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MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES POSTQUIRURGICOS

La poblacin peditrica es especialmente susceptible a experimentar dolorposquirrgicos innecesarios por sus limitaciones a la hora de expresar sus sensaciones y

sus necesidades, porque en muchas ocasiones los pacientes confunden las sensaciones/sentimientos d dolor, ansiedad y de miedo, porque la existencia de alguno de estossntomas puede, sobre todo en los nios ocasiones, potenciar el grado de percepcin delotro, porque muchas ocasiones los pacientes peditricos no saben expresan bienvalorados por el personal de enfermera. (1)

1- S. Prez Bertlez, I. Bellido Estvez, A. Gmez Luque, J. PrezRodrguez Dolor y ansiedad en ciruga peditrica CirPediatr 2008; 21: 84-88

El dolor es una experiencia subjetiva, que tiene componentesemocionales, sensoriales, cognitivos y de comportamientointerrelacionados a su vez con elementos socioculturales,ambintales y del desarrollo. (2)

DRA. SILVANA CAVALLIERI B. DR. PIERO CANEPA L. DR. CLAUDIO RICKE S.

DOLOR AGUDO POST-QUIRRGICO EN PEDIATRAEVALUACIN Y TRATAMIENTO REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(3) 207 - 216

Es difcil conocer la intensidad del dolor en los nios. Algunos

parmetros frecuentemente empleados como indicativos de dolor,como el llanto o la expresin de la cara, pueden ser producto derespuestas emocionales como el miedo y no resultado del dolor. (1)

La definicin de dolor postoperatorio es un dolor de carcter agudo secundario a unaagresin directa o indirecta que se produce durante el acto quirrgico, de modo queincluiramos no slo el dolor debido a la tcnica quirrgica, sino tambin, el originado

por la tcnica anestsica, las posturas inadecuadas, contracturas musculares, distensinvesical o intestinal.Existen dos mecanismos implicados en la produccin del dolor postoperatorio el

primero por una lesin directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructurasafectadas por la tcnica quirrgica, y la segunda, por la liberacin de sustanciasalggenas capaces de activar y/o sensibilizar los nociceptores.(3)

Reyes Fierro A. de la Cala Carca F. Carutti Dolor postoperatorio: analgesiamultimodalPATOLOG~ DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (3): 1 76-1 88

La incidencia, intensidad y duracin del dolor post quirrgico varan significativamentede un paciente a otro y de una intervencin quirrgica a otra. Los factores a considerar y

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que condicionan el grado de dolor post quirrgica son: el tipo de intervencinquirrgica, duracin, el paciente, preparacin pre - operatoria, las complicacionesdespus de la ciruga as como el tratamiento analgsico aplicado y la calidad delcuidado en la recuperacin.

Conceptos para tener en cuenta al elegir una terapia analgsica adecuada:

1. Valoracin pre operatoria, es beneficio el efecto de la visita por el anestesilogoen el pre operatorio.

2. Seleccin de modalidades analgsicas, que se realizara segn disponibilidad,eficacia del procedimiento, nivel de compresin y cooperacin del paciente.

3. Analgesia preventiva, el uso de analgsicos antes de la ciruga puede reducir la

demanda de analgesia en el post quirrgico.

4. valoracin en la unidad de recuperacin, necesaria para la titilacin adecuada.

5. valoracin durante su hospitalizacin y el plan analgsico al alta, por medio demdicos y enfermeras a travs de la visita diaria.

ANALGESIA POSTOPERATORIAPara el control del dolor postoperatorio, debemos contar con algunos elementos guaque nos ayudarn a decidir las tcnicas y elegir los frmacos en cada paciente en

particular:1. Los tejidos involucrados; pueden existir componentes nociceptivos somticos oviscerales del dolor, y en ocasiones neuropticos (Cuadro I), siendo el tratamientodiferente en cada caso.2. La intensidad esperada del dolor; sta depender del tipo y extensin del

procedimiento, de su duracin, la localizacin segmentaria afectada (Cuadro II) y de lascomplicaciones transoperatorias.3. Las condiciones individuales del paciente; los frmacos se seleccionarn tomando encuenta las limitaciones que represente el estado general del paciente, su edad,enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal o heptica, trastornoshematolgicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos frmacos.

RECURSOS FARMACOLGICOSEn otro tipo de procedimientos menos cruentos, los opioides sistmicos potentes puedenemplearse con menores riesgos.

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Cuadro I. Tratamiento por tipo de dolor.Tipo de dolor Nociceptivo NeuropticoTratamiento Somtico Visceral

AINEs Opioides Antiespasmdicos

Neuromoduladores Otros

Cuadro II. Intensidad de dolor esperada por segmentos.Severo: C. Abdomen superior

C. TraxC. Ortopdica

Moderado: C. Abdomen bajo

C. GenitourinariaC. Cuello

Leve: C. CabezaMastectoma (simple)

Dra. Virginia Gordillo-lvarez, Manejo perioperatorio del dolor en el pacientepeditrico, Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006 pp S204-S206

TIPOS DE ANALGESIAExisten numerosas formas de abordaje del dolor postoperatorio infantil, tcnicasclsicas farmacolgicas, mediante tcnicas de anestesia regional, analgesia preventiva,multimodal, PCA,

NCA, etc.Mtodos farmacolgicos

Antiinflamatorios no esteroideos

Se utilizan como nicos agentes en aquellos procesos que generan un dolor leve ymoderado. Tambin pueden usarse en combinacin con frmacos opiceos en procesosms dolorosos.Se emplean en combinacin con anestsicos locales y opiceos como analgesia

multimodal, aunque se han utilizado no se ha demostrado que tengan efecto preventivo.Los frmacos ms utilizados son el propacetamol, dipirona y ketorolaco por vaintravenosa y el paracetamol e ibuprofeno por va oral.Opiceos

Son los frmacos mas utilizados en el dolor postoperatorio severo, se pueden usar deforma preventiva o asociada a otras tcnicas de forma multimodal.En nios mayores de 7-8 aos se logra una dosificacin mas adecuada con PCAmientras que en los ms pequeos podemos administrarlos como NCA.Los frmacos ms usados son la morfina, el tramadol y el fentanilo.Analgesia regionalLa principal indicacin de bloqueos en anestesia peditrica es el tratamiento del dolor

postoperatorio.

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En los nios la anestesia local habitualmente es combinada con anestesia general. Elefecto analgsico residual es de larga duracin en muchos casos por lo que no hay queadministrar ms frmacos, en otros casos mediante la administracin de frmacos concatteres podemos prolongar la analgesia el tiempo necesario.La analgesia mediante tcnicas de anestesia regional tiene las siguientes ventajas:

Menor riesgo de apnea postoperatoria en el postoperatorio.Los efectos hemodinmicos de los bloqueos centrales son mnimos.Menor sangrado postoperatorio.Menor numero de complicaciones que en el adulto.Referencias anatmicas mas sencillas que en el adulto.Analgesia adecuada y de larga duracin.Buena difusin de los anestsicos locales.Permite una menor utilizacin de frmacos durante la intervencin quirrgica.Proporciona un despertar postanestsico ms rpido.Permite la realizacin de anestesia ambulatoria y realizacin de alta precozpermitiendo al nio el contacto con la familia.

En el tratamiento del dolor postoperatorio infantil podemos utilizar tanto bloqueosperifricos como centrales.Bloqueos perifricos

Infiltracin de la herida, infiltracin de los pilares amigdalinos (amigdalectoma),bloqueo nervio palatino mayor (paladar hendido) y bloqueo nervio infraorbitariobilateral (labio leporino).

V REUNIN CIENTFICA DE LA SED Y JORNADA DE ACTUALIZACIN ENDOLOR 25

A nivel toraco-abdominal: bloqueo fascia recto T10 (hernia umbilical), bloqueoparavertebral (ciruga renal, ureteral o torcica), bloqueo iliohipogstrico e iliinguinal(hernia inguinal, hidrocele, orquidopexia), bloqueo nervio dorsal del pene (fimosis).

En las extremidades: bloqueo citico, bloqueo tres en uno, bloqueo del pie safeno,peroneal superficial y profundo y sural, bloqueo axilar.Bloqueos centralesBloqueo caudal: sobre todo para intervenciones abdominales y de extremidadesinferiores.

Bloqueo epidural lumbar (para intervenciones entre T5 y S1).Epidural torcica.Intratecal.

PUESTAAL DA EN DOLOR POSTOPERATORIO INFANTILA. Martnez Tellera, A. Palacios CrdobaServicio de Anestesiologa y Reanimacin.

Hospital Materno Infantil. Granada

Tipos de analgesias usadas en pediatra en el postoperatorio

Acetaminofen (paracetamol)

BIBLIOGRAFIA

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1- S. Prez Bertlez, I. Bellido Estvez, A. Gmez Luque, J. PrezRodrguez Dolor y ansiedad en ciruga peditrica CirPediatr 2008; 21: 84-88.

2- DRA. SILVANA CAVALLIERI B. * DR. PIERO CANEPA L. *DR. CLAUDIO RICKE S. DOLORAGUDO POST-QUIRRGICO EN PEDIATRAEVALUACINTRATAMIENTO REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(3) 207 216.

3- Reyes Fierro A. de la Cala Carca F. Carutti Dolor postoperatorio: analgesiamultimodalPATOLOG~ DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (3): 1 76-188

4- Gordillo-lvarez V. Manejo perioperatorio del dolor en el paciente peditric oRevista Mexicana deAnestesiologa

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