Manejo de la Congestión en Insuficiencia Cardíaca Descompensada

Dr. Miguel Gonzalez, MTSAC, FACC

Jefe de Unidad CoronariaSanatorio Finochietto

En esta disertación no presento un potencial conflicto de interés

75%23%

2%

Insuficiencia Cardíaca Descompensada

Progresión IC Crónica

IC de “novo”

IC “terminal”

4

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

Pa

cie

nte

s (

n)

0-5

6-10

11-15

16-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

71-75

76-80

81-85

86-90

91-95

96-100

Distribución de FEVI en pacientes Internados con Diagnóstico de IC

Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (%)

FEVI Documentada previa o durante la hospitalización

“ Sentirse mejor, Vivir más”

Mejorar los Síntomas

- En forma aguda relacionados con Presión Capilar elevada

Mejorar el Pronóstico- Disminuir Tiempos de Internación y

Readmisiones- Progresión de la Disfunción Ventricular- Mejorar la Sobrevida

Sin causar Hipotensión arterial, Disfunción renal, Daño miocárdico o Arritmias

Congestión Hemodinámica – Congestión Clínica

↑ Presión capilar solo con stress o ejercicio

↑ Presión capilar en reposo sin clínica

↑ Presión capilar con signos clínicos

↑ Presión capilar con síntomas

-10

0

10

20

30

40

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4

Congestión Hemodinámica antes que la Congestión Clínica

Adamson P et Al. JACC 2003; 41

Ca

mb

io %

HospitalizaciónCambio de Presión

FC

VD/AP

Taub P at Al. J Cardiac Fail 2009; 15

BNP previo a Descompensación

Media de días previo a la descompensación

Func

ión

vent

ricul

ar

Tiempo

Descompensación

Descompensación = Progresión

Adamson P et Al. J Am Coll Cardiol 2003; 41

Corazón

Riñón

Relación riñón-corazón en el agudo

Daño1°. Estructural

Daño 2°. Tratamiento

CONGESTION

HIP

OPE

RFU

SIO

NSI

SI

NO

NO

A B

L C

• Ortopnea - Edemas - Ascitis

• Ingurgitación yugular - Rales

• Hipotensión arterial

• Frialdad piel

• Oliguria

• Alteración Sensorio

• Acidosis metabólica

2 Minutos!!

77 %

21 %

2%3%

15%

33%

24%

13%

6%7%

0

5

10

15

20

25

30

35

(<-9) (-9 a -7) (-7 a -4.5) (-4.5 a -2) (-2 a 0) (0 a 2) (2 a 4.5) (> 4.5)

Cambios en el Peso (Kgs)

Paci

ente

s (%

)

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7)

Más del 50% de los pacientes tienen mal manejo del peso durante la internación

Explicar la enfermedad al paciente y la familia

Síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Que hacer ?

Monitoreo diario del peso

El rol del ejercicio en el paciente

El control de los factores agravantes (dieta, tabaquismo, dislipemias)

Contención médico-enfermería ante complicaciones o dudas

Importancia de vacunación antigripal y antineumocóccica.

Recomendaciones No Farmacológicas

Diuréticos: Furosemida EV

Tolvaptán

Ultrafiltración

Vasodilatadores: Nitroprusiato de Sodio

Nitroglicerina

Nesiritide

Inotrópicos: ????

Congestión con Normo o Hipertensión arterial

Activacion neurohormonal

Fibrosis miocárdica

Trastornos electrolíticos

Insuficiencia renal

Refractariedad a los diuréticos

Incremento en la mortalidad?

