Resumen Líquidos 1

Jos Fernando Sotillo Lindo- MD 39

Universidad de Panam Facultad de Medicina-

CTEDRA DE PEDIATRA I MODULO 3

PEDIATRA Por: Jos Fernando Sotillo Lindo MD 39

I SEMESTRE 2012


CAPTULO 1.

LQUIDOS Y ELECTROLITOS DE MANTENIMIENTO EN PEDIATRA. Siempre recordemos que el nio no es un adulto pequeo. Hay diferencias entre los nios y los

adultos en cuanto a la distribucin del volumen de agua corporal total. Por ejemplo: un

lactante tiene 20% ms de agua corporal total que un adulto o un adolescente (porque tienen

mayor superficie corporal = ms prdidas insensibles, mayor tasa metablica y la mayor

inmadurez renal sobre todo si son pretrmino, que tienen menor capacidad de concentrar la

orina..

Entonces tenemos que los factores que determinan el

contenido de agua corporal son:

SEXO, EDAD y CONTENIDO DE GRASA.

Por ejemplo: El anciano requiere menos agua pues tienen

menor masa muscular, mientras que las mujeres tienen mayor

cantidad de grasa por lo que tienen menos lquido.

El Agua corporal total del organismo como vemos vara

dependiendo de estos factores. Un nio maneja una volemia

de 80 cc/kg. La organizacin del ACT se detalla en el siguiente cuadro:

Parmetro LIC LEC Porcentaje del ACT

2/3 1/3 (5% plasma + 15% intersticio del peso

corporal total)

Vara con : -Disturbios en la osmolaridad extracelular. -Disturbio en el aporte de requerimientos energticos.

-Presin hidrosttica -Presin onctica. -Cambios en la permeabilidad del endotelio Qu situaciones cambian estas variables? Plasma: deshidratacin, anemia policitemia, falla cardiaca, osmolaridad anormal, hipoalbuminemia. Intersticio: falla cardiaca, heptica, sndrome nefrtico, hipoalbuminemia.

Composicin de electrolitos.

Predomina Na+ y Cl- Predomina K+ , PO4- , proteiniones.

Cuadro No 1. Composicin del Agua Corporal Total.

Como mencionamos, la osmolaridad juega un papel importante dentro de la distribucin de los

lquidos en el cuerpo. Si esta cambia en algn compartimento, el cuerpo tiende a mantener el

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equilibrio movilizando agua de un compartimento a otro (si el LEC es hipoosmolar, moviliza

agua hacia la clula y si es hiperosmolar, moviliza agua fuera de a clula) La osmolaridad del

plasma oscila entres 285- 290 mosmo/L y se calcula con la siguiente frmula:

Lquidos de mantenimiento

Son las necesidades normales de mantenimiento, para que una persona, en concepto de

cantidades de agua y electrolitos perdidos a travs de sudor, orina, heces y prdidas

insensibles. Las prdidas insensibles de agua ocurren a travs de la piel como evaporacin y

con el aire expirado. Son aproximadamente 20-30 cc/kg/da (en menores de 10 kg) o 600

cc/m2/da (en mayores de 10 kg) . Las necesidades basales de lquido dependen de la tasa

metablica del individuo y no as de su peso.

El balance hdrico basal en Pediatra involucra lo siguiente:

Prdidas Respiratoria/Cutneas: 20-30 cc/kg/da Orina 50-60 cc/kg/da Heces 5-10 cc/kg/da Sudor 0 -10 cc/kg/da Total = 110 cc/kg/da

Entradas Agua de oxidacin metablica 10-15 cc/kg/da Total para mantenimiento = 100 -150 cc/kg/da (dependiendo de la edad).

Entonces, Cmo se calculan los lquidos de mantenimiento en Pediatra?

Hay 3 mtodos:

Mtodo de Holliday-Segar: se basa en las caloras metabolizadas. Por cada 100 kcal

metabolizadas el nio debe consumir 100 cc/kg/da de agua , un requerimiento de 3

mEq de sodio y 2 mEq de potasio. Solo se aplica en nios mayores de un mes de vida

(nunca en neonatos). Entonces se le dan los lquidos de la siguiente manera:

Peso (kg)

Lquidos por da

0-10 kg (los primeros 10) 100 cc/kg

10-20 kg (los segundos 10) 1000 cc+ 50cc/kg por encima de los 10 kg

20 kg en adelante 1500 cc + 20 cc/kg por encima de los 20 kg.

Na= 3mEq/100 cc total de liquido K= 2mEq/100 cc total de lquido

Cuadro No 2. Mtodo de Holliday-Segar

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Mtodo del peso: se basa en requerimientos por peso. Es poco exacto conforme el nio

va creciendo, pero en lactantes da resultados excelentes con escaso margen de error.

Los requerimientos varan segn el nio:

Nio Lquidos (cc/kg/da)

Neonato 60-80

Lactante 150

Preescolar 100

Escolar 80

Na 2-4 mEq/KG/da K= 1-3 mEq/Kg/da

Cuadro No 3. Mtodo del Peso

Mtodo de la superficie corporal: tiene un margen de error ms estrecho Se utiliza solamente

en nios mayores de 10 kg, sobre todo si son escolares y adolescentes. Para este mtodo es

necesario saber la superficie corporal la cual puede medir con un normograma. Tambin se

puede calcular utilizando las siguientes frmulas:

( ) ( )

( )

David es un nio de 7 aos que pesa 22,0 kilogramos. Calcule los lquidos de mantenimiento para

este infante en 24 horas utilizando el mtodo de Holliday-Segar.

Primeros 10 Kg = 10 x 100 = 1000 cc

+ Segundos 10 Kg= 10 x 50 = 500 cc

2 kg restantes = 2 x 20 = 40 cc

Total = 1540 cc /24 horas

Na+ = 1540 cc x ( 3mEq/100 cc) = 46.2 mEq= 46 mEq de Na

K+ = 1540 cc x (2 mEq/100 cc) = 30.8 mEq = 30 mEq de K

Emily es una nena de 8 meses con 8,6 kilogramos de peso. Calcule los lquidos de

mantenimiento para este infante en 24 horas utilizando el mtodo de Peso.

8,6 Kg x 150 (cc/kg) = 1290 cc /24 horas

Na+ = 8,6 kg x ( 3mEq/100 cc) = 25,8 mEq= 26 mEq de Na

K+ = 8,6 kg x (2 mEq/100 cc) = 17,2 mEq = 17 mEq de K

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( ) ( )

Luego cuando obtenemos la superficie corporal (en ambos casos en m2) podemos obtener

los clculos en base los siguientes valores:

-Lquidos: 1200-1800 cc / m2 ----1500 cc/ m2 - Sodio : 30-50 mEq/ m2 -------------- 40 mEq/ m2 - Potasio: 20- 40 mEq/ m2 ------------30 mEq/ m2

Nota: Los valores de Cl- son iguales en todos los mtodos a los de Na+.

Los lquidos de mantenimiento aportan 25% del metabolismo basal, lquidos y electrolitos para

que el nio pueda vivir, es decir, la energa vital necesaria. En pediatra utilizamos una

variedad de soluciones con diversos fines. En el siguiente cuadro se resumen las caractersticas

de las diversas soluciones:

Solucin Glucosa Na+ Glucosa/ Na+

Uso

D/A 5% 5g /100 cc sln ----- ----- RN PRT

D/A 10% 10g/100 cc sln ----- ----- RN AT

SSN 0,9 -----

154 mEq/L

------ Cristaloide: Resucitacin en deshidratado severo. 1-3 bolos 20 cc/kg

Lactato de Ringer (Hartamann)

------

130 mEq/L

-------

Cristaloide: Resucitacin en deshidratado severo. 1-3 bolos 20 cc/kg Tiene 4 mEq K+, 109 mEq Cl- 28 mEq bicarb/L y 3mg /dL de Ca++

D/SSN (D/A 5%+ SSN) ----

0,45 25 g/L 77 mEq/L 1:1 Rehidratacin (fase de continuacin de la reposicin)

0,33 33,3 g/L 51 mEq/L 2:1 Mantenimiento (Fisiolgica peditrica)

0,25 37,5 g/L 38 mEq/L 3:1 Hipernatremia.

Cuadro No 4. Soluciones Utilizadas en Pediatra.

Megan es una nena de 11 aos con 32,7 kilogramos de peso. Calcule los lquidos de

mantenimiento para este infante en 24 horas utilizando el mtodo de Superficie Corporal

(32,7x 4+ 7)/ (32,7 +90) 1,12 m2 x (1500cc/m2) = 1680 cc /24 horas

Na+ = 1,12 m2 x ( 40 mEq/ m2) = 44,8 mEq= 44 mEq de Na

K+ = 1,12 m2 x (30 mEq/ m2) = 33,6 mEq = 33 mEq de K

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A veces resulta confuso saber como salen los valores de Na+ y Glucosa de las soluciones por lo

que lo explicaremos a continuacin.

Finalmente solo nos queda elegir una solucin para pasar nuestros requerimientos de lquidos

y electrolitos. Para los lquidos de mantenimiento en Pediatra utilizamos la solucin de D/SSN

0.33 %, calculando los requerimientos de las tres maneras previamente descritas y agregando

KCl a 1 cc/100 cc de solucin para completar los requerimientos de potasio, puesto que la

D/SSN 0.33 suple de los requerimientos de sodio y glucosa. Es importante tambin distribuir

las cantidad de lquido en diversas venoclisis dependiendo de cada cuanto tiempo se va a estar

evaluando el paciente y adems consignar el goteo, que es lo ms importante. El goteo se

calcula dividiendo la cantidad total del lquido entre el tiempo en que se va a pasar. Por

ejemplo:

Usted est en Kusapn, Comarca Ngbe-Bugl y necesita diversas soluciones de D/SSN. Cmo las

preparara?Cmo sabe cuanto de glucosa y sodio aporta cada una? Justifique con clculos.

a) D/SSN 0,45 = D /A 5% + SSN (0,9). (D/A 5% + SSN 0,9 en partes iguales).

Na= x 154 mEq (esto es lo que tiene la SSN 0.9 de sodio) = 77 mEq.

Glucosa = 1

2

5

1 1

1 25 /

b) D/SSN 0,33 = 2/3 D /A 5% + 1/3 SSN (0,9). (el doble de D/A 5% que SSN 0,9)

Na= 1/3 x 154 mEq (esto es lo que tiene la SSN 0.9 de sodio) = 51 mEq.

Glucosa = 2

5

1 1

1 33.3 /

c) D/SSN 0,25 = D /A 5% + SSN (0,9). (el triple de D/A 5% que SSN 0,9)

Na= x 154 mEq (esto es lo que tiene la SSN 0.9 de sodio) = 38 mEq.

Glucosa =

4

5

1 1

1 3 5 /

Anita es una nia de 8 meses con 10 kilogramos de peso. Calcule los lquidos de mantenimiento

para este infante en 24 horas e indique como le ordenara la venoclisis si se le pasarn cada 6 horas.

10 Kg x 150 (cc/kg) = 1500 cc /24 horas + KCl = 1500/10 = 15 cc /24 horas

1500 cc/ 4 (si con cada 6 horas en 24 horas son 4 venoclisis)= 375 cc cada 6 horas. + 3,75 cc de

KCl.

Goteo: 1500 cc/24 h = 62.5 cc /horas

Orden:

D/SSN 0.33% 375 cc + KCl 3,75 cc pasar c/ 6 horas @ 62.5 cc/h.

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CAPTULO 2.

DIARREA Y DESHIDRATACIN.

La diarrea aguda es la segunda causa de morbimortalidad en nios, ya que el nio no

compensa con tan facilidad los estados hipovolmicos como lo hace el adulto. Se le atribuyen

el 19% de la muertes a nivel mundial y est entre las primeras 5 causa de muerte en Panam en

la poblacin peditrica. Se define como diarrea aguda el aumento

en el volumen y/o frecuencia o disminucin de la consistencia de

las evacuaciones intestinales habituales de un individuo en 24

horas pero por menos de 14 das. Entre 14 -30 das hablamos de

diarrea subaguda y por encima de los 30 das crnica. La

enfermedad diarreica aguada es resultado de procesos

inflamatorios o secretores en el tracto gastrointestinal y tiene

como principales complicaciones la deshidratacin y la

desnutricin. Recordemos que esto se debe a que el nio no

compensa de la misma manera que el adulto los estados

hipovolmicos. Las principales causas segn la edad de las diarreas son las siguientes:

Tipo de diarrea Lactantes Preescolares y Escolares Adolescentes

Aguda

Gastroenterititis Infeccin sistmica Antibiticos

Gastroenteritis Intoxicacin alimentaria Infeccin sistmica

Gastroenteritis Intoxicacin sistmica Antibiticos

Crnica

-Posinfecciosa 2 a dficit de lactasa. -Intolerancia a la leche de vaca/soya -Idioptica -Enf. Celiaca, fibrosis qustica y enteropata por SIDA.

-Posinfecciosa 2 a dficit de lactasa. -Sindrome de colon irritable. -Enf celiaca -Intolerancia a lactosa

-Sndrome de colon irritable. -Enf Inflamatoria del intestino. -Intolerancia a la lactosa -Giadiasis -Abuso de laxantes.

Cuadro No. 5. Causa de diarrea por edad.

Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los siguientes:

a) Virales: son las ms frecuentes. Aproximadamente un 70% de las diarreas agudas son

de etiologas viral. El agente ms frecuente es el rotavirus en los lactantes panameos,

de ah la importancia de la vacunacin contra el rotavirus. Existen tres grupos de

rotavirus que afectan al ser humano (A,B,C) predominando en la mayora de los casos el

grupo A. La fisiopatologa de la diarrea se da por que el virus se asienta en la mucosa

intestinal en el borde en cepillo. El virus produce desepitelizacin de la mucosa y

borramiento del borde en cepillo. Adems el virus produce una protena, la NSP4, que

una enterotoxina (la primera enterotoxina viral descubierta) y que induce ms diarrea. El

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periodo de incubacin va de 1 a 3 das, el cuadro dura entre 4-8 das e incluye vmitos,

diarrea acuosa, fiebre e intolerancia temporal a la lactosa, pero es autolimitado por lo

que el tratamiento de eleccin es el soporte con suero

de hidratacin oral y medidas de soporte. La

transmisin se hace a travs de alimentos

contaminados. El diagnstico se confirma por

inmunoensayo en las heces.

Otras etiologas virales pueden incluir virus como el

Calicivirus, Virus Norwalk, Adenovirus, Astrovirus.

b) Bacterianas: existen diversos agentes. Algunos

son invasivos como E. coli, Shigella spp, Salmonella spp,

Campylobacter jejuni, Yersinia enterocoltica,

Aeromona spp entre otros. Otros poseen toxinas

preformadas que son responsables la fisiopatologa como son algunas E. coli,

Clostridium perfinges, Vibrio cholerae y Clostridium

difficile. En el caso de la Shiguella spp podemos ver

que toma de 24-48 horas el periodo de incubacin y el

cuadro de 4-7 das que incluye clico abdominal,

fiebre, diarrea mucosa y/o sanguinolenta (disentrica).

Se transmite de persona a persona, por va fecal oral o

ingesta de alimentos contaminados. Los laboratorios

de rutina son los coprocultivos. Se trata con terapia de

hidratacin + antibiticos como TMP/SMX, quinolonas

y cefalosporinas de 3 generacin. La fisiopatologa

involucra la invasin del bacilo en el enterocito.

c) Parasitarias. Incluye sobre todo a protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba

hystoltica; y en menor frecuencia Cryptosporidium parvum y Cyclospora cayetanensis.

d) No infecciosas: incluyen defectos anatmicos como Enf de Hirschprung, sndrome de

intestino corto y malrotacin; malabsorcin como en enf celaca, fibrosis qustica y

deficiencia de disacaridasas; endocrinopatas, neoplasias, intoxicaciones, abuso de

laxantes , intolerancia a la lactosa entre muchas otras.

Siempre es importante evaluar las caractersticas de la diarrea y el tiempo de evolucin de

la misma, obtener exmenes de laboratorio (coprocultivo, BHC, coproanlisis y hemocultivo

adems de PFR, eletrolitos, gasometra y urinlisis para ver el estado de hidratacin) y

evaluar las evacuaciones, si son lquidas y si hay presencia de sangre/moco. Las heces no

disentricas aumentan considerablemente el valor predictivo negativo de las diarreas

bacterianas. Slo usar antibiticos cuando hay evidencia de infeccin bacteriana.

Como observamos los diversos agentes etiolgicos producen diarrea de origen infeccioso

ocurre por diversos mecanismos fisiopatolgicos detallados a continuacin en el siguiente

cuadro.

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Parmetro/ Mecanismo

No inflamatoria (enterotoxinas o adhesin/invasin superficial)

Inflamatoria (invasin o citotoxinas)

Penetracin

Localizacin Intestino delgado proximal

Colon Intestino delgado distal

Patologa Diarrea acuosa Disentera Fiebre entrica

Coproanlisis Heces sin leucocitos Aumento leve o sin aumento de lactoferrina

Polimorfonucleares en heces. Aumento marcado de lactoferrina

Mononucleares en heces

Agentes Vibrio choleare Rotavirus Giardia lamblia Clostridium perfingens E. coli (enteroagregativa , enterotoxigenica y enteropatogenica)

Shiguella spp. E. coli (Enteroinvasiva y enterohemorragica) Salmonella enteridis. Clostridium difficile. Campylobacter jejuni Entamoeba hystolca

Salmonella typhi Yersinia enterocolitica.

Cuadro No. 6 Fisiopatologa de las Diarreas agudas

Como ya mencionamos previamente la complicacin ms importante y frecuente de la diarrea aguda es la deshidratacin. Deshidratacin se define como el balance hdrico negativo, o mejor dicho la prdida de volumen de lquidos corporales por la ingesta anormal de los mismos y/o prdidas aumentadas. (como en le caso de la diarrea, vmitos y aumento de la prdidas insensibles como en los quemados). Las perdidas de agua corporal son proporcionales a las prdidas de peso del nio. Se calcula el porcentaje de deshidratacin mediante el porcentaje

de peso perdido. Es decir, Peso perdido = (Peso normal Peso actual ) x100 Peso normal. En base a eso podemos ver que se puede clasificar la deshidratacin en el lactante en leve (1-

5%), moderada (6-9%) o severa (10% en adelante). Se dice que prdidas mayores al 15% ya

entran en un grado de incompatibilidad con la vida. (el paciente entra en shock hipovolmico)

Lo ideal sera que los nios acudieran al cuarto de urgencias con la tarjeta de crecimiento y

desarrollo pero no siempre ocurre, por lo que la evaluacin del estado de hidratacin es

importante mediante la historia clnica y el examen fsico, adems de los exmenes de

laboratorio. Los signos y sntomas varan dependiendo del grado de deshidratacin. Se pueden

clasificar como objetivos y subjetivos.

Signos objetivos Signos Subjetivos

Taquicardia (primer signo en aparecer y que nunca falta.) Hipotensin Somnolencia- Obnubilacin Disminucin de la diuresis (medida) Taquipnea. Perdida de peso.

Llenado capilar pobre Fontanela hundida.

Ausencia de lgrimas Mucosas secas

Enoftalmos. Turgencia de la piel.

Cuadro No. 7. Signos subjetivos y objetivos de deshidratacin.

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Entonces debemos evaluar lo siguiente en el nio.

Clnica HISTORIA CLNICA EXAMEN FSICO LABORATORIOS

Evaluar

Vmitos (cantidad y frecuencia) Diarrea (cantidad y frecuencia) Diuresis (moja el paal o no?) Hiporexia Cambios en el peso. Fiebre?

Estado general y conductual (opinin materna) Fontanela anterior Lgrimas Ojos (pensar en enoftlamos constitucional) Boca y lengua. Sed. Respiracin Pliegues Pulso y frecuencia cardaca.

Electrolitos. Gasometra arterial BUN/Creatinina (relacin mayor de 20) Gravedad especfica urinaria (mas de 1030) Hto elevado.

TIPO DE DESHIDRATACIN

LEVE ( menos de 5%)

MODERADA (6-9%)

SEVERA (mas del 10%)

Estado Mental Bien, alerta Irritable Letrgico, inconciente

Sed Toma bien los lquidos

Sediento, ansioso por tomar

Pobre ingesta, no puede tomar

Frecuencia cardiaca Normal Normal - Taquicardia, con bradicardia en casos severos

Pulsos Presentes Normal o Dbiles, imperceptibles

Respiracin Normal Normal, rpida Profunda

Ojos Normal Lig. hundidos Muy hundidos

Lgrimas Presentes Ausentes

Mucosa oral Hmeda Seca. Saliva espesa. Labios adheridos

Reseca y fisurada. Saliva hilante.

Signo de pliegue Retorno instantneo Retorno en 2seg

Llenado capilar Normal Prolongado (>2seg) Prolongado

Extremidades Tibias Fras Fras, cianosis

Cuadro No. 8. Evaluacin Clnica de la Deshidratacin.

La deshidratacin tambin se puede clasificar segn la concentracin de sodio, y en base a eso

tenemos las siguientes clasificaciones.


Parmetro Isotnica Hipotnica Hipertnica

Natremia (mEq/L) 130-150 Menor de 130 Mas de 150

Osmolaridad (mOs/L) 290-310 Menor de 290 Mas de 310

Frecuencia Ms frecuente Segundo lugar en frecuencia

Menos frecuente

LEC Muy disminuido Muy disminuido Disminuido

LIC Igual Aumentado Disminuido

Clnica Diarrea de corta evolucin Hipovolmica Nio eutrfico

Diarrea recurrente o de larga evolucin. Hipovolmica Nios desnutridos Historia de tomar t.

Sntomas neurolgicos y oliguria. Nios gordo alimentados con frmulas rica en Na+

Cuadro No 9. Deshidrataciones segn la natremia.

Terapetica.

Depende del tipo de deshidratacin a la que nos enfrentemos. En los

casos de deshidratacin leve y moderada utilizaremos los sales de

rehidratacin oral de manera ambulatoria.

Si se leve se dan 50 cc/kg x 4 horas + 10 cc/kg por cada evacuacin y 5

cc/kg por cada vmito reevaluando cada 2 horas.

Si es moderada se dan 100 cc/kg x 4 horas + 10 cc/kg por cada

evacuacin y 5cc/kg por cada vmito revaluando cada hora. La mejor

manera de evaluar la deshidratacin es la diuresis. (si el nio no orina hay que traerlo al

hospital).

Entre las opciones que normalmente las madres utilizan para rehidratar al nio y la gente

siempre inventa cosas. Lo mejor es utilizar el SRO de OMS que aporta los electrolitos en

concentraciones adecuadas. Pedialyte se puede utilizar tambin pero hay que estar

pendiente de la glucosa. El jugo de manzana y la Coca Cola no son buenos pues no aportan

sodio y aportan exceso de glucosa. Gatorade est diseado para personas que se ejercitan y

no quienes estn deshidratados. As que hay que tener precaucin.

En el caso de la deshidratacin severa debemos tener presente que la hidratacin se hace con

soluciones parenterales que pueden ser cristaloides (expansores de volumen como L/R y SSN) o

coloides como albmina, plasma (plasma fresco congelado).

Los principios del tratamiento son:

1- Restauracin y preservacin de la funcin cardiovascular y renal.

2- Las prdidas de potasio no se pueden remplazar de inmediato. Para esto hay que

determinar si el paciente est en oliguria (diuresis menor a 1 cc/kg/hora y en

desnutridos 0.5 cc/kg/hora) o si hay anuria. Si damos el potasio de una vez, podemos

causar hiperkalemia, asi que es importante que verifiquemos que el nio orine antes de

restablecer el potasio.

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3- La reposicin total de los lquidos se hace lentamente en un tiempo no menor de 24

horas.

4- El xito de la terapia empleada depende del monitoreo continuo del paciente. (ganancia

de peso, gasto y densidad urinaria y estado hemodinmico del paciente).

Metas del tratamiento en deshidratacin severa:

1-Corregir el dficit. 2-Terapia de mantenimiento. 3- Correccin de las prdidas agudas Cmo se realiza? El tratamiento se realiza en dos fases:

A- B- Reposicin del dficit: Dura 8 horas y se realiza en dos subfases.

1. Resucitacin o reanimacin en urgencias: Se realiza una rpida expansin de volumen utilizando cristaloides (L/R o SSN) Se emplea: 1 a 3 bolos cada uno a 20 cc/kg ( 3 seran de la volemia). Es decir que daran un 1 bolo a 20 cc/kg en 30 minutos 1 hora y se evaluara diuresis. Si el nio no orina se repite hasta 2 veces ms si es necesario. (hasta 2 horas).Si luego de la tercera vez no orina, se utilizar plasma fresco congelado. Si el nio orina luego de alguno de los bolos pasamos a la sala a la siguiente subfase.

2. Continuacin de la reposicin en sala: cuando se estabiliza el paciente se le pasa a la sala a continuar la reposicin. Tenemos que saber cuanto lquido falta por pasarle y eso se calcula de la siguiente manera. El dficit del nio por prdidas = 100 cc/kg + El mantenimiento del nio= se calcula como siempre. En el caso del lactante es 150 cc/kg. Entonces al total de la reposicin se divide entre 2 y se pasan la mitad en lo que quedan de esas 8 horas yse le restan la cantidad de lquidos de la resucitacin y el tiempo que demor la misma. El resultado final se pasa en D/SSN 0.45 + el KCl con su respectivo goteo

C- Mantenimiento: Se pasan la mitad restante en 16 horas + el KCl con su respectivo goteo en solucin de D/SSN 0,33

La mejor manera de entenderlo es con un ejemplo.

JJ es una nia de 8 meses con que pesa 6,2 kilogramos de peso. Normalmente pesa 7 kg. Qu

tipo de deshidratacin presenta?

7 kg- 6,2 kg x 100 = 11% . Deshidratacin severa.

7 kg

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Ricardo PMResaltado


Este esquema es vlido para deshidrataciones hipotnicas e isotnicas. En las hipertnicas se cambian algunas cosas. a) Resucitacin= igual que la anterior. b) Continuacin de la reposicin: No ms de 10 mEq/L /24 horas. c) Correccin lenta = 48 horas (dficit de agua libre) + mantenimiento de 48 horas.

JJ es una nia de 8 meses con que pesa 6,2 kilogramos de peso. Normalmente pesa 7 kg. (ejemplo

anterior). Establezca el esquema rehidratacin de ella.

Deshidratacin severa. (11%)

a) Resucitacin :

6,2 kg x (20 cc/kg) = 124 cc en bolo de L/R , evaluando diuresis cada 30 minutos. Repetir dos

veces ms de ser necesario.

b) Continuacin de la reposicin.

Dficit por prdida= 6,2 kg x (100 cc/kg) = 620 cc

+Mantenimiento = 6,2 kg x (150 cc/kg) = 930 cc

1550 cc /2 = 775 cc en 8 h

-3 x 124 cc en 2 h

403 cc en 6 horas. = 67 cc/h

403 cc de D/SSN 0.45 % + 4 cc KCl @ 67 cc/h

c) Mantenimiento: 775 cc /4 veces = 194 cc. 775 cc /16 horas = 48 cc /h

194 cc de D/SSN 0.33 % + 1,9 cc de KCl cada 4 horas @ 48 cc/h


CAPTULO 3.

INMUNIZACIN Y VACUNACIN.

La inmunizacin se refiere a la induccin y produccin de una respuesta inmunitaria especfica protectora por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin de un producto inmunobiolgico (la vacuna). Puede ser: -Activa: se estimula la produccin de anticuerpos de manera natural (por enfermedad) o artificial (o vacunas). -Pasiva: se refiere a la transferencia temporal de anticuerpos de manera natural (transplacentaria) o artificial (preformados). Aqu entra entonces el concepto de vacuna, que es la suspensin de microrganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas protecas, que la ser administrados inducen una respuesta inmune que previene contra la enfermedad sobre la cual est dirigida. Ahora se presentan algunos trminos relacionados con las vacunas:

- Antgeno: sustancia capaz de interaccionar con el receptor de clulas T o B.

o Antgeno T- dependiente: que necesitan generar cooperacin de los linfocitos T. o Antgeno T-independiente: genera anticuerpos an en ausencia de linfocitos T. Su

capacidad inmungena en nios menores de dos aos escasa. No dan lugar a memoria inmunolgica.

- Adyuvante: sustancia que, administrada junto a un antgeno, aumenta de forma

inespecfica la respuesta inmunitaria al mismo.

- Inmunidad colectiva o de grupo o efecto de rebao: estado de inmunidad en la poblacin que previene la aparicin de epidemias. Fundamento de los programas de vacunacin.

- Inmunogenicidad: propiedad que permite a una sustancia inducir una respuesta

inmunitaria detectable.

- Inmungeno: antgeno que produce una respuesta inmune. Todos los inmungenos son antgenos pero no todos los antgenos son inmungenos.

- Primovacunacin: serie de dosis de un miembro producto biolgico vacunal que se ha de administrar a una persona susceptible para que consiga una inmunidad adecuada.

- Dosis de refuerzo (booster): dosis adicional de una vacuna con el objeto de incrementar y prolongar su efecto inmune.

- Eficacia vacunal: grado de proteccin contra una infeccin determinada conferida por una vacuna.


- Efectividad vacunal: efecto directo de la vacuna ms el efecto indirecto aportado por la inmunidad colectiva (calendarios de vacunacin) .

- Eficiencia vacunal: eficacia vacuna en relacin costo.

- Vacunas monovalentes. Contienen un solo serotipo de un mismo microrganismo.

- Vacunas polivalentes: contienen varios serotipos de un mismo microrganismo.

- Cadena de fro: Sistema de conservacin, manejo, transporte y distribucin de vacunas que asegura su conservacin en condiciones adecuadas de luz y temperatura, garantizando su inmunogenicidad.

o Partes: Cadena fija = almacenamiento hasta su utilizacin. Cadena mvil = neveras de transporte.

o Niveles de intervencin: laboratorio fabricante, centros de recepcin, puntos de vacunacin.

Qu constituye una vacuna? -Lquido de suspensin: solucin salina o agua destilada. -Preservativos, estabilizadores y antibitico: p.e timerosal, neomicina. -Coadyuvantes. Aluminio, cobre, calcio.

Microbiolgicas

Vivas atenuadas

Debilitacin en el laboratorio por cultivos repetidos. Se replica el microbio en la persona sin causar enfermedad y la respuesta inmune es similar a la natural. Son usualmente efectivas en una dosis. Las dosis de refuerzo mantienen la inmunidad. No requieren adyuvantes. Admiten administracin oral. Anticuerpos circulantes pueden afectar la respuesta. Sensibles a luz y calor. Ejm. MMR, Polio oral, BCG.

Inactivas

Se da la inactivacin del microbio por medios fsicos o qumicos. Es una respuesta menos intensa y duradera y es fundamentalmente humoral. Requieren varias dosis para su primovacunacin. Son ms estables. Parenterales. Anticuerpos circulantes no afectan la respuesta vacunal. No replican ni causan enfermedades ni siquiera en el inmunocomprometido.Ejm. Polio IM, Hepatitis B.

Sanitaria Sistemticas Son de inters individual y comunitario. Se vacuna a la totalidad de la poblacin. Involucra a los programas de salud pblica.

No Sistemticas. Son de inters individual y se colocan a criterio mdico en circunstancias especiales, ambientales o brotes.

Cuadro No. 10. Clasificacin de las Vacunas


Vacunacin simultnea: administracin de dos o ms vacunas en el mismo momento pero por vas diferentes. No hay contraindicacin pues no se altera la produccin de anticuerpos ni se incrementan los efectos adversos. Inyectadas separadamente y en diferentes sitios anatmicos. Vacunas combinadas: administracin conjunta de varias vacunas que se aplican en una sola administracin y que contienen antgenos de varios microrganismo diferentes. Ejemplo: Triple Viral, Pentavalente. Vacunas conjugadas: son vacunas que utilizan una protena como transportador. Importante respuesta de linfocitos Th, que ocurre tambin en nios menores de dos aos. La respuesta inmunolgica secundaria se da con gran actividad de Ig G. Caractersticas de las vacunas: seguridad, inmunogenicidad, eficacia, eficiencia, efectividad.

Un esquema de vacunacin es la secuencia cronolgica de vacunas que se administran sistemticamente en un pas o rea geogrfica con el fin de obtener una inmunizacin adecuada de la poblacin. Sus caractersticas son: debe ser sencillo, eficaz, unificado, aceptado, adaptado y actualizado.

Contraindicaciones absolutas: o Reaccin anafilctica a dosis previas de la vacuna o alguno de sus componentes.

Precauciones: enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre y alergia al ltex. Reaccin adversa: produce morbilidad o mortalidad, relacionada con el tiempo de administracin de un producto vacunal administrado a dosis usuales. Esto debe diferenciarse de un evento adverso que se refiere a la reaccin no deseada, pero que no necesariamente tiene una relacin causal con el agente inmunizante que se presenta dentro de 4 semanas , desde la administracin de una vacuna. Vas de administracin:

- Intramuscular : eleccin para fraccionadas y las que tienen aluminio como adyuvante. Se pueden colocar en el msculo vasto externo (cara anterolateral del muslo), Deltoides y glteos (cuadrante superoexterno) ngulo de 90 Ejm: pentavalente, hepatitis B

- Subcutnea: ngulo de 45. Ejm: MMR, fiebre amarilla. - Intradrmica: Tercio superior del brazo con el bisel hacia

arriba en un ngulo de 15 con el eje longitudinal del brazo. Ejm: BCG, Rabia, clera. Se debe inyectar lentamente y si es correcta aparecer un ppula local que desaparece en 15 a 30 minutos.

- Oral: se coloca directamente en la boca. Si vomita dentro de los primeros 15 minutos redosificar y si reincide suspender la vacunacin. Ejm: polio oral y rotavirus.

Marco legal: Ley No 48 del 5 de diciembre de 2007.


Vacuna Dosis Va y Lugar RN

2 m

4 m

6 m

8 m

11 m

12 m

15 m

18 m

4 a

5 a

10a

11 a

13a

15a

BCG (hasta 15 aos)

0,1 cc ID en deltoides izquierdo

X

Hepatitis B (si en primeras 12 horas no

se ha puesto iniciar en 2 m)

0,5 cc IM en la cara antero Lateral del muslo (CALM)*

X X +1R (si no hay Penta)*

Neumococo 0,5 cc IM en la cara antero Lateral del muslo (CALM)

X X 1R

Polio IM (en inmnosuprimidos)

0,5 cc IM en la cara antero Lateral del muslo (CALM)*

X X X 1R 2R 3R*

Polio Oral 2-3 gotas

Oral X X X 1R 2R 3R

Pentavalente (DPT= difteria, ttano,

tosferina-+ H. influenzae

tipo b+ Hepatitis B)

0,5 cc

IM en la cara antero Lateral del muslo (CALM)

X

X

X

Tetravalente (DPT= Hib)

1R

DPT 2R

Influenza 0,25 cc

IM en la cara antero Lateral del muslo (CALM)

X X

Rotavirus 1 cc oral X X

Triple viral o MMR (parotiditis, sarampin y

rubeola)

0,5 cc SC en el deltoides X 1R

Hepatitis A (hasta los 5 aos.)

0,25 cc IM en la cara antero Lateral del muslo (CALM)

X 1R

Varicela 0,5 cc SC en el deltoides X

Fiebre Amarilla (Solo aplica en Pm Este,

Darin y KunaYala)

0,5 cc

SC en el deltoides

X 1R

Tdap (adacel) (Si en edad prescolar no

complet esquema

0,5 cc IM en el deltoides X

VPH** 0,5 cc IM en el deltoides XXX

*En edad escolar se cambia el CALM por el deltoides. Cuadro No 11. Esquema de Vacunacin Panam 2012

**VPH se aplican 3 dosis a los 10 aos = una al mes 0, otra al mes de la 1 y otra 6 meses de la 1

Resumen Líquidos 1

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