Manejo de líquidos y solucionesFLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIADelmar Humberto Román Lláven Medicina Familiar Aprobado en ATLS Aprobado en ACLS Actualmente instructor de ACLS Diplomado en Urgencias Medicas

Quirúrgicas Maestría en Ciencias Forenses. Especialidad en Docencia ACTUALMENTE ESTUDIO CIENCIAS RELIGIOSAS

Feb/ 2011

JUSTIFICACIÒN

El conocimiento de los líquidos y electrolitos es de suma importancia para el manejo del paciente, ya que una sobre hidratación puede ser tan perjudicial como la falta de volumen.

Como también es de suma importancia conocer los requerimientos de electrolitos para mantener la hemostasis

Problema ?????

Se trata de paciente masculino de 2 años de edad, que es traido al servicio de urgencias posterior al presentar cuadro diarreico de 2 dias de evolución.

EF. Inconciente, con datos francos de Deshidratación severa

Peso de 8 kgrs.

Solución ???

Que requerimientos de liquidos necesita en las 24 hrs?

Con que solución base iniciaria ? Cuál es la Superficie corporal del niño ? Qué formula utilizaria ? Cuáles son los requerimientos de sodio ? Cuáles son los requerimientos de glucosa Cuales son los requerimientos d cloruro de

potasio.

Cuáles son los requerimientos en las primeras 8 hrs ?

Como se calculan las dosis de infusion rápida ?

Cuál seria el parámetro para valorar si su manejo establecido esta funcionando ?

Resultado …..

Lo dejaría morir ? Usted es médico ! Solicitaria un médico …. Se pondría a estudiar. … Lloraría.. De gusto, placer o de

frustación, como hasta ahora. O cambiaría de profesion ….

Espere …..

Estan a punto de demandarlo penalmente!

Usted falto a esa clase y no sabe …

Si le comunicara que es su hijo, primo, sobrino, querido o amante ( conste tiene dos años ).

Ojooooooooooo::::::::::

ESTA USTED METIDO EN UN DILEMA!

C O M E N Z A M O S ……………

www.reeme.arizona.edu

“Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”

Voltaire

Recuerda……

Centre su atención en hacer bien el trabajo, si haces las cosas bien nadie se acordará; si las haces medio mal, algunos lo recordarán; pero si se equivoca, nadie lo olvidará

Sueroterapia: Tratamiento consistente en la administración de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

Fluidoterapia: Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la composición normal de los fluidos corporales.

Suero: Nombre genérico de determinadas soluciones de electrolitos empleadas en terapéutica para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.

Distribución de líquidos En el individuo adulto, el líquido corporal total se

estima en un 60% del peso corporal.

El líquido corporal total se distribuye en dos compartimentos principales:

1) El Líquido Intracelular, que corresponde a dos tercios del líquido corporal total.

2) El Líquido Extracelular, que representa el tercio restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial, plasmático y transcelular.

Composición iónica

La composición iónica de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa.

Ningún compartimento es completamente homogéneo, y también varían los diversos tipos celulares que los componen.

La diferencia en la composición de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de las barreras de permeabilidad y los mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, presentes en las membranas celulares.

La ósmosis es el principal factor que determina la distribución de los líquidos en el organismo.

La osmolaridad de todos los fluidos orgánicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos de un compartimento.

Un organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi constante y uniforme en todos los compartimentos.

Cuando se producen cambios de concentración se trata de restablecer el equilibrio osmótico mediante la redistribución del disolvente, el agua.

Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusión en el intracelular

Composición del Líquido Intracelular

Potasio: 156 mEq/L.Magnesio: 26 mEq/L.Sodio: 10 mEq/L.Fosfato: 95 mEq/L.Proteínas: 16 gr/dL.Sulfatos: 20 mEq/L.Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas.

Composición del Líquido Extracelular

Sodio: Concentración media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ).

Potasio: Concentración media de 4 mEq/L ( 3,5-5,0 mEq/L ).

Calcio: Concentración media de 5 mEq/L ( 3,5-5,5 mEq/L ).

Magnesio: Concentración media de 2 mEq/L ( 1,5-2,5 mEq/L ).

Hidrógeno: Concentración media de 4 x 10-5 mEq/L.

Cloro: Concentración media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ).

Bicarbonato: Concentración media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L ).

Proteínas: 6-8 gr/dL.

Volumen:

Para calcular el volumen es preciso conocer las pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogástrica, pérdidas insensibles...) y las entradas (alimentación oral, medicación intravenosa, nutrición parenteral, hemoterapia...).

Las pérdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora.

En un paciente febril se incrementan las pérdidas en un 20% por cada grado centígrado por encima de la temperatura correcta.

Estímulos tensionantes (dolor, debido a cirugía, quemaduras, traumatismo) - aumenta la secreción de ADH. Este factor debe considerarse en la terapia con líquidos.

Barbitúricos, demerol y morfina -estimulan la secreción de ADH. La reducción del filtrado glomerular también puede disminuir la excreción urinaria.

Drogas colinérgicas y beta-adrenérgicas, nicotina y prostaglandinas - fuertes estimuladores de la secreción de ADH.

Alcohol - fuerte inhibidor de la excreción de ADH. La excreción urinaria excede al ingreso,

produciendo cierto grado de deshidratación hipernatrémica.

Glucocorticoides y fenitoína - inhibe la secreción de ADH.

Anestesia - reduce el flujo urinario.

Glucosa en la luz del túbulo renal (diabetes mellitus) - limita la capacidad de la ADH para conservar agua.

Diabetes insípida - interrupción del sistema supraóptico hipofisario, que produce falla para conservar agua.

Diabetes insípida nefrogénica - una falla de los túbulos colectores renales para responder a la ADH.

ácido-base

Una de las consideraciones más importantes en la terapia hidroelectrolítica es el equilibrio o balance ácido-base. Que una solución sea ácida o alcalina depende de la concentración de iones hidrógeno

Soluciones Cristaloides Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) Soluciones Salinas Hipertónicas Solución Glucosada Isotónica (Glucosa al 5%) Soluciones Glucosadas Hipertónicas Soluciones Glucosalinas Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes

Soluciones Coloidales Albúmina Fracciones Proteicas de Plasma Humano

Soluciones Coloidales Artificiales

SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma.

Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución.

Las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.

La perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar.

Las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total.

Consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática.

Sólo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.

Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico)

Composición Suero Fisiológico al 0,9%:

pH: 5,5

Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L

Es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido.La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal.

Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30% del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas.

Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.

Composición Suero Fisiológico al 3%

pH: 5,5Osmolaridad: 684 mOsm/LSodio: 342 mEq/LCloro: 342 mEq/L

Su mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular (compartimento vascular).

Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%)

Composición :

pH: 4

Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L

Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son:

La rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas (por sudación o por falta de ingestión de líquidos).

Como agente aportador de energía.

La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular.

Soluciones Glucosadas Hipertónicas

Las soluciones de glucosa hipertónicas, al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula.

Composición Suero Glucosado al 10%

pH: 4Osmolaridad: 555 mOsm/LGlucosa: 10 gr/100mLCalorías: 400 Kcal/L

Composición Suero Glucosado al 20%

pH: 4Osmolaridad: 1100 mOsm/LGlucosa: 20 gr/100mLCalorías: 800 Kcal/L

Composición Suero Glucosado al 50%

pH: 4Osmolaridad: 2775 mOsm/LGlucosa: 50 gr/100mLCalorías: 2000 Kcal/L

Composición Ringer Lactato

pH: 6Osmolaridad: 272 mOsm/LSodio: 130 mEq/LPotasio: 4 mEq/LCloro: 109 mEq/LCalcio: 0.75 mEq/LLactato: 28 mmol/l

La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los tejidos ante cualquier agresión.

Sin embargo, la solución de Ringer Lactato contiene menos cloro que el suero fisiológico, causando menos posibilidad de causar acidosis.

Es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.

La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock.

SOLUCIONES COLOIDALES

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.

Incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático.

Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.

Albúmina

La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80% de la presión oncótica del plasma, constituyendo un coloide efectivo.

La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%).

La concentración sérica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado con el estado nutricional del sujeto.

Soluciones Coloidales Artificiales

- Dextranos: Polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides.

- Hidroxietil-almidón (HEA): Almidón sintético preparado a partir de la amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa.

- Pentaalmidón: Preparado con formulación semejante al hetaalmidón, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un número molecular medio de 120.000 daltons, por lo que también puede ser llamado hetaalmidón de bajo peso molecular.

- Derivados de la gelatina: Polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno.

CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN EN SUEROTERAPIA

1 ml =  1 cc  =  20 gotas =  60 micro gotas

Número de gotas por minuto = volumen para administrar en cc  x  20 gotas  /  tiempo de perfusión en minutos

Número de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc  x  60 microgotas  /  tiempo de perfusión en minutos

Finalmente…

Al enfrentarse con alguien que tenga dificultad para realizar una tarea que para usted es fácil, no lo ridiculice.No existe la gente burra, lo que hay son inteligencias no enseñadas.

P R E G U N T A S ?????????