Manejo del abdomen abierto coloprocto 2012

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Alfredo Constaín Franco Unidad de Trauma-HPTU Dpto. Cirugía U de A

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Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109


MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL: •  Abdomen abierto.

•  Reintervención planeada

•  Reintervención a demanda

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Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109 Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29

MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:

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“ Las indicaciones generalmente aceptadas, para

laparostomía o relaparotomía planeada incluyen casos en los cuales no se puede obtener un adecuado control de la fuente, el control o el reestablecimiento de la continuidad de una víscera hueca no puede ser realizada en forma segura, y una isquemia intestinal requiere una segunda mirada para asegurar la viabilidad intestinal ”


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Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29

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Van Ruler O., JAMA 2007;298:865-873

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Surg Clin N Am 2012;92:243-257

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Waibel BH. Rotondo MF, Crit Care Med 2010;38:S421-S430

Protocolo Medellín-HPTU

1.  LAPAROSTOMÍA CON DOBLE BOLSA: ü  Bolsa libre en cavidad ü  Segunda bolsa fija a aponeurosis ü  > Microperforaciones en las dos bolsas

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2. REINTERVENCIONES A DEMANDA

ü  Reintervención planeada solo si: > No localización de la lesión > Necesidad de segunda mirada > Luego de Cirugía de control de daños ü  Se recomiendan reintervenciones a demanda

* SIEMPRE CONSIDERAR CERRAR CAVIDAD

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3.CIERRE DE BOLSA DE LAPAROSTOMÍA PREVIA: ü  Posible necesidad de nuevas reintervenciones ü  Imposibilidad de cierre Dic 13 Dic 15

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4.USO DE SUCCIÓN NEGATIVA v  INSTALACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE

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Controversias: ¿Por qué sistema de succión negativa?

ü Mejora irrigación a la herida ü Posible disminución en retracción de tejido

ü Cierre de cavidad más rápido Suliburk JW et al J Trauma 2003;55:1155-1160

Batacchi A et al Critical Care 2009;13:R194

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Controversias: ¿Por qué sistema de succión negativa?

ü Mejor control de los drenajes

ü Menor necesidad de curaciones

ü Disminuye costos

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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010



SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü Laparostomía de bolsa con succión negativa BOGOTA-VAC

Von Rüden C et al Eur J. Trauma Emerg Surg 2008;6:582-586

ü Plicatura central de malla Petersson U et al. World J Surg. 2007;31:2133-2137

ü  Esponja industrial – Drenes Grupo de Cirugía C. San Ignacio. Congreso ACC 2008

ü Fixomul® transparente: cobertor ü Fixomul® blanco:fijación y tracción ü Doble bolsa de Viaflex microfenestrada Unidad de Trauma-Clínica de heridas HPTU 2008

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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü Laparostomía con doble bolsa microfenestrada (apo.)

ü  Espuma penta de alta densidad ü  Sondas de Nelaton 14-16F

ü  Aseguramiento de espuma y tracción con Fixomul® bl. ü  Sello con Fixomul® transparente

ü  Succión de pared 40-80 (riesgo sangrado) ü  Revisión c/24h y a necesidad por Clínica de heridas

ü  Seguimiento permanente Enfermería y Cirugía ü  Reparcheo de fugas a necesidad

ü  Irrigación (guía Institucional) ü  Cambio a necesidad, mínimo una vez semana

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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü  Recambios a necesidad o semanal

ü  Seguimiento fotográfico y registro en HCE

ü  Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio

ü  Cambio a malla fija a aponeurosis

ü  Plicatura progresiva de bolsa o malla v  En la cama del paciente

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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU: ü Recambios a necesidad o semanal

ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE

ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio

ü Cambio a malla fija a aponeurosis (Quirófano)

ü Plicatura progresiva de bolsa o malla v  En la cama del paciente

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Ene 13 Ene 16 Feb 3

Feb 3 Feb 8




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SERVICIO CLÍNICA DE HERIDAS MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO


Controversias: ¿Por qué cambio a malla?

ü  mayor riesgo de evisceración

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Controversias: ¿Por qué cambio a malla?

ü  mejor plicatura y afrontamiento progresivo Ene 16 Ene 19 Ene 21 Feb 3 Feb 9 Feb 24

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5. PLICATURA EN CAMA DEL PACIENTE Enero 20 Febrero 3

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6. CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL: ü Reevaluación permanente de opción de cierre

ü Cierre primario o con colgajos locales

ü Colgajos con malla corrigiendo defectos laterales

ü Última opción malla, ojalá siempre tejido interpuesto

ü Riesgo de infección- piel abierta- curación especial

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Controversias: ¿Por qué colgajos y no mallas?

ü Riesgo de reacción a cuerpo extraño ü Riesgo de fístulas

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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü  Técnica clásica de Ramírez

ü  Técnica modificada

ü  “Open Book”

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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica clásica de Ramírez

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Ramirez, O. et al ,Plas Reconstr Surg, 1990;86:519–526




39

Ramirez, O. , Clin Plas Surg , 2006;33:241-246




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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü Técnica de Ramírez modificada

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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book” .

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45

DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO



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DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO



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Ennis LE, et al. Am Surg 2003;37:18-23. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO


TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: ü “Open book”

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Kushimoto S et al. ,World J Surg , 2007;31:2-8




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ü “Open book” .

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REINTERVENCIÓN LUEGO DE CIERRE CON M.C.:

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Feb 9 Feb 16 Feb 16

Mar 23 Abr 9 Abr 22 May 11



BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU: MANEJO DE PROTOCOLO AVANZADO: ü 3 Meses de tratamiento para el cierre final ü 6 Instalaciones de VAC ü 11 Curaciones especiales: 4 intrahospitalarias 7 ambulatorias <6 VAC Grande, c/u 270.000. en total: $1´620.000 <11 Aplicación de tratamiento grado 1: c/u $ 50.500 total: $ 555.500 . Total del manejo avanzado de la herida: 2´175.500.

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BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU: MANEJO CONVENCIONAL DE HERIDAS: ü 1 curación mayor al día por 20 días c/u $19.000, total: $380.000 ü 1 curación al día durante 5 meses, mas los 10 días del

mes anterior, total: $3´040.000 SIN APOSITOS

ü Total del manejo tradicional de la herida: $ 3´713.220

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BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU: RESULTADO FINAL: ü  Manejo tradicional: $ 3´713.220

ü  Manejo avanzado de herida: $ 2´175.500.

ü  Diferencia: $ 1´537.720 + Apósitos VALOR AGREGADO: MENOR TIEMPO DE CICATRIZACIÓN (3 MESES)

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TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES: Base de datos actual (1º Oct. 2009- 31 Oct. 2011) ü  127 pacientes con sistema vacum HPTU

ü  19 paciente con “Open book” ü  1 “Open book” + malla anterior ü  1 separación de componentes clásica ü  1 separación de componentes modificada ü  1 mixto: “Open book” + modificada (c/lado) ü  2 componentes + malla lateral

ü  7 complicaciones ( 2 sangrado 5 infección)

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CONCLUSIONES: ü Indicación para abdomen abierto ü Doble bolsa microfenestrada fija a aponeurosis ü Reintervenciones a demanda ü Cierre precoz ü Uso de sistema de succión negativa HPTU ü Cierre primario o con colgajos ü Cierre con colgajo central y malla lateral ü Malla como última opción: liviana, (?)

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