Manejo del paciente hospitalizado en una unidad de medina ...1.1.1 ¿Cómo se realiza el ingreso en...

Sandra Valgañón Soria

Puy Garrastachu Zumarán

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2015-2016

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Manejo del paciente hospitalizado en una unidad demedina nuclear

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016

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Manejo del paciente hospitalizado en una unidad de medina nuclear, trabajo finde grado

de Sandra Valgañón Soria, dirigido por Puy Garrastachu Zumarán (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia

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TRABAJO FIN DE GRADO

MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN UNA UNIDAD

DE MEDICINA NUCLEAR

Sandra Valgañón Soria

Tutor: Puy Garrastachu Zumarán

Curso 2015-2016 - Convocatoria: junio de 2016

Logroño, 20 de junio de 2016

UNIVERSIDAD DE LA RIOJA

Escuela Universitaria de Enfermería

1

RESUMEN

En junio de 1978 se creó la especialidad de Medicina Nuclear, técnica poco invasiva

de imagen médica que permite detectar en una etapa muy temprana, alteraciones

metabólicas y funcionales de diferentes órganos utilizando radiofármacos con el fin de

evaluar la función fisiológica, el análisis de un componente biológico o el tratamiento

de un proceso patológico. Los equipos más utilizados en esta especialidad son dos: la

gammacámara, que genera una imagen en dos (estudio planar) o tres dimensiones

(SPECT) aportando información morfológica y funcional; y la tomografía por emisión

de positrones (PET), la cual permite crear imágenes en tres dimensiones con gran

resolución de procesos biológicos “in vivo”.

Un radiofármaco es una sustancia radiactiva que se administra a los pacientes de

forma intravenosa, oral, inhalatoria o intracavitaria con fines diagnósticos o

terapéuticos. Una vez asimilado, se fija al tejido o al órgano diana emitiendo una

pequeña radiación gamma, la cual es detectada por los equipos de adquisición de

imágenes.

El ingreso de un paciente en el hospital puede producirle cambios emocionales

comprometiendo su proceso de recuperación, el miedo o la ansiedad que

generalmente tienen está producido por el desconocimiento del medio y de las

técnicas que se le van a realizar, lo que desencadena mecanismos de defensa. A la

hora de hablar de pacientes es importante tener en cuenta las tres dimensiones

fundamentales que componen a cualquier persona: física, psíquica y social, ya que de

esta forma sabremos diferenciar entre pacientes dependientes y autónomos.

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistematizado de ofrecer

cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente; es

sistemático y consta de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y

evaluación.

Este trabajo se centra en la elaboración de dos procesos de atención de enfermería,

uno sobre la adquisición de imágenes en gammacámara y otro en PET, para ver cómo

se deben manejar a los pacientes hospitalizados cuando acuden al Servicio de

Medicina Nuclear aplicando el método científico a la práctica asistencial enfermera de

este servicio, teniendo en cuenta las medidas de protección radiológica del mismo.

Palabras clave: paciente, hospitalizado, necesidades, cuidados, PAE, medicina

nuclear, radiofármacos, gammacámara, SPECT, PET, TAC, protección radiológica.

2

SUMMARY

The Nuclear Medicine specialty was created in June 1978, being a technique that uses

a minimally invasive medical imaging to detect, at an early stage, metabolic and

functional alterations of different organs using radiopharmaceuticals in order to

evaluate the physiological function, the analysis of a component biological or the

treatment of a pathological process. The equipment most commonly used in this field

is: on the one hand, the gamma camera, which generates an image on two (planar

study) or three dimensions (SPECT) providing morphological and functional

information; and, on the other hand, positron emission tomography (PET), which allows

you to create three-dimensional images with high resolution of biological processes "in

vivo".

A radiopharmaceutical is a radioactive substance that is administered to patients in

several ways: intravenously, oral, inhalation or intracavitary for diagnostic or

therapeutic purposes. Once absorbed, tissue is fixed to the target organ or emitting a

small amount of gamma radiation, which is detected by the imaging equipment.

