Manejo de vía aérea en trauma - Salamandra

73ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Manejo de v�a a�rea en trauma4

SEBASTIçN ALBA O.

IntroducciónUn manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación

son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de

los pacientes traumatizados. El potencial de lesión de la

columna cervical hace más compleja la valoración y manejo

de la vía aérea en estos pacientes y se debe sospechar en

todos los mecanismos de lesión traumática.1 Pacientes con

Glasgow < 15, con dolor cervical o deformidad anatómica

evidente, o cuando los mecanismos del trauma sugieran

lesión cervical, requieren inmovilización cervical inicial

y posteriormente con un collar cervical de talla adecuada,

tabla espinal y soportes laterales con cintas de sujeción

alrededor de la frente.2 Aquellos con lesiones por encima

de las clavículas están en mayor riesgo, que aumenta cuatro

-

cativo (Glasgow <9). Las lesiones de la columna cervical

a menudo están ocultas, y debe evitarse la lesión secun-

daria de la médula espinal. La columna cervical debe ser

inmovilizada hasta que se realice una completa evaluación

clínica y/o radiológica y se descarte algún daño3 (Figura 1).

Valoración de la vía aéreaUn paciente con un adecuado estado de conciencia es capaz

de mantener su vía aérea y no necesita de otros mecanis-

mos para sostenerla. Sin embargo, los pacientes pueden

deteriorarse en cualquier momento. Por esto el ABC debe

ser evaluado constantemente. En presencia de un paciente

con alteración del estado de conciencia podemos evaluar su

respiración haciendo la maniobra de tracción mandibular

para determinar si hay movimiento de la caja torácica o

movimientos respiratorios.

Figura 1. Tracción mandibular

Procedimientos para disminuir el riesgo de aspiraciónTodo paciente de trauma inconsciente se considera con

estómago lleno y tiene un alto riesgo de broncoaspiración.

Sonda gástrica: Es un dispositivo útil para evacuar

el estómago y disminuir la presión intragástrica. Su co-

locación es mal tolerada por el paciente consciente y no

garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a

que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes

con sospecha de lesión de base del cráneo, la sonda debe

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intu-

bación para descomprimir el estómago y proteger la vía

aérea al momento de la extubación o mientras el paciente

continúa intubado; además, se recomienda la maniobra de

Sellick para disminuir el riesgo de aspiración.4

Retiro de cuerpos extraños y aspiración

de secreciones

En primer lugar hay que despejar la vía aérea de cualquier

cuerpo extraño. La técnica del barrido digital consiste

en introducir el dedo índice a manera de gancho por la

comisura labial hasta la base de la lengua, pasando el

dedo por detrás del objeto y haciendo un movimiento

de tracción para extraerlo, evitando siempre realizar un

barrido digital a ciegas por el riesgo de introducir aun más

el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de secreciones

como sangre, saliva y material regurgitado del estómago

se debe contar con sistemas de aspiración adecuados para

despejar la vía aérea.5

Elevación del mentón

Se colocan los dedos de la mano del examinador bajo la

mandíbula en la línea media y después se levanta con sua-

vidad para desplazar la mandíbula hacia adelante.

Se sujetan los ángulos del maxilar inferior y se desplaza la

mandíbula hacia adelante.

Es un dispositivo para mantener abierta la vía aérea; se-

para la lengua de la pared posterior de la faringe. Facilita

la aspiración de secreciones y previene que el paciente

muerda y ocluya el tubo endotraqueal; son de plástico duro.

Las más conocidas son las cánulas de Guedel y Bergman

(Figura 4). Para seleccionar el tamaño adecuado basta con

medir la cánula desde el lóbulo de la oreja hasta el ángulo

mandibular o la comisura labial del paciente.

Inserción: Limpiar la boca de secreciones, sangre o

vómito con aspiración. Se introduce en la boca siguiendo

el paladar en posición invertida. Cuando nos acercamos

a la pared posterior de la faringe se rota 180 grados para

ubicarla en la posición correcta. Otros bajan la lengua con

un bajalenguas y la introducen directamente.