Efectos de los diuréticos

Bayliss et al. Br Heart J. 1987; 57

Antes

Activ

idad

Ren

ina

Plas

máti

ca

(ng/

mL/

h)

50

10

2.5

0.5

Aldo

ster

ona

Plas

máti

ca(p

mol

/L)

Media, 95% IC

1000

600

200

100 P =.0007P =.0002

Post-diureticos

Activación Sistema Neurohormonal por los Diuréticos

Antes Post-diureticos

ESCAPE: Altas dosis de Diuréticos con incremento Mortalidad a 6 meses

Dosis Máxima Diuréticos Intrahospitalaria

Calculado Observado0.50

0.45

0.40

0.35

0.30

0.25

0.20

0.15

0.10

0.05

0.000 100 200 300 400 500 600 700

Mor

talid

adM

orta

lidad

Hasselblad V, et al. Eur J Heart Fail. 2007; 9

DIG Trial: Propensity Score Diuréticos

Ahmed A y Col. Eur Heart J 2006; 27

Felker G et Al. N Engl J Med 2011; 304

DOSE: Bolo vs Continuo – Baja o Alta dosis?Ca

mbi

os e

n Cr

eatin

ina

BoloContinuo

Baja D

osisAlta

Dosis

Creatinina > 0.3 mg % 72 hs

p=0.041

AmbulatorioInternado

Cambios en la función renal

BUN (mg/%)

Creatinina (mg/dL)

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

Día1

Día 7oAlta

1 4 8 16 24 32 40 48 56

19121925

18641886

17551761

16201614

13811382

11681203

955978

813821

675677

525537

TLVPLC

-4

-2

0

2

4

6

8

Día1

Día 7 oAlta

1 4 8 16 24 32 40 48 56

TLVPLC

19801987

18281820

16871674

14331434

12201247

10011014

851853

713706

558559

19401951

TolvaptanPlacebo

Post AltaInternado

EVEREST: Tovalptán en IC

Mortalidad

Re Admisión

Días de Internación

Ghandi S et Al. Int J Cardiol 2014; 173

Metanálisis Solución Hipertónica en IC

Ultrafiltración como terapia alternativa?

0

1

2

3

4

5

6

Ultrafiltración Diuréticos0

0,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

8 24 48 72 Alta 10 30 90

0

20

40

60

80

100

10 20 30 40 50 60 70 80 90

% Libres de Rehospitalización

16 eventos

28 eventosP < 0.03

días

Perd

ida

de P

eso

(kg)

Cam

bios

en

Crea

tinin

a

P: NS

P < 0.0015

3.1

UNLOAD. Constanzo M et Al. JACC 2007; 49

Ultrafiltración: UNLOAD Trial

Ultrafiltración vs. Diuréticos EV en ICDCARRESS - HF

Ultrafiltración Standard care

Perd

ida

de P

eso

(Kg)

66

55

44

33

22

11

00

5.7 kg5.5 kg

P =NSP =NS

1° Punto Final Eficacia

1° Punto Final de Seguridad

p = NS

Bart B et AL. N Engl J Med 2012; 367

• ••0.10

0.20

0.30

- 0.10

0.40

0.40

0.00

0.30

0.20

24 hs 72 hs 96 hs 60 d48 hs 30 d7 d

P =NSP =NS P =NSP =NS

P =NSP =NS

P < 0.007P < 0.007

P < 0.05P < 0.05

P < 0.002P < 0.002

P < 0.03P < 0.03

ADF BDF BD0

10

20

30

40

50

60

70

Giamouzis G et Al. Cardiac Fail 2010; 16

Dopamina en Insuficiencia Cardiaca Descompensada DAD-HF

Creatinina > 0.3 mg %

p=0.045

Pre Alta

p=NS

24 hs

Sindrome Cardiorenal

IC Aguda IC Crónica

Esquema Diuréticos

Furosemida EV (2.5 veces basal) bolo

Furosemida EV Continuo (mayor dosis)

Soluciones Salinas Hipertónicas

Diuréticos mineralocorticoides o combinación

Dopamina a Bajas dosis

Ultrafiltración

Conclusiones

La evaluación clínica y hemodinámica al ingreso nos permite estratificar rápidamente a los pacientes con ICD

La congestión hemodinámica y clínica es el cuadro que predomina en los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, por lo tanto los diuréticos y vasodilatadores son los agentes de elección.

Parecería que no es necesario un tratamiento intenso para lograr un objetivo sin perjudicar mas al paciente (especialmente su función renal)