MANEJO DE LA FIBRILACIN AURICULAR EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

M Carmen Muoz Lpez de Rodas M Medicina Interna

DEFINICINTaquiarritmia supraventricular caracterizada por activacin auricular no coordinada que conlleva:Deterioro hemodinmico por RVR. Prdida de la sincrona A-V. ADisfuncin progresiva de AI y VI. Riesgo de embolismos. Empeoramiento del estado y calidad de vida.

Ms frecuente cuanta ms edad (>10% en >80 aos) y ( ) con la presencia de enfermedad cardiovascular.

ETIOLOGACardiopata hipertensiva. p p Valvulopata mitral reumtica. Enfermedad coronaria: es poco frecuente el IAM que se presenta como FA a no ser que haya sntomas tpicos o alteraciones ECG que lo sugieran. La enfermedad q g coronaria crnica es una causa poco comn de FA a no ser que haya factores precipitantes como ICC o HTA. ICC. Miocardiopata hipertrfica ( -28%). p p (10(10 ) Miocarditis (lpica) y pericarditis (idioptica y urmica). Cardiopatas congnitas. Ciruga cardiaca.

ETIOLOGATEP (10-14%). (10EPOC y SAOS. Obesidad y Sd metablico. Hipertiroidismo (incluso subclnico): hacer determinaciones TSH y T4 en el 1 episodio de FA, si el control de la RV es difcil de conseguir y si hay recurrencias inexplicables tras cardioversin. Alcohol Al h l y cafena. f

EVALUACIN CLNICADefinir sntomas asociados (palpitaciones, dolor torcico, disnea, debilidad, sncope/presncope...). Comienzo o descubrimiento de la FA. Frecuencia y duracin de los episodios. c c d c d s ps d s Causas precipitantes. Causas reversibles. Formas de terminacin. F d t i i Respuesta a frmacos antiarrtmicos en ocasiones previas. Presencia (o ausencia) de enfermedad cardiaca.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASOBLIGADAS: A ASAnaltica (SS, BQ, Coag, enzimas cardiacas, DD..). Gasometra arterial o venosa (pH, iones..). ECG. Rx trax.

ALTERNATIVAS:Ecocardiograma (transtorcico o transesofgico). TAC trax ( i sospecha TEP) (si h TEP). Ergometra, holter, estudio electrofisiolgico.

CLASIFICACINPAROXSTICA: episodios que ceden espontneamente en menos de 7 das, p , normalmente < de 24 hr. PERSISTENTE: dura ms de 7 das. Puede das ceder espontneamente o tras cardioversin. PERMANENTE: dura ms de 1 ao. FA AISLADA: FA en pacientes 60 aos sin cardiopata estructural.

TRATAMIENTOAspectos a tener en cuenta:Control del ritmo (cardioversin elctrica o ( farmacolgica). Control de la respuesta ventricular. ventricular Prevencin de embolismos sistmicos (ACV en su mayora). mayora)

TRATAMIENTOA favor de cardioversin: Primer episodio de FA. Pi i di d FA Antecedente de FA paroxstica (y no de FA permanente o persistente). FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (fiebre, hipertiroidismo, f hi i idi frmacos, d drogas..) ) FA que produce sintomatologa grave/ limitante (IC, sncope, angor) Eleccin del paciente. A favor de control de la FC: Alta probabilidad de recurrencia p p precoz o tarda: Duracin >1 ao Antecedentes 2 CVE previas o fracaso de 2 frmacos antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal. p Recada precoz de FA (55 mm). Eleccin del paciente.

TRATAMIENTOEL CONTROL DE LA FC ES DE ELECCIN EN EL MANEJO INICIAL DE LOS PACIENTES CON FA. Excepciones: p Persistencia de los sntomas a pesar del control de FC. Incapacidad para conseguir una FC aceptable. Eleccin d l paciente. l i del i Considerar reversin a ritmo sinusal en pacientes jvenes, con un p primer episodio de FA de reciente aparicin y un riesgo bajo de p p g j recurrencia. AI 48 horas de duracin o - FA de duracin desconocida o - FA de 7das: amiodarona. amiodarona

TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.

CARDIOVERSIN FARMACOLGICAEFECTOS SECUNDARIOS DE FAA:Los ms frecuentes:Bradicardia. Prolongacin QT. Arritmias ventriculares.

Ms frecuentes en las primeras 24 hr y si hay antecedentes de IAM previo.

TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.

CARDIOVERSIN FARMACOLGICALa FA puede transformarse en fltter auricular y si se administra un FAA de clase IA o IC la conduccin por el nodo AV puede verse aumentada y se podra producir una conduccin 1:1 dando lugar a una RVR. Por eso hay que administrar conjuntamente acos b oquee e odo V (Beta( eta frmacos que bloqueen el nodo AV (Betabloqueantes o antagonistas del Ca2+).

Frmaco

Dosis oral

Dosis intravenosa10-15mg/kg en 3045 (suspender si TAS < 90mmhg o anchura QRS >50% respecto al basal). Perfusin 2-4 mg/min (vial: 1 gr en 10 cc)

Efectos secundarios

Contraindicaciones (C), Precauciones (P), Interacciones (I) ()C: Bloqueo A- V, ICC, insuficiencia renal y heptica grave

Procainamida (FAA IA)

Torsade de pointes, bloqueo de la conduccin, aumento de la conduccin AV por accin anticolinrgica, hipotensin diarrea, anticolinrgica hipotensin, diarrea vmitos, trombocitopenia, lupus like.

Flecainida (FAA IC) ApocardR

Impregnacin: 300mg Mantenimiento: 100mg/ 12 horas

2 mg/kg en 30 , mx 30 150 mg (suspender si TAS < 90mmhg o anchura QRS >50% respecto basal) (amp: 150 mg , 15 ) ( 15cc) 1-2mg/kg en 510 (suspender si TAS< 90mmhg o anchura QRS >50% respecto al basal) (amp: 70mg en 20cc) 5 mg/kg iv en 20. Perfusin 10mg/kg iv cada 24h durante 1-4 das ( p (amp: 150 mg en 3cc) g )

Bloqueo de conduccin, ICC conduccin ICC, hipotensin, parestesias, trastornos de la visin, temblores, insomnio, empeoramiento de la arritmia

C: ICC, cardiopata isqumica ICC isqumica, bradicardia grave, enfermedad del seno, hipotensin, embarazo

Propafenona (FAA IC) RytmonormR

Impregnacin: 600mg. Mantenimiento:15 0-300mg/12 horas

Hipotensin, bloqueo de conduccin, nauseas, vmitos, cefalea, temblores

C: ICC, cardiopata isqumica, bradicardia grave, enfermedad del seno, hipotensin, embarazo, embarazo EPOC grave P: No preparar en suero salino. No dar con anestsicos locales I: efectos de los beta-bloq C: bradicardia, bloqueo AV, alt. tiroides, hipersensibilidad al yodo, embarazo. I: niveles de digoxina, potencia ACO Los mismos que el propranolol

Amiodarona (FAA III) TrangorexR

Impregnacin: I i 800 mg/d 14 das, 400 mg/d 1 mes. Mantenimiento: 200 mg/da

Hipotensin, neumonitis intersticial, disfuncin tiroidea, microdepsitos corneales, fotosensibilidad cutnea, neuropata perifrica, taquicardia ventricular polimrfica p Bradicardia, IC , bloqueo AV, broncoespasmo, hipotensin, TV polimrfica, depresin,alucinaciones

Sotalol (FAA III)

Mantenimiento: 80-160mg/12h

TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.

CARDIOVERSIN FARMACOLGICAPILL IN THE POCKET:En pacientes seleccionados que no tengan disfuncin sinusal o del nodo AV, bloqueo completo de rama, prolongacin QT, Sd Brugada o cardiopata estructural se puede administrar un solo bolo oral de flecainida (300 mg) o propafenona (600 mg) para resolver la FA persistente de forma ambulatoria y una vez se haya probado la seguridad del y p g tratamiento en el hospital. Antes se administrar un betabetabloqueante o un antagonista del Ca2+ (30 min antes del FAA o bien como tratamiento de fondo continuo) para prevenir la conduccin rpida AV en caso de producirse fltter auricular.

TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.

CARDIOVERSIN FARMACOLGICATRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN FA PAROXISTICA/PERSISTENTE: /

Generalmente no se administran FAA tras revertir una FA excepto si persiste la sintomatologa a pesar de una frecuencia adecuada o en pacientes con recurrencias frecuentes asociadas a angina, angina hipotensin arterial o IC.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN FA PAROXISTICA/PERSISTENTE

- Flecainida: evitar en enfermedad coronaria. Flecainida: - Propafenona: evitar en enfermedad coronaria; precaucin si hepatopata o si ha habido flutter Propafenona: auricular intermitente. - Sotalol: di i i d i o evitar en i fi i i renal; precaucin si hi i d b di di Sotalol S l l: disminuir dosis i insuficiencia l i i historia de bradicardia. Corregir la hipopotasemia antes de administrar. - Amiodarona: considerar la toxicidad a largo plazo; precaucin si bradicardia o enfermedad Amiodarona: pulmonar severa.

TRATAMIENTO ANTITROMBTICOLos embolismos ocurren con igual frecuencia independientemente de si elegimos el control de la FC o el control del ritmo. A pesar del ritmo sinusal hay episodios de FA p p recurrentes y asintomticos (90%) y de ms de 48 hr de duracin (17%). Otros FR embolgenos: placa artica o disfuncin sistlica VI Son ms frecuentes cuando se suspende la anticoagulacin o con un INR por debajo del rango (2(2-3).

TRATAMIENTO ANTITROMBTICO DURANTE LA RESTAURACIN DEL RITMO SINUSAL Anticoagular (INR 2-3) 3-4 semanas antes de 2- 3cardiovertir y durante 4 semanas despus si: p FA > 48 horas de duracin FA de duracin desconocida Tambin si FA