The admission of a patient in the hospital may make emotional changes compromising

their recovery process, the fear or anxiety that they usually have is caused by the lack

of awareness of the means and techniques that will be performed, what triggers

defense mechanisms. When talking to patients is important to consider the three

fundamental dimensions that make up any person: physical, mental and social,

because in this way we differentiate between dependent and independent patients.

The nursing process is systematized in order to provide humanistic care focused on

achieving objectives in an efficient way; it is systematic and consists of five phases:

assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation.

dissertation focuses on the development of two processes of nursing care, one on the

acquisition of images in gamma camera and another in PET, to see how they should

treat hospitalized patients when they come to the Nuclear Medicine Service, applying

the scientific method to nurse care practice suitable for this service, taking into account

the radiation protection measures thereof.

Keywords: patient, hospital, needs, care, nursing process, nuclear medicine,

radiopharmaceuticals, gamma camera, SPECT, PET, CT, radiological protection.

3

1. INTRODUCCIÓN 1.1 El paciente hospitalizado

Las personas poseen tres dimensiones fundamentales: física, psíquica y social, la

interacción de todas ellas es fundamental al hablar de pacientes, ya que sus recursos

biológicos, psíquicos y sociales van a condicionar su calidad de vida y su autonomía,

obteniendo así pacientes dependientes o autónomos.

El ingreso de un paciente en el hospital puede producirle cambios emocionales como

miedo, estrés, depresión, ansiedad, incluso en algunos casos agresividad,

comprometiendo así su proceso de recuperación, ese miedo o ansiedad generalmente

está producido por el desconocimiento del medio y de las técnicas que se le van a

realizar, lo que desencadena mecanismos de defensa; por lo que el personal del

hospital debe aportarle la confianza y seguridad adecuadas a lo largo de todo su

ingreso, proporcionándole la información necesaria empezando por sus derechos y

deberes.

1.1.1 ¿Cómo se realiza el ingreso en el Hospital San Pedro?

Cuando el paciente que va a ingresar entra en el Hospital, debe dirigirse con su tarjeta

sanitaria al Servicio de Admisión, situado en el vestíbulo. Una vez formalizado el

ingreso, el personal del centro hospitalario le acompaña a la habitación que le ha sido

asignada.

De igual modo, personal de Enfermería de la Unidad en la que sea ingresado le

acomoda en su habitación y le informa sobre cualquier duda relacionada con su

estancia en el Hospital. Los diferentes profesionales que le van a atender durante su

ingreso se presentarán e identificarán de forma adecuada.

Los pacientes ingresados deben comunicar a su médico o a la enfermera de su planta

si padece algún tipo de alergia, si está siguiendo algún tratamiento o si toma alguna

medicación. Si necesita ayuda durante su estancia en el hospital debe pulsar el timbre

de su habitación y esperar a que acudan a atenderle de su control de enfermería (1).

A su llegada a la habitación se le informará al paciente de sus derechos y obligaciones

(Anexo I).

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1.1.2 Proceso de atención de enfermería (PAE)

El cuidado de enfermería permite cubrir las necesidades de los pacientes y es esencial

para que el tratamiento médico se cumpla durante el ingreso hospitalario, para realizar

los cuidados pertinentes es necesario establecer un PAE.

El proceso de atención de enfermería es un método sistematizado de ofrecer cuidados

humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente. Es sistemático y

consta de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Los beneficios del PAE son los siguientes:

- Facilita el diagnóstico y tratamiento del problema de salud reales y potenciales,

reduciendo la incidencia y duración de los ingresos hospitalarios.

- Desarrolla un plan eficaz, tanto en términos de sufrimiento como de coste

económico.

- Tiene requerimientos precisos de documentación, diseñados para:

Mejorar la comunicación y prevenir errores, omisiones y repeticiones

innecesarias.

Dejar un rastro que posteriormente pueda seguirse para evaluar los

cuidados del paciente y para realizar estudios que permitan el avance

de la enfermería y la mejora de la calidad y la eficiencia de los cuidados

de salud.

- Previene que se pierda de vista la importancia del factor humano.

- Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.

- Ajusta las intervenciones al individuo.

- Ayuda a los pacientes y familiares a ser conscientes de que su aportación es

importante y que sus puntos fuertes son sus recursos, y a las enfermeras a

tener la satisfacción de obtener resultados (2).

1.1.3 Necesidades del paciente según Virginia Henderson

Mediante la observación y la interacción con el paciente, familiares y otros

profesionales de la salud la enfermera llega a una valoración de las necesidades del

paciente.

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Según Virginia Henderson existen 14 necesidades básicas:

1. Respirar normalmente.

2. Comer y beber correctamente.

3. Eliminar desechos corporales.

4. Moverse correctamente y mantener una postura deseable.

5. Dormir y descansar.

6. Elegir ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro del rango normal adaptando la ropa y

modificando el ambiente..

8. Mantener el cuerpo limpio y bien arreglado y proteger el tegumento.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otros.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, miedos y

opiniones.

11. Orar según su propia fe.

12. Trabajar de modo que haya un sentimiento de logro.

13. Jugar o participar en diferentes formas de recreación.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo “normal” y

a la salud y utilizar los recursos de salud disponibles (3).

1.1.4 Tipos de pacientes según su autonomía

Según el artículo 26.1 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la

Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia existen

distintos grados de dependencia:

- Grado I: dependencia «moderada». Se encuentra en grado I la persona que

necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al

menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado

para su autonomía personal.

- Grado II: dependencia «severa». El grado II se produce cuando la persona

necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o

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tres veces al día, pero no quiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene

necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.

- Grado III: «gran dependencia». Tiene el grado III la persona que necesita

ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al

día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial,

necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene

necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal (4).

Esta ley define a su vez:

- Autonomía: Capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones

personales acerca de cómo vivir al día de acuerdo con las normas y

preferencias propias.

- Dependencia: Estado de carácter permanente en que se encuentran las

personas que, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física ,

intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o

ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria (4).

En el hospital nos podemos encontrar pacientes autónomos y dependientes con

distintos grados de dependencia, por lo que cada paciente requerirá unos cuidados

específicos y personales diferentes a los del resto en función del grado de autonomía

que presente.

1.2 Medicina nuclear

1.2.1 ¿Qué es la medicina nuclear?

En junio de 1978 se creó la especialidad de Medicina Nuclear y actualmente hay

aproximadamente 150 Unidades de Medicina Nuclear (5). Los equipos más utilizados

en esta especialidad son la gammacámara en Medicina Nuclear Convencional y el

PET (tomografía por emisión de positrones).

La medicina nuclear es una técnica poco invasiva de imagen médica que utiliza

radiofármacos con el fin de evaluar la función fisiológica, el análisis de un componente

biológico o el tratamiento de un proceso patológico. Estas imágenes se crean

mediante la combinación de distintas disciplinas como son matemáticas, física,

informática, medicina y química (6).

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Ventajas:

- Exactitud diagnóstica debido a que los radiofármacos se dirigen directamente

al órgano a tratar.

- Precocidad diagnóstica.

- Permiten un tratamiento más rápido.

- Anticipación a cambios morfológicos en oncología.

Inconvenientes:

- Utilización de radiaciones ionizantes.

- Pruebas prolongadas en el tiempo ya que algunas requieren imágenes a varios

tiempos y en varios días.

- Equipos de alta tecnología y personal entrenado especializado.

1.2.2 Radiofármacos

Un radiofármaco es una sustancia radiactiva que se administra a los pacientes de

forma intravenosa, oral, inhalatoria o intracavitaria con fines diagnósticos o

terapéuticos.

Los radiofármacos se administran en cantidades de trazas y en general no producen

modificaciones fisiológicas visibles por interacción con biomoléculas específicas del

organismo.

Pueden clasificarse según su estructura química, en :

- Radionucleidos primarios: Son soluciones de compuestos inorgánicos del

radioisótopo. Ejemplo: 18-F.

- Compuestos marcados: Son esencialmