Definiciones Definiciones

INDUCCIÓN. Método o intervención para iniciar

artificialmente las contracciones uterinas.

Producirá borramiento y dilatación. El trabajo de parto resultante debe ser

reproducido exactamente igual al parto normal y espontáneo.

Definiciones Definiciones CONDUCCIÓN.

Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal.

Objetivo: lograr el parto. En este caso, el trabajo de parto

espontáneo o inducido ya se había iniciado.

Inducción del trabajo de Inducción del trabajo de partopartoLa inducción del trabajo de parto es un

procedimiento común: 20% de pacientes embarazadas.

Indicaciones: si la madre y/o el feto se benefician más de la terminación del embarazo en vez de su continuación.

Beneficios: deben ser mayores que los riesgos potenciales de continuar el embarazo.

IndicacionesIndicacionesCuando para beneficio de la madre y/o

el feto es preferible la terminación del embarazo vía vaginal que su prosecución.

Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna.

Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad fetal tardía.

Indicaciones: maternas, fetales, ovulares

Indicaciones maternasIndicaciones maternas1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.2. Pre-eclampsia severa, independientemente

de las semanas de gestación.3. Eclampsia, independientemente de la edad

gestacional.4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 37

semanas.5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia

sobreagregada independientemente de la edad gestacional.

6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con deficiencia del control metabólico.

Indicaciones maternasIndicaciones maternas

7. Nefropatías al llegar a las 37 semanas.8. Lupus eritematoso al llegar a las 37

semanas.9. Cardiopatías.10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.11. Púrpura trombocitopénica ideopática al

llegar a las 37 semanas.12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37

semanas.

IndicacionesIndicacionesIndicaciones Fetales:13. Embarazo prolongado.14. RCIU al llegar a las 36 – 37

semanas de gestación.15. Muerte fetal intrauterina,

independientemente de las semanas de gestación.

16. Isoinmunización Rh, independientemente del grado de afectación.

IndicacionesIndicacionesIndicaciones Ovulares::17. RPM con evidencia de

maduración pulmonar fetal o evidencia de infección.

18. Corioamnioitis.19. Oligoamnios leve al llegar a las

37 semanas.

ContraindicacionesContraindicacionesAbsolutas:a. Sufrimiento fetal. b. Inmadurez fetal. c. Desproporción

cefalopélvica. d. Tumores previos. e. Estenosis cervical

o vaginal.

f. Presentación distócica: frente, cara.

g. DPPNI.h. Placenta previi. Hipertonía uterina.j. Cirugías cervicales.k. Ca Cuello: estadío

II en adelante.

ContraindicacionesContraindicacionesRelativas:a. Cicatriz uterina anterior por

operación cesárea o miomectomía.

b. Gran multípara.c. Tumor previo.

Métodos Mecánicos Métodos Mecánicos Dilatadores mecánicos:

dilatadores de Hegar o Sims, sondas con balón inflable.

Amiotomía.Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este método por sí mismo.

Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor intervalo de tiempo entre la inducción y el nacimiento.

Métodos MécanicosMétodos MécanicosDespegamiento de las membranas. Maniobra de Hamilton: Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad

de un trabajo de parto espontáneo en 48 horas.

Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros métodos de inducción del parto.

No se asocia a infección materna ni neonatal

Molesta a la madre durante la realización.

Métodos MédicosMétodos Médicos

PROSTAGLANDINAS.· PG E2, PG F2 alfa, PG E1.· Mejoran el éxito del parto vaginal.· Baja la frecuencia de cesáreas.· Disminuye el uso de bloqueo epidural.

Métodos MédicosMétodos Médicos OXITOCINA.· NO tiene validez estadística para la

inducción de maduración cervical.· Es apropiado el esquema de lento incremento

y baja dosis máxima.· NO debe administrarse 6 horas antes de

la aplicación de prostaglandinas.· No hay evidencia de que en caso de

membranas íntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotomía.

Métodos MédicosMétodos Médicos Misoprostol: parece ser más efectivo que la

oxitocina en la inducción del parto

DATO CURIOSO: Estimulación pezon reduce sangrado post-parto.

Sistema de calificación Sistema de calificación cervical de Bishopcervical de BishopBishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto.

Puntuación total: 0 – 13 puntos.

Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.

Score de Bishop Score de Bishop modificadomodificado

OxitocinaOxitocinaPolipéptido de 9 aminoácidos.Sintetizada en 1953 por DuVienaud,

Ressler y Trippett.Producción: núcleos supraópticos y

paraventriculares del hipotálamo.Secreción: hipófisis posterior, en

forma pulsátil hacia la circulación sanguínea.

Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.

Factores de liberación de Factores de liberación de oxitocinaoxitocinaa. Distensión uterina: reflejo de

Ferguson.b. Estimulación mecánica del útero y

vagina.c. Estimulación mecánica de los

pezones.d. Estímulos emocionales.e. Estímulos osmóticos y químicos.f. Estímulos eléctricos a hipotálamo

por corteza.

Propiedades oxitocina Propiedades oxitocina Musculatura uterina: facilita la

transmisión nerviosa.Glándula mamaria: contribuye en la

galactopoyesis.Efecto vasoconstrictor: disminuye el

flujo sanguíneo.Disminuye la filtración glomerular,

excresión renal de agua y electrolitos.

En la fecundación inhibe la ovulación.

Propiedades oxitocina Propiedades oxitocina Receptores de oxitocina: se expresan

principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario.

Excreción: hígado y riñón.Metabolizada por la oxitocinasa.No tiene validez demostrada para

inducir maduración cervical.Debe usarse con cérvix favorable:

Score de Bishop de 4 ó más.Vida media: 5-12 min (cómo péptido

libre)

Esquema de tratamientoEsquema de tratamientoComenzar con 1 – 2 mU / minuto

y aumentar cada 30 minutos.Usar la dosis mínima posible:

1 mU / minuto c/ 30 minutos.Las contracciones adecuadas

pueden alcanzarse con 12 mU / minuto.

Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32 mU/ minuto.

Esquema de tratamiento.Esquema de tratamiento.Esquema Dosis de inicio

(mU/min)Dosis de aumento(mU/min)

Intervalo de las dosis

(min)

De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

1 a 2 1 15

De dosis alta Aproximadamente 6

Casi 6 15

6 6°, 3, 1 20 a 40

La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.

Esquema de tratamientoEsquema de tratamientoEsquemas de bajas dosis NO se

asocian a incremento de cesáreas.Si se aumenta la dosis antes de los

30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina.

Altas dosis: trabajo de parto precipitado.

Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU

según respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

Uso de oxitocinaUso de oxitocina1. Administración en infusión intravenosa

continua (bomba de infusión).2. Se debe iniciar con dosis mínimas.3. El incremento debe hacerse en forma

aritmética.4. Hay que buscar la dosis mínima para una

respuesta máxima.5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de

unidades a pasar.6. La respuesta es individual y va a depender

de la edad gestacional.

Uso de oxitocinaUso de oxitocina7. El período de estabilización es variable.8. No se debe tomar en cuenta el dolor

referido.9. Hay sumación de efectos.10. Hay un período de incremento de 14 – 60

minutos.11. La respuesta puede ser en intensidad de un

24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.12. Deben tenerse en cuenta los factores que

alteran la contractilidad uterina.

Efectos AdversosEfectos Adversos Intoxicación Acuosa: por su

parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.

Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)

Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)

Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)

Prostaglandinas Prostaglandinas Son ácidos grasos constituidos por 20

átomos de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o cetónicos.

Estructura base: ácido prostanoico (de aquí derivan las 14 prostaglandinas naturales).

Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.

La de mayor uso es la PG E2. Vías de administración: oral,

intravenosa, vaginal, endocervical, extraamniótica.

PresentacionesPresentaciones

Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6 mg.

Gel: 2 mg para nulíparas con cuello desfavorable (score menor de 4).

1 mg para todas las demás indicaciones.Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.

PresentacionesPresentacionesDosis máxima: 4 mg en el primer

caso y 3 mg para el segundo. No hay diferencias entre la administración intracervial y las intravaginales (estas últimas son menos invasivas).

Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel.

El gel tiene un efecto irreversible

VigilanciaVigilanciaControles maternos generales:

Hidratación.Frecuencia cardiaca materna.Presión arterial.

Monitoreo clínico:Contractilidad uterina: tono,

frecuencia, intensidad, duración.Frecuencia cardíaca fetal.Monitoreo electrónico externo de las

contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal.

BeneficiosBeneficios Aumento del parto vaginal en 24

horas. Reducción en la frecuencia de

cesáreas. Reducción en el cuello sin

modificaciones en 24 – 48 horas.Reducción en el uso de analgesia

peridural.

BeneficiosBeneficios Aumento en el número de

mujeres satisfechas con el resultado.

Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesáreas, menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de transfusiones y menor cantidad de monitoreos.

Reacciones adversasReacciones adversasTrastornos gastrointestinales:

diarrea, reflujo biliar, náuseas, vómitos.

Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa

Fiebre (por acción en los centros hipotalámico termorregulatorios)

Alteraciones de la Presión Arterial.

Misoprostol Misoprostol (Cytotec / (Cytotec / Searle)Searle) Análogo sintético de las prostaglandinas E1. Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA

para ser administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas.

Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino.

misoprostol para inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

Generalidades Generalidades Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea,

dolor abdominal, y fiebre. No se ha determinado las dosis tóxicas.Dosis óptima para inducción del parto: 25

mcg c/ 4 – 6 horas.Esta dosis NO aumenta la frecuencia de

hiperestimulación uterina.Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo

entre la inducción y el parto.

Uso en muerte fetalUso en muerte fetal Ideal para la inducción del trabajo

de parto durante el III trimestre. Dosis de 100 mcg vía vaginal c/

12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%.

Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.

MisoprostolMisoprostol NO debe ser usado en mujeres con

cicatrices uterinas. Se carece de evidencia para apoyar

su uso en la prevención de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina.

Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuación de su uso.

PARTOGRAMA PARTOGRAMA

Representación gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto.

Puede prevenir, detectar y manejar la aparición de complicaciones, que pueden desencadenar daño fatal para la madre o el recién nacido

Documentar el registro del trabajo de parto

Calcular el momento expulsivo (programar el parto)

Evitar el parto prolongado Ayudar en la toma de decisiones:

remisión oportuna, adecuada y bien realizada

Facilita datos para investigar

continuacontinua

El parto comprende una serie de procesos mediante los cuales la madre expulsa los productos de la concepción (Recién nacido+ placenta completa mas membranas ovulares)

LOS TRES PERIODOS DEL LOS TRES PERIODOS DEL PARTOPARTO

I Período de dilatación cervical

II Periodo de descenso y expulsión del recién nacido

III Periodo del alumbramiento

HISTORIAHISTORIA

fue realizado por Friedman y cols en ladécada del 50, quienes efectuaron una

representacióngráfica, describiendo una fase latente,

caracterizadapor borramiento y dilatación cervicalhasta los 4 cm; seguida de una fase activa condos partes claramente diferenciadas: la primeracaracterizada por un período de rápida progresiónde la dilatación (fase de aceleración), y la segundacaracterizada por un enlentecimiento de la

dilataciónhacia los 9-10 cm (fase de desaceleración),antes del inicio del expulsivo.

I PeríodoI Período de de dilatación dilatación cervicalcervical: :

comienza con la primera contracción uterina del verdadero trabajo de parto (fase activa)(4 cms. de dilatación) y termina con la dilatación completa.

II PeriodoII Periodo de de descenso ydescenso y expulsión del recién expulsión del recién

nacido nacido comienza con la

dilatación completa y termina con el nacimiento del recién nacido.

I III PeriodoI III Periodo del del alumbramientoalumbramiento: :

comienza al nacer el producto y termina con la expulsión de la placenta.

TRABAJO DE PARTO:TRABAJO DE PARTO:

 USO DEL PARTOGRAMA EXAMENES VAGINALESLos exámenes vaginales se

deben realizar al menos una vez cada hora en el primer período del parto y registrarlos gráficamente en él partograma.

