138 Casos Clínicos en Prostodoncia

Caso 21Manejo del desgaste dentario I – resultado de una maloclusión dentaria

HISTORIA DEL CASOUn paciente masculino de 45 años de edad acude a consulta con la siguiente queja principal: “Necesito arreglar mis dientes anteriores”. El paciente está muy preocupado por sus restauraciones fracturadas, las cuales fueron colocadas hace 1 año.

El diagnóstico meticuloso de la maloclusión es esencial para determinar el abordaje apropiado del tratamiento y sus etapas. El caso presentado muestra los efectos combinados

de la maloclusión con el desgaste dentario. En este capítulo, se discuten los efectos de la maloclusión Clase III, la etiología del desgaste dentario y el abordaje de tratamiento.

Clinical Cases in Prosthodontics. Leila Jahangiri, Marjan Moghadam, Mijin Choi and Michael Ferguson, © 2012 Blackwell Publishing Ltd.

Figura 1. Maxilar superior preoperatorio.

Figura 2. Maxilar inferior preoperatorio.

Figura 3. Presentación preoperatoria.

Figura 4. Encerado diagnóstico.

Historia médica• Noestánpresenteshallazgossignificativos.

Historia dental• Enlosúltimosaños,eldesgastedentariohasidocon

frecuencia tratado con restauraciones en resina y con veneers.

• Estasrestauracionesfracasaronyelpacienteestababuscando opciones para tratamientos con mayor duración en el tiempo, ya que le preocupan la función y la estética.

Hallazgos clínicos/Enumeración de los problemas• Restauraciónfracturadaenlosincisivoscentrales

superiores derecho e izquierdo e incisivo lateral inferior izquierdo (8, 9 y 10).

• Facetasdedesgastesobrelassuperficiesoclusalesdelos dientes posteriores inferiores.

• Entrevistaconelpacienteenloquerespectaaladieta, ya que presenta la alta frecuencia de ingesta de refrescos.

• Laslíneasmediasmaxilarymandibularnocoinciden.

Diagnóstico• MaloclusiónpseudoclaseIII.• Restauracionesdefectuosasenlosdientesanteriores

maxilares.• Desgastedentario,posiblementedebidoatrauma

oclusal en la región anterosuperior.• Dientesposterioresinferioresdesgastadosdebidoa

erosión. • Pérdidadeladimensiónverticalenaproximadamente2

mm.

Factores determinantes para la toma de decisiones clínicas• LascaracterísticasdelamaloclusiónclaseIIIpueden

separadas en:

�� Componentes esqueléticos con una combinación de maxilar superior subdesarrollado y maxilar inferior sobredesarrollado.

�� Componentes dentoalveolares con incisivos inferiores en proclinación.

�� Incisivos inferiores retroinclinados para lograr la compensación dentoalveolar.

�� La detección de la causa de la discrepancia es esencial para el desarrollo del tratamiento apropiado (Ngan, Hu y colaboradores, 1997; Rabie y Gu, 2000).

• Aunquelascaracterísticasdentoesqueléticasparala maloclusión pseudoclase III no están claramente definidas, esta última ha sido identificada como articulación anterior reversa debido al desplazamiento mandibular. Se cree que la interferencia observada en los incisivos pseudoclase III es el resultado de los incisivos superiores retroinclinados y de los incisivos inferiores proclinados, en lo que respecta a la comparación de una verdadera discrepancia en una maloclusión clase III (Lee, 1978).

• EltratamientodeunpacienteconunamaloclusiónClase III depende de la edad a la que el paciente acude a tratamiento. La estética pobre es, a menudo, la principal razón para la búsqueda de tratamiento (Moss, 1976).

• La“pérdidadesuperficiedentaria”o“desgastedentario” se refiere a la pérdida patológica de tejido dentario por un proceso diferente al de la caries dental. El desgaste dentario puede ser categorizado en atrición, erosión y abrasión:�� Se define a la atrición como la pérdida de esmalte,

dentina o restauración, por el contacto diente con diente.

�� La erosión es la pérdida de tejido dentario duro por la acción química, no involucrando bacterias. Los desórdenes alimenticios, como la anorexia, la bulimia nerviosa o el reflujo ácido están asociados con la erosión. Los componentes de la dieta, como refrescos carbonatados, frutas y jugos de fruta, también pueden ser la causa de erosión, especialmente si están relacionados con el incremento de su ingesta.

�� La abrasión es la pérdida de estructura dentaria por otros factores que no relacionados con el contacto dentario (Eccles, 1982; Bartlett, Evans y colaboradores, 1996); Litonjua, Bush y colaboradores, 2004).

• Silaatricióneslaúnicacausadeldesgastedentario,lasfacetas de desgaste aparecerán brillantes, planas y en filo de cuchillo, y estará presente una cantidad similar de desgaste en el diente opuesto (Spear, 2008).

• Laerosiónquímicaenlaqueestápresentelapérdidade superficie de los dientes posteriores es mayor en las áreas de los primeros molares inferiores y de los segundos premolares, y ha sido asociada con el mantener y/o realizar chasquido o meneado de refrescos carbonatados en la boca (Verrett, 2001).

MANEJO DEL DESGASTE DENTARIO I – RESULTADO DE UNA MALOCLUSIÓN DENTARIA

Casos Clínicos en Prostodoncia 139

METAS Y OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE�� Entender la etiología del desgaste dentario.�� Entender los diferentes tipos de patrones de

desgaste.�� Identificar los criterios clínicos para maloclusión de

pseudoclase III.�� Identificar los factores a tomar en cuenta en la

selección de los materiales restauradores para los pacientes que exhiben desgaste dentario.

�� Reconocer las ventajas del esquema oclusal de guía canina.

• Ladeterminacióndelaetiologíadeldesgastequímicoinvolucra la identificación del patrón de desgaste (Verrett, 2001): �� Un mayor desgaste anterior, en comparación con

el desgaste de los dientes posteriores sobre las superficies linguales, se asocia con regurgitación crónica, desórdenes alimenticios, reflujo de ácidos gástricos y alcoholismo crónico.

�� Un mayor desgaste de los dientes anteriores en comparación con los dientes posteriores, sobre las superficies faciales de los dientes anterosuperiores, se relaciona con el chupado o succión de la fruta.

�� Un mayor desgaste dentario posterior en comparación con los dientes anteriores, sobre todas las superficies oclusales, se asocia con el chasquido o meneado de los refrescos y el triturado de las frutas.

• Laseleccióndeunesquemaoclusalparalasrestauraciones fijas se basa en los principios de la oclusión mutuamente protegida y la guía anterior. Muchos estudios han demostrado que existe la disminución de la actividad muscular en un esquema oclusal de guía canina, en comparación con una función de grupo (Shupe, Mohamed y colaboradores, 1984; Miralles, Bull y colaboradores, 1989; Thornton, 1990).

• Alospacientesqueexhibensignosclínicosysíntomasde hábitos parafuncionales tratados con restauraciones se les recomienda tener un aparato oclusal, como parte del programa de mantenimiento postoperatorio. Las férulas oclusales superiores con guía anterior muestran la disminución de la actividad electromiográfica de los músculos maseteros y temporales, sugiriendo que pueden actuar como aparato de protección para el desgaste dentario y de la restauración (Jemt, Lundquist y colaboradores 2004).

• Lasrestauracionesenaleacionesdeoro(metalaltamente noble) han mostrado una tasa de desgaste similar a la del esmalte dentario. Las superficies de porcelana deben estar altamente pulidas y de glaseado alisado, a fin de reducir el daño a los dientes y restauraciones antagonistas. Los materiales de resina compuesta han mostrado presentar microgrietas bajo cargas cíclicas (Yip, Smales y colaboradores, 2004).

• Ladimensiónverticaldeoclusión(VDO)esdefinidacomo la distancia entre dos puntos seleccionados: uno sobre un miembro fijo y otro sobre uno removible. La determinación de la VDO apropiada es importante debido a que si la VDO es excesiva, puede producir entumecimiento de los músculos faciales y desarrollo de desórdenes en la articulación temporomandibular. Los métodos para determinar la VDO incluyen el tragado, la fonética y la propia percepción táctil de los pacientes, registro de extracciones previas, electromiografías, estética y utilización de la cefalometría. Estos métodos ayudan al clínico a determinar el rango de dimensión vertical en reposo, a partir del cual el rango de espacio

libre (espacio interoclusal) es sustraído para la fonética y para el espacio necesario en el diseño de la prótesis seleccionada (Douglas y Maritato, 1965; Silverman, 1967; Pound, 1977; Tallgren, Lang y colaboradores, 1980; Turner y Missirlian, 1984; Ramp, Ramp y colaboradores, 1999; Yabushita , Zeredo y colaboradores, 2005; Yabushita, Zeredo y colaboradores, 2005; Koka, 2007; Pokorny, Wiens y colaboradores, 2008).

CASO 21

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Figura 5. Presentación postoperatoria.

Figura 6. Maxilar superior postoperatorio.

Figura 7. Maxilar inferior postoperatorio.

Figura 8. Laterotrusión, imagen lateral derecha.

Figura 9. Laterotrusión, imagen lateral izquierda.

MANEJO DEL DESGASTE DENTARIO I – RESULTADO DE UNA MALOCLUSIÓN DENTARIA

Casos Clínicos en Prostodoncia 141

1. Con respecto a los siguientes hábitos parafuncionales y desgaste dentario, ¿cuál de los siguientes planteamientos es incorrecto?

A. Cualquier actividad inusual además de masticar, tragar, respirar y hablar, es considerada una parafunción.

B. La parafunción puede ser el resultado de factores psicosociales.

C. La parafunción puede estar asociada con una condición médica o relacionada con medicamentos, como en la enfermedad de Parkinson.

D. Existe un sistema universalmente aceptado para clasificar la gravedad del desgaste dentario.

2. ¿Cuál de los siguientes planteamientos con respecto al bruxismo es incorrecto?

A. No existe una fuerte evidencia para una relación causa-efecto entre bruxismo y dolor miofacial/desórdenes temporomandibulares.

B. El ajuste oclusal no es el resultado de la discontinuidad del bruxismo.

C. La presencia de un patrón de atrición puede ser utilizada para una determinada etiología.

D. Ha sido demostrado que la incidencia de bruxismo nocturno disminuye después de los 50 años de edad.

3. La mayoría de los estudios de laboratorio sustentan la hipótesis de que la combinación de erosión y abrasión incrementan el desgaste.

A. Verdadero.B. Falso.

4. ¿Cuál de los siguientes planteamientos con respecto a la erosión es cierto?

A. La regurgitación pasiva en el reflujo gastroesofágico (GERD, del inglés, Gastroesophageal reflux disease) y el vómito crónico en el alcoholismo crónico, han sido asociados con la disolución ácida de los tejidos dentarios duros.

B. Los medicamentos ácidos han sido reportados como no predispuestos para la erosión dental.

C. La erosión incipiente del esmalte después de vomitar o regurgitar es recomendada para lograr la remineralización.

D. El cepillado inmediato después de vomitar o regurgitar es recomendado para lograr la remineralización.

5. ¿Cuál de los siguientes esquemas oclusales ha mostrado reducir la actividad muscular?

A. Oclusión bilateral balanceada.B. Función de grupo.C. Guía canina.D. La oclusión no se relaciona con la actividad

masticatoria.

6. Una comparación del desgaste de diente y cerámica contra cerámica integral, metal-cerámica y materiales cerámicos a presión, ha demostrado que:

A. Las tasas desiguales de desgaste entre dientes y restauraciones poseen efecto mínimo sobre la tasa de desgaste del esmalte.

B. Los desgastes de las restauraciones en metal-cerámica son, aproximadamente, los mismos que los del esmalte.

C. Las capas más externas y la superficie de acabado de las cerámicas dentales no poseen efecto alguno sobre los patrones de desgaste del esmalte.

D. Todas las anteriores.

7. Los aparatos oclusales, a menudo, son utilizados para proteger las restauraciones y las dentaduras naturales. La comparación de los efectos de los aparatos oclusales duros y blandos sobre el bruxismo nocturno, destacó:

A. Los aparatos oclusales duros reducen significativamente la actividad muscular.

B. Los aparatos oclusales blandos son efectivos en la reducción de la actividad muscular.

C. No existe una diferencia significativa entre los aparatos oclusales duros y blandos.

D. Los aparatos oclusales duros no son efectivos en la reducción de la actividad muscular.

8. El espesor de los aparatos oclusales de 3 mm versus los de 6 mm sobre las actividades musculares de los músculos temporal y masetero:

A. Disminuyó con los aparatos de 6 mm de espesor.B. Se incrementó con los aparatos oclusales de 3 mm

de espesor.C. Empeoró en la medida, al comparar los grupos sin

tratar con los grupos con aparatos de 6 mm de espesor.

D. No existe una diferencia significativa entre los grupos sin tratar versus los grupos de terapia con aparatos de 3 mm de espesor.

Preguntas