Manejo adecuado de la Digital

Dr. Jaime M. Salgueiro B.Médico Cardiólogo

Hospital Militar Central Nº 1

Sociedad Paceña de Cardiología

Noviembre de 2004

Digital y su historia

Junto a la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, la hidropesía (hydrops, dropsy) era una de las causas más frecuentes de muerte en individuos adultos

Hasta antes del siglo XVIII no existía medicina efectiva para tal dolencia

Digital y su historia William Whithering (1785):

primera descripción de glucósidos digitálicos en hidropesía (An account of the foxglove...)

Nativelle (1869): descubrimiento de digitalina cristalizada

Albert Fraenkel (1906): tratamiento endovenoso con estrofantina

Schmiedeberg (1928): popularización de digitalina cristalizada como digitoxina

Digital y su historia

Glucósidos cardiotónicos eran imprescindibles en tratamiento de ICC (1900-1960) junto a diuréticos

Se desacredita su uso en IC con ritmo sinusal (1970-1990)

Vuelve a tomar relevancia en pacientes con ICC y capacidad funcional clase II-IV

Origen glucósidos cardiotónicos

Derivados de Strophantus gratus: estrofantina, ouabaína

Derivados de digital (D. lanata, D. purpurea): lanatósidos, digitoxina, digoxina

Derivados de Escila: proscilaridina

Química glucósidos cardiotónicos

Propiedades farmacológicas Inhibición de la bomba de sodio: disminuye egreso

de Na de la célula Activación parasimpática: enlentece la frecuencia

sinusal y produce inhibición (retardo) en el nodo AV.

Inhibición simpática: disminuye la descarga simpática nerviosa

Disminuye la liberación de renina: debido a disminución de la actividad de la bomba de sodio renal

Produce leve vasoconstricción en arterias y venas periféricas: por incremento en Ca intracelular (incluyendo constricción coronaria)

Principales indicaciones

Insuficiencia cardiaca congestiva con fibrilación auricular

Insuficiencia cardiaca congestiva en ritmo sinusal (capacidad funcional clase II a IV)

Arritmias cardiacas supraventriculares Fibrilación y flutter auriculares Supresión de taquiarritmias

supraventriculares paroxísticas En niños, digoxina considerada de primera

linea incluso en ICC con alto gasto cardiaco

Esquemas de digitalización

Digitalización rápida:0,5 mg BID VO por 2 días0,5 mg TID VO por 1 día seguido de 0,25 mg

VO díaDigoxina 0,5 mg IV y digoxina VO 0,25 . 0,50

mg (total de 0,75 mg a 1 g)Digitalización lenta:

Se prescinde de dosis de cargaConcentraciones terapéuticas en 5 a 7 días

Digoxina farmacocinética75% de la dosis oral es rápidamente

absorbida, el resto inactivado en tracto digestivo bajo por reducción debido a bacterias

Niveles terapéuticos (no ligado a proteínas): 1-2 ng/mL, vida media cercana a 36 horas

Fijación a receptores tisulares en músculo cardiaco y esquelético

Liposoluble, penetración a cerebro

Digoxina farmacocinética Mayor parte de digoxina absorbida es

excretada sin cambios en orina (excreción tubular y filtración glomerular)

Cerca de un 30% del fármaco experimenta una depuración no renal, en mayor intensidad en insuficiencia renal

En insuficiencia renal crónica se reduce el volumen de distribución

A menor masa corporal magra (individuos delgados) se reduce el total de fármaco fijado a músculo esquelético.

Causas de bajos niveles séricos de digoxina

Dosis insuficiente o no ingerida Pobre absorción: malaabsorción, alto

contenido de salvado dietético Interferencia farmacológica: colestiramina,

sulfasalazina, neomicina, PAS, rifampicina, kaolin-pectina

Hipertiroidismo Incremento de la conversión intestinal a

metabolitos inactivos Aumento de la secreción renal

Causas de altos niveles séricos de digoxina

Exceso en la dosis inicial según masa corporal

Disminución de la excreción renal: hipokalemia severa, disminución del flujo renal sanguíneo, depresión del índice de filtrado glomerular, uso de otras drogas (quinidina, verapamilo, amiodarona)

Disminución de la depuración no renalDisminución en la conversión a productos

reducidos en intestino

Factores que alteran la sensibilidad a la digoxina

Efectos fisiológicos: aumento del tono simpático, incremento del tono vagal

Desórdenes sistémicos: falla renal, bajo índice de masa corporal, enfermedad pulmonar crónica, mixedema, hipoxemia aguda

Alteraciones electrolíticas: Hipokalemia: sensibilidad a efectos tóxicosHiperkalemia: protege de arritmias por digitalHipomagnesemia: sensibiliza a efectos tóxicosHipercalcemia: incrementa sensibilidad a digitalHipocalcemia: disminuye sensibilidad

Factores que alteran la sensibilidad a la digoxina

Enfermedades cardiacas: Infarto agudo de miocardio: incremento en la

sensibilidadMiocarditis reumática aguda o vírica: peligro de

bloqueos en la conducción AV e IVMiocardiopatía tirotóxica: disminuye sensiblidad

Farmacoterapia concomitante:Diuréticos perdedores de K: incremento de

sensiblidadDrogas con efecto añadido sobre nodos sinusal y

AV: verapamilo, diltiazem, B bloqueadores, amiodarona, clonidina, metildopa

Drogas antiarrítmicas sin interacciones farmacocinéticas

con digoxina

Clase Ia: procainamida, disopiramida Clase Ib: lidocaína, fenitoína, tocainida,

mexiletina Clase Ic: moricizina Clase II: betabloqueadores (a menos que no

exista deterioro crítico de flujo renal) Clase III: sotalol (pero no amiodarona) Clase IV: diltiazem

Digoxina contraindicacionesCardiomiopatía obstructiva hipertróficaPosibilidad de intoxicación digitálicaEn algunos casos de síndrome de Wolff

Parkinson WhiteBloqueo AV significativo (especialmente

en IAM y miocarditis aguda)Disfunción diastólica (hipertrofia

concentrica de VI, hipertensión, estenosis aórtica)

Digoxina: contraindicaciones relativas

Estenosis valvular o pericarditis crónica (estados de bajo gasto cardiaco)

Estados de alto gasto cardiaco: cor pulmonale crónico, tirotoxicosis

FA sin ICC o FA con tirotoxicosis Condiciones que incrementan sensibilidad a

digital: hipokalemia, CPC, mixedema, hipoxemia En IAM temprano y postinfarto Insuficiencia renal Bradicardia sinusal, sindrome del nodo sinusal

enfermo

Digoxina: contraindicaciones relativasCoterapia con otras drogas que inhiben

la conducción AV: verapamilo, diltiazem, B bloqueadores, amiodarona

Coterapia con drogas que alteran niveles de digoxina: quinidina

Insuficiencia cardiaca acompañada de glomerulonefritis

Miocarditis severa

Digoxina en el anciano Indicada de preferencia en fibrilación

auricular crónica con insuficiencia cardiaca Indicada en falla sistólica significativa Absorción retrasada pero no decrementada Disminución de la masa muscular puede

incrementar niveles séricos Disminución en el índice de filtrado

glomerular Digoxina puede prolongar vida media a más

de 73 horas en el anciano. Dosis tradicional en el anciano: 0,125 mg VO

día

Digoxina y función renal Lo más importante en todos los grupos etáreos

para determinar la dosis diaria de digoxina es la función renal (creatinina, clearence o IFG)

Insuficiencia renal severa: decremento en el volumen de distribución de digoxina

Dosificación de digoxina según clearence en pacientes ancianos con insuficiencia renal:10-25 mL/min 0,125 mg día26-49 mL/min 0,1875 mg día50-79 mL/min 0,25 mg día

Digoxina y corazón pulmonale crónico

Digoxina no es beneficiosa en pacientes con falla cardiaca derecha

Puede ser especialmente peligroso por sensibilidad a la digital y posibilidad de intoxicación (hipoxia, alteraciones electrolíticas y descarga simpática)

Cuando la falla cardiaca derecha es secundaria a falla cardiaca izquierda, la digoxina es indicada

Digoxina e infarto agudo de miocardio (IAM)

Digoxina endovenosa en IAM no está indicada por posibilidad de vasoconstricción coronaria

Experimentalmente incrementa el área del infarto

En caso de FA betabloqueo, verapamilo o diltiazem indicados

Pacientes anginosos con cardiomegalia, digitalización puede evitar la precipitación de ICC por el betabloqueo.

Características de intoxicación digitálica

Gastrointestinal: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea

Neurológicos: fatiga, confusión, dolor facial, insomnio, depresión, vértigo, visión coloreada (halos verdes o amartillos alrededor de la luz)

Cardiológicos: palpitaciones, arritmias, síncope.

Hematológicos: Altos niveles de digoxina; niveles normales con potasio sérico bajo; evaluar magnesio, urea, creatinina

Arritmias por digital

Incremento en el tono vagal:Bloqueo AVBradicardia sinusalFA con frecuencia ventricular lenta

Incremento la automaticidad del tejido del His Purkinje y ventricular:Extrasístoles ventriculares y de la uniónTaquiarritmias ventriculares

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica

Tratamiento de la intoxicación digitálica

Con síntomas sugestivos:Retirar fármaco

Con síntomas, arritmias cardiacas e hipokalemia:Reposición cautelosa de potasio IVLidocaína en extrasístoles ventricularesFenitoína puede revertir bloqueo AV de alto grado

(100 mg IV cada 5 min hasta 1000mg)Marcapaso trasncutáneo temporarioAnticuerpos específicos contra digoxina* Carbón vegetal* Colestiramina