PROGRESO DEL PRIMER PERIODOPROGRESO DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTODEL TRABAJO DE PARTO

Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer período del trabajo de parto son:

◦Las contracciones regulares, de frecuencia y duración que aumentan en intensidad progresivamente

◦Una dilatación del cuello uterino de al menos 1 cm por hora durante la fase activa del trabajo de parto (dilatación del cuello uterino sobre la línea de alerta o a la izquierda de la misma

PROGRESO DEL SEGUNDO PERIODO PROGRESO DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTODEL TRABAJO DE PARTO

Los hallazgos del partograma sugieren un progreso satisfactorio cuando:◦El descenso constante del feto por el canal

de parto◦El inicio de la fase expulsiva (deseo de pujar)

Los hallazgos del partograma sugieren un progreso insatisfactorio cuando:◦La ausencia de descenso del feto por el canal

de parto◦La falta de expulsión durante la fase

avanzada (expulsiva)

SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA

Si el pulso de la mujer se está acelerando, puede estar deshidratada, fiebre o con dolor. Asegúrese de que reciba una adecuada hidratación vía oral o IV.

Si la presión arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia sobre todo la presión sistólica menor de 90 mmhg

SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA

Variaciones de frecuencia cardiaca fetal y clasifique como sufrimiento fetal. Fase taquicardia , si la frecuencia cardiaca fetal se encuentra por arriba de 160 latidos por minuto y Fase Bradicardia, si la frecuencia cardiaca fetal se encuentra por debajo de 120 latidos por minuto.

MANEJO ACTIVO DEL MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO TERCER PERIODO

( MATEP )( MATEP )

Administración de OXITOCINATracción controlada del cordón

umbilical + contra tracción del útero.

Masaje uterino

Administración de Administración de OXITOCINAOXITOCINA

Dentro del minuto después del nacimiento del recién nacido, palpe el abdomen para descartar la presencia de otros(s) bebé(s) y administre 10 unidades de Oxitocina IM.

Administración de Administración de OXITOCINAOXITOCINA

La oxitocina produce efecto de 2 a 3 minutos después de la inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se debe usar en todas las mujeres que tuvieron un parto (sea Vaginal o por Cesárea).

Tracción controlada del cordón umbilical Tracción controlada del cordón umbilical + contra tracción del útero+ contra tracción del útero

Aproximadamente entre 2 y 3 minutos después del nacimiento, pinzar y cortar el cordón umbilical.

Sostenga el cordón pinzado cerca del perineo con una mano.

Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, sobre la cara anterior del útero, aplicando presión ligera y ejerza tracción controlada del cordón umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversión uterina.

Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere una contracción fuerte del útero (de 2 a 3 minutos).

Tracción controlada del cordón umbilical Tracción controlada del cordón umbilical + contra tracción del útero+ contra tracción del útero

Cuando el útero se redondee o se alargue el cordón, tracciones el cordón hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, continúe aplicando presión sobre el útero por encima del pubis

Si la placenta no desciende después de 30 minutos de tracción controlada del cordón umbilical (es decir, si no hay ningún signo de separación placentaria) y la madre esta hemodinamicamente estable, no continúe jalando del cordón, sino, valore la posibilidad de una retención placentaria

Masaje uterinoMasaje uterino Luego de la salida de la

placenta, dar masaje de inmediato en el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga.

Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas post parto.

Asegúrese de que el útero no se relaje (ablande) después de detener el masaje uterino.

Emplee planos de Emplee planos de HodgeHodgeUsted puede emplear los planos

de Hodge. Si usted usa la clasificación por tercios de pelvis, divida en

tres partes iguales la porción de la línea por encima y por debajo del cero, así quedaran los planos de -1, -2 y -3 por

encima del cero y de +1, +2 y +3 por debajo del cero.

+1

+2

+3

MEDICOS Y LA ATENCION OPORTUNA DE MEDICOS Y LA ATENCION OPORTUNA DE LA PACIENTE EN TRABAJO DE PARTOLA PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO