Manejo del asma en la infancia: coordinación entre niveles

asistenciales

Luis Martín JiménezPilar Díaz Pernas

Curso de Actualización en Pediatría Junio 2013

INTRODUCCIÓN

Enfermedad crónica más frecuente en la infancia (9-10% entre los 6 y 14 años)

Inflamación crónicaInflamación crónica de la vía aérea asociado a hiperreactividadhiperreactividad y obstrucciónobstrucción al flujo aéreo

Episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos

Lactantes y preescolares: “sibilantes”, relacionados con infecciones virales

DIAGNÓSTICO

4 pilares:

Clínico Funcional Diagnóstico de la alergia Estudios complementarios

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Episodios recurrentes de: SibilantesSibilantes confirmados por la auscultación DisneaDisnea TosTos en accesos, predominio nocturno o al

amanecer Sensación de opresión torácica o tirantez

Valorar respuesta a broncodilatadores Síntomas continuos y con el ejercicio

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Fenotipos de sibilancias recurrentes

Precoces transitorias

Persistentes no atópicas

Atópicas

•<1 año, hasta los 3 años•No atopia•Madre fumadora, varón, guardería

•<3 años, hasta los 13 años•Tras bronquiolitis VRS+•No atopia

•>1 año, persiste a los 13 años•Varones•Atopia, IgE elevada/pruebas cutáneas positivas

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Índice Predictivo Asma: >3 episodios de sibilancias + 1 mayor ó 2 menores

• 7 veces más riesgo de asma en edad escolar que con IPA negativo

• 77% VPP, 68% VPN

CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Historia de asma en alguno de los padres

Sibilantes no relacionados con

resfriados

Dermatitis atópica Eosinófilos >=4%

Sensibilización alérgica, al menos, a

un aeroalérgeno

Sensibilización a PLV, huevo o frutos

secos

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Espirometría Patrón obstructivo: disminución del FEV1,

FEV1/FVC<80% Limitación por la edad del niño Formación específica, tiempo requerido en AP

Flujo espiratorio máximo (FEM): control Variabilidad >20% es diagnóstica de asma. Si es

negativo no excluye el diagnóstico S E Registro 2 semanas, 4 lecturas diarias

Variabilidad diaria % = Mayor FEM – Menor FEM / Menor FEM x 100

DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA

Prick test: pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.

Determinación de IgE antígeno específica en suero: Cribado inicial de sensibilización de batería de

alérgenos prevalentes (Phadiatop®, Phadiatop Infant®). Si positivo, individualizar

Determinación rápida a partir de muestra capilar de determinados alérgenos (InmunoCap® Rapid)

Siempre en correlación con la clínica

DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA

Inmunoterapia (IT) no mejora los síntomas en niños con rinoconjuntivitis, con o sin asma

ITSL en asmáticos disminuye los síntomas y la medicación de rescate, pero con escasa magnitud de mejoría clínica

Dosis y duración (3-5años) no bien establecidas Dado el elevado coste y el riesgo de reacciones

adversas, en general no se recomienda

Gimeno Díaz de Atauri Á, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis, ¿es útil la inmunoterapia?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:459-69

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Individualizados Marcadores de inflamación pulmonar:

FENO>30 ppb indica inflamación eosinofílica Estudios de imagen: Rx tórax, senos, cavum

poco valor Estudio digestivo: RGE Test sudor Mantoux, estudio de inmunidad…

CLASIFICACIÓN

GEMA 2009. En niños: Asma episódica

Ocasional Frecuente

Asma persistente Moderada Grave

CLASIFICACIÓNEPISODICA OCASIONAL

EPISÓDICA FRECUENTE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE GRAVE

Episodios

<1episodio cada 10-12 s4-5 crisis/año

<1 episodio cada 5-6 s6-8 crisis/año

>1 episodio cada 4-5 s

frecuentes

Síntomas intercrisis asintomático asintomático leves frecuentes

SibilanciasCon esfuerzos

intensosCon esfuerzos

moderadosCon esfuerzos

leves

Síntomas nocturnos

<=2 noches/semana

>2 noches/semana

Medicación rescate

<=3 días/semana

>3 días/semana

FEV1

Variabilidad FEM

>80%

<20%

<80%

<20%

>70%-<80%

>20%-<30%

<70%

>30%

CLASIFICACIÓN CONTROLCONTROLADA

(todos)

PARCIALMENTE CONTROLADA

(cualquiera positivo)

NO CONTROLADA

Síntomas diurnos Ninguno ó

<=2 días/semana>2 días/semana

Tres o más hechos de asma

parcialmente controlada

Limitación actividadNinguna Cualquiera

Síntomas nocturnosNinguna Cualquiera

Medicación rescate Ninguno ó

<=2 días/semana>2 días/semana

Función pulmonarFEV1>80%

FEV1<80%

ALGORITMO DIAGNÓSTICOSospecha clínica de asma

PRUEBA TERAPEÚTICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No

Respuesta

Si

Excluir diagnósticos diferenciales: rx tórax, mantoux, test del sudor, etc

•Espirometría con prueba de broncodilatación (>5-7años)

•Pruebas de alergia

•Evaluación de la inflamación vía aérea (FENO)

Comprobar técnica inhalación y cumplimiento terapeútico

CRITERIOS DERIVACIÓN Para confirmar y completar el diagnóstico

cuando no se disponga de los recursos necesarios (espirometría, estudio de alergia)

Cuando no se alcance control o empeore la gravedad del asma

Cuando se cumplan criterios de asma grave, control difícil o riesgo vital

CRISIS ASMÁTICALEVE/MODERADA

Score 1-7SatO2 92-95%

Prednisona Prednisona 1 mg/kg/día1 mg/kg/día

ββ2 AAR 4-8 puff con cámara,2 AAR 4-8 puff con cámara, cada 20 minutos, 3 tandas en 1 hora

ó3 aerosoles de Salbutamol

0.03mg/kg/D(con oxígeno si Sat<93%)

Si:•Crisis moderada•Respuesta incompleta tras 2ª dosis salbutamol•Episodios previos con corticoides•Episodios previos con ingreso

ALTA A DOMICILIO: (instrucciones por escrito)•β2 AAR a demanda, repaso técnica•Control en 24-48 horas•Ciclo corto de corticoides si se utilizaron en urgencias•Modificar tratamiento de fondo

Buena respuestamantenida 2 horas

Respuesta incompleta:•Persisten síntomas•SatO2 92-95%•Respues de menos de 2 horas

CRISIS ASMÁTICAGRAVE

Score 8-14SatO2 <92%

Estado de conciencia agitadoHabla entrecortada

RIESGO VITALAdormilado o confuso

Cianosis Bradicardia

Movimiento AT paradójicoTórax silente

Salbutamol 0.03mg/kg/D+

Bromuro de ipratropio 0.25 mg/D (<5 años)0.5mg/D (>5 años)

+2-3 ml SSF, nebulizar con oxígeno a 6-8 L

1 aerosol cada 20 minutos hasta 3+

Prednisona 2 mg/kg/día hasta 60 mg

•Aerosoles continuos de salbutamol + bromuro de ipratropio o•Nebulización continua de salbutamol (10 ml en 140 ml de SSF en bomba de perfusión, 12-15 ml/h)•Canalizar vía IV: prednisona 2 mg/kg•Valorar intubación y adrenalina sc

TRASLADO A HOSPITALTRASLADO A HOSPITALEn ambulancia medicalizadaEn ambulancia medicalizada

CRISIS ASMÁTICA

Criterios de derivación al hospital: Crisis graves con riesgo de PCR

Crisis moderadas/graves con repuesta mala al tratamiento

Valorar cuidadosamente las graves con buena respuesta y las moderadas con respuesta incompleta

Crisis moderadas/graves con riesgo de episodio fatal (asma mal controlada, adolescentes, ingresos previos en UCI, hipoxemia grave, acidosis…)

Gracias y continuamos con el manejo hospitalario

CRISIS ASMÁTICA

Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No <30 <120Simétrica

buenaNo

1Final

espiraciónSubcostal, intercostal

31-45 >120Simétrica regular

Si

2Toda

espiraciónSupraclavicular,

aleteo nasal46-60 Muy disminuida

3Inspiración+espiración

Supraesternal+ intercostal

>60 Tórax silente

Score de Wood-Downes modificado•Leve: 1-3•Moderada: 4-7•Severa: 8-14

TÉCNICA INHALACIÓN