Tiene placas….¿pongo

antibiótico?

Amaya López Laguna

A propósito de un caso

Mario es un paciente de 20 años sin antecedentes de interés ni ningún tratamiento habitual, que acude a la consulta porque desde ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa odinofagia, rinorrea y algo de tos seca.

Exploración: BEGO Tª 38,7ºCO Faringe hiperémica con exudado en ambas

amígdalasO AP normal

Entrando en el temaO El dolor de garganta supone 4 millones

de consultas al año en España. O La mayoría se debe a causas

infecciosas:• El 70 % son de etiología vírica • El Strectococcus pyogenes o

betahemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable del 5-10 % de las infecciones en adultos y del 15-20 % en niños.

O La faringoamigdalitis aguda es habitualmente un proceso autolimitado que se resuelve sin tratamiento específio en 8-10 días y la fiebre desaparece en 3-5 días.

O El reto clínico es poder identificar aquellas faringoamigdalitis por EBHGA susceptibles de tratamiento antibiótico. 

O Resolución más rápida de los síntomasO Reducción del tiempo de contagioO Prevención de las complicaciones

supurativas y no supurativas (aunque no clara evidencia en la prevención de la glomerulonefritis aguda)

La anamnesis es esencial

La amigdalitis por EBHGA:

O Es más frecuente en otoño e invierno y en niños que en adultos y bebés.

O La probabilidad pretest de presentar una faringitis aguda estreptocócica en adultos es del 5-15 % y en niños, del 20-30 %.

O Suele manifestarse con:• dolor faríngeo intenso de aparición brusca,

asociado a dificultad para tragar, • fiebre de entre 39-40,5° C, • malestar general y cefalea,• dolor en la parte anterior del cuello en relación con

adenopatías.

1) Las de origen vírico se acompañan de otros síntomas del tracto respiratorio superior como coriza, congestión nasal, ronquera, otalgia, tos, molestias sinusales

2) La mononucleosis infecciosa se asocia a fatiga, esplenomegalia, adenopatías cervicales posteriores, pérdida de peso y hepatitis

3) Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae aparecen asociadas a bronquitis aguda o neumonía.

4) El Fusobacterium necrophorum origina brotes de amigdalitis caracterizadas por empeoramiento del estado general e hinchazón cervical unilateral, en jóvenes de 15 a 24 años con prueba de detección rápida de antígeno para EBHGA negativa

La anamnesis es esencial

Pero…...el redimiento diagnóstico de la anamnesis es desafortunadamente escaso

Los sintomas con mayor cociente de probablilidad + (CP+) de amigdalitis por EBHGA son la exposición en las 2 semanas anteriores (CP+ 1,9) y la ausencia de tos (CP+ 1,4)*

* La ausencia de tos es 1,4 veces más probable en un paciente con amigdalitis por EBHGA que vírica

¿La exploración ayuda?

O Debe seguir una rutina adecuada centrada en boca, faringe, cuello y piel.

O Exploración abdominal si sospecha de mononucleosis infecciosa

¿La exploración ayuda?

O Ningún signo o síntoma posee la capacidad, por sí solo, de confirmar o descartar una faringitis estreptocócica

O La sensibilidad y la especificidad varían entre el 55-74 % y el 58-76 %, respectivamente.

O Los hallazgos con mayor cociente de probabilidad positivo (CPP) son:• Cualquier tipo de exudado amigdalino (CP+ 3,4)• Exudado faríngeo (CP+ 2,1)• Antecedentes de exposición a estreptococo en las

dos semanas previas (CP+ 1,9) • Adenopatías anterocervicales (CP+ 1,2)

Y ahora…¿qué hacemos?

O Se han desarrollado reglas de predicción clínica basadas en la combinación de un conjunto de signos y síntomas.

O Los CRITERIOS DE CENTOR son los más conocidos y validados

Criterios de Centor

Criterio Puntuación

Fiebre > 38º 1

Ausencia de tos 1

Adenopatías cervicales anteriores 1

Exudado amigdalar 1

Modificación de McIsaac

Criterios Puntuación

Fiebre > 38º 1

Ausencia de tos 1

Adenopatías cervicales anteriores 1

Exudado amigdalar 1

3-14 años 1

15-45 años 0

> 45 años -1

Probabilidad posprueba en función del número de criterios de Centor para

una probabilidad preprueba del 15 %

Criterios de CentorO El tratamiento antibiótico empírico a

partir de 3 ó 4 criterios de Centor determina el uso apropiado de antibióticos en el 59% de los pacientes, con sobretratamiento en el 32% de los paciente e infrautilización en el 9% de los casos.

O La mayoría de las sociedades consideran esta tasa inaceptable

Pruebas complementarias

O Cultivo de exudado:

• Técnica de referencia: S 90-95% y E 99%

• Supone un retraso en el diagnóstico (mín 24-48h)

• No permite distinguir entre enfermo y portador (6-40%)

Pruebas complementarias

O Detección rápida de antígenos de estreptococo (DRAE):

• rápida: 10-20 min• S 70-90% y E 90-100%: si es + lo

confirma, pero si es – no lo descarta• cara

Probabilidad posprueba en función del número de criterios de Centor para una

probabilidad preprueba del 15 % y DRAE +

Número de criterios de Centor

Probablilidad si DRAE +

1 34%

2 45%

3 74%

4 83%

Pruebas complementarias

O Estas pruebas se recomiendan en pacientes bien seleccionados, que reúnan criterios de infección estreptocócica probable y que no hayan recibido tratamiento antibiótico previo, evitándolas cuando se sospeche un origen vírico (Grado de Recomendación A, Nivel de Evidencia I)

Actuación prácticaO Se recomienda utilizar los CRITERIOS DE

CENTOR: Los pacientes que solo cumplen 2 criterios

o menos no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas

Los que cumplen 3-4 criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico) y si no se dispone de ella, los pacientes deberían ser tratados con antibióticos.(??)

TratamientoO De elección: PENICILINA 10 días

O Fenoximetilpenicilina 500mg/6-8h, 10 díasO Amoxicilina 500mg/8h, 10 días

O De segunda línea:O Penicilina G Benzatina 1,2mill UI, im, 1 dsO (Amoxicilina/clavulánico

500/125mg/8h/10d)O Si alergia a penicilina: Cefalosporina por

via oral o macrólidos

Volviendo al casoMario es un paciente de 20 años sin antecedentes de interés ni ningún tratamiento habitual, que acude a la consulta porque desde ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa odinofagia, rinorrea y algo de tos seca. Exploración: BEGO Tª 38,7ºCO Faringe hiperémica con exudado en ambas

amígdalasO AP normal

Volviendo al casoO No es valorable porque no se

exploraron las adenopatías cervicales:• Si no tenía: 2 criterios de Centor

tratamiento sintomático• Si tenía adenopatías anteriores: 3

criterios de centor valorar tratamiento antibiótico o

recoger cultivo

Mi reflexión

¿¿¿Podemos conseguir test para la detección rápida del antígeno de estreptococo???