Manejo de la hiperglicemia en el paciente intrahospitalario
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V CURSO LATINOAMERICANO DE DIABETES MELLITUS
VIII CURSO INTERNACIONAL DE MANEJO DE PACIENTES
CON DIABETES MELLITUS
Manejo de la hiperglicemia en el
paciente intrahospitalario
José Antonio Aliss Samur
1 de cada 3 o 4 pacientes hospitalizados, presenta
diabetes o desarrolla hiperglucemia por estrés
La morbimortalidad de pacientes con diabetes en el
hospital es mayor que la de personas sin diabetes.
La mayoría de pacientes con diabetes
hospitalizados, lo están por una condición
diferente a su estado metabólico
J Clin Endocrinol Metab 87:978,2002
HIPERGLICEMIA: UN MARCADOR INDEPEDIENTE DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES
CON DIABETES NO DIAGNOSTICADA
1886 pacientes
DM 2 en 38%
¿Cuáles son los objetivos en el control de la
glucemia en el
paciente hospitalizado?
J Clin Endocrinol Metab, Volume 97 Issue 1 - January 1, 2012
Glycemic Control in Non-Critically ill Hospitalized
Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis
METAS DE CONTROL
Glucosa Preprandial < 140 mg/dl
Glucosa 2 Horas Postprandial < 180 mg/dl
Glucosa ocasional < 180 mg/dl
INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS
J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(1):16-38
METAS GLUCÉMICAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Guías ALAD 2013
.
THE NICE-SUGAR STUDY INVESTIGATORS. N ENGL J MED
2009;360:1283-1297.
Se aconseja la medición de glucemia a todos los pacientes que ingresen a un hospital. (recomendación de consenso).
Se aconseja la medición de A1c a todos los pacientes con glucemia de ingreso
mayor a 140 mg/dl. (recomendación de consenso).
MANEJO DE HIPERGLICEMIA EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO
Discontinuar los antidiabéticos orales al momento de la hospitalización.
La insulina es el método de control preferido.
En los pacientes que ya recibían insulina previo a la hospitalización, debe
ajustarse la dosis.
Evitar el esquema de insulina cristalina como único método de control.
¿Cuál debe ser el manejo de
un paciente portador de DM
2 durante una hospitalización por otra causa?
Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
130 Pacientes
65 pacientes
Basal/bolo
Glargina & Glulisina
65 pacientes
Esquema de
Insulina
Días de hospitalización
5.2 días
Días de hospitalización
5.1 días
¿CUÁL DEBE SER EL MANEJO DE UN PACIENTE
QUE ES DIAGNOSTICADO CON DM 2 DURANTE
UNA HOSPITALIZACIÓN POR OTRA CAUSA?
No se recomienda la utilización de escalas móviles para el
tratamiento intrahospitalario
En el paciente con diabetes hospitalizado, debemos realizar
controles de glucosa capilar como mínimo antes de cada comida principal y antes de dormir.
Se recomienda la utilización de esquemas basal/bolo con
esquemas de corrección, para la mayoría de pacientes con
hiperglucemia intrahospitalaria (recomendación A).
Use: BASAL + BOLOS + CORRECCIÓN
INSULINA SUPLEMENTARIA
Guías ALAD 2013
Diabetes Care 36:2169–2174, 2013
351 Pacientes
Basal &
Bolon =144
Esquema
de
Insulinan = 74Basal &
Correccionesn = 133
Perfil de acción de las insulinas
HoursNote: action curves are approximations for illustrative purposes. Actual patient response will vary.
regular 6-10 hours
NPH 12–20 hours
lispro/aspart 4–6 hours
BASAL INSULINS
detemir ~ 6-23 hours (dose dependant)
glargine ~ 20-26 hours
Mayfield, JA.. et al, Amer. Fam. Phys.; Aug. 2004, 70(3): 491
Plank, J. et.al. Diabetes Care, May 2005; 28(5): 1107-12
BOLUS INSULINS
Insulina NPH +
Cristalina
Vs
Análogos
(detemir o glargina
+
Ultrarápida)
J Clin Endocrinol MetabVolume 94 Issue 2 - February 1, 2009
130 pacientes
Detemir &
Aspart
n=67
pacientes
NPH &
Regular
n=63
pacientes
120
140
160
180
200
Breakfast Lunch Dinner Bedtime
Blo
od
glu
co
se (
mg
/dL
)
Detemir + Novolog
NPH + Regular
DEAN-Trial
J Clin Endocrinol MetabVolume 94 Issue 2 - February 1, 2009
El control glucémico, así como el riesgo
de hipoglucemia, fueron
Similares en los 2 grupos:
NPH + Regular = Detemir + Aspart
D A M C AA
PERFIL INSULÍNICO NORMAL DURANTE LAS 24 HORAS
PICOSPRANDIALES
INSULINEMIABASAL
ESQUEMA DE INSULINA BASAL-BOLO
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Dosis de insulina de inicio (total)
0.4 ui kg/día si la concentración de glucosa está entre 140-200 mg/dl
0.5 ui kg/día si la concentración de glucosa está entre 201-400 mg/dl
0.3 ui kg/día en pacientes ancianos, con desnutrición o ERC
LA MITAD DE LA DOSIS DE INSULINA SE ADMINISTRA COMO INSULINA BASAL Y LA OTRA
MITAD COMO INSULINA RÁPIDA O ULTRARÁPIDA.
COMO INICIAR LA TERAPIA CON INSULINA
(SI EL PACIENTE NO ESTÁ CON INSULINA O NO ESTÁ BIEN CONTROLADO)
Escoger dosis adecuada
Dosis Baja
(DM 1 o DM 2
peso bajo)
Standard
(DM con
peso normal)
Moderada
(DM con
sobrepeso)
Agresiva
(DM obeso)
Dosis diaria
total
0.3 u/kg/día 0.4 u/kg/día 0.5 u/kg/día 0.6 u/kg/día
Basal 50% de la dosis diaria total
Prandial 50% de la dosis diaria total % en 3 comidas
Escala
De
corrección
Debe ser la misma insulina (rápida o ultrarápida) prandial
INSULINA SUPLEMENTARIA
Guías ALAD 2013
Corriente
NPH 1
NPH 2
D A M C AA
NPH + Cristalina + Corrección
AJUSTE DE LA INSULINA
Si la glucosa en ayunas o antes de los alimentos, es < 140 mg/dl:
sin cambios.
Si la glucosa en ayunas o el valor medio durante el día es > 140 mg/dl: incrementa la insulina basal 10%-20%
Si se presentan glucosas en ayunas inferiores a 110 mg/dl:
reducimos dosis de insulina basal un 10%-20%
¿Cuando debemos considerar la
infusión de insulina intravenosa?
• DM 1 en NPO, periodo perioperatorio o en labor de parto.
• Pacientes en UCI con hiperglucemia
• Pacientes con IAM e hiperglucemia significativa
• Mal control glucémico a pesar de la insulina sc• Diabetes post cirugía de corazón
• Cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar
¿CUÁL DEBE SER EL MANEJO DE LA DM2 EN UN
PACIENTE QUE SERÁ SOMETIDO A CIRUGÍA?
LA NOCHE PREVIA
Mantener plan de alimentación usual
Mantener dosis de insulina
Suspender sulfonilureas y metformina
El día de la cirugía
Omitir medicaciones orales o inyectables diferentes a la
insulina
Administrar la mitad de la dosis usual de NPH o un 70% del
análogo de acción prolongada
No utilizar insulinas de acción rápida
Si el paciente utiliza insulina premezclada, administrar la
mitad de la dosis correspondiente a la basal únicamente.
Posterior a la cirugía
• Medición de la glucemia al egresar de sala
• En el posoperatorio, instaurar un esquema con
sólo insulina basal mas corrección con insulina
rápida de acuerdo a escala (en paciente sin vía
oral), o un esquema basal/bolo (en pacientes con
vía oral).
Diabetes Care 34:256–261, 2011
211 PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 SOMETIDOS A CIRUGÍA GENERAL
Glargine + Glulisine(Gla+Glu)
N= 104
Group 1: 0.5 U/kg
Half as glargine once daily Half as glulisine before meals
Sliding scale insulin (SSRI) N= 107
RRANDOMIZACIÓN
Group 2:
4 times/day for BG >140 mg/dl
RABBIT 2 TRIAL
A: Glucose levels during basal-bolus and SSI treatment.
Umpierrez G E et al. Dia Care 2011;34:256-261
.
RABBIT 2 SURGERY
El tratamiento con insulina Glargina 1 vez por
día mas glulisina antes de las comidas
mejoró el control glucémico y redujo las
complicaciones intrahospitalarias
comparando con el esquema de insulina
cristalina en pacientes en cirugía general
con diabetes tipo 2.
CONCLUSIONES
aplique insulina como tratamiento de elección
NO USE el esquema de insulina rápida, como único
modo de control
inicie BASAL-BOLO + correcciones con insulina (rápida
o ultrarápida)
Evite las hipoglucemias