1. Dra. Mariana C. Alvarado NavarreteMdico CirujanoHospital de PitrufqunNoviembre 2012

2. Una de las infecciones de mayor prevalenciaen el mundo EEUU: Ms de 7 millones de consultas mdicas al aoson por ITU 15% de las indicaciones de ATB Ms de 100.000 ingresos hospitalarios,principalmente PNAg Al menos 40% fde todas las infeccionesintrahospitalarias corresponden a ITU,especialmente asociadas a catteres Bacteriuria se desarrolla en aprox 25% de lospacientes que requieren cateterizacinurinaria por al menos 1 semana Riesgo diario de 5-7% 3. Los microorganismos pueden llegar a las vas urinarias pordiseminacin hematgena o linftica El ascenso de microorganismos desde la uretra es la va msfrecuente que produce ITU, especialmente pormicroorganismos de origen intestinal (es decir, Escherichiacoli y otras enterobacterias). Mayor frecuencia de ITU en las mujeres que en los varones ydel mayor riesgo de infeccin despus de un sondaje oinstrumentacin vesical. Se cree que las bacterias migran por el espaciomucopurulento existente entre la uretra y la sonda, lo que dalugar a la aparicin de bacteriuria en casi todos los pacientesen el plazo de unas 4 semanas. 4. La infeccin hematgena de las vas urinarias se limitaa unos pocos microorganismos relativamenteinfrecuentes, como Staphylococcus aureus, los gnerosCandida y Salmonella y Mycobacterium tuberculosis,que producen primoinfecciones en otras partes delorganismo. Candida albicans causa ITU clnicas por va hematgenacon facilidad, pero tambin es una causa poco frecuentede infeccin ascendente cuando existe una sondapermanente o despus de un tratamiento antibitico. 5. A partir del concepto de virulencia bacteriana opatogenicidad en las vas urinarias se deduce que no todaslas especies bacterianas son igual de capaces de provocaruna infeccin. Cuanto ms comprometidos se encuentran los mecanismosde defensa naturales (por ejemplo, obstruccin o sondajevesical), menor es la necesidad de virulencia de una cepabacteriana para producir infeccin. Esto se ve respaldado por la observacin in vitro biendocumentada de que las bacterias aisladas de pacientes conuna ITU complicada no suelen expresar factores devirulencia. 6. ITU inferior no complicada (cistitis).Pielonefritis no complicada.ITU complicada con o sin pielonefritis.Sepsis de origen urolgico.Uretritis.Aparato genital masculino: prostatitis, epididimitis y orquitis. 7. En la evaluacin clnica habitual hay que tener encuenta varios criterios bsicos antes de poderestablecer un diagnstico, entre ellos: Sntomas clnicos. Resultados de determinadas pruebas de laboratorio[sangre, orina o secrecin prosttica exprimida (SPE)]. Datos de la presencia de microorganismos mediantecultivo u otras pruebas especficas. La mayora de estas investigaciones pueden realizarseactualmente en cualquier laboratorio. 8. Manifestaciones clnicas: Disuria, tenesmovesical, polaquiuria, dolor suprapbico,ausencia de sntomas urinarios en las 4semanas previas a este episodio Pruebas de laboratorio: 10 leucocitos/mm3, 103 UFC/ml*1) ITU aguda no complicada en mujeres 9. Manifestaciones clnicas: Fiebre,escalofros, dolor en la fosa renal; otrosdiagnsticos excluidos; ausencia deantecedentes o signos clnicos deanomalas urolgicas (ecografa,radiografa) Pruebas de laboratorio: 10leucocitos/mm3, 104 UFC/ml*2) Pielonefritis aguda no complicada 10. Manifestaciones clnicas: Cualquiercombinacin de los sntomas de lascategoras 1 y 2 anteriores; uno o msfactores asociados a una ITU complicada Pruebas de laboratorio: 10leucocitos/mm3, 105 UFC/ml* en mujeres, 104 UFC/ml* en varones o en orinarecogida directamente de una sonda enmujeres3) ITU complicada 11. Presencia de una sonda permanente, endoprtesis o frula (uretral, ureteral, renal) o uso de sondajevesical intermitente Orina residual posmiccional > 100 ml Uropata obstructiva de cualquier etiologa, por ejemplo, obstruccin de la salida vesical (incluida la vejiganeurgena), clculos y tumores Reflujo vesicoureteral u otras anomalas funcionales Modificaciones de las vas urinarias, como un asa o reservorio ileal Lesiones qumicas o por irradiacin del uroepitelio ITU peri y postoperatorias Insuficiencia y trasplante renal, diabetes mellitus e inmunodeficiencia 12. Manifestaciones clnicas: Ausencia desntomas urinarios Pruebas de laboratorio: 10leucocitos/mm3, 105 UFC/ml* en dosmuestras de orina 2 chorro consecutivas4) Bacteriuria asintomtica 13. Manifestaciones clnicas: Al menos tresepisodios de infeccin no complicadadocumentada mediante cultivo en los 12ltimos meses: slo en mujeres; ausenciade anomalas estructurales y funcionales Pruebas de laboratorio: < 103 UFC/ml*5) ITU recurrentes (profilaxis antibitica) 14. Las ITU agudas no complicadas en adultoscomprenden episodios de cistitis aguda ypielonefritis aguda en personas por lo dems sanas. Estas ITU se observan principalmente en mujeressin anomalas estructurales ni funcionalesimportantes en las vas urinarias, nefropatas nicomorbilidad que puedan ocasionar consecuenciasms graves y, por consiguiente, requerirtratamiento adicional.Definicin 15. El espectro de microorganismos es similar enlas ITU superiores e inferiores nocomplicadas, de modo que E. coli es elpatgeno causal en el 70 %-95 % de los casosy Staphylococcus saprophyticus, en el 5 %-10%. En ocasiones, se aslan otras enterobacterias,como Proteus mirabilis y el gnero Klebsiella.Espectro etiolgico 16. El diagnstico de cistitis aguda nocomplicada puede establecerse con unaprobabilidad elevada a partir de unosantecedentes de sntomas urinarios irritativos(disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) y dela ausencia de secrecin o irritacin vaginalen mujeres que no presentan otros factoresde riesgo de ITU complicadas.Diagnstico clnico 17. Un anlisis con tira reactiva, en contraposicin a la microscopiaurinaria, es una alternativa razonable al anlisis de orina paradiagnosticar una cistitis aguda no complicada. Se recomienda practicar urocultivos en los casos siguientes: i)sospecha de pielonefritis aguda, ii) sntomas que no se resuelven oque reaparecen en las 2-4 semanas siguientes a la finalizacin deltratamiento y iii) mujeres que manifiestan sntomas atpicos. Un recuento de colonias 103 UFC/ml de uropatgenos resultadiagnstico desde el punto de vista microbiolgico en mujeres consntomas de cistitis aguda no complicada. En las mujeres que presentan sntomas atpicos de cistitis opielonefritis aguda no complicada, as como en las que no respondenal tratamiento antibitico apropiado, debe contemplarse larealizacin de ms estudios diagnsticos.Diagnstico de laboratorio 18. Se recomienda un tratamiento antibitico porque el xito clnicoes significativamente ms probable en las mujeres tratadas conantibiticos que con placebo. La eleccin de un antibitico como tratamiento emprico ha deestar guiada por: Espectro y patrones de sensibilidad de los uropatgenosetiolgicos. Eficacia en la indicacin concreta en estudios clnicos. Tolerabilidad. Efectos adversos. Costo. Disponibilidad.Tratamiento 19. No est indicada la realizacin sistemtica de anlisis de orinani urocultivos posteriores al tratamiento en las pacientesasintomticas. En las mujeres cuyos sntomas no se resuelven al final deltratamiento y en las que desaparecen los sntomas peroreaparecen en el plazo de 2 semanas han de realizarseurocultivos y antibiogramas. En el tratamiento de esta situacin hay que suponer que elmicroorganismo infeccioso no es sensible al frmacoutilizado originalmente. Debe contemplarse un nuevotratamiento con otro frmaco siguiendo un rgimen de 7 das.Seguimiento 20. La presencia de dolor en la fosa renal, nuseas y vmitos, fiebre (>38 C) o hipersensibilidad en el ngulo costovertebral indica unapielonefritis aguda, que puede ocurrir en ausencia de sntomas decistitis (por ejemplo, disuria o polaquiuria).Diagnstico clnico Se recomienda efectuar un anlisis de orina (por ejemplo, con unmtodo de tira reactiva), con evaluacin de leucocitos, eritrocitosy nitritos, como mtodo diagnstico habitual. Unos recuentos de colonias 104 UFC/ml de uropatgenos seconsideran indicativos de bacteriuria con importancia clnica.Diagnstico de laboratorio 21. Ha de realizarse una evaluacin delas vas urinarias superiores conecografa para descartarobstruccin urinaria o litiasis renal. Otras exploraciones, comotomografa computarizada (TAC),urografa excretora o gammagrafacon cido dimercaptosuccnico(DMSA), deben plantearse cuandolas pacientes sigan con fiebre 72 hdespus del tratamiento.Diagnstico por imagen 22. Casos leves y moderados de pielonefritis aguda no complicada: Suele ser suficiente un tratamiento oral de 10-14 das. Se recomienda una fluoroquinolona durante 7-10 das comotratamiento de primera lnea cuando la tasa de resistencias de E. colisigue siendo < 10 %. Si se aumenta la dosis de la fluoroquinolona, el tratamiento puedereducirse probablemente a 5 das. Sin embargo, en algunas partes delmundo ya se ha identificado un nmero cada vez mayor de E. coliresistente a fluoroquinolonas en el mbito comunitario, lo querestringe el uso emprico de fluoroquinolonas. Una alternativa podra ser una cefalosporina oral de tercera generacin,como cefpodoxima proxetilo o ceftibuteno. Sin embargo, en losestudios existentes slo se ha demostrado una eficacia clnica, pero nomicrobiolgica, equivalente en comparacin con ciprofloxacino.Tratamiento 23. Casos graves de pielonefritis aguda no complicada: Las pacientes con pielonefritis grave que no pueden tomarmedicamentos orales debido a sntomas sistmicos como nuseas yvmitos tienen que ser tratadas inicialmente con uno de los siguientesantibiticos parenterales: Una fluoroquinolona parenteral en las comunidades con tasas deresistencia a fluoroquinolonas de E. coli < 10 %. Una cefalosporina de tercera generacin en las comunidades contasas de resistencia de E. coli productor de BLEE < 10 %. Una aminopenicilina ms un inhibidor de betalactamasas en loscasos de patgenos grampositivos con sensibilidad conocida. Un aminoglucsido o carbapenmico en las comunidades con tasasde resistencia a fluoroquinolonas de E. coli productor de BLEE > 10%.Tratamiento 24. Casos graves de pielonefritis aguda no complicada: La hospitalizacin debe plantearse cuando no puedandescartarse factores de complicacin mediante losprocedimientos diagnsticos disponibles o cuando lapaciente presente signos y sntomas clnicos de sepsis. Tras la mejora, la paciente puede pasar a recibir unrgimen oral con uno de los antibiticos mencionadosanteriormente (en caso de ser activo contra elmicroorganismo infeccioso) hasta completar el ciclode tratamiento de 1-2 semanas .Tratamiento 25. Quiz no est indicada la realizacin sistemtica de anlisis de orina niurocultivos posteriores al tratamiento en las pacientes asintomticas. En las mujeres cuyos sntomas de pielonefritis no mejoran en el plazo de3 das, o en las que se resuelven y reaparecen al cabo de 2 semanas, debenrealizarse nuevos urocultivos y antibiogramas y pruebascomplementarias adecuadas, como ecografa renal, TC o gammagrafarenal. En las pacientes sin anomalas urolgicas ha de suponerse que elmicroorganismo infeccioso no es sensible al frmaco utilizadooriginalmente y contemplarse un tratamiento adaptado alternativo atenor de los resultados de los cultivos. En las pacientes con recidiva del mismo patgeno debe reconsiderarse eldiagnstico de pielonefritis no complicada. Se precisan dar los pasosdiagnsticos oportunos para descartar factores de complicacin.Seguimiento 26. Las ITU recurrentes son frecuentes en lasmujeres jvenes y sanas, aun cuandogeneralmente presentan unas vas urinariasanatmica y fisiolgicamente normales. Deben diagnosticarse mediante urocultivo. No se recomienda la prctica sistemtica de unaurografa excretora, cistografa o cistoscopia paraevaluar a las mujeres con ITU recurrentes.Diagnstico 27. Slo debe plantearse tras haber intentado el asesoramiento y unamodificacin del comportamiento . Antes de iniciar un rgimen profilctico ha de confirmarse laerradicacin de una ITU anterior mediante la obtencin de unurocultivo negativo 1-2 semanas despus del tratamiento . La profilaxis antibitica continua o poscoital debe plantearse paraprevenir cistitis no complicadas recurrentes en las mujeres en queno han tenido xito las medidas distintas de los antibiticos. La eleccin del antibitico ha de basarse en la identificacin y elpatrn de sensibilidad del microorganismo causante de la ITU yen los antecedentes de alergias farmacolgicas.Profilaxis antibitica 28. En varios ensayos aleatorizados se ha documentadosuficientemente bien y se ha demostrado que OM-89(Uro-Vaxom) es ms eficaz que placebo. Por consiguiente,puede recomendarse como inmunoprofilaxis en lasmujeres con ITU no complicadas recurrentes. An ha dedeterminarse su eficacia en otros grupos de pacientes y sueficacia con respecto a la profilaxis antibitica. En relacin con otros productos inmunoteraputicoscomercializados, an faltan estudios en fase III msextensos. Por consiguiente, no es posible efectuarrecomendaciones.Profilaxis inmunoactiva 29. La accesibilidad a probiticos de eficacia clnica demostrada para la profilaxisde las ITU no es universal en la actualidad. Para fines de profilaxis, tan slohan de utilizarse las cepas de Lactobacillus evaluadas especficamente enestudios. No hay cepas de Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus crispatus CTV05disponibles para profilaxis. Hay un producto de Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteriRC-14 disponible en cpsulas de administracin oral que se ha utilizado porva vaginal, pero no para la profilaxis de las ITU. Resulta razonable considerarel uso de probiticos intravaginales que contienen L. rhamnosus GR-1 y L.reuteri RC-14 para la prevencin de las ITU recurrentes; estos productospueden emplearse una o dos veces a la semana con fines de profilaxis. Uso diario del producto oral con cepas GR-1 y RC-14 puede restablecer loslactobacilos vaginales, competir con los patgenos genitourinarios y prevenirla vaginosis bacteriana, una enfermedad que aumenta el riesgo de ITU.Profilaxis con probiticos 30. A pesar de la falta de datos farmacolgicos ydel pequeo nmero de estudios clnicos nomuy slidos, hay pruebas de que losarndanos (Vaccinium macrocarpon)resultan tiles para reducir la tasa de ITUinferiores en las mujeres. En la prctica cotidiana, se recomienda elconsumo diario de productos con arndanos,con un aporte mnimo de 36 mg/da deproantocianindina A (el principio activo). La mejor estrategia consiste en utilizaraquellos compuestos que han demostradoactividad biolgica evidente en la orina.Profilaxis con arndanos 31. Las ITU recurrentes son frecuentes en lasmujeres jvenes y sanas, aun cuandogeneralmente presentan unas vas urinariasanatmica y fisiolgicamente normales. Deben diagnosticarse mediante urocultivo. No se recomienda la prctica sistemtica de unaurografa excretora, cistografa o cistoscopia paraevaluar a las mujeres con ITU recurrentes.Diagnstico 32. En las mujeres de edadavanzada ingresadas en centrosde asistencia a largo plazo, elsondaje urinario y el deteriorodel estado funcional parecenser los factores de riesgo msimportantes asociados a ITU. Vaginitis atrfica. Incontinencia, cistocele yresiduo posmiccional. ITU antes de la menopausia.Factores de riesgo En el diagnstico de ITU enmujeres posmenopusicassiempre debe tenerse en cuentalo siguiente: Anamnesis, exploracin fsica yanlisis de orina, con cultivo. Los sntomas genitourinariosno guardan relacinnecesariamente con una ITU yno constituyen necesariamenteuna indicacin de tratamientoantibitico.Diagnstico 33. El tratamiento de la cistitis aguda en mujeresposmenopusicas es similar al de las premenopusicas; sinembargo, el tratamiento a corto plazo no est tan biendefinido como en las mujeres premenopusicas. El tratamiento de la pielonefritis en mujeresposmenopusicas es similar al de las premenopusicas. La bacteriuria asintomtica en mujeres ancianas no debetratarse con antibiticos. Los antibiticos, las dosis y la duracin del tratamientoptimos en las mujeres ancianas parecen similares a losque se recomiendan en las posmenopusicas ms jvenes.Tratamiento 34. Pueden administrarse estrgenos (especialmente, porva vaginal) para prevenir las ITU, aunque losresultados son contradictorios. Otros mtodos, como arndanos y lactobacilosprobiticos, pueden contribuir, aunque no sonsuficientes para prevenir las ITU recurrentes. En caso de descartar factores de complicacin, comoobstruccin urinaria y vejiga neurognica, debeadministrarse una profilaxis antibitica como la quese recomienda en las mujeres premenopusicas.Tratamiento 35. Tan slo un pequeo nmero de varones de 15 a 50aos de edad presenta ITU agudas no complicadas. Estos varones deben recibir, como tratamientomnimo, un rgimen antibitico de 7 das.Varones con ITU agudas no complicadas 36. La mayora de los varones con ITU febriles presentan una infeccinconcomitante de la prstata, determinada mediante elevacionestransitorias del PSA en suero y el volumen prosttico. Ha de llevarse a cabo una evaluacin urolgica sistemtica de losadolescentes y varones con ITU febriles, pielonefritis, infeccionesrecurrentes o cuando se sospeche un factor de complicacin. Se recomienda una duracin mnima del tratamiento de 2 semanas,preferentemente con una fluoroquinolona, dado que la afectacinprosttica es frecuente.Varones con ITU e infeccin prosttica concomitante 37. En las mujeres, un recuento 105 UFC/ml de unmicroorganismo en una muestra de orinaevacuada es diagnstica de bacteriuria. En los varones, un recuento 103 UFC/ml de unmicroorganismo en una muestra de orinaevacuada es diagnstica de bacteriuria. En los varones con muestras obtenidas con unasonda externa de tipo preservativo, 105 UFC/mles un criterio diagnstico cuantitativo adecuado.Diagnstico 38. En los pacientes con sondas uretrales permanentes,un recuento 105 UFC/ml es diagnstico debacteriuria. En el caso de una muestra de orina recogida mediantecateterismo, un recuento 100 UFC/ml es compatiblecon bacteriuria. La piuria en ausencia de signos o sntomas en unapersona con bacteriuria no debe interpretarse comoinfeccin sintomtica o como indicacin detratamiento antibitico.Diagnstico 39. Se recomienda el cribado y tratamiento dela bacteriuria asintomtica en caso de: Mujeres embarazadas. Antes de una intervencingenitourinaria invasiva en la que existariesgo de hemorragia mucosa.Cribado 40. Gua clnica europea y asitica sobre el tratamiento yla prevencin de las infecciones urinarias asociadas asondas (Sociedad europea de infecciones en urologaESIU, Asociacin urolgica de Asia, la Asociacinasitica de IU/ETS, la Western Pacific Society forChemotherapy, la Federacin de sociedades europeasde quimioterapia e infecciones y Sociedadinternational de quimioterapia para la infeccin y elcncer). 41. Se precisan protocolos escritos de cuidado de las sondas. Los profesionales sanitarios han de observar los protocolos sobre la higiene delas manos y la necesidad de utilizar guantes desechables al atender apacientes sondados Una sonda permanente debe introducirse en condiciones aspticas. El traumatismo uretral debe reducirse al mnimo mediante el uso de unlubricante adecuado y de una sonda del calibre ms pequeo posible. Los sondas impregnadas de antibitico pueden disminuir la frecuencia debacteriuria asintomtica al cabo de una semana. Sin embargo, no hay pruebasde que reduzcan la infeccin sintomtica. Por consiguiente, no puedenrecomendarse de forma sistemtica. Las sondas con aleacin de plata disminuyen de manera significativa laincidencia de bacteriuria asintomtica, aunque slo durante < 1 semana. Hayciertos indicios de un menor riesgo de ITU sintomtica. Por consiguiente,pueden resultar tiles en algunos contextos.Recomendaciones: 42. El sistema de sonda debe permanecer cerrado. La duracin del sondaje debe ser mnima. No se recomienda aplicar antispticos ni antibiticos tpicos en la sonda,la uretra ni el meato. No se han llegado a confirmar los beneficios de los antibiticos y lassustancias antispticas profilcticas, por lo que no se recomiendan. La retirada de una sonda permanente despus de una intervencin nourolgica antes de la medianoche puede ser beneficiosa. Las sondas permanentes a largo plazo deben cambiarse a intervalosadaptados a cada paciente, si bien ha de hacerse antes de que seaprobable que se produzca una obstruccin; sin embargo, no hay datosque respalden los intervalos exactos de cambio de la sonda. En general, no se recomienda un tratamiento antibitico supresorcrnico.Recomendaciones: 43. No se recomienda la realizacin sistemtica de urocultivos en lospacientes sondados asintomticos. Han de obtenerse urocultivos, y en los pacientes spticos tambinhemocultivos, antes de iniciar ningn tratamiento antibitico. Slo aparecen episodios febriles en < 10 % de los pacientes sondados queresiden en un centro de asistencia a largo plazo. Por consiguiente, es muyimportante descartar otros orgenes de la fiebre. Mientras la sonda est colocada, no se recomienda el tratamientoantibitico sistmico de la bacteriuria asintomtica asociada a la sonda,excepto en determinadas circunstancias, sobre todo antes deintervenciones traumticas sobre las vas urinarias. En caso de candiduria asintomtica, no est indicado el tratamientoantimictico sistmico ni local, pero debe contemplarse la retirada de lasonda o endoprtesis.Recomendaciones: 44. La antibioterapia se recomienda exclusivamente en caso de infeccinsintomtica. En caso de IUAS sintomtica, puede ser razonable sustituir o retirar la sondaantes del inicio del tratamiento antibitico si ha estado colocada > 7 das. Como tratamiento emprico, deben administrarse antibiticos de amplioespectro en funcin de los patrones locales de sensibilidad. Al disponer de los resultados de los cultivos, el tratamiento antibitico ha deajustarse con arreglo a las sensibilidades de los patgenos. En caso de candiduria asociada a sntomas urinarios, o cuando la candiduriaes un signo de una infeccin sistmica, est indicado el tratamiento sistmicocon antimicticos. Las pacientes de edad avanzada pueden precisar tratamiento cuando labacteriuria no se resuelva espontneamente despus de retirar la sonda. En los pacientes con sondas uretrales colocadas durante 10 aos o ms ha dellevarse a cabo un cribado del cncer de vejiga.Recomendaciones: