AGONÍA Y SEDACIÓN

MIGUEL MUÑOZ FLORES RESIDENTE 3º MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

TUTORA: Mª JESUS SOUSA RODRÍGUEZ

C.S PINTORES (PARLA)

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE

AGONIA: “SITUACION DE ULTIMOS DIAS”

- VARIABILIDAD DE TIEMPO

- IMPORTANTE DETECTAR NECESIDADES

- DETERIORO ESTADO GENERAL, EMPEORAN SINTOMAS Y DEPENDENCIA ABSOLUTA

- “ CLAUDICACION FAMILIAR “

- PARA ELLO:

- DEBEMOS COMPRENDER, INTENSIFICAR CUIDADOS Y ESTAR DISPONIBLES

SINTOMAS1. ASTENIA

2. ANOREXIA

3. BOCA SECA

4. DOLOR

5. DISNEA

6. INQUIETUD

7. AGITACIÓN

8. CERCANO A LA MUERTE:

1. ENCAMAMIENTO

2. DISMINUCION NIVEL DE CONCIENCIA

3. DISFAGIA

4. DIFICULTAD PARA VIA ORAL

5. ESTERTORES

MEDIDAS GENERALES

• FASE AGÓNICA: PROGRESIVAMENTE CAMBIANTE.

• MÁXIMA: utilidad inmediata, máximo confort y prevención de problemas. • temores del paciente

• Conocer deseos y respetar su voluntad

• Suspender intervenciones inapropiadas

• Suspender todos los tratamientos que no sean imprescindibles

• Vía subcutánea . Explicar su manejo a familiares y cuidadores

• instrucciones claras y por escrito

• Apoyar a la familia

• Enseñarles el manejo del paciente encamado: aseo, cambios posturales

• Cuidar la comunicación verbal y no verbal

• Ofrecer la posibilidad de recibir apoyo espiritual

• CT y VD. Otros telf.: centro de salud, urgencias, hospital, equipos de soporte, 061 PAL 24.

• Informar de los trámites oportunos tras el fallecimiento

• Dejar constancia en la historia clínica de todas las medidas tomadas. NO RCP

CONTROL DE SÍNTOMAS“ MENOS TÉCNICOS, MÁS

HUMANOS ”“ BIENESTAR, BIENESTAR Y…

BIENESTAR “

CUIDADOS DE LA PIEL

• Limpia e hidratada.• Si dolor 5 mg de morfina y/o 5 mg de

midazolam/ sc, 15 minutos antes de su inicio• Almohadillado y cambios posturales.• UPP limpias evitando curas excesivamente

minuciosas y molestas. • UPP: tratar el mal olor con apósitos de carbón

activado o de metronidazol tópico al 2%.

CUIDADOS DE LA BOCA

• Soluciones desbridantes (3/4 bicarbonato y 1/4 de agua oxigenada o 3/4 de suero fisiológico y 1/4 de agua oxigenada).

• Cepillo de dientes suave o un bastoncillo de algodón.

• NO alcohol o clorhexidina

• La boca seca: fármacos, oxigenoterapia, deshidratación o simplemente que el paciente respire por la boca.

• USAR: piña natural, caramelos ácidos, cubitos de hielo, etc.

• En la fase final :

• No está demostrado que la hidratación parenteral mejore la xerostomía.

• Retirar las prótesis dentales móviles.

FIEBRE

Se tratará si produce disconfort

Paracetamol: 0,5-1 gr/6-8horas/oral o rectal

Ketorolaco: 10 mg/8 horas/sc.

Aligerar o retirar ropa de abrigo (mantas, edredón, etc.).

Aplicar medidas físicas (toallas húmedas).

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

1) ALIMENTACIÓN:

Disfagia por debilidad, somnolencia, ausencia de apetito o poco interés hacia la comida consecuencia de la enfermedad y no la causa de su deterioro rápido y progresivo.

SNG AGONÍA.

2) HIDRATACIÓN: NO HAY CONSENSO INDIVIDUALIZAR!

Algunos autores : “ puede empeorar las secreciones respiratorias y el edema ”.

Otros: Deshidratación aumenta el riesgo de delirium toxicidad opioide (insuficiencia renal).

1.000-1.500 ml/sc/24h de SSF o GS en infusión continua.

DOLOR

Opioides potentes por vía oral o transdérmica PASAR A VIA SUBCUTANEA

Mantener los OPIOIDES aunque el paciente esté estuporoso o en coma

• Si aumenta el dolor, incrementaremos la dosis de opioides en un 30-50%.

• Si el dolor es un síntoma nuevo, utilizaremos:

• MORFINA:

Morfina de liberación rápida VO: 10-20 mg/4 horas Cloruro mórfico SC: 5-10 mg/4-6 horas Infusión continua: 10-50 mg/24 horas.

MORFINA no tiene techo terapéutico

PARENTERAL: reducir un 50% la dosis total diaria VO.

Se acepta doblar la última dosis de la noche MEJORAR EL SUEÑO NOCTURNO.

SIEMPRE TENER DOSIS DE RESCATE: 1/6 de la dosis total de morfina DIARIA.

Si 4 dosis de rescate dosis total de morfina/día en un 50%, repartiéndola cada 4-6 horas

FENTANILO:

A) Si esta con tto transdérmico pueden continuar.

• Rescate con morfina de liberación rápida oral o con morfina sc

B) Si hay que iniciar tto : NO USAR FENTANILO TARDA 12-17 H EN EFECTO.

COADYUVANTES: SUSPENDER RESTO DE ANALGÉSICOS

SALVO CORTICOIDES SI HIC.

DISNEAELECCION:

• MORFINA:

1) FR, sin alterar la función ventilatoria.

A) Si la utilizaba la dosis previa en un 30-50%.

B) Si no la utilizaba

Iniciar con dosis de 2.5-5 mg/4-6 horas/sc, o 5-10 mg de liberación rápida oral.

•SI DISNEA + ANSIEDAD: Midazolam: 5 mg a demanda/sc, o en infusión continua, 0.4-0.8 mg/horas/ SC.

•Alprazolam: 0.25-0.5 mg a demanda o cada 8 horas/oral.

Lorazepam: 0.5-2 mg a demanda o cada 4-12 horas/oral o sublingual (sl).

Diazepam: 5 mg a demanda o 5-20 mg/12-24 horas/oral o rectal.

•Dosis adicionales de morfina y midazolam para las crisis de disnea y/o pánico 

ESTERTORES

Tratamiento:•Se pueden extraer manualmente. •No está indicada su aspiración.•Buscapina: 20 mg/6 horas/sc.

• Combinar con morfina o midazolam sc.

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. DELIRIUM

• 85% de los pacientes en situación de últimos dias.

• DESCARTAR CAUSAS TRATABLES:

- fármacos (opioides, psicofármacos y corticoides),

- alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas,

- síndrome paraneoplásico,

- retención urinaria y/o impactación fecal,

- ansiedad/pánico,

- dolor mal controlado

- tumor cerebral o metástasis cerebrales

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. DELIRIUM- Haloperidol:

Elección. Dosis: 2.5-5 mg/8-12 horas/oral o sc

Infusión continua 5-20 mg/24 horas.

Puede iniciarse con 2.5 mg/sc cada 30 minutos (máximo 3 veces).

OTROS

A)Levomepromazina:

Más sedante, indicado si no se consigue controlar el delirium con haloperidol.

Dosis: 12.5-50 mg/8-12 horas/oral o sc.

Puede iniciarse con 12.5 mg/sc cada 30 minutos (máximo 3 veces).

B) Midazolam:

Si no se consigue controlar el delirium con haloperidol.

Dosis: 2.5- 5 mg/sc o intravenoso (IV), repitiendo la dosis hasta que ceda

Perfusión de mantenimiento de 20-100 mg/día/sc o IV.

Dosis máxima: 200 mg/día.

¿ QUÉ ES LA SEDACIÓN?

Sedación terminal/Sedación paliativa en la agonía/ Sedación en la agonía

• TIPO DE SEDACION PALIATIVA

• ALIVIO DE SUFRIMIENTO FÍSICO Y/O PSICOLÓGICO

• DISMINUCIÓN IRREVERSIBLE DE CONCIENCIA

• MUERTE MUY PRÓXIMA

• CONSENTIDA

SEDACIÓN ÉTICA Y LEGAL

SINTOMA REFRACTARIO

INTENCIÓN DOSIS MINIMA EFICAZ NO ACORTAR LA VIDA

CONSENTIMIENTO INFORMADO (VERBAL)

SEDACION:

- SEGÚN INTENSIDAD: SUPERFICIAL ( paciente puede comunicarse) O PROFUNDA ( mantiene inconsciente)

- SEGÚN TEMPORALIDAD: INTERMITENTE ( momentos de alerta) o CONTINUA ( sin periodos de descanso)

Sedación intermitente TTO al sufrimiento psicológico intenso

sedación profunda y continua sólo si fracaso intermitente.

SUPERVIVENCIA MEDIA : 48H

¡¡SIEMPRE CONSENSUAR CON LA FAMILIA!!

MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA SEDACIÓN

VIAS: IV O SC.

SC: PALOMILLA 23-27G , un ángulo de 45º , tejido subcutáneo.

infraclavicular, deltoidea, pared abdominal y la cara anterior del muslo.

INFUSION CONTINUA O BOLOS:

- No cantidades > de 2-3 mL por bolo

- En caso de infusión continua no se debe administrar un volumen > a 5 mL/hora

- Cambiar palomilla cada 5-7 días o antes si complicación.

NIVELES DE SEDACIÓN DE RAMSAY1. Agitado y/o angustiado o inquieto.

2. Colaborador, orientado, tranquilo.

3. Responde a estímulos verbales.

4. Responde con rapidez a presión glabelar o estímulos auditivos fuertes.

5. Responde lentamente a presión glabelar o estímulos auditivos fuertes.

6. No hay respuesta a presión glabelar ni a estímulos auditivos fuertes.

A) Dosis de inducción: dosis inicial total con la que se llega al nivel de sedación adecuado.

- Bolos, hasta conseguir ese nivel de sedación.

B) Dosis de mantenimiento: dosis mínima suficiente que consigue aliviar el síntoma confort.

C) Dosis de rescate: dosis en bolo extra que se emplea en caso de crisis de agitación o reagudización del síntoma refractario.

- Misma dosis de inducción y mismo fármaco que inducción.

MIDAZOLAM

• Sedación en ausencia de delirium

• Acción se inicia a los 2-3 minutos si se utiliza la vía IV y a los 5-10 minutos si la vía SC.

• Vida media plasmática es de 2-5 horas.

• En bolos, cada 4 horas como máximo.

• Si uso previo de BZD: dosis x 2.

Se puede mezclar en infusión continua con:

• Morfina, haloperidol, butilbromuro de hioscina, levomepromazina y metoclopramida

  

Presentaciones disponibles Dosis (SC/IV) (*) Comentario

Midazolam®: amp.15 mg/3 ml.  amp. 50 mg/10 ml

DI: bolos 1.5- 5 mg.

DM en bolos: 5-7.5 mg/2-4 h.

DM en IC: iniciar con 0.5-1 mg/h. Dosis usual 20-100 mg/24h.

Administrar dicha dosis cada 5 minutos hasta conseguir un nivel de sedación adecuado (Ramsay 2-3). La dosis requerida será la dosis de inducción.

Se puede administrar sin diluir tanto IV como SC.

En caso de necesitar una sedación rápida y profunda (Ramsay 5-6): - doblar las dosis recomendadas.

Dosis máxima: 160-200 mg/24 h. >200: agitación paradójica. 

.

LEVOMEPROMAZINA

• 2ª ELECCION O DELIRIUM.

• Antipsicótico, antiemético y sedante

• Vida media plasmática es de 15-30 h

• No debe mezclarse con haloperidol ni metoclopramida.

  

Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario

Sinogan®: amp. 25 mg/1 ml. DI: bolos 12.5- 25 mg.

DM en bolos: 25 mg/6 h.

DM en IC: 0.5- 8 mg/h.

En general 100 mg/24 h.

Si se utilizaba midazolam se debe

reducir la dosis de éste al 50% en

las primeras 24 h y continuar

reduciendo 1/3 cada día hasta

suspenderlo.

Dosis máxima: 300 mg/24 h.

.

FENOBARBITAL (HOSPITAL)

Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario

Luminal®: amp. 200 mg/ 1 ml. DI: bolos 1-3 mg/kg lento.

DM en IC: 0.5 mg/kg/h.

- Suspender BZD y neurolépticos

antes de iniciar la perfusión.

- Reducir dosis de opioides a la

mitad.

PROPOFOL - Anestésico de inicio de acción rápida (30 segundos) y de duración ultracorta (40 minutos).

-Antiemético y anticonvulsivante. exclusivo IV y en el medio hospitalario.

- No debe mezclarse con otros fármacos

  

Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario

Propofol®: amp 10 mg/1 ml. DI: bolos 0.5 mg/kg en 1- 3 min.

DM en IC: 1-2 mg/kg/h.

- Suspender bzd y neurolépticos

antes de su utilización.

- Reducir dosis de opioides a la

mitad.

CLORURO MÓRFICOANALGESIA + SOMNOLENCIA.

USO PARA DOLOR + DISNEA

MORFINA+ Midazolam sedación terminal adecuada en más del 95%

- Infusión que contenga 500 mg de morfina y 250 mg de midazolam en 500 ml de SF (1 ml de perfusión contiene 1 mg de morfina y 0.5 mg de midazolam).

 PACIENTES CON TTO PREVIO CON OPIOIDES

Presentaciones disponibles Dosis (SC/IV) (*) Comentario

Cloruro Mórfico®: amp.10 mg/1 ml (1%).  amp. 40 mg/2 ml (2%).

Dosis inicial: 

bolos 5-10 mg/4 h o 1-10 mg/ h en IC. 

Dosis de rescate: 

1/6-1/10 de la dosis diaria cada

15-30 min.

Para IC: preparar una perfusión diluyendo 100 mg de cloruro mórfico 1% (10 amp) en 100 ml de SF, se obtiene una concentración aproximada de 1 mg/1 ml. 100mg en 100ml SSF

En ancianos y pacientes debilitados utilizaremos dosis menores.

Se debe vigilar la frecuencia respiratoria y el diámetro pupilar.

Puede mezclarse con los medicamentos habituales utilizados en cuidados paliativos.

.

  

Opioide actualFactor de conversión a morfina

parenteral

Codeina oral Dividir por 20

Tramadol oral Dividir por 10

Morfina oral Dividir por 2

Hidromorfona oral Multiplicar por 3

Oxicodona oral Sin cambios

Oxicodona parenteral  Sin cambios

Fentanilo transdérmico Sin cambios

REGLA= FENTANILO PARCHE = MORFINA SC = OXICODONA

25 mcgr/h = 25 mg sc = 25 mg

MORFINA VO : MORFINA SC2:1

DOSIS EQUIANALGÉSICASEJEMPLOS: 1)Pacientes con TRATAMIENTO CON MORFINA ORAL:

120 mg de morfina oral/24 h = 60 mg de morfina parenteral/24 h,

a repartir cada 4-6 h si se administra en bolos (10 mg/4 h o 15 mg/6 h), o

a repartir en 24 h si se administra en IC (2.5 mg/h)

2) Pacientes con TRATAMIENTO CON FENTANILO TRANSDÉRMICO + RESCATES CON MORFINA ORAL:

50 µg/H de fentanilo transdérmico + 3 comprimidos/día de (Sevredol® 10 mg) como rescate:

A) Conversión de fentanilo a morfina parenteral: 50 mg de morfina parenteral.

B) Conversión de la DTD de morfina oral que utiliza el paciente a morfina parenteral: en este caso 30 mg de morfina oral/24 h equivalen a 15 mgr/24 h de morfina parenteral.

La suma de ambos resultados será la dosis total diaria necesaria de morfina parenteral de la que debemos partir.

- En este caso concreto 65 mg, a repartir cada 4-6 h si la administración es en bolos o cada 24 h si la administración es en IC. 

BUSCAPINA

• ESTERTORES PREMORTEM

  

Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario

Buscapina®: amp 20 mg/1 ml. Dosis habitual: 

bolos 20-40 mg/4-6h

DM en IC:

50% de la dosis que se

haya necesitado.

Puede mezclarse con los

medicamentos habituales

utilizados en cuidados paliativos.

Dosis máxima: 400 mg/24 h.

.

HALOPERIDOLANTIEMÉTICO Y DELIRIUM NO REFRACTARIO

  

Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario

Haloperidol®: amp. 5 mg/1 ml. Dosis habitual:

bolos1-5 mg/ 8-12 h.

DM en IC: 5-15 mg/24 h.

Puede mezclarse con los

medicamentos habituales

utilizados en cuidados paliativos

excepto con levomepromazina.

RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO

Confort e higiene.

Medicación imprescindible para un buen control sintomático.

Prevenir y tratar las secreciones bronquiales.  

Vigilar la temperatura.

Vigilar la retención urinaria, realizar sondaje vesical si se precisa.

Evaluar sistemáticamente el nivel de sedación (escala de Ramsay) y la respuesta a estímulos.

Realizar los ajustes necesarios para que el paciente esté confortable.

Comprobar posibles causas que dificulten la sedación: globo vesical, fecaloma, etc.

Informar al paciente y/o a la familia de los cambios en la evolución.  

Facilitar la aproximación de los familiares/cuidadores.

Proporcionar presencia, comprensión, privacidad y disponibilidad.

Constatar en la historia clínica: el motivo de la sedación, el proceso de toma de decisiones y la monitorización de los resultados

“ AL FINAL, LO QUE IMPORTA NO SON LOS AÑOS DE VIDA, SINO LA VIDA DE LOS AÑOS “

MUCHAS GRACIAS