GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

MANEJO DEL ESGUINCE AGUDO DEL COMPLEJO LATERAL DE TOBILLO EN EL

ADULTO

2009

EQUIPO TECNICO INTERDISCIPLINARIO: ESCOBAR DARÍO ELÍAS SERVICIO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA HOSPITAL PROVINCIAL NEUQUEN. REDACTOR: ESCOBAR DARÍO ELÍAS REVISION EXTERNA: MOLINI WALTER JUAN COMITÉ DOCENCIA E INVESTIGACIÓN HOSPITAL PROVINCIAL NEUQUEN SERVICIO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA RESIDENCIA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA HOSPITAL PROVINCIAL NEUQUEN.

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INDICE: Introducción …………………………………..pg. 3 Justificación ………………………………......pg. 4 Metodología…………………………… ..... pg. 4-7 Preguntas clínicas y recomendaciones……......pg. 8 Alcance………………………………...……...pg. 9 Problema ………...………………………..pg. 10-11 Síntesis de Evidencia y recomendaciones ..pg. 12-13 Reglas de Ottawa……………………………..pg. 14 Clasificación de Esguince…………………….pg. 15 Métodos de soporte externo……………......... pg.16 Técnica de Estribo...…………………………..pg. 17 Guía en esquema ……………………………..pg. 18 Bibliografía…………………………………...pg. 19

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INTRODUCCION: Las lesiones del complejo ligamentario lateral del tobillo son un problema frecuente en la práctica de atención de guardia. Se estima que existe un esguince de tobillo por cada 10.000 personas por día. Los costos anuales totales para la sociedad por el tratamiento de esta lesión se ha estimado en 40 millones de Euros cada millón de habitantes1. Representa una de las lesiones mas frecuentes en el deporte, con un rango de 0,66 a 3,85 por 1000 personas expuestas por día. Si bien estas lesiones son consideradas menores, pueden dejar secuelas permanentes.5 En conjunto, las lesiones ligamentarias del tobillo representan un cuarto de las lesiones en el deporte, siendo alguno de estos mas predisponentes a estas ( volleyball, fútbol, básquet).1

Existen tres grandes grupos de tratamientos descriptos: quirúrgico, inmovilización con yeso, y tratamiento funcional. La variabilidad en la practica terapéutica identificada las lesiones del complejo lateral del tobillo indica la ausencia de estrategias basadas en la prueba para resolver este problema.1 Desarrollar una guía de práctica clínica basada en las recomendaciones actuales permitiría la posibilidad de evaluar científicamente resultados y así intentar resolver esta patología tan frecuente y ambivalentemente abordada.

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JUSTIFICACION: En la practica diaria se realizan distintos tratamientos ortopédicos para el manejo del esguince lateral agudo de tobillo. Quizás, en parte, esto sea debido a la gran información a la que se tiene acceso actualmente. Proponer aplicar una guía de practica clínica ofrece la posibilidad de concensuar conductas entre los distintos profesionales así como medir en el futuro distintas variables que tengan implicancia en la Salud Pública ( secuelas, complicaciones ,tiempo de retorno a actividad laboral y deportiva, costos , etc.) .

METODOLOGIA: Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial. El desarrollo de esta guía se realizó a partir de datos recopilados de base de datos( Cochrane, Tripdatabase, Pudgle, Medline, Lilacs, ProQuest) en los cuales se obtuvo acceso a versiones de “texto completo”, así como a revistas de la especialidad a las que se logró obtener acceso ( Journal of American Academy of Orthopaedics Súrgenos , Journal of Bone and Joint Surgery. -U.S- ), focalizando en la búsqueda de Revisiones Sistemáticas y artículos evaluados según lo recomendado por la Scotisch Intercollegiate Guidelines Network (SING). También se realizo la búsqueda a través de distintos Órganos compiladores y elaboradores de guías de práctica clínica (obteniéndose sólo una), evaluada por el instrumento Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE). Finalmente, y a modo de introducción inicial de los conocimientos sobre esta lesión se tomó información de un texto específico de patología del pié, de reconocido autor de nuestra especialidad ( bibliografía Nº 3).

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Niveles de evidencia y grados de recomendación

1 ++

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o

ensayos clínicos con muy poco riesgo de sesgo.

1 +

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o

ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

2 ++

Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y

controles o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad,

estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de

pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de

sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación

causal.

2 +

Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de

pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo

y con una moderada probabilidad de establecer una relación

causal.

3

Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos.

4

Opinión de expertos.

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Grados de Recomendación

A

• Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a

la población diana de la guía o un volumen de evidencia

compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran

consistencia entre ellos.

B

• Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la

población diana de la guía y que demuestran gran

consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde

estudios clasificados como 1++ o 1+.

C

• Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la

población diana de la guía y que demuestran gran

consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde

estudios clasificados como 2++

D

• Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

I

• Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención (*)

V

• Consenso del equipo redactor (#)

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Validación Externa. La actual versión de la GPC será sometida a un consenso por parte de los actores interesados en el Sistema de Salud Publica de Neuquén. Previamente a esta difusión más extendida de esta versión preliminar, la misma será remitida a las autoridades de la Subsecretaria de Salud de la Provincia de Neuquén.(SSPN) para su evaluación, sugerencias y convalidación. Una vez logrado el consenso interno con la SSPN ,se procederá a realizar el consenso externo a través de estrategias específicas de difusión y diseminación de las recomendaciones propuestas. Este consenso permitirá profundizar aquellos aspectos referidos a la aplicabilidad de las recomendaciones con la finalidad de modificarlas, en caso de ser necesario. Autorización por autoridades oficiales La última etapa previa a su edición final consiste en una revisión externa por un panel de expertos y metodólogos seleccionado para tal fin.

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PREGUNTAS CLINICAS (PC): Las preguntas problemas que se plantean son las siguientes: 1º ¿Es necesario realizar radiografías en forma rutinaria ante esta lesión? 2º ¿Es adecuado el tratamiento funcional para el esguince agudo de tobillo? 3º ¿La utilización del estribo con tela adhesiva, es efectiva? 4º ¿La rehabilitación guiada / controlada, disminuiría la residiva? TABLA DE RECOMENDACIONES PC 1) PC 2) PC 3) PC 4)

RECOMENDACIÓN: B Las Radiografías deberían solicitarse si es positiva algunas de las Reglas de Ottawa

RECOMENDACIÓN: A El tratamiento funcional es adecuado para el manejo del esguince agudo de tobillo.-

RECOMENDACIÓN: B Realizar estribo con cinta, si NO existe la posibilidad de adquirir otro sistema de soporte externo, con precaución de posibles complicaciones en piel

RECOMENDACIÓN: B Fortalecer los músculos eversores y flexores dorsales del pie así como entrenar el balance y la propiocepción disminuye la recidiva de lesión y lesión contralateral

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ALCANCE: Objetivo General: El propósito de esta guía es sistematizar el manejo de esta lesión y orientar a los médicos de Atención de Urgencias, quienes reciben esta lesión frecuentemente, en la toma de decisiones.

Población Diana: Pacientes con esguince agudo de tobillo esqueléticamente maduros, sin antecedentes de inestabilidad crónica de tobillo ni alteraciones neuro ortopédicas previas, así como de partes blandas.

Población de Usuarios: - Médicos especialistas en Ortopedia y Traumatología - Médicos especialistas en Medicina General - Médicos de Atención de Urgencias - Licenciados en Kinesiología

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PLANTEO DEL PROBLEMA: Las lesiones del complejo ligamentario lateral del tobillo son un problema frecuente en la practica de atención de guardia. Se estima que existe un esguince de tobillo por cada 10.000 personas por día. Los costos anuales totales para la sociedad por el tratamiento de esta lesión se ha estimado en 40 millones de Euros cada millón de habitantes1. Existen tres grandes grupos de tratamientos descriptos: quirúrgico, inmovilización con yeso, y tratamiento funcional. Hay pruebas insuficientes disponibles de ensayos controlados aleatorios para determinar la efectividad relativa del tratamiento quirúrgico y conservador. Debido al riesgo de las complicaciones quirúrgicas y a los costos elevados, la mejor opción disponible para la mayoría es el conservador y un seguimiento riguroso para identificar a los pacientes que pueden permanecer sintomáticos.10 El tratamiento funcional con movilización temprana parece ofrecer mejores resultados a los pacientes en comparación con la inmovilización.1

El mecanismo mas común de lesiones la supinación y aducción (denominado generalmente torción) del pie en flexión plantar. Si bien la incidencia de inestabilidad crónica como secuela es baja, existen factores que influyen en su desarrollo como tobillo varo, laxitud ligamentaria generalizada, debilidad de los músculos peroneos, exposición repetida del tobillo a cargas axiales y rotacionales.3 Se han descripto hasta un 40% de secuelas luego de un esguince de tobillo. El tobillo mecánicamente inestable se caracteriza por hinchazón recurrente y cambios artríticos ( artrosis postraumática). Es evidente que es necesario un tratamiento adecuado de esta lesión para evitar estas complicaciones así como descartar la existencia de las lesiones asociadas “ocultas” (lesión del domo astragalino, fractura maleolar, fractura del proceso lateral del astrágalo, lesión del ligamento deltoides, lesión de la sindesmosis, lesión tendinosa, inestabilidad subastragalina).3 Los esguinces a repetición parecen alterar los estabilizadores dinámicos ( tendones) y estáticos ( ligamentos) generando inestabilidad funcional del tobillo. Esto, sería el resultado de una alteración de los mecanoreceptores en la zona.3 Esta alteración generaría un enlentecimiento en los tiempos de reacción de los estabilizadores dinámicos con lo cual aumenta la posibilidad de re-lesión.8-11 De allí la importancia del entrenamiento de la propiocepción en el tratamiento del esguince agudo de tobillo.8-7-9-11 Se define inestabilidad funcional del tobillo a la sensación del paciente de que el tobillo cede. Se define inestabilidad mecánica al a constatada con Radiografías con estrés.3

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Diagnóstico: Generalmente el paciente concurre en las primeras 72 hs luego de la lesión con dolor en la región del tobillo. En la inspección se observa grado variable de edema el cual puede o no estar acompañado de hematoma. Es necesario realizar una anamnesis adecuada sobre el mecanismo lesional intentando descartar lesiones asociadas, y un examen físico ordenado para definir la necesidad de realizar Radiografías (frente , perfil y mortaja). Con respecto a este punto, y para disminuir la solicitud innecesaria de estudios complementarios, se han desarrollado lo que se conoce como las Reglas de Ottawa, las que establecen que la presencia de una o más de ellas en el examen físico, definen la necesidad de solicitar Radiografías4-6 (Ver Anexo I). La clasificación del esguince en cuanto a su gravedad se pone en discusión ya que para algunos autores no define conducta y/o pronóstico.3 (Ver Anexo II). Tratamiento: Realizado el diagnóstico, ya sea en Servicio de Guardia, o consultorio Externo, se debe comenzar con las medidas iniciales: el miembro elevado y en descarga, protección con soporte externo, hielo, analgesia vía oral ( aines) , movimientos activos y carga según tolerancia.4

El objetivo en esta etapa es disminuir el dolor y la tumefacción.4Existen diferentes métodos de soporte externo descriptos, cada uno con distintos puntos a favor y en contra (Ver Anexo III). Propongo la utilización del estribo con tela adhesiva (Ver Anexo IV) ya que esta al alcance de todos los profesionales y la población, si bien se describe irritación de la piel como posible complicación,2 evaluando semanalmente el mismo, tanto para su recambio, así como para descartar la presencia de complicaciones. Es necesario que el paciente tenga conocimiento de los distintos tipos de estabilizadores laterales para que permita, si dispone del recurso económico, acceder a los mismos, ya que tanto el soporte cerrado flexible como el soporte semi rígido (tipo Air Cast) son efectivos, y no se corre el riesgo de posibles complicaciones.2 En una segunda etapa se inicia con Kinesioterapia de rehabilitación cuando el paciente presenta leve dolor o ausencia del mismo, manteniendo las conductas iniciales. E l objetivo de esta etapa es lograr un tobillo estable y que el paciente deambule sin dolor, en un período de dos a seis semanas. De persistir dolor debe re evaluarse la existencia de las “lesiones ocultas” y realizar estudios para las mismas.4 Los ejercicios incluyen: continuar con movimientos activos, ejercicios de balanceo, fortalecimiento de los eversores y extensores del pie.4-7-11 El tratamiento finalizará cuando el paciente realice sus actividades cotidianas sedentarias. En caso de pacientes deportistas se deben iniciar ejercicios acorde a su actividad4

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SINTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES. A continuación se presenta la bibliografía que responde las preguntas planteadas. 1º Es necesario solicitar radiografías de rutina como procedimiento de diagnóstico? La guía de tratamiento de esguince de tobillo del Institute for Clinical Systems Improvement, recomienda solicitar Radiografías basándose en las Reglas de Ottawa con una fortaleza de recomendación equivalente a Tipo SING B. M.Scioli, en su capítulo sobre esta lesión, en el texto Foot and Ankle Desorders ,recomienda solicitar Radiografías basándose en las Reglas de Ottawa.- SING 4 2º Es adecuado el tratamiento funcional para el esguince agudo de tobillo? En un meta-análisis de biblioteca Cochrane realizada por su equipo de patología músculo-esquelética, sobre la comparación del tratamiento con inmovilización vs. el tratamiento funcional, concluyeron que éste último perece ofrecer mejores resultados a los pacientes en comparación con la inmovilización.- SING 1++. Mark W. Scioli, autor del capitulo de lesiones del tobillo, del texto “Desordenes del Pie y el Tobillo”, de Meyerson, indica el tratamiento funcional con la utilización de un estribo.- SING 4 En una revisión de la literatura del año 2007, Morgan H. Jones, al evaluar los efectos de la inmovilización vs. el tratamiento funcional, concluye que el tiempo que retorna el paciente a la actividad previa a la lesión es menor con el tratamiento funcional- SING 1+ En un trabajo sobre el manejo de esta patología, de la American Family Phisician, indican el tratamiento funcional, no recomendando la inmovilización del miembro afectado.- SING 4 En su trabajo de casos control sobre el tratamiento funcional del esguince grave de tobillo, en pacientes deportistas, el Dr. Paús V, luego de realizar su tratamiento funcional, el 100% de ellos lograron retornar al nivel de actividad previo a la lesión.-SING 3

RECOMENDACIÓN: B Las Radiografías deberían solicitarse si es positiva algunas de las Reglas de Ottawa

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3º La utilización del estribo con tela adhesiva, es efectiva? En un meta análisis Cochrane, realizada por el equipo de patología músculo-esqueléticas, al evaluar los diferentes métodos de tratamiento funcional, no logran establecer conclusiones definitivas en cuanto a la estrategia óptima pero establecen que deben ser adecuadamente controlados los pacientes en los que se utilicen cinta ya que pueden generar reacciones alérgicas- SING 1++ Mark W. Scioli, autor del capitulo de lesiones del tobillo, del texto “Desordenes del Pie y el Tobillo”, de Meyerson, indica el tratamiento funcional con la utilización de un estribo asociado a un “pre tape para disminuir la posibilidad de irritación de la piel.- SING 4 4º La rehabilitación de eversores del pie y flexores dorsales del tobillo, disminuiría la recidiva? En dos estudios biomecánicos recientes, en los que se estudiaron alteración del balance y alteración en los tiempos de respuesta de los músculos nombrados en el tobillo lesionado, concluyen que es fundamental dicho entrenamiento para recuperar un tobillo estable, pero además, para evitar re lesión y lesión contralateral.- SING 2 Distintos autores citados ( Paús V. , Scioli M.) indican la rehabilitación de estos músculos y el entrenamiento del balance y propiocepción.- SING 4

RECOMENDACIÓN: B Fortalecer los músculos eversores y flexores dorsales del pie así como entrenar el balance y la propiocepción disminuye la recidiva de lesión y lesión contralateral

RECOMENDACIÓN: B Realizar estribo con cinta, si NO existe la posibilidad de adquirir otro sistema de soporte externo, con precaución de posibles complicaciones en piel

RECOMENDACIÓN: A El tratamiento funcional es adecuado para el manejo del esguince agudo de tobillo.-

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ANEXO I Reglas de Ottawa:

• Imposibilidad de caminar mas de cuatro pasos • Dolor al palpar maleolos • Dolor al palpar base del 5º metatarsiano • Dolor al palpar escafoides • Dolor al palpar astrágalo

( Áreas óseas sombreadas dolorosas al palpar, solicitar Radiografías)

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ANEXO II Clasificación anatómica del esguince lateral del tobillo:

• Grado I: ruptura parcial o completa del ligamento peroneo astragalito anterior (LPAA)

• Grado II: Lesión del LPAA asociado a lesión parcial o total del

ligamento peroneo calcáneo (LPC)

• Grado III: lesión del LPAA, LPC y ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP)

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ANEXO III: DIFERENTES METODOS DE SOPORTE EXTERNO Tipo de soporte Tobillera de

Neoprene o elástica

Estribo Soporte cerrado flexible (A)

Soporte semi rígido (tipo Aircast) (B)

Soporte /protección

Mínimo soporte

Mayor protección, disminución al pasar minutos

Moderado soporte

Mayor soporte-gran reducción de inversión/ eversion

Otros beneficios

Buen control de edema Podría estimular mecanorecep-tores Puede utilizar otro soporte asociado. Permite algún calzado

Algún control de edema Podría estimular mecanorecep-tores Previene efectivamente flex plantar Permite todos los calzados

Puede ser re utilizado Podría estimular mecanorecep-tores Puede utilizar otro soporte asociado.Previe-ne flexión plantar. Uso de algún calzado

Buena estabilidad medial y lateral Podría estimular mecanorecep-tores Mantiene la restricción con la actividad

Limitaciones

Ofrece escaso o nulo soporte estructural

Alto costo en caso de activ deportiva Irritación de la piel

Mínimo control del edema Disminución del soporte con la activ deportiva

No permite el uso de cualquier calzado No restringe flexión plantar

A B

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ANEXO IV: TECNICA DE ESTRIBAJE: Colocar bandas circulares (1), luego en forma alternada con la tela “tensa” bandas verticales y horizontales en forma alternada (2 a 7)

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771

773 774

775

772

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GUIA DE MANEJO DE ESGUINCE AGUDO DE TOBILLO

ESGUINCE AGUDO DE TOBILLO

REGLAS DE

OTTAWA

POSITI VAS

NEGATI VAS

RADIO GRAFIAS

POSITI VAS

MEDIDAS INICIALES

FKT

NEGATI VAS

DOLOR

SI

NO

ALTA

RE-EVALUAR POR OyT

GUARDIA CONSULT OyT

CONSULT Med Gen

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BIBLIOGRAFIA:

1. Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, van Dijk CN. Inmovilización y tratamiento funcional paralesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).- SING 1+ (A)

2. Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Marti RK, Assendelft WJJ, Blankevoort L, Dijk van CN. Diferentes estrategias de tratamientofuncional para lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).- SING 1+(A)

3. Mark W.Scioli. Lesiones del tobillo: Inestabilidad del Tobillo y de la articulación

Subastragalina. MYERSON Foot and Ankle Disorders. Print number 9. 2000; ( 1399-1419).- SING 4 (D)

4. Institute fo Clinical System Improvement. Health Care Guideline: Ankle Sprain. Seventh Edition

March 2006.- AGREE (MR)

5. Morgan H. jones, MD; and Annunciato S. Amendola, MD: Acute Treatment of inversio Ankle Sprains Inmovilization versus Funcional Treatment. Clin.Orthop.and Rel.Res. Nº 445;2007 (169-172).- SING 1 (B)

6. Michael W.Wolfe et al.: Management of Ankle Sprains. American Family Phisician. Vol:

63,nº1;Jan1,2001(93-104).- SING 4 (D)

7. Evert A. L. Verhagen, Willem van Mechelen, and Wieke de Vente: The Effect of Preventive Measures on Incidente of Ankle Sprain. ClinJuSpMed, vol 10, 2000 (291-296) .- SING 2++ (B)

8. A. Mitchel et al.: Biomechanics of ankle Instability. Part 2: Postural Sway-Reaction Time

Relationship. Med.Csi.SportsExerc. vol 40Nº8, 2008 (1522-1528) .-SING 2+ (B)

9. Paús V. et al. Tratamiento funcional de los esguinces externos agudos graves de tobillo. Rev. Asoc.Arg.Trau. Dep.vol 11Nº1 2004 .- SING 3 (D)

10. Kerkhoffs GMMJ, Handoll HHG, de Bie R, Rowe BH, Struijs PAA. Tratamiento quirúrgico

versus tratamiento conservador para las lesiones agudas del complejo del ligamento lateral del tobillo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).- SING 1+ (A)

11. A. Mitchel et al.Biomechanics Of Ankle Instability. Part 1: Reaction Time to Simulate Ankle

Sprain. Med.Csi.SportsExerc. vol 40, Nº 8, 2008 (1515-1521).- SING 2+ (B)

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