunts porto- venosos

Se distinguen 4 tipos de acuerdo con la clasificación de Park:

1- Un vaso único comunicando la vena porta con la cava.

2 – Una comunicación periférica entre la vena porta y la vena suprahepática en un segmento de un lóbulo.

3-Una conexión aneurismática entre la vena porta y una vena suprahepática.

4- Múltiples conexiones en ambos lóbulos hepáticos.

Se aprecia en modo-B una comunicación de un gran vaso entre la vena porta y la vena cava inferior. En doppler color y registro espectral se confirma con alto flujo.

Shunts Porto-venoso : Tipo 1 - Comunicación de la vena porta con la vena

cava inferior.

Paciente con cirrosis con shunt único periférico entre rama portal terminal y vena suprahepática media ( un segmento de un lóbulo ) .

Shunts Porto-venoso : Tipo 2 – conexión

subcapsular .

Dilatación aneurismática de una rama periférica portal con comunicación a vena periférica en modo-B, que se confirma con doppler color y con TCMD .

Shunts Porto-venoso : Tipo 3 – Conexión aneurismática entre una porta periférica y vena

hepática.

Shunts porto-portales

Puden ser conexiones únicas o múltiples.

En hígados normales o con trombosis portal.

Suele verse cercana al ligamento falciforme.

Pequeños shunts portoportales reticulares se ven en las trombosis portales con transformación cavernomatosa.

Se aprecia con el uso de contraste ecográfcio ( Sonovue ), un area de comunicación porto-portal en el ligamento falciforme . (flecha )

Shunts Porto-Portales.

Transformación cavernomatosa de la trombosis portal con shunts reticulares al doppler color ( peritrombosis ) y con contraste ecográfico ( flecha ).

Shunts Porto-Portales reticulares.

Shunts veno-venosos Se producen en casos de enfermedad

venooclusiva o similar al síndrome de Budd-Chiari.

Por compresión tumoral, embarazo o enfermedades hematológicas diversas.

Las colaterales venosas suelen verse en la región peri o subcapsular.

Suele observarse inversión del flujo en la vena estudiada.

La onda espectral es de baja velocidad y monofásica.

Sdme de Budd-Chiari en al area del confluente venoso.Se aprecian vasos dilatados en la cúpula hepática , subcapsulares, y una vena suprahepática media adelgazada o filiforme en el su recorrido central.

Shunts Veno -venosos.

Conclusiones

La investigación con CDUS y el análisis espectral de las ondas registradas y su correlación con otras técnicas de imágen , es útil en la diferenciación del tipo de shunt intrahepático y de su posterior tratamiento

Bibliografía.

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