Beatriz Ramos TejeraMIR MFyC.

DM TIPO 2: por déficit progresivo de la secreción de insulina que se superpone a una situación basal de resistencia a la insulina.

- ↑ Prevalencia e Incidencia mundial (se estima, según estudio, que en 2025, serán 366,000.000 de personas en el mundo, sobre todo a expensas de DM 2)

- ↑Comorbilidad (> coste socioeconómico) ↑ mortalidad.

- La distribución de la DM por Comunidades Autónomas (España) no es uniforme, variando con datos ajustados, desde un 2,8 en La Rioja y un 3,4% en Asturias hasta un 7,3% en Andalucía y un 8,1% en Canarias.

Canarias: ↑ índice de complicaciones.

GP (glucemia plasmática) al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes.

GP en ayunas (ningún aporte calórico durante al

menos 8 horas) ≥ 126 mg/dl. * GP ≥ 200 a las 2 h de SOG (75 gr de glucosa

anhidra disuelta en agua) * Hb glicosilada (HbA1c) ≥ 6.5%

(independientemente del control de glucemia) *

* Confirmado repitiendo el análisis.

- Categorías de mayor riesgo de DM (=factores de riesgo):

1) AGA de 100 mg/dl a 125 mg/dl GAA (glucemia en ayunas alterada)

2) GP a las 2 h en la PTOG de 75 g, de 140-199 mg/dl ITG (intolerancia a la glucosa)

3) A1C 5.7-6.4%

Anamnesis (Hábitos tóxicos, FRCV, edad y características del dx de DM, AF…)

Examen físico (incluyendo examen de los pies e ITB, si sospecha arteriopatía periférica)

Laboratorio: Glucemia y HbA1c Perfil lipídico Cociente albúmina/creatinina. Creatinina y FG TSH en DLP y mujeres >50 años.

Otros: Fondo de ojo ECG Cálculo de RCV Vacunas: gripe, neumococo y tétanos.

OBJETIVOS DE CONTROL (lo más precoz posible !!) HbA1c <7%

• <70 años, <10 años evolución, no complicaciones: Hb <6.5%

• >70 años, > 10 años evolución, complicaciones: Hb <7.5%

Glucosa preprandial 70-130 mg/dl Glucosa postprandial < 180 mg/dl (medida

1-2 h después de comenzada la comida)

Si DB tipo 1 ó 2 embarazadas - A1C <6% - Glu preprandial, al acostarse y durante la noche: 60-99 mg/dl - Glu posprandial máxima: 100-129 mg/dl.

RECOMENDACIONES- Determinar la A1C:

- Al menos 2 veces al año en pacientes controlados.

- Trimestralmente en pacientes no controlados o en los que se cambia el tratamiento.

En el momento del diagnóstico de DM tipo2, iniciar tratamiento con Metformina + modificaciones del estilo de vida (a menos que metformina esté contraindicada)

Si DM recientemente diagnosticada con síntomas marcados o niveles altos de glucemia o A1C, considerar insulina +/- ADOs desde el prinicipio.

Si la monoterapia sin insulina en dosis máxima tolerada no alcanza o no mantiene el objetivo de A1C durante 3-6 meses, añadir un 2º ADO, un agonista del receptor de GLP-1 o insulina.

PREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivo de HbA1C, especialmente si IMC>35 y <60 años.

Evitar obesidad: Objetivo: IMC ≤ 25 Dieta hipocalórica, ↓ CH y grasas, ↓calorías o

mediterránea, pueden ser eficaces a corto plazo (hasta 2 años) controlar curvas de lípidos, fx renal y el consumo de proteínas (si nefropatía)

↓ 7-10 % del peso inicial en 6 m. Si IMC > 35 IC Endocrino

Dieta equilibrada Ejercicio físico

150 min./semana de ej. Aeróbico de actividad física moderada (50-70% de FC máxima), distribuida en al menos 3 días/semana sin más de 2 días consecutivos sin ejercicio.

Si no hay contraindicaciones ejercicios de resistencia al menos 2 veces/semana.

No fumar

- Obesidad- Sedentarismo- Tabaquismo- HTA- Colesterol

PREVENCIÓN PRIMARIAObjetivo: 130-135/80-85 (INDIVIDUALIZAR)

PA 130-139/80-89 Cambios del estilo de vida + revisión en 3 meses. Si microalbuminuria, tratamiento farmacológico de

entrada.PA ≥ 140/90

Cambios del estilo de vida + F. entrada.

Recomendable IECA o ARA IIMonitorizar función renal y K en 15 días

DM tipo 2 > 60 años o ateromatosis Reducción FG ≤ 25 %

2 ó 3 fármacos hipotensores (IECA/ARA + Ca + D)

PATOLOGÍA AGENTE

ANGINA BB, antagonista del calcio

IAM previo o enf. Coronaria BB, IECA

Insuficiencia cardiaca IECA, ARA II, BB y diurético distal

DM 1 con microalb/proteinuria IECA

DM 2 con microalbuminuria IECA o ARA II

DM 2 con proteinuria + ERC ARA II

OBJETIVOS DE CONTROL:

LDL < 100 mg/dl, si ECV < 70 mg/dl (Guía dislipemia europea 2011: DM tipo2, DM tipo1 + microalbum < 70)

TGL < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl ♂, > 50 ♀

Principal: estatina para LDL

Prevención 2ª (ECV): (GR A) Estatinas, independientemente del nivel

inicial de LDL reducir 30-40 % LDL.

Prevención 1ª (GR A)· > 40 años + otro FRCV:

Estatina, independientemente del nivel inicial de LDL.

· < 40 años y pocos FRCV:a) Si LDL 100-130 mg/dl: dieta

reevaluar en 3-4 meses Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto. b) Si LDL > 130 mg/dl: estatinas.

1. Localizar el valor de LDL de partida.2. Comprobar el descenso requerido para conseguir

objetivo de LDL<130 mg/dl, <100 mg/dl o <70 mg/dl en columnas adyacentes.

3. Seguir la fila.4. Las celdas en verde señalan los tratamientos que

permitirán alcanzar objetivos en prevención primaria.

5. Naranja señalan los tratamientos que permitirán alcanzar objetivos en prevención secundaria, diabetes, sdme. Metabólico, RCV global alto…

6. Rojo señala las nuevas recomendaciones LDL=70 mg/dl.

PREVENCIÓN 1ª: (GR C) RCV > 20% (RCV ALTO) DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV

AF de ECV, HTA, tabaquismo, DLP o albuminuria.

DM 1-2 >60 ♀ + otro FRCV

PREVENCIÓN 2ª: (GR A) Todos deben estar antiagregados (AAS) Dosis 75-162 mg/dl A los alérgicos a AAS: clopidogrel Clopidogrel + AAS durante 1 año después de evento

agudo coronario.

1. Nefropatía2. Retinopatía3. Cardiopatía4. ACV5. Vasculopatía periférica6. Neuropatía7. Pie diabético

DETECCIÓN En asintomáticos, no se recomiendan pruebas de

detección sistemáticas siempre y cuando se traten los FRCV.

TRATAMIENTO (si ECV comprobada) IECA/ARAII + AAS + estatinas (si no hay

contraindicación) si IM previo, se debe continuar con BB durante al menos 2 años después del episodio.

Evitar TZD si IC sintomática. Se puede administrar metformina si ICC

estable (si función renal normal) evitar en hospitalizados!!

Indicador de nefropatía incipiente y FRCV importante.

Despistaje: A los 5 años del diagnóstico de DM tipo 1 En el momento del diagnóstico de DM tipo

2

Diagnóstico: índice albúmina/creatinina= 30-300 mg/g. 2 de 3 positivas en 3 meses. Descartar falsos positivos: ITU, fiebre, HTA no

controlada, ICC…

Control global de DM: Control metabólico Control de PA Control lípidos

Objetivo: ↓microalbuminuria 50 %

DM tipo 1: IECAS DM tipo 2: IECAS o ARA Manejo en Atención primaria.

INICIO CADA 3 MESES

CADA 6 MESES

ANUAL

SÍNT/COMPLIC.

- -

CUMPLE TTO.

-

AUTOANÁLISIS SANGRE

-

PESO Y TA - -

HbA1C y Lípido

- - Hasta objetivo

- Estable

FG - - Si normal

Alb/creatinina (MICROALB)

- Si +, x2 - Si patológico

- Si normal

ECG, FO, exploración pies

- - Retinografía c/3 años si normal

GRIPE (vac.)

-

VACUNACIÓN NEUMOCOCO

- Si > 65 años

DM tipo 1 (Endocrino) Diabetes gestacional (Endocrino)DM tipo 2 con IMC <25% y signos cardinales

(Endocrino) Despistaje LADA-ac antiGAD.DM tipo 2 con mal control metabólico a

pesar de optimizar tto (Endocrino)DM con mal control de PA a pesar de 3

fármacos hipotensores a dosis plenas (Nefrología, poner 4º fármaco y derivar)

DM en fase de macroalbuminuria (persiste índice alb/cr > 300 mg/g a pesar de tto global instaurado) (Nefrología)

Según hallazgos (Fondo de ojo, ITB < 0.7…)

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