mamo 1

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Mamografía Digital

Dra. Teresa Taub Estrada

¿Mamografía digital o con película?

• El cambio a una unidad de mamografía digital implica grandes desafíos.

• La conversión digital podría ser:– Muy cara.– Bajo pago por parte de las aseguradoras.– Requiere de una etapa de formación de los profesionales

(radiólogos y tecnólogos médicos).– Cambios culturales (filmless?)– Soporte tecnológico (sist Ris-Pacs),– Etc.

• FFDM– Full Field Digital

Mammography

– Mamografía digital de l t

• SFM– Screen Film

Mammography

– Mamografía i lcampo completo convencional con

sistema pantalla-película

Aspectos clínicos

• La aprobación del primer mamógrafo digital por la FDA fue el año 2000 (Senographe 2000D de GE).

• Colorado-Massachusetts Study (1)

• Oslo I Study (2)

• Mostraron menor tasa de detección de cáncer en FFDM que SFM, pero con diferencias estadísticamente no significativas.

» (1) Radiology 2001;218:873-880

» (2) Radiology 2003;229:877-884

The Oslo II Study

Radiology 2004;232:197-204

• Objetivo: Comparar tasas de detección, recitación y VPP entre SFM y FFDM (Soft copy) en mujeres de screening decopy) en mujeres de screening de Noruega.

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The Oslo II StudyRadiology 2004;232:197-204

• 25.263 mujeres

• 45 a 69 años

• 1 año (nov 2000 a dic 2001)1 año (nov. 2000 a dic 2001)

• Se separó por edad y área de residencia

• Se realizó FFDM (GE Senographe 2000D) o SFM (Siemens Mammomat 300)

• Doble lectura

• Escala de 5 puntos de probabilidad de cáncer

Tasa de detección de cáncer de mamas en población total

P=0.06 N°Cánceres

N°mujeres

Tasa

SFM 73 17.911 0.41%

FFDM 41 6.997 0.59%

Tasa de detección de cáncer de mamas en mujeres de 50 a 69 años

P=0.053 N°Cánceres

N°mujeres

Tasa

SFM 56 10.304 0.54%

FFDM 33 3.985 0.83%

Tasa de detección de cáncer de mamas en mujeres de 45 a 49 años

P=0.686 N°Cánceres

N°mujeres

Tasa

SFM 17 7.607 0.22%

FFDM 8 3.012 0.27%

• Estudio concluye:– FFDM permitió una mayor tasa de detección de

cáncer, no significativa, en grupo de 50-69 años.

– La tasa de detección fue muy parecida para ambos grupos de edad.

– Por lo tanto, ambos métodos son comparables al ser utilizados en un programa de screening mamario.

• El valor predictivo positivo no fue estadísticamente significativo

Follow Up and Final Results of Oslo II StudyRadiology 2007;244:708-717

• Se completa seguimiento de 2 años paraSe completa seguimiento de 2 años para grupo de 50-69 años y de 1.5 años para 45-49 (gobierno detiene screening de este último grupo).

• Se analizaron más parámetros de evaluación.

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Follow Up and Final Results of Oslo II StudyRadiology 2007;244:708-717

• Tasa de recitación• Tasa de detección de cáncer• VVP• VVP• Sensitividad• Especificidad• Características de los tumores• Comparación en detección en casos de

interpretación discordante

FFDM SFM p

Tasa de recitación

4.2% 2.5% <0.001

Tasa de detección

0.59% 0.38% 0.002

VVP No i ifi tisignificativo

Tamaño medio Ca

14 mm 13 mm

Sensibilidad 77.4% 61.5% 0.07

Especificidad 96.5% 97.9% <0.005

• El estudio concluye:– La mamografía digital resultó con una tasa de

detección significativamente mayor que mamografías con sistema pantalla-película.g p p

– VVP comparable entre ambos sistemas.

Diagnostic Performance of Digital versus Film Mammography for Breast Cancer

ScreeningN Engl J Med 2005;353:1773-83

• Estudio multicéntrico que incluyó 33 instituciones de EEUU C dáEEUU y Canadá.

• 49.528 mujeres enroladas, 42.760 casos evaluables.• Se realizó SFM y FFDM a cada mujer.• 164 radiólogos.• Cada estudio leído por separado por 2 diferentes

radiólogos.

DMISTN Engl J Med 2005;353:1773-83

• Se utilizó 5 tipos de equipo diferentes.– Fischer Senoscan

– Fuji 5000 Computed Radiography for Mammography

– General Electric Senographe 2000D

– LORAD/Trex Digital Mammography system

– LORAD/Hologic Selenia Full Field Digital Mammography

Exactitud diagnóstica

• No hubo diferencia significativa para la exactitud diagnóstica de ambos métodos en la población completa

– Diferencia en AUC 0.03, 95% intervalo de confianza, -0.02 a 0.08; p=0.18

– (42.769)

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Exactitud diagnóstica de digital y película utilizando Birads

Todas las mujeres

Digital Película P

sensibilidad 0.70 0.66 0.37

especificidad 0.92 0.92 0.74

VPP 0.05 0.05

• Diferencia significativapara el diagnóstico en mujeres <50 años, p=0.002

• (14.335)


Mujeres <50 años

Digital Película p

Sensibilidad 0.78 0.51 0.002

Especificidad 0.90 0.90 0.89

VPP 0.03 0.02

• Diferencia significativa para el diagnóstico en mujeres con mamas heterogéneamente o gextremadamentedensas, p=0.003

• (19.897)


Heterogénea o extremadamente densa

digital película p

Sensibilidad 0.70 0.55 0.02Sensibilidad 0.70 0.55 0.02


VPP 0.04 0.03

• Diferencia significativapara el diagnóstico en mujeres pre o perimenopáusicas, p=0.002p

• (15.803)

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Pre y perimenopáusicas

Digital Película p

Sensibilidad 0.72 0.52 0.008Se s b dad 0 0 5 0 008


VPP 0.04 0.03

CONCLUSIÓN

– La exactitud diagnóstica en screening fue similar entre film y digital para la población completa.

– Mamografía digital con mayor exactitud diagnóstica en:• Mujeres <50 años (p=0.002)

M h t é t d t d ( 0 003)• Mamas heterogéneas o extremadamente densas (p=0.003)• Mujeres peri o premenopáusicas (p=0.003)

• Investigadores creen que la mejora en la exactitud diagnostica en estos subgrupos justifica el uso de digital

N Engl J Med 2005;353:1773-83

Diagnostic Accuracy of Digital versus Film Mammography:Exploratory Analisis of

Selected Population Subgroups in DMISTRadiology 2008;246:376-383

• Se hizo un análisis de subgrupos combinados, y se determinó la significancia en p<0.002

• Subgrupo de mujeres pre o perimenopáusicas, menores de 50 años y con mamas densas:

FFDM fue mejor que SFM (AUCs 0 79 vs– FFDM fue mejor que SFM (AUCs 0.79 vs 0.54; p=0.0015

• Mujeres >65 años con mamas adiposas– AUCs mostraron tendencia, no significativa

(p=0.0025), de que Film fue mejor que digital

– El estudio no aclara el por qué de estas diferencias y– El estudio no aclara el por qué de estas diferencias y tendencias, sin embargo sugiere que podría deberse a variabilidad en la interpretación de los diferentes radiólogos, a diferencias en procesamiento de imágenes en mamas densas vs adiposas. Menos probable a diferencias en resolución de contraste y espacial.

FFDM Compared to SFM in the Prevalent Round of a Population-Based screening Programme: the Vestfold county Study

Eur Radiol 2008;18:183-191

• Comparar la mamografía digital versus convencional en el primer round de screening de este condado en Noruega

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• 18.239 mujeres de 50-69 años con FFDM.

• 324.763 mujeres de otros condados con SFM.

D bl l t i d di t• Doble lectura independiente

• Estudio en un ambiente no académico universitario.

• Se utilizó LORAD Selenia.

• El estudio concluye:– FFDM mostró una mayor tasa de detección,

cercana a la significancia estadística.

– La detección de CDIS fue estadísticamente significativa superior en FFDMsignificativa superior en FFDM.

– FFDM tuvo significativamente menor recitaciones secundarias a problemas técnicos.

Soft copy vs hard copy

• La lectura mamográfica en monitor (soft copy) se reporta como es estándar en mamografía digital.

• Permite explotar el máximo de potencialidades p pdel método.

• El número de pixeles del monitor debe exceder 2000 x 2500 (5 mega pixeles) para lograr una representación 1:1 con la mamografía.

» article in press: Schulz-Wendtland R, et al. Digital mammography: An update. Eur J Radiol (2009),

Full-Field Digital versus Screen-Film Mammography: Comparison within the UK Breast Screening Program and Systematic Review of Published Data

Radiology: Volume 251: Number 2—May 2009

• Compara FFDM Hard copy con SFM50ª i d UK• >50ª, programa screening de UK

• 8.478 FFDM y 31.720 SFM• No se demostró diferencia en Tasa de

detección, VVP, tasa de recitación ni tamaño de tu detectado.

• Resultados con hard copy serían al menos iguales que con mx convencional.

Implementation of Digital Mammography in a Population-basedBreast Cancer Screening Program: Effect of Screening Round

on Recall Rate and Cancer DetectionRadiol 2009;252(1) 31-9

• Programa de screening de Barcelona.• Mujeres de 50 a 69 años, round cada 2 años.• 12.958 SFM y 6.074 FFDM12.958 SFM y 6.074 FFDM• Hard copy• Se observó con mx digital:

– Menor tasa de recitación.– Menor tasa de falsos negativos.– Menor tasa de test invasivos.– Mayor tasa de detección en el primer round. Sin diferencias

significativas en la tasa general de detección en rounds sucesivos.

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resumen

• Estudios revisados publicados desde 2004 muestran mayor tasa de detección para FFDM significativa o cercana a la significancia (soft copy).

• No se vuelven a encontrar menores tasas de detección para FFDM.

• Estudios con hard copy tienen similar tasa de detección que soft copy, pero no superior en los estudios completos.

• Principales beneficiadas sería pacientes de screening menores de 50 años, con mamas densas y pre o perimenopáusicas.

• FFDM detectó más CA in situ.

• FFDM soft copy toma 1.2 a 1.8 veces más tiempo en ser leída que SFM(1)

» (1) Breast Cancer (2009) 16:58–61

Aplicaciones exclusivas de la mamografía digital: CAD-Systems• Computer assisted diagnosis.

• Se utiliza como “segunda lectura”.

• Debe aplicarse en data de imagen• Debe aplicarse en data de imagen obtenida primariamente en formato digital.

• El objetivo de su uso es disminuir los exámenes falsos negativos.

Aplicaciones exclusivas de la mamografía digital: CAD-Systems

• En estudio prospectivo de screening (18.096) compara lectura única con y sin CAD.– Leve aumento en tasa de recitación (de 9.84% a (

10.77%)

– Aumento en tasa de biopsia (de 38% a 41%)

– Aumento tasa de detección de 4.92 a 5.92 por 1000 exámenes con CAD

» Radiol 2006;239:375-83

Aplicaciones exclusivas de la mamografía digital: CAD-Systems

• CAD tiene mayor sensibilidad para microcalcificaciones (98%), que para masas con mcs. (89%) y masas solas (84%).

• Sólo los radiólogos más experimentados se beneficiarían al aumentar la especificidad. Los menos experimentados aumentan su sensibilidad pero a expensas de la especificidad.

– Cancer 2005;104:931-5– Radiol 2003;227:192-200

Radiol 2008;246(1):71

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Aplicaciones exclusivas de la mamografía digital: Digital Breast Tomosynthesis

• Técnica que provee de múltiples imágenes obtenidas desde diferentes ángulos del tubo de Rx con la mama mantenida en su mismaRx con la mama mantenida en su misma posición.

• La exposición de Rx está compuesta de tal manera que la dosis final es similar a la de mx en 2 proyecciones.

Radiologe 2005;45:255-63

Aplicaciones exclusivas de la mamografía digital: Digital Breast Tomosynthesis

• El objetivo es evitar la superposición de imágenes y de esta forma disminuir el número de lesiones no visibles (2D 3D)de lesiones no visibles (2D 3D)

Aplicaciones exclusivas de la mamografía digital: Mamografía digital contrastada

• Se basa en que los CA de mama tienen neovascularización, que determina una alta captación de contraste.p

• Requiere de la realización de estudios dinámicos, con o sin adquisición de máscara, según protocolo, y sustracción.

Article in Press: Schultz-Wentland, et al. Digital mammography: An Update. Eur J Radiol (2009)


• Limitaciones:– Resolución limitada de las imágenes

sustraídas.– Dificultad de mantener inmóvil la mama

durante todo el examen. (podría utilizarse elemento de inmovilización alternativo).

– Limitación en el flujo sanguíneo por compresión puede afectar la distribución del contraste.

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• Utilidad:– Mejorar detección de lesiones sospechosas en

mamas densas (multifocalidad, multicentricidad).

E t té i ú tá li t t– Esta técnica aún no está lista para tener una aplicación amplia en la clínica.

• No tiene una indicación clara.

• Aumenta la radiación aplicada.

• Falta conocimiento con respecto a efectos del contraste, el grado de compresión de la paciente y la posición de la paciente.

Consideraciones técnicas

• Varios fabricantes diferentes aprobados por FDA.

• Se debe considerar:

– Image display (Analog to digital units ADU, Pixels)

– DICOM y IHE (Integrating the Health care enterprise)

– Compatibilidad entre tamaño del pixel de adquisición e imagen digital en soft-copy

– Algoritmo de procesamiento

– Display de mamografías previas

– Consideraciones de almacenamiento• Tamaño de la imagen

Compresión• Compresión

• Estudios previos

• Push vs Pull

– Consideraciones de la red

– Consideraciones clínicas ergonométricas• Flujo de pacientes

• Condiciones de la sala de informe

• Velocidad de conversión

Accuracy of Soft Copy Digital Mammography versus Screen Film Mammography according to Digital

manufacturers: ACRIN DMIST Retrospective Multireader Studyp y

Radiology 2008;247:38-48

• Comparar retrospectivamente la capacidad de diagnóstico de Cáncer entre FFDM y SFM para cada fabricante, teniendo como estándar los resultados de biopsia y seguimiento.

• Fischer, Fuji, GE, Hologic

• No se obtuvo resultados evaluables de Hologic por bajo número de exámenes.

• Para los otros tres fabricantes:– No se encontró diferencias estadísticamente

significativas entre ellos por separado y SFM, incluso en los subgrupos de pacientes con mamas densas, <50 años, pre-perimenopáusicas.

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Consideraciones económicas• A pesar de su gran

incremento en los últimos 2 años, el costo ha disminuido sólo en aproximadamente un 6%.

• Unidades Flat-panel– US$320.000-370.000

• CR– Cassettes digitales CR

US$750-1800

– Unidad procesadora d CR US$140 000de CR US$140.000-240.000

• El tamaño de la imagen importa– GE Senographe: 100 micrones, 14 MB

– Hologic Selenia y Siemens Mammomat Novation DR: 70 micrones, 26 MB

– Fuji Medical Sistems: 50 micrones, 53.5 MB

– A mayor resolución puede haber un significativo aumento en el costo de almacenamiento, aumento en el tiempo de trasmisión y lectura.

» Knoxville comprensive Breast Center News

• Por lo tanto, frente a la pregunta ¿Mamografía digital o con película? la repuesta debe ser analizada cuidadosamente.

• Pudiera ser que en nuestro país aún seaPudiera ser que en nuestro país aún sea más importante que mamografía digital o convencional, el realizarse los exámenes en centros que cuentan con controles y estándares de calidad adecuados.

FIN

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