MANEJO DE PROBLEMAS MÉDICOS EN EL CONSULTORIO DENTAL
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MANEJO DE PROBLEMAS MÉDICOS EN EL CONSULTORIO DENTAL Dr. José Augusto Terceros Pedraza
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MANEJO DE
PROBLEMAS MÉDICOS
EN EL
CONSULTORIO DENTAL
Dr. José Augusto Terceros Pedraza
MANEJO DE PROBLEMAS MÉDICOS
EN EL CONSULTORIO DENTAL
Revisión de casos y temas
EMERGENCIAS MÉDICAS
El odontólogo no esta exento de este tipo de
problemas, que pueden ser obviados teniendo un
conocimiento actualizado del diagnóstico y manejo
oportuno de las urgencias en la consulta
odontológica
PROBLEMAS COMUNES
Asma Diabetes
Dolor torácico Reacción alérgica
Sincope Sobre dosis
anestéscia
Obstrucción de la
vía aérea
Hipertension
Hiperventilación Convulsiones
Prevenir
Preparar
Tratar
PREVENIR
Historia clínica completa
Reacciones Previas (médicas y psicológicas)
Alergias
Historia familiar
PREVENIR
Historia clínica rápida: A-M-P-LI-A
A - Alergias
M - Medicamentos
P - Patologías previas
LI - Libaciones o últimos alimentos
A - Ambiente (factores externos)
PREVENIR
Historia clínica del dolor: O-P-Q-R-S-T
O -Ocurrir - ¿Cuando ocurrió? ¿Empezó gradualmente o de
repente?
P -Provocar - ¿Qué lo provoca? ¿Qué lo alivia?
Q -Calidad - ¿Como se siente? Describa el dolor (agudo vs.
ardor/sordo; punzante, pulsatil vs. constante; adormecimiento /
entumecimiento )
R -Radiar o Irradiar - ¿A dónde se irradia el dolor?
S -Severidad - ¿Cuán grave es del 1-10?
T -Tiempo - ¿Hace cuanto tiempo empezó?
PREPARAR
Papel del Personal Capacitación en primeros auxilios, Soporte básico
de vida (todo el personal)
Tener un plan escrito
Botiquín de emergencia – medicamentos y equipo
de fácil acceso
Practicar – entrenar a todo el personal
PREPARAR
Equipo necesario
• Desfibrilador automático
• Mascara y bolsa de reanimación
Medicamentos necesarios
• O2
• Adrenalina
• Difenhidramina
• Albuterol
• Aspirina
• Nitroglicerina
• Glucosa
TRATAR
Familiarizarse con los problemas
médicos más probables de ocurrir en
el consultorio odontólogico y
prepararse para tratarlos.
TRATAR
Manejo básico de cualquier emergencia medica
Reconocer el problema
Detener el procedimiento actual
Activar el SEM
ABC - Vía aérea, respiración, circulación
Soporte básico vital
Control de signos vitales
Determinar las causas e iniciar el
tratamiento general o específico
Paciente A
A
El paciente llega, se pone en la silla,
parece estar bien
Usted utiliza una fresa para limpiar
una pequeña caries
El paciente comienza a esforzarse
para respirar, y comienza a presentar
cianosis en los labios
A
El paciente empeora en poco tiempo
Refiere dolor en el pecho
Presenta disnea, accesos de tos y
broncoespasmo con sibilancias
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?
A
El paciente empeora en poco tiempo
Refiere dolor en el pecho
Presenta disnea, accesos de tos y
broncoespasmo con sibilancias
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?
El polvo del esmalte del diente causa
un ataque agudo de asma
¿QUÉ HACER?
¿El paciente puede hablar con usted?
Sí – significa que puede respirar
No – revisar sus vías respiratorias,
circulación (ABC)
Medicamentos
Sí el paciente no coopera o no responde,
pedir ayuda y comenzar el soporte vital
básico
TRATAMIENTO DE ASMA
Suspender el tratamiento odontólogo
Liberar al paciente de todo elemento o ropa
apretada, que dificulte su respiración
Albuterol o Salbutamol
Oxígeno
Signos vitales
Aminofilina 6mg/kg peso EV lento
Adrenalina 0,3-0,5mg 1:1000 SC cada 20
min
Paciente B
B
Paciente parece incómodo durante su tratamiento
Se debe preguntar con frecuencia, ¿si se
encuentra bien?
El paciente dice que siente presión en su pecho
¿Qué harás?
Diagnóstico diferencial
DOLOR DE PECHO
Suspender el tratamiento odontológico
Permitir que el paciente se ponga
cómodo, permitir que se siente o se
recueste si lo desea
¿Diagnóstico diferencial?
Ansiedad? Reflujo de ácido? Angina?
Infarto de miocardio? Espasmo muscular?
Embolo pulmonar? Neumotórax
espontaneo? Disección aortica? Ruptura
esofágica?
DOLOR DE PECHO
Tener cuidado, porque puede ser un Infarto Agudo
de Miocardio (IAM)
No se puede asegurar que no sea un IAM es su
consultorio!!!!
Suspenda el tratamiento
Preguntar: historia AMPLIA y OPQRST
Darle una aspirina, O2, nitroglicerina
BLS /ACLS
Transferir al paciente a un hospital para manejo
adecuado
Síncope
SÍNCOPE - CAUSAS
Vasovagal
Ortostático
Las arritmias cardíacas
Otras
SYNCOPE - CAUSAS
Vasovagal
Ortostática
Arritmias
cardíacas
Otra
- Las mas común
- A menudo inducida
por el estrés
- Una obstrucción
puede inducirla
- Suele ser autolimitada
o reversible
SYNCOPE - CAUSES
Vasovagal
Ortostática
Arritmias cardíacas
Otra
- Al incorporase
abruptamente
- Alto riesgo en los
ancianos
- Respuesta
inapropiada autonómica
- Por el uso de ciertos
medicamentos
SYNCOPE - CAUSES
Vasovagal
Ortostática
Arritmias
cardíacas
Otra
- La más peligrosa
- llamar por ayuda
inmediatamente
-BLS/ ACLS
SYNCOPE - CAUSES
- Sobredosis de
anestesia
- convulsiones
Vasovagal
Ortostática
Arritmias cardíacas
Otras
SINCOPE- MANEJO
Parar el procedimiento
Posición del paciente
ABC
Oxigeno
Amoniaco o sales
aromáticas
Control de SV
Revalorar su causa
Obstrucción del vía
aerea
PARCIAL O COMPLETA OBSTRUCCIÓN
Ansiedad, agarrarse la garganta,
pánico,
Sonidos respiración anormales o
ningún sonido en absoluto
¿Las causas?
Sangre, vómito, agua o saliva en la boca
La lengua
Hipo-farínge (el cuerpo extraño)
Laringoespasmo
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA- MANEJO
Permitir al paciente una posición de cómoda
Si el paciente no responde
Acomodar en posición supina o 30 grados el sillón
dental
Inclinar la cabeza/ levantar la barbilla
Tracción al barbilla hacia adelante
¿Cuerpos extraños?
¿Succionar secreciones?
Ventilar al paciente
Hiperventilación
HIPERVENTILACIÓN
Vértigo, respiración rápida, temblores, sudoración
de las manos, hormigueo
Discontinué el procedimiento
Remueva todo de la boca
Tranquilice al paciente
Mantenga al paciente respirando lentamente
Control de signos vitales
¿Medicamentos?
Reacción alergica
REACCIÓN ALÉRGICA
Cutáneas – urticaria, eritema, prurito
Mucosas – angioedema
Cardiorespiratorio – anafilaxia
REACCIÓN ALÉRGICA
Manejo
Detener el procedimiento
Retirar el posible alérgeno
ABC
Signos vítales
Antihistamínicos – Inhibidores H1 Clorfeniramina y
H2 Ranitidina
Adrenalina (0.3mg IM al muslo)
Corticoides
Reacción a la
anestésia
REACCIÓN A LA ANESTESIA
Toxicidad local anestésica
REACCIÓN A LA ANESTESIA LOCAL
Causes
Inyección Intravascular
Sobredosis
Rápida absorción
Lenta eliminación
REACCIÓN A LA ANESTESIA LOCAL
Prevención
Historial medico - antecedentes
Saber como, cuanto y donde inyectar
Lidocaína con epinefrina 7mg/kg máximo
Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg máximo
Bupivacainea 1:200k epinefrina 3mg/kg máximo
Calcular la dosis total
Por ejemplo:
La concentración de la droga esta en gramos/ml
Mover la coma decimal al lado derecho
Lidocaina 1% = 10 mg/ml
Bupivacaina 0.25% = 2.5 mg/ml
TOXICIDAD LOCAL ANESTÉSICA
signos/ síntomas
Agitación
Contracturas musculares
Incremento del gasto cardiaco
Incremento de la presión sanguínea
Mareo
Tinítus
Convulsiones
ANESTESICOS LOCALES
DOLOR CAUSAS DEL DOLOR
CÓMO CALMAR EL DOLOR?
ANALGESIA ANESTESIA
ANESTESIA : Supresión de la sensibilidad por medios físicos y químicos
ANESTESIA LOCAL ANESTESIA GENERAL
• Superficial
• Infiltración
• Locorregional
• Extraoral
• Inhalatoria • Endovenosa
CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES DE ACUERDO A SU ESTRUCTURA QUÍMICA:
AMIDAS ESTERES VARIOS
- Lidocaina - Tetracaina - Diclonina
- Bupivacaina - Procaina
- Mepivacaina - Propoxicaina
- Prilocaina - Benzocaina
- Editocaina - Cocaina
MECANISMO DE ACCIÓN
BIOTRANSFORMACIÓN Y EXCRESION:
ANESTESICOS DE TIPO AMIDA Hepático
ANESTESICOS DE TIPO ESTER Plasma sanguíneo
EFECTO ANESTÉSICO EN NERVIOS MIXTOS:
Funciones autónomas.
Dolor .
Frio.
Calor.
Tacto.
Presión profunda.
Propiocepción.
Tono y actividad del musculo esquelético.
SUSTANCIAS QUÍMICAS QUE CONTIENE EL
ANESTUBO:
A. PROPIAMENTE DICHA Lidocaína
CONSERVANTES Metilparabeno propilparabeno
ANTIOXIDANTES Bisulfito de sodio - metabisulfito
VASOPRESOR Adrenalina
VEHICULOS Solución de Ringer – solución de fisher
VENTAJAS DEL VASOPRESOR ASOCIADO A LOS
ANESTÉSICOS LOCALES :
Produce vasoconstricción.
Disminuye la circulación.
Retarda el paso del anestésico a la circulación.
Aumenta el tiempo de permanencia del anestésico.
Reduce los efectos tóxicos del anestésico.
Permite trabajar en un campo limpio.
EFECTOS COLATERALES DEL VASOPRESOR :
APARATO C.V. :
AUMENTA LA F.C.
- Palpitaciones .
- Dolor torácico.
- Infarto de miocardio.
AUMENTA LA P.S.A.
- Hipertensión .
- Cefalea.
- Hemorragia cerebral
S. N. C.
ESTMULACION DEL S.N.C.
- Mareos.
- Inquietud.
- Temblor.
- Cefalea.
- Nauseas.
- Pcte. Aprehensivo.
- Insomnio.
DOSIS DE ANESTESICO LOCAL
LIDOCAÍNA:
300 - 500 mg POR INTERVENCION 6.6 mg / Kg / Peso corporal
1ml 2% 20 mg. 1,8 ml 2% 36 mg. 1 ml 3% 30 mg. 1,8 ml 3% 54 mg.
Anestésico Local
TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES :
a) TOXICIDAD LOCAL:
○ Isquemia.
○ Descamación.
○ Ulceras.
○ Dolor.
○ Necrosis de los tejidos.
b) TOXICIDAD SISTEMICA
1.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
○ PRIMERA FASE : ESTIMULACION DEL S. N. C.
- Inquietud - Trans. Visuales y auditivos
- Ansiedad - Escalofríos
- Tinitus - Temblores
- Desorientación - Convulsiones
- Aumento de F.C.
P.S.A. F.R.
○ SEGUNDA FASE : DEPRESION DEL S. N. C.
- Hipotensión - Sincope vascular
- Inconsciencia - Paro respiratorio
2.- APARATO CARDIOVASCULAR :
PRIMERA FASE :
- Aumenta la frecuencia cardiaca
- Aumenta la presión sanguínea arterial
SEGUNDA FASE :
- Bloqueo de la actividad cardiaca
- Hipotensión
- Colapso cardiovascular
- Paro muerte
c) REACCION ALERGICA :
○ DERMATITIS
○ ATAQUE DE ASMA
○ REACCION ANAFILACTICA
CÓMO PREVENIR LOS EFECTOS
COLATERALES
Elaborar una H.Cl. detallada.
Premedicación.
Aspiración previa a la inyección.
Inyectar lentamente.
Evitar inyecciones repetidas.
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS COLATERALES
Interrumpir el tratamiento .
Debe tranquilizarse al paciente.
Controlar los signos vitales.
Administrar oxigeno si fuese necesario.
En caso de perdida de la conciencia sin convulsiones colocar al
paciente en posición supina.
En caso de convulsiones se puede administrar benzodiacepinas.
Reanimación cardiopulmonar si hubiera paro cardiorespiratorio.
Vasoconstrictor en caso de hipotensión extrema.
Vasoconstrictor - corticoides y antihistamínicos en caso de alergia.
CUALIDADES QUE DEBE TENER UN
ANESTÉSICO LOCAL
Producir anestesia buena y reversible.
Penetrar fácilmente y actuar con rapidez en los tejidos.
Actuar por un periodo adecuado.
CUIDADOS QUE SE DEBE TENER CON LOS
TUBOS DEL ANESTÉSICO LOCAL
Revisar periódicamente su fecha de caducidad (su color
transparente cambia a color rosa o pardo la misma que indica
la descomposición del vasoconstrictor)
Desechar cualquier tubo de anestésico con grietas o burbujas
de aire de mas de 2 mm.
Desinfectar su extremo sellado con aluminio.
los tubos de anestesia no deben ser sometidos a temperatura
de mas de 40 ° por mas de 48 horas, ya que el calor tiende a
destruir el vasoconstrictor.
Hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA
La causa mas común conocida es la diabetes
Primera presentación de diabetes puede ser en su
consultorio
HIPOGLUCEMIA
Prevención
Historia medica pasada
SI el paciente esta en NPO para el procedimiento la
insulina puede actuar muy rapidamente
Consulta medica de antemano es necesaria
HIPOGLUCEMIA
Signos/ síntomas:
Alteración del estado mental
Letárgica
Sudoración
Aumento del gato cardiaco
Ansiedad
Comportamiento anormal (como intoxicación)
Progresión rápida
HIPOGLUCEMIA
Manejo
ABC
Si esta consciente administrar carbohidratos orales, (agua
azucarada)
Si esta inconsciente administrar Dextrosa al 50%,
Nunca administrar a un paciente inconsciente
medicación oral
Paciente C
PACIENTE C
Paciente que vino para una exodoncia
Signos Vitales antes del procedimiento
FC: 70x´ PA: 160/100mmHg, FR: 16x´
¿Continuaría usted con la exodoncia?
Y si………..
FC: 80x´ PA:190/110mmHg FR 16x´
FC: 90x´ PA 200/130mmHg FR 24x´ y el
paciente se siente confundido
HIPERTENSIÓN
Hipertensión crónica no es una emergencia
Incremento de la presión sanguínea más otros
síntomas = emergencia
<140/90mmHg – continúe el tratamiento
>160/115mmHg, reevalué la PA en 5 min.
Podría pensar en referirlo aun médico de atención
primaria – No vaya al servicio de emergencia al
menos que tenga otros signos y síntomas presentes
HTA con presencia de visión borrosa, alteración del
estado mental, otros síntomas sistémicos = consulte
aun servicio de emergencias medicas
Convulsiones
CONVULSIONES – LAS CAUSES SON MUCHAS
Epilepsia primaria
Drogas
Medicamentos
Hipoxia
Daños cerebral
Infectiones
CONVULSIONES
Prevención
Historia medica pasada
Medicamentos adecuados
Ultima convulsión
Gatillos
Auras
CONVULSIONES
Manejo
* Escenario Seguro * Notificar al SEM
* ABC * Diazepan 5mg IM
* Signos Vitales * Cuidados Post-ictal
Prevenir
Preparar
Tratar
Puntos para Recordar
ANAFILAXIA
Dr. José Augusto Terceros Pedraza
ANAFILAXIA
DEFINICIÓN:
El termino “anafilaxia”, se refiere a los signos y
síntomas que resultan de una reacción de
hipersensibilidad inmediata, entre un antígeno
específico y un anticuerpo tipo IgE
Es una reacción alérgica grave,
de inicio rápido y puede causar
la muerte
ANAFILAXIA
Dicha reacción se verifica a través de los siguientes
pasos:
1. Presencia de un Antígeno sensibilizante generalmente
administrado en forma parenteral
2. Una respuesta por un Anticuerpo IgE que resulta en
sensibilización de células cebadas y basófilos
3. Reintroducción del antígeno sensibilizante, usualmente
en forma sistémica
4. Unión de dicho antigeno a un anticuerpo IgE unido a la
membrana de las células cebadas y basófilos, con la
consiguiente activación y liberación de los mediadores
químicos … Histamina
Autoreactividad Tolerancia
Competencia
Hipersensibilidad
Inmunodeficiencia
Ag
extraño
Ag
própio
FISIOLOGICO PATOLOGICO
ANAFILAXIA
ETIOLOGÍA:
Mediadas por IgE (medicamentos, picaduras de insectos, etc)
Reacciones mediadas por Complemento (secundarios a la sangre y sus derivados)
Activación no inmunológica de las células cebadas (narcóticos, medios de contraste, DEXTRAN)
Secundaria a moduladores del metabolismo del ácido araquidónico (mecanismo desconocido – ingesta de AINES)
Ejercicio (individuos suceptibles en forma intermitente – ingesta de alimentos 2-6hr previas)
Anafilaxia recurrente idiopática
THE BIG EIGHT/MOST COMMON FOOD ALLERGENS
SHELLFISH
FISH
COWS MILK
EGGS
SOYA
WHEAT
PEANUTS
TREE NUTS
Inducción y mecanismos efectores de la hipersensibilidad de tipo I
¿QUÉ ES EL CHOQUE ANAFILÁCTICO?
Es una reacción sistémica aguda que amenaza la
vida
Inicio rápido de los síntomas = muy severa y con compromiso
de la vida
La piel, los sistemas respiratorio, nervioso, gastrointestinal y
cardiovascular son los órganos diana afectados
Las reacciones anafiláctica y anafilactoide presentan
similitudes, pero tienen diferentes mecanismos
Anafiláctica: Dependiente de IgE
Anafilactoide: independiente IgE
Los síntomas pueden ser bifásicos
Frecuencia: 5-20%
RECURRENCIA DEL CUADRO
Contacto Alérgeno
Tratamiento Tratamiento
1 a 38 horas
Fase inicial Fase recurrente
Tiempo (hr)
RESPUESTA MEDIADA POR IGE
Sensibilización Exposición inicial al antígeno
El desarrollo de los anticuerpos IgE
Posteriormente union a la superficie de los mastocitos
y basófilos
A principios de la fase de reacción La exposición al mismo antígeno provoca la liberación
mediada por IgE de las sustancias activas
La histamina, triptasa, heparina, leucotrienos,
citocinas
Reacción de fase tardía El alergeno estimula a otras células inmunes
adicionales para producir mediadores inflamatorios
Patogénesis de la
hipersensibilidad de tipo I
Alérgeno
Cel. Memoria Cel. Plasmática
Alérgeno
Mastocito Sensibilizado Aminas
Vasoactivas
Terminaciones
nerviosas sensoriales
Plaquetas
Glándulas mucosas
Vasos sanguíneos
Musculo liso
Fc receptor
para IgE
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANAFILAXIA
RESPUESTA DE LOS ÓRGANOS DIANA
Cardiovascular Hipotensión, mareo, síncope, arritmias, angina de pecho
Respiratorio Vías respiratorias superiores: Edema
Vías respiratorias Bajas : Broncoespasmo
Gastrointestinal Náusea, vómito, diarrea, calambres
Piel Congestión, eritema, prurito, urticaria, angioedema
Sistema Nervioso Central Dolor de cabeza, confusión, alteración del nivel de la conciencia
URTICARIA: ERUPCIONES
Elevaciones cutáneas
Superficial
Pruriginosa
Causada por la
dilatación de los vasos
sanguíneos y edema
en la dermis
ANGIOEDEMA
Edema sin
picaduras
El edema de los
tejidos subcutáneos
o la submucosa
(profunda)
Poco o ninguna
prurito asociado
CHOQUE ANAFILÁCTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
En pacientes pediátricos:
Manifestaciones cutáneas
(80-90%)
Manifestaciones Respiratorias
(60-70%)
Manifestations Gastrointestinales (40-50%)
Manifestaciones Cardiovasculares (10-30%)
ANGIOEDEMA
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNOS DE PELIGRO!!!
Pogreso rápido de los síntomas
Evidencia de Distres respiratorio (estridor, sibilancias,
disnea, incremento del trabajo respiratorio, cianosis)
Signos de mala perfusión
Arritmia cardiaca
Hipotensión
Inconsciencia
COMO REACCIONAR ANTE UN CHOQUE ANAFILÁCTICO
CHOQUE ANAFILÁCTICO: REVISIÓN DEL MANEJO
Control de los signos vitales
Manejo de la vía aérea si está indicado Anticiparse a la dificultad
Valorar la necesidad de TET
Una vía aérea quirúrgica puede ser necesaria
Administrar Epinefrina SC - IM
Administración de oxígeno
Eliminar el factor desencadenante - Antigeno
Monitorización cardiorespiratoria
Líquidos por vía intravenosa
Administrar los medicamentos apropiados
ALGORITMO DE MANEJO DE LA ANAFILAXIA
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS
La epinefrina
Oxigeno
Los antihistamínicos
Los esteroides
Líquidos por vía
intravenosa
EPINEFRINA
Dosis para adultos:
Epinefrina IM 0,3-0,5 mL de 1:1,000
0.3-0.5 mg
Se puede repetir a intervalos de 5 minutos
Epinefrina IV 0.5 mL de 1:10,000
Dosis pediátrica:
0.01 mL/kg de 1:1,000 epinefrina IM (Max: 0,3 mg)
1° LINEA DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
1° LINEA DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
¿CUÁNDO UTILIZAR LA EPINEFRINA? Considerar seriamente cuando los síntomas
cardio-respiratorios están presentes en el establecimiento de una reacción alérgica. Si hay un retraso en la administración:
Puede ocurrir la muerte La mayoría dentro de las 4-6 horas de exposición
Aumento del riesgo de una reacción bifásica
¿Por qué la administración Intramuscular? Distribución más fiable Rápidos niveles plasmáticos de epinefrina La cara lateral del muslo es el sitio preferido
¿Cuando considerar la administración intravenosa? Hipotensión Síntomas refractarios a 2 dosis de epinefrina Intramuscular
ADMINISTRACIÓN DE EPINEFRINA
Prospective, randomized, blinded study in children
T-max was 8 ± 2 minutes after injection of epinephrine 0.3 mg from an
EpiPen IM in the vastus lateralis vs. 34 ± 14 minutes (range, 5 to 120) after
injection of epinephrine 0.01 mg/kg SQ in the deltoid region.
Simons et al, Epinephrine absorption in children with history of anaphylaxis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1998
ADMINISTRACIÓN DE EPINEFRINA
Simons et al. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001
MANEJO DEL – EPIPEN
PRIORIDADES DEL MANEJO
ANTIHISTAMÍNICOS
Antagonistas H1: Clorfeniramina: 10 mg IM o IV lenta (adultos) Difenhidramina 50 mg IV / VO (adultos) o 1 mg / kg IV /
VO (en niños) Tiempo de acción: 30-45 minutos Mecanismo:
No impide la posterior liberación de histamina Bloquea el efecto de la histamina circulante
Bloqueadores H1 y H2 combinados, estudios informan que es mejor usar un bloqueador H1 solo.
Antagonists H2 : Ranitidina: 50 mg / kg IV (adultos) o 1,5 mg / kg IV (niños)
CORTICOIDES
Metilprednisolona:
125 mg IV (adultos) o 2 mg / kg IV (niños)
Hidrocortisona:
Adultos: 200 mg IM o IV lentamente
Más de 6 -12 años: 100 mg IM o IV lentamente
> 6 meses - 6 años: 50 mg IM o IV lentamente
<6 meses: 25 mg IM o IV lentamente
¿POR QUÉ UTILIZAR LÍQUIDOS POR VÍA
INTRAVENOSA?
La anafilaxia produce la vasodilatación e
incremento de la permeabilidad vascular.
De distribución mixta y choque hipovolémico
Volumen sanguíneo circulante puede disminuir
por 1/3 de la siguiente exposición al alergeno.
Extravasación
Hipotensión
¿TIEMPO DE OBSERVACIÓN RECOMENDADO PARA
ESTOS PACIENTES ?
Son prudentes 6 horas de observación
Si los siguientes están presentes, considere
24 horas de observación:
Componente asmático (dificultad para respirar,
sibilancias)
Historia de reacciones bifásicas
Contínua exposición o absorción del alérgeno
Acceso restringido a un centro de salud
Presentación de la emergencia durante la noche
Reacción severa con el gatillo de inicio desconocido
ALTA MEDICA
Indicaciones claras para un retorno
inmediato
Considere la posibilidad de continuar el
tratamiento con antihistamínicos y
corticoides orales por 3 días
Prescribir un auto inyector de epinefrina
Crear un plan de seguimiento
RESUCITACION CARDIOPULMONAR
RCP
Dr. José Augusto Terceros Pedraza
DEFINICIÓN DE P.C.R.
P.C.R. – Paro cardio – respiratorio
Interrupción repentina y simultánea de la
respiración y el funcionamiento del corazón.
Se puede producir un paro respiratorio mientras el
corazón sigue funcionando, pero en pocos minutos
sobreviene el paro cardiaco.
CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN NIÑOS
NIÑOS:
• Falla respiratoria:
• OVACE (obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño)
• Neumonias graves
• Otras infecciones respiratorias
• Ahogamiento
• Síndrome de muerte súbita
• Inhalación de humo
• Trauma cerrado de tórax
CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN EL ADULTO
Ataque cardiaco: IAM (infarto agudo de miocardio)
Paro cardiaco: FV (fibrilación ventricular)
ACV (accidente cerebrovascular)
OVACE
HEIMLICH – VIDEO 1
HEIMLICH – VIDEO 2
SIGNOS Y SINTOMAS DEL P.C.R.
Perdida brusca de la conciencia
Ausencia de la respiración
Ausencia de pulso
CADENA DE SUPERVIVENCIA
CADENA DE SUPERVIVENCIA
Es el conjunto de acciones realizadas
secuencialmente que aumentan la probabilidad
de que una víctima de una muerte súbita
sobreviva.
RCP BÁSICA
RCP
RCP
La RCP consta de cuatro elementos principales:
Vía Aérea
Buena respiración
Circulación
Desfibrilación
RCP OBJETIVOS:
Aprender las aptitudes necesarias para realizar la
RCP en víctimas de todas las edades.
RCP
Inclinación de la cabeza-elevación del mentón
Paso Acción
1 Coloque una mano sobre la frente de la víctima y empuje con la
palma para inclinar la cabeza hacia atrás
2 Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte ósea de la
mandíbula, cerca del mentón
3 Levante la mandíbula para llevar el mentón hacia arriba
RCP Respiración boca-boca
Paso Acción
1 Mantenga abierta la vía aérea de la víctima mediante inclinación
de la cabeza-elevación del mentón
2 Tape la nariz de la víctima con los dedos pulgar e índice (de la
mano que tiene sobre la frente de la víctima)
3 Tome aire normalmente (no profundamente) y forme un sello
hermético con los labios en torno a la boca de la víctima
4 Administre una respiración (sople durante un segundo). Mientras
administra la respiración, observe para comprobar que el pecho de
la víctima se eleva
5 Si el pecho no se eleva, repita la maniobra de inclinación de la
cabeza-elevación del mentón
6 Administre una segunda respiración (sople durante un segundo).
Observe para comprobar que el pecho se eleva
RCP
Inclinación de la cabeza-elevación del mentón
Respiración boca-boca
TÉCNICA DE COMPRESIONES TORÁCICAS Paso Acción
1 Sitúese al lado de la víctima
2 Asegúrese de que la víctima esté acostada boca arriba sobre una superficie plana y firme. Si la víctima está
boca abajo, gírela con cuidado hasta que quede boca arriba
3 Aparte o quite todas las ropas que cubran el pecho de la víctima: necesita poder verle la piel
4 Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la víctima, entre los pezones
5 Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera
6 Estire los brazos y colóquese de forma que sus hombros queden justo encima de sus manos
7 Comprima fuerte y rápido. En cada compresión presiones hacia abajo entre 1,5 y 2 pulgadas (4-5 cm). En
cada una de las compresiones asegúrese de estar haciendo presión directamente sobre el esternón de la
víctima
8 Al finalizar cada compresión, asegúrese de permitir que el pecho de la víctima vuelva a su posición original o
se reexpanda completamente. Permitir que el pecho vuelva a su posición original hace que entre más
sangre al corazón entre las compresiones. Si el pecho no regresa de forma completa a la posición original,
esto reducirá el flujo de sangre que generan las compresiones
9 Administre las compresiones de forma regular a razón de 100 compresiones por minuto
RCP
Técnica de las compresiones torácicas
RCP – CONCEPTOS CRÍTICOS
Aptitud ¿Por qué es importante?
Los reanimadores DEBEN comprimir el
pecho fuerte y rápido
Es posible que las compresiones torácicas
poco profundas no generen el flujo de
sangre adecuado
Los reanimadores DEBEN comprimir a una
frecuencia de 100 veces por minuto
Esta frecuencia de compresión generará un
flujo adecuado de sangre y mejorará la
supervivencia
Los reanimadores DEBEN permitir que el
pecho regrese completamente a su posición
original después de cada compresión
Cuando el pecho regresa completamente a
su posición original, se maximiza el llenado
del corazón. Esto es necesario para que
haya un flujo de sangre efectivo durante las
compresiones. Si el pecho no regresa de
forma completa a la posición original, esto
reducirá el flujo de sangre que generan las
compresiones
Los reanimadores NO DEBEN interrumpir
las compresiones torácicas a menudo ni
durante demasiado tiempo
Cuando el reanimador no comprime el
pecho, no hay flujo de sangre
RCP Integración de los conocimientos
Paso Acción
1 Evalúe si la víctima responde. Si no responde, grite para pedir ayuda
2 Si está solo, active el sistema de emergencias médicas y, si está
disponible consiga un DEA (desfibrilador externo automático)
3 Abra la vía aérea de la víctima y verifique la respiración (esto debe
ocupar al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos)
4 En caso de que la respiración no sea adecuada, administre dos
respiraciones
5 Verifique el pulso de la víctima (esto debe ocuparle al menos 5
segundos, pero no más de 10 segundos)
6 Si no está completamente seguro de haber detectado el pulso, realice
cinco ciclos de compresiones y ventilaciones (relación 30:2)
RCP – VIDEO
D: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
6H
Hipoxia
Hipovolemia
Hipoglicemia
Hidrogeniones (H+) o
Acidosis
Hipotermia
Hipo o hiperkalemia
5T
Taponamiento cardiaco
Trauma
Trombosis coronaria o
pulmonar
Tóxicos
Tensión neumotórax
RCP
EVALUACIÓN PRÁCTICA
VIDEO DE CAPACITACIÓN – AHA
REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
AVANZADA
RCP – AVANZADA
Dr. José Augusto Terceros Pedraza
CONTENIDOS
Definir: P.C.R. y RCP avanzada
Causas más comunes de P.C.R.
Signos y síntomas
Monitor cardiaco
Desfibrilación
Medicamentos más utilizados en P.C.R.
Cuidados durante y después de un P.C.R.
EXAMEN PRÁCTICO
ANEXOS – Diagramas de flujo
P.C.R. – VIDEO
DEFINICIÓN DE P.C.R.
P.C.R. – Paro cardio – respiratorio
Interrupción repentina y simultánea de la
respiración y el funcionamiento del corazón.
Se puede producir un paro respiratorio mientras el
corazón sigue funcionando, pero en pocos minutos
sobreviene el paro cardiaco.
DEFINICIÓN DE RCP AVANZADA
Son todas las maniobras realizadas para
restablecer la ventilación y la circulación, eficaces
para la estabilización hemodinámica de un paciente
que ha sufrido un paro cardiorespiratorio.
La RCP avanzada se realiza cuando se dispone de
material adecuado y personal entrenado para
optimizar la RCP básica.
CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN NIÑOS
NIÑOS:
• Falla respiratoria:
• OVACE (obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño)
• Neumonias graves
• Otras infecciones respiratorias
• Ahogamiento
• Síndrome de muerte súbita
• Inhalación de humo
• Trauma cerrado de tórax
CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN EL ADULTO
Ataque cardiaco: IAM (infarto agudo de miocardio)
Paro cardiaco: FV (fibrilación ventricular)
ACV (accidente cerebrovascular)
OVACE
SIGNOS Y SINTOMAS DEL P.C.R.
Perdida brusca de la conciencia
Ausencia de la respiración
Ausencia de pulso
CADENA DE SUPERVIVENCIA
CADENA DE SUPERVIVENCIA
Es el conjunto de acciones realizadas
secuencialmente que aumentan la probabilidad de
que una víctima de una muerte súbita sobreviva.
RCP BÁSICA
RCP AVANZADA
RCP – AVANZADA
Incluye:
• Acciones y procedimientos para una ventilación y
circulación efectiva.
• Monitoreo cardiaco y detección de arritmias.
• Colocación de vía venosa y administración de
medicamentos.
RCP – AVANZADA
La RCP avanzada, consta de cuatro elementos
principales:
Vía Aérea Exposición
Buena respiración Fingers, Foley and Flip
Circulación Sonda Gástrica
Desfibrilación o DEA Historia
y Diagnóstico diferencial
A:
VÍA AÉREA
Y CONTROL CERVICAL
A: VÍA AÉREA
Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón o
tracción mandibular
En un paciente traumatizado, se debe realizar la
maniobra de tracción mandibular
RCP - AVANZADA
A – Vía aérea y control cervical
Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón o
mediante la tracción mandibular (paciente de
trauma).
Cánula de mayo
Tubo endotraqueal
Collarín cervical
CANULA DE MAYO TUBO ENDOTRAQUEAL
A: VÍA AÉREA
La vía aérea se abre con intubación endotraqueal o
con una cánula de mayo
A: CÁNULA DE MAYO EN ADULTOS
Colocación:
A: CÁNULA DE MAYO EN PEDIATRÍA
No rotar la cánula al colocarla
A: TUBOS ENDOTRAQUEALES
A: SELECCIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL
Selección:
• Adulto: hombre 8,0 – 8,5
mujer 7,5 – 8
• Niño menor de 1 año: 3-4 sin cuff
• Niño de 1 a 7 años: 3,5 – 5,5 sin cuff
• Niño de 8 a 10 años: 6 – 6,5
• Niño de 10 a 12 años: 6,5
• Mayor de 12 años: 7
A: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Se debe considerar la aspiración de secreciones
para mantener la vía aérea despejada.
B:
VENTILACIÓN
RCP - AVANZADA
B – Ventilación
Evaluar la respiración
Si la vía aérea está obstruida realizar:
• Extracción digital
• Maniobra de Heimlich
Si el paciente no respira asistir la ventilación:
bolsas de resucitación y oxigenoterápia
B: VENTILACIÓN
La ventilación se realiza con bolsas de resucitación con
reservorio, conectadas a oxígeno 100%
Procedimiento con:
• Con mascarilla facial
• Conección a tubo endotraqueal
B: VENTILACIÓN CON MASCARILLA
Ventilación con mascarilla y bolsa de resucitación
conectada a oxígeno.
La mascarilla debe cubrir bien la nariz y la boca
Técnica C – E
B: VENTILACIÓN CON MASCARILLA
Técnica C – E:
Coloque la mascarilla cubriendo bien la nariz y la
boca, conectada a la bolsa de reanimación.
Coloque los dedos pulgar e índice, sobre la
mascarilla en forma de C. los dedos restantes
colóquelos bajo la mandíbula en forma de E.
Presionar la mascarilla hacia abajo para cellar
herméticamente.
B: VENTILACIÓN CON MASCARILLA
Ventaja:
• Mejor que la respiración boca a boca.
Desventaja:
• Interfiere con la compresión torácica
B: VENTILACIÓN CON TUBO ENDOTRAQUEAL
(TET)
La bolsa de reanimación más reservorio se conecta
directamente al TET y al oxígeno al 100%
B: VENTILACIÓN CON TET
Concentración de oxígeno controlada y conocida
No hay riesgo de distensión gástrica
Permite compresión cardiaca y ventilación
simétrica
Permite pesquizar lesiones del tórax
BUENA RESPIRACIÓN
Dar 8 – 10 respiraciones por minuto
Confirmación (TET)
• Auscultar 5 puntos:
1. Epigastrio
2. Apex izquierdo
3. Apex derecho
4. Base izquierda
5. Base derecha
B: VENTILACIÓN CON BOLSAS DE
REANIMACIÓN EN PEDIATRÍA
Bolsas con reservorio:
• < de 2 años: 240ml
• 2 a 10 años: 500ml
• > 10 años (30kg): 1600ml
OXIGENOTERAPIA
Siempre al 100%
INTUBACIÓN – VÍDEO
C:
CIRCULACIÓN
FALLAS DE LA CIRCULACIÓN
ADULTO:
• Asistólia
• Fibrilación ventricular
• Taquicardia ventricular sin pulso
• Disociación electromecánica
NIÑOS:
• Asistólia
• Bradicardia
RCP - AVANZADA
C – Circulación
Se evalúa el pulso y signos de circulación (esto no
debe demorar más de 10 segundos).
Si la evaluación es negativa (sin pulso o signos de
circulación), se realizaran compresiones torácicas.
Las compresiones torácicas deben ser a una
frecuencia de 100x´, profundas (4-5cm), con una
recuperación completa del diámetro del tórax y
minimizando las interrupciones.
C: CIRCULACIÓN
RCP AVANZADO
Monitoreo cardiaco
Vía venosa y administración de medicamentos
Compresiones torácicas
Desfibrilación
C: MONITOR CARDIACO
El monitor cardiaco es un equipo que permite
observar la función eléctrica del corazón a través
del registro del ritmo cardiaco y determinación de
anomalías.
C: MONITOR CARDIACO
Las funciones que realiza el equipo, comprenden:
Monitoreo cardiaco
Oxímetro de pulso
Control de presión arterial
Marcapaso externo
Desfibrilador manual
y automático
C: MONITOREO CARDIACO
Se utiliza para:
Controlar la FC
Determinar el ritmo cardiaco
Detectar arritmias
Determinar AESP
C: COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS
LECTURA DEL ECG – VIDEO
ECG NORMAL
D:
DESFIBRILADOR :
Dispositivo que administra
una descarga eléctrica para
ayudar al corazón a
restaurar su ritmo normal.
DESFIBRILACIÓN
Tipo de terapia, que mediante la aplicación de un
choque eléctrico de corriente continua, consigue
revertir distintos trastornos del ritmo cardiaco.
Se utiliza en los casos de P.C.R. con el paciente
inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso.
DESFIBRILACIÓN
El ritmo cardiaco más frecuente en el
P.C.R. del adulto es la Fibrilación
Ventricular – FV.
El tratamiento más efectivo de la FV es
la desfibrilación eléctrica.
En cuanto esté a mano el desfibrilador
se debe evaluar la necesidad de
desfibrilación (FV o TV sin pulso) y
realizarla cuando este indicado.
DESFIBRILACIÓN
RECOMENDACIONES:
Paciente en P.C.R. presenciado (o de menos de 4-5min),
debe recibir desfibrilación lo antes posible.
Paciente en P.C.R. no presenciado (de más de 4-5min),
debe recibir Apoyo Vital Básico o RCP (sobretodo
compresiones torácicas), antes de la desfibrilación.
Esto ha demostrado mayor efectividad
en la respuesta a la desfibrilación.
DESFIBRILACIÓN
TIPOS DE APARATOS:
Según la vía de acceso:
1. Desfibrilador interno: (implantable)
2. Desfibrilador externo:
* Desfibrilador manual o convencional
* Desfibrilador externo automático (DEA)
* Semi-automático: avisa al operador
* Completamente automático
DEA
DESFIBRILACIÓN
Colocar los electrodos en posición
Encender el DEA
Alejarse del paciente:
* Yo me alejo…
* Tú te alejas…
* Todos se alejan…
Desfibrilar
Reevaluar
DESFIBRILACIÓN
TIPOS DE APARATOS:
Según el tipo de energía:
Monofásicos: (360J)
* Monofásica amortiguada sinusoidal
* Monofásica truncada exponencial
Bifásicos: (más eficaces, requiere la ½ de la energía)
* Bifásica truncada exponencial (150 – 200J)
* Bifásica rectilínea (120J)
DEA – VIDEO
PRECAUCIONES DURANTE LA DESFIBRILACIÓN
Asegúrese de no colocar las paletas sobre los cables
del monitor.
Cierre la fuente de oxígeno durante la desfibrilación.
Retírese del lado del paciente.
Vuelva las paletas inmediatamente al equipo para
liberar la energía remanente (desfibrilador manual
estándar)
D: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben buscar las causas o factores
predisponentes.
Como nemotecnia, las guías sugieren recordar
las 6H y las 5T, de las cuales, si se sospechan
en forma temprana y se aplica el tratamiento
en forma rápida, pueden ser reversibles.
D: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
6H
Hipoxia
Hipovolemia
Hipoglicemia
Hidrogeniones (H+) o
Acidosis
Hipotermia
Hipo o hiperkalemia
5T
Taponamiento cardiaco
Trauma
Trombosis coronaria o
pulmonar
Tóxicos
Tensión neumotórax
MEDICAMENTOS
VASOPRESORES
Administrar vasopresores
cuando la vía IV/IO esté
disponible, típicamente tras
la primera o segunda
descarga.
Se puede administrar
Adrenalina 1mg cada 3-5
min
Se puede administrar una
dosis de Vasopresina en
lugar de la primera o
segunda dosis de
Adrenalina.
ANTIARRITMICOS
Cuando la FV o TV sin
pulso persista tras 2 o 3
descargas más RCP y la
administración de un
vasopresor, considere la
administración de un
antiarritmico como la
Amiodarona 300mg IV.
Si no hay Amiodarona
disponible se puede
considerar la
Lidocaina.
VASOPRESORES
ADRENALINA O EPINEFRINA
ACCIONES: Aumento de la FC, volumen minuto
cardíaco y excitabilidad cardíaca. Vasodilatador
cutáneo y visceral. Disminución de la resistencia
periférica total. Aumento de la PA sistólica y
disminución de la diastólica. Estimulación del SNC,
con temblor, ansiedad y aumento de las respiraciones.
Relajación general del músculo liso con contracción
de esfínteres
En el paro cardiaco – para aumentar la excitabilidad;
también para reducir la hemorragia y como
broncodilatador.
ADRENALINA
Catecolamina endógena
Acción: Efecto
α: vasoconstricción.
β1: ↑ fuerza y frecuencia.
β2: broncodilatación.
Aumenta el flujo cerebral y coronario
Fármaco de elección en todas las formas de
paro cardiaco.
Disminuye el umbral de desfibrilación.
Se usa en el tratamiento de la bradicardia
sintomática si no disponemos de marcapasos.
ADRENALINA
PRESENTACIÓN: 1 mg/ 1 ml.
DOSIS:
En PCR 1 mg/3-5 min.
En bradicardia sintomática y bloqueos:
2-10 μgr/min.
1 amp + 100 cc SF a 15-60 ml/h.
VASOPRESORES
VASOPRESINA O ADH
ACCIONES: la vasopresina actúa como un
vasoconstrictor periférico no adrenérgico, por
estimulación directa de los receptores V1a presentes
en el músculo liso vascular (los receptores V1b se
encuentran en adenohipófisis).
Esta constricción del músculo liso provoca diversos
efectos, como palidez de la piel, náuseas, cólicos
intestinales, deseos de defecar, broncoconstricción y
en mujeres, contracciones uterinas.
ANTIARRITMICOS
AMIODARONA
ACCIONES: Prolonga la duración del potencial de
acción y el período refractario del tejido miocárdico
por acción directa sobre él, sin afectar el potencial
de membrana.
Tiene un leve efecto inotrópico negativo, más
marcado con la administración IV que con la oral,
pero generalmente no deprime la función
ventricular izquierda.
Produce vasodilatación coronaria y periférica, pero
solo causa hipotensión con la administración de
dosis orales altas.
AMIODARONA CLORIDRATO
Aumenta la duración del potencial de acción
miocárdico.
Disminuye el automatismo sinusal.
Enlentece la conducción SA, A, AV.
INDICACIONES:
FV/TV sin pulso refractarias a los 3 primeros
choques.
Su uso no debe retrasar la desfibrilación.
AMIODARONA CLORIDRATO
PRESENTACIÓN: 150 mg/ 3 ml.
DOSIS:
Bolo inicial de 300 mg en 14 ml Dx5%.
2º bolo de 150 mg.
PERFUSIÓN:
Infusión 1 mg/min en 6 h.
1 amp. en 100 ml Dx5% a 40 ml/h.
ANTIARRITMICOS (ANESTÉSICO LOCAL)
LIDOCAINA
ACCIONES: Disminución del automatismo por
reducción de la pendiente de despolarización de la
fase 4.
Disminución de la conducción en vías de reentrada.
Aumenta el umbral de desfibrilación.
INDICACIONES:
En PCR por FV – TV sin pulso, como sustituto de
Amiodarona.
TV sostenida con función ventricular conservada.
LIDOCAINA
DOSIS:
Bolo: 1- 1,5 mg/kg.
Repetir a los 5-10´ hasta máx. de 3 mg/kg.
PERFUSIÓN:
1– 4 mg/min (niños de 20 – 40 μ/kg/min).
1gr+250 Dx5% a pasar en 15-60 ml/h.
Reducir dosis al 50% en pacientes > de 70 años o
con IC, hepatopatía o shock.
RETORNO DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA
Deje que el Examen ABCD Secundario guíe la atención pos-
reanimación
A = mantenga la vía aérea abierta y protegida.
A = estabilice los dispositivos para la vía aérea durante el
traslado; evite los desplazamientos.
B = controle la ventilación (CO2) y la oxigenación (O2).
C = controle el ritmo; administre la medicación adecuada.
C = para mantener la PA y la FC: use Dopamina o Dobutamina
(evite epinefrina, isoproterenol, norepinefrina)
D = si la desfibrilación se realiza después de usar antiarrítmicos,
continúe con una infusión de mantenimiento del mismo agente.
CUIDADOS POS-RESUCITACIÓN
Apoye la función miocárdica anticipando el
“aturdimiento miocárdico” y su necesidad de soporte
con aminas vasoactivas.
Es razonable mantener un estricto control de la
glucosa.
Control de:
- PA
- Temperatura (prevenir y tratar la hipotermia)
- control de Glucosa
Evitar la Hiperventilación
EXAMEN PRÁCTICO – VIDEO
GRACIAS
BUENA SUERTE
ALGORITMO UNIVERSAL DE PARO
BRADIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS
GRACIAS
BUENA SUERTE
GRACIAS
HEMORRAGIAS
QUEMADURAS