Complicaciones y recomendaciones: Si no está bien

ubicada o el tamaño es incorrecto puede desplazar la lengua

hacia atrás y empeorar la obstrucción.

Figura 2. Maniobra de tracción mandibular (Variación)

Procedimientos para mantener

La vía aérea superior en pacientes inconscientes se obs-

truye por la pérdida de tonicidad en los músculos que

sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El

desplazamiento posterior de la lengua ocluye la faringe.

Existen diferentes técnicas para abrir la vía aérea, las cuales

se describirán a continuación. Recordemos que esta es una

prioridad: siempre debemos realizar la maniobra de apertu-

ra antes de utilizar cualquier elemento accesorio. (Figura 3)

Figura 3. Obstrucción de la vía aérea por la lengua.

Manejo de v�a a�rea en trauma SEBASTIçN ALBA O.


En pacientes semiconscientes puede estimular el

vómito y el laringoespasmo, por lo tanto, debe usarse en

pacientes inconscientes.

OxigenaciónEn trauma se necesita aumentar la fracción inspirada de oxí-

geno (FiO2) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar

concentraciones inspiradas de O2 por encima del 80-85%

y en casos graves lo más cercano al 100%. Esto se logra

de no reinhalación con reservorio. Si el paciente tiene un

patrón respiratorio inadecuado luego de realizar las manio-

bras básicas iniciales, como apnea, frecuencia ventilatoria

< 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima de 30

por minuto, asociado a trastornos de la oxigenación como

alteraciones del sensorio, cianosis o saturación de oxígeno

por debajo de 90%, el paciente requiere soporte ventilatorio

con un dispositivo BVM (bolsa-válvula-mascarilla)

(BVM)

diferentes tamaños según la edad del paciente, con un

volumen para adultos de hasta 1.600 cc; para neonatos,

de 250 cc y para niños, de 450-500 cc. Se conecta a una

fuente de oxígeno con un reservorio que permite propor-

cionar FiO2 mayores que 90% (Figura 7). La mascarilla se

coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la víctima,

utilizando el puente de la nariz como guía para lograr que

su posición sea correcta. El sellado se consigue aplicando

sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de

C, y utilizando los otros tres para mantener la elevación de

ambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientras

resultados de la ventilación y se obtiene un mejor sellado

Figura 4. Cánula de Guedel (arriba), cánula de Bergman (abajo).

Figura 5. Tamaño adecuado de cánulas nasofaríngea y orofaríngea

Figura 6. Cánula nasal


C

Es más maleable que la cánula orofaríngea. Para seleccionar

el tamaño adecuado se mide desde el lóbulo de la oreja

hasta el ala de la nariz (Figura 5), se lubrica y se inserta

parte posterior de la nasofaringe y la orofaringe. Es mejor

tolerada en pacientes conscientes. Está contraindicado su

uso en embarazadas y niños por el riesgo de sangrado y

en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo.

(Figura 6)

76


de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos

fugas. (Figura 7)

Figura 8. Técnica de la C y la E

Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal más frecuentes

Paro cardiorrespiratorio

Apnea

Obstrucción de la vía aérea

Escala de Glasgow 8 puntos

Choque hemorrágico grave

Protección de broncoaspiración de sangre o vómito en pacien-

Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía aérea

Inhalación de humos, como prevención ante la existencia o sospecha de quemaduras químicas o físicas en la vía aérea

Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente

Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación

Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bra-dipnea (< 8 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo

Se recomienda suministrar ventilación a presión po-

sitiva de un segundo y poco volumen, que apenas levante

el tórax, para evitar la distensión del estómago, a una

frecuencia de aproximadamente 8 - 10 ventilaciones por

minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellick para

disminuir el riesgo de sobredistensión gástrica (Figura 8).


Figura 7. Dispositivo BVM

V

forma de ventilación asistida y a una fuente de oxigeno

y la vía aérea asegurada en su sitio con cinta adhesiva,

tres tipos de tubo:

La SIR es el procedimiento de elección para lograr el ac-

ceso y el control inmediato de la vía aérea en la mayoría

de los pacientes críticos. La elección del fármaco inductor

uso simultáneo de bloqueantes neuromusculares. Además

de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas

fármaco. Determinados fármacos ofrecen ventajas especí-

efectos secundarios y contraindicaciones que se deben con-

siderar siempre. El uso de los bloqueantes neuromusculares

debe ser parte de la técnica de intubación.6

Valoración: Existen indicaciones precisas respecto de

momento adecuado para intubar. Como en toda situación


en medicina de emergencias, cuanto más precozmente

realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente,

disminuye la morbimortalidad y por supuesto mejora el

pronóstico.

Preparación: Preparar todos los elementos necesarios.

Si estamos en el servicio de urgencias o en la ambulancia,

debemos controlar que estén y que funcionen los elementos

para vía aérea: oxígeno, aspiración, accesos endovenosos,

monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, la-

ringoscopio, hojas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos

-

la permeabilización de la vía aérea. Bioseguridad: guantes,

tapabocas y lentes. Retirar objetos del paciente (dentadura

Tabla 2). Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con

la medicación para premedicar, inducir y relajar.

Tabla 2. Lista de chequeo para intubación

1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente equipo: a. Fuente de oxígeno. b. BVM del tipo y tamaño adecuados. c. Mascarilla de no reinhalación en el paciente. d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecuadas. e. Cánulas orofaríngeas del tamaño adecuado. f. Tubos endotraqueales en los diámetros requeridos, manguito

probado. g. Equipo de vía aérea para manejo alterno si falla la vía aérea

definitiva. h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos adversos. i. Equipos de succión funcionando. j. Materiales para fijación de la vía aérea definitiva. k. Monitores de presión arterial, pulso, oximetría y EKG conectados

al paciente. l. Servicio de anestesiología presente o en camino.

3. Preoxigenación durante tres minutos.

4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en pacientes conscientes.

7. En caso de dificultad para la intubación considerar planes alternos.

8. Completar ABCD primario y secundario.

9. Disponibilidad de líquidos y vasopresores.

10. Traslado para manejo definitivo.

Posición (Del operador y del paciente). Posición de

quien va a realizar la IOT: detrás de la cabeza del paciente.

Colocarse alineado en la cabecera del paciente; asegurarse

de que dispone de un espacio adecuado para realizar las

maniobras. Comprobar que conductos de suero, cabecera

del cuello y la cabeza del paciente: cuello en posición neutra

no hiperextendido en niños pequeños.

Preoxigenación: Con BVM y oxígeno al 100% a 12

l/min, de 3 a 5 minutos para optimizar su saturación en la

sangre, antes de realizar la IOT cuando por unos segundos

no se aportará O2.

Coadyuvantes

Utilizados para atenuar la respuesta simpática a la larin-

goscopia e intubación. Los más usuales son:

Fentanil: 2-10 µg por kg intravenoso. Agente analgé-

sico opioide. Provee una acción analgésica durante 30 a 40

minutos. Inicia su acción a los 90 segundos. Disminuye el

-

sumo de oxígeno; produce hipotensión leve y bradicardia.

Se debe tener especial cuidado con la velocidad de admi-

nistración, ya que si se administra demasiado rápido puede

producir complicaciones como rigidez torácica, conocida

como tórax leñoso, la cual generalmente es mortal. Es el

más utilizado actualmente.

Inductores

Encargados de inducir pérdida de la conciencia. Deben ser

usados de manera juiciosa y titulada para evitar efectos ad-

versos, en especial colapso hemodinámico y paro cardiaco.

Los más usados en orden de frecuencia y disponibilidad

son:

Tiopental sódico: 3 � 5 mg por kg, intravenoso.

Barbitúrico de acción ultracorta (5 a 10 minutos), sin

propiedades analgésicas ni amnésicas; inicia su acción a

los 30 segundos. Recomendado en pacientes con TCE sin

hipotensión. Puede causar hipotensión grave, depresión

respiratoria, laringoespasmo y broncoconstricción con

aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes

Manejo de v�a a�rea en trauma SEBASTIçN ALBA O..

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precaución en pacientes hipovolémicos, disminuyendo la

dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV.

Midazolam: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Ben-

zodiacepina de corta acción (30 minutos) con inicio a

los 2 o 4 minutos; produce depresión respiratoria e hi-

potensión especialmente en pacientes ancianos. No tiene

propiedades analgésicas. Recomendado en pacientes con

TCE sin hipotensión en las dosis más bajas. Inicio tardío.

No se recomienda como agente único para inducción de

secuencia rápida.

Etomidato: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Agente

hipnótico y sedante no barbitúrico de corta acción (2 a 4

minutos). Tiene mínimo efecto hemodinámico y puede

ser de elección en pacientes hipotensos. Se recomienda en

pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de pulmón.

dosis. Importante conocer este efecto para diagnosticarlo

y suplementar al paciente con corticoesteroides en caso de

que se presente.7

Propofol: 1 mg - 4 mg por kg, intravenoso. Tiene

aspecto blanco lechoso. Es de acción ultracorta. Después

de 30 segundos produce apnea. Es un agente anestésico e

hipnótico de corta acción (10 a 20 minutos); inicia su acción

a los 20 segundos, se metaboliza en el hígado y su excreción

es renal. Debe tenerse cuidado en su administración, ya que

produce dolor en el área e hipotensión marcada y depresión

miocárdica. No produce analgesia.

Ketamina: 1�2 mg por kg, intravenosa. Agente

neuroléptico y anestésico disociativo (el paciente puede

estar despierto con amnesia y analgesia) de corta acción

(10 a 15 minutos). Inicia su acción antes de 60 segundos.

Aumenta la presión arterial y la presión intracraneana. Es

broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se

recomienda en TCE. Puede usarse en pacientes hipoten-

usarse con precaución en IAM y en pacientes intoxicados

con sicoactivos (en especial cocaína). Es el único agente

inductor analgésico.

Relajación neuromuscular

Se realiza luego de la inducción. En esta fase se pueden

utilizar los siguientes medicamentos:

Succinilcolina: 1�2 mg por kg. Relajante despolari-

zante de corta acción (5 a 10 minutos). Es el relajante por

excelencia en los protocolos de inducción de secuencia

rápida, ya que si la intubación no es exitosa se tendrá

control voluntario de la respiración en 5 a 10 minutos. Su

efecto clínico se inicia en 35 a 60 segundos. Puede producir

aumento de la presión intracraneana y efectos hemodiná-

micos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace

que sea controvertido su uso en quemados y en aquellos

con síndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia y

enfermedad renal. La lidocaína y la atropina, junto con la

dosis despolarizante, pueden minimizar sus efectos secun-

darios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada

15.000 pacientes manejados con este medicamento, y es la

acidosis metabólica, rabdomiolisis y coagulación intravas-

cular diseminada. La mortalidad es casi del 100% en estos

casos en ausencia del dantroleno, que sería el medicamento

de elección para tratar esta entidad. Necesita refrigeración.

Bromuro de rocuronio: 0,6-1,2 mg por kg, intrave-

noso. Relajante no despolarizante de acción corta (15 a 20

minutos). Su efecto clínico se inicia en 45-60 segundos.

Tiene efectos cardiovasculares mínimos y es el relajante de

elección cuando hay contraindicación para la succinilcolina.

Los siguientes relajantes neuromusculares no están

indicados para intubación endotraqueal y su uso está

reservado para mantenimiento de la relajación durante el

transporte, especialmente en pacientes agitados y com-

bativos en los cuales las dosis adicionales de sedantes y

analgésicos pueden comprometer su estado hemodinámico;

en caso de requerirse para intubación deben ser usados con

el concepto de secuencia inversa (aplicación del relajante

neuromuscular tres minutos antes del agente inductor).

Bromuro de vecuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.

Relajante no despolarizante de acción media (30 a 45

minutos). Inicia su efecto clínico en 3 a 5 minutos. Tiene



efectos cardiovasculares mínimos. Es una buena alternativa

para relajación luego de intubar con succinilcolina. En caso

de requerir una relajación prolongada puede mantenerse a

dosis de 0,01 - 0,1 mg por kg.

Bromuro de pancuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.

Relajante no despolarizante de acción larga (45 a 90 mi-

nutos). Su efecto clínico se inicia en 3 a 6 minutos y tiene

efectos hemodinámicos como taquicardia e hipertensión.

Por su larga duración se recomienda en estos protocolos

como relajante de mantenimiento en transportes prolon-

gados. La dosis de mantenimiento es de 0,1 mg por kg;

necesita refrigeración.

Besilato de atracurio: 0,6 mg por kg, intravenoso.

Relajante no despolarizante de corta acción (25 a 30 mi-

nutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos

cardiovasculares mínimos y llega a liberar histamina.

Necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de

0,4 mg por kg.

Besilato de cisatracurio: 0,2 mg por kg, intraveno-

so. Relajante no despolarizante de duración intermedia

(30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee

efectos cardiovasculares mínimos; no libera histamina;

necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de

0,05 mg por kg.

Diferentes estudios informaron que el etomidato com-

binado con midazolam fue lo más usado en protocolos de

sedación con una buena tolerancia hemodinámica. La succi-

nilcolina ofrece una ventaja por su rápida y corta acción.11

Presión cricoidea

Estando el paciente en decúbito dorsal, se presiona el

cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la

derecha y arriba, con la intención de comprimir el esófago y

disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por

supuesto, si el paciente en ese momento presenta amenaza

de vómito debemos dejar de presionar inmediatamente

ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del

vómito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o

rotarlo en bloque hacia el decúbito lateral en caso de trauma

cervical.8 (Figura 9)

Es la colocación de un tubo en la tráquea. Permite el manejo

entrenado. Los tubos traqueales son de PVC, de forma

curvada para facilitar la maniobra, disponibles en varias

medidas. Los laringoscopios pueden ser de rama curva

(Mackintosh) o recta (Miller). Se utilizan para realizar la

laringoscopia directa con el objetivo de visualizar la glotis.

Técnica: Se toma el laringoscopio con la mano iz-

quierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura

labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por

ese sitio a la cavidad bucal y desplaza la lengua hacia el

lado izquierdo; se introduce un poco más, y si la hoja es

de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta; si

es de rama curva, la punta se coloca en la vallécula.9 Una

vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva y si lo

hacemos correctamente veremos la glotis. La maniobra

no debe durar más de 30 segundos y debe ser realizada

bien y rápido, no con fuerza sino con técnica. El tubo

endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº 7 para la

mujer, y Nº 8 para el hombre. Puede colocarse con guía o

sin ella. El tubo queda queda aproximadamente a 2 cm de

la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo

como un palo de hockey, y sostenerlo con la mano dere-

cha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor,

ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del

Figura 9. Maniobra de Sellick


80


excesivamente (Figura 10).

Posición del tubo

de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS.

Que se haya controlado el correcto pasaje del tubo a través

de las cuerdas vocales; ver que se empañan las paredes del

tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando

auscultamos el epigastrio, y que ingrese adecuadamente en

los campos pulmonares. Utilizar detector de CO2 si dispo-

nemos de él y posteriormente tomar radiografía de tórax.

Protección del tubo: Corroborar que el balón esté

-

ción del tubo para evitar desplazamientos. Rechequear

inmediatamente los signos vitales del paciente. Existen

puede utilizar esparadrapo. Cuando se tiene una adecuada

estabilización manual de la columna cervical para realizar

el procedimiento y se acompaña de preoxigenación, manio-

bra de Sellick, coadyuvantes farmacológicos e intubación

endotraqueal, se completa el estándar de manejo de la vía

aérea en trauma (Figura 11).

Dispositivos alternos: Tener listos los elementos

adecuados para una vía aérea alternativa en caso que

falle la IOT. Videolaringoscopia, máscara laríngea, tubo

laríngeo, set para cricotiroidotomía, set para ventilación

jet transtraqueal, u otra.

Figura 11. Dispositivo comercial para fijar el tubo

Provee ventilación cuando se lo coloca tanto en posición

esofágica como en posición traqueal. El ETC puede ser

insertado a ciegas. Puede ser usado como un dispositivo

de rescate urgente en el ámbito prehospitalario, al igual

que en el hospital. También se utiliza en los quirófanos en

cirugía electiva.10 En la posición esofágica el aire pasa a

la tráquea, mientras que la boca, la nariz y el esófago per-

manecen sellados por los globos orofaríngeo y distal. Está

disponible en dos tamaños: 37F (adulto pequeño), para ser

utilizado en pacientes con talla de 1,20m a 2,0 m, y 41F,

que se utiliza en pacientes de talla superior a los 2,00 m.

Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la

marca de líneas negras (anillos) en la parte proximal. Estas

deben quedar a la altura de los dientes.

el balón distal: 10 ml de aire.11 El combitubo actualmente

tiene una indicación IIa en los pacientes en paro cardio-

rrespiratorio en el manejo prehospitalario de la vía aérea12

(Figura 12).

Es un dispositivo supraglótico para control de la vía aérea

que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicaciones del

combitubo y también tiene puerto accesorio para aspiración


Figura 10. Técnica de intubación orotraqueal


y descompresión gástrica, pero presenta algunas ventajas

tamaños, inclusive tamaños pediátricos, población en la

cual no sirve el combitubo (Figura 13).

Figura 12. Combitubo

Máscaras laríngeas

Máscara laríngea convencional: Componente laríngeo de

a un tubo estándar de 15 mm con adaptador compatible a

sistemas de ventilación BVM o circuitos de ventilación

mecánica. Se introduce en la faringe hasta percibir una re-

sistencia que indica que el extremo distal se encuentra en la

hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorio

Figura 14. Mascara laríngea convencional


Figura 13. Tubo laríngeo

y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja

presión en torno a la glotis. Viene en diferentes tamaños

de acuerdo con la edad, desde 1 hasta 6.

Ventajas:

-

sidad de visualizar la glotis.

particular.

mecánica.

-

natos.

Desventajas:

a 20 cm H2O por el riesgo de distensión gástrica.

-

primir la cámara gástrica (Figura 14).

Actualmente se dispone de modelos más evoluciona-

dos de máscaras laríngeas que brindan protección de la

aspiración del contenido gástrico y se colocan de la misma

manera que la máscara laríngea común:

ML Fastrach: Está diseñada con un armazón de acero

y mango para facilitar la inserción en la faringe con mínima

82


movilización del cuello, y además de la ventilación permite

la intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de

la máscara (Figura 15a).

sellado de la vía aérea y tiene incorporado un mordillo en

su estructura (Figura 16).

Figura 15b. Máscara laríngea proseal

ML Proseal: Se diferencia de la máscara laríngea

común por poseer un conducto adicional que termina en

la punta de la máscara, a través del cual se puede avanzar

una sonda hasta la cámara gástrica, lo que la hace útil en

pacientes con estómago lleno para disminuir el riesgo de

aspiración al permitir evacuar el estómago.

Esta máscara también permite la ventilación con pre-

siones más elevadas (hasta de 30 cm H20), lo que la hace útil

en pacientes difíciles de ventilar por obesidad, embarazo o

disminución de la distensibilidad pulmonar (Figura 15b).

Figura 16. ML Supreme.

Figura 17. ML i-gel

ML i-gel: Es un dispositivo supraglótico sin almoha-

fácil inserción, un mínimo riesgo de compresión en los

tejidos y una mayor estabilidad tras su inserción (no puede

La cánula i-gel se ha diseñado como dispositivo de un

solo uso, libre de látex. El dispositivo está provisto de un

canal gástrico integrado para la succión de los contenidos

gástricos o para permitir el paso de un tubo nasogástrico

que vacíe el estómago (excepto en el tamaño 1). Hasta la

fecha i-gel no ha sido evaluado en aplicaciones alternativas

y por lo tanto actualmente no hay datos que apoyen su uso

en tales circunstancias.13 (Figura 17)


Figura 15a. ML Fastrach.

ML Supreme: Comparte algunas características con la

proseal, como el tubo de drenaje gástrico, pero a diferencia


El AIR-Q es otro dispositivo supraglótico con un diseño

moderno y su forma de uso es similar al de una máscara

laríngea. Tiene un conector con rosca que permite un

mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que

disminuye la torsión de la vía aérea. Una de sus grandes

ventajas es que es un dispositivo reutilizable. Cuenta con

avanzar una sonda de aspiración gástrica. Es 100% libre

de látex. Similar a la máscara laríngea Fastrach, permite

pasar un tubo a través de la máscara para dejar una vía

14

Contraindicaciones:

Para avanzar un tubo orotraqueal a través de la máscara

AIR- Q se recomienda que la musculatura laríngea y de las

cuerdas vocales esté relajada. Se puede usar un anestésico

local o relajante muscular. Como en todo procedimiento de

intubación se debe realizar preoxigenación. El tubo debe

debe remover el conector Air-Q e insertar el tubo orotra-

queal a través del Air- Q unos 12 a 15 cm (Ver Figura 18).

Figura 18. Dispositivo Air- Q

Ventajas

Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido

para ser sustituido con un tubo orotraqueal, es más fácil de

insertar, funciona bien con tubos estándar.

Posibilita mejor manejo de la vía aérea durante

emergencias y extubación. Es más rápido de sacar y más

V

Si no se puede oxigenar ni ventilar pese a todas las me-

didas para permeabilizar una vía aérea, como posicionar

correctamente la cabeza y el cuello, barrido digital de la

orofaringe, aspiración con cánulas gruesas, colocación

de cánulas faríngeas o intento de ventilación con bolsa

y máscara; si se usan dispositivos supraglóticos como el

combitubo o la máscara laríngea y no se puede ventilar, y

aún el paciente continúa en apnea o intenta respiraciones

total ya sea de tipo orgánica como edema de glotis total,

colgajos de tejidos, lesiones nerviosas, impactación de

tejidos óseos, coágulos; o por cuerpos extraños alojados en

algún nivel de la vía aérea, el paso siguiente es el abordaje

cervical de la vía aérea, que podrá ser por cricotiroidotomía

percutánea con aguja, cricotiroidotomía quirúrgica o por

traqueostomía.

Cricotiroidotomía percutánea con aguja

Técnica: Se inserta una aguja calibre 14 en la membrana

cricotiroidea en un ángulo de 45º dentro de la tráquea y se

suministra oxígeno por una fuente que arroje 15 L/4min,

ocluir durante cuatro segundos; esto permite oxigenar du-

rante 30 a 40 minutos pero lleva a retención importante de

CO2

Cricotiroidotomía por dilatación

Se realiza una pequeña incisión con bisturí en la membrana

cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la

cánula de cricotiroidotomía montada sobre un dilatador.


84


Cricotiroidotomía percutánea con técnica

de Seldinger

Es la técnica de elección en situaciones en que no se ha

podido intubar y ventilar al paciente por obstrucción total

de la vía aérea; particularmente útil en personal no cirujano

por ser una técnica fácil y rápida (Figura 19).

Técnica: Se punza la membrana cricotiroidea en

sentido perpendicular con la aguja del set conectada a

una jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de lidocaína. En la

medida en que se avanza, se aspira hasta obtener burbu-

jas, lo que indica que llegó a la luz de la vía aérea. Se

retira la jeringa. A través de la aguja se avanza una guía

de alambre atraumática (cuerda de piano) en sentido

caudal; esta guía sirve como tutor. Se avanza un equipo

percutáneo de cricotiroidotomía por dilatación, previa

incisión vertical en la piel de unos 0.5 cm. Los set tienen

contra la aspiración.

Figura 19. Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger

Se usa en obstrucciones totales. Se utilizan tubos endo-

traqueales desde 4.5 hasta 6.5 (diámetro interno), incluso

algunos con balón para aislar la vía aérea.

Técnica: A través de la membrana cricotiroidea se rea-

liza una incisión medial y transversal de aproximadamente

5 mm. Luego se coloca el borde romo del mango del bisturí

sobre la incisión, y se gira 180° con el propósito de dilatar

-

La apertura quirúrgica de la tráquea y la introducción del

tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado,

preferiblemente cirujano o anestesiólogo, ya que si el per-

sonal no está familiarizado con la técnica aumenta el riesgo

de complicaciones y de lesiones.15 Este procedimiento no

se considera urgente, ya que requiere disección por planos

hasta llegar a la tráquea, además de hiperextensión para

la adecuada exposición de los anillos traqueales, lo que

pondría en riesgo al paciente de potenciales secuelas por

compromiso cervical. Se procederá siempre posteriormente

a la cricotirotomía quirúrgica o por punción para brindarle

al cirujano un paciente bien oxigenado.

Como recomendación general, siempre se indica la

cricotiroidotomía, no la traqueostomía. Existen situaciones

especiales como rotura de vía aérea, fractura de cartílagos

laríngeos o tumores que impiden la realización de la cri-

cotiroidotomía, pero son casos excepcionales.

Lo que verdaderamente asegura que un paciente quedó

debidamente intubado es ver que el tubo pasa a través de

las cuerdas vocales, pero cuando no es posible visualizar

la vía aérea, ya sea por secreciones como sangre, es posi-

ble utilizar otros métodos complementarios, los cuales se

describirán a continuación:



Figura 20. Detector colorimétrico de CO2.

Figura 21. Bulbo autoinflable


Detectores de CO2 espirado: Hoy día para determi-

nar el CO2 espirado se cuenta con medios cuantitativos

y cualitativos. Un medio cuantitativo es la capnografía

tradicional, que representa numéricamente y a través de

trazados el C02 espirado. Sin embargo, no siempre se

dispone de este recurso. Para detectar cualitativamente el

CO2 se dispone actualmente de equipos que conectados al

en la vía aérea o en el esófago. Se basan en el principio

de detección con un papel químico, que cuando entra en

contacto con el CO2 cambia de coloración. Si se torna de

color amarillo indica que está en la vía aérea y si es color

púrpura está en el esófago (Figura 20).

Bulbo autoinflable: Este dispositivo consiste en una

instalarlo al tubo orotraqueal; este genera una fuerza de as-

piración en el extremo traqueal del tubo cuando el operador

que sale por la boca y después se libera la presión. Si el tubo

está en el esófago, se aspirará mucosa esofágica contra el

extremo distal del detector, que impedirá la reexpansión de

la pera. Si el tubo está en la tráquea, los anillos traqueales

no dejan colapsar la pera, y por tanto esta se reexpande y

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Manejo de vía aérea en trauma - Salamandra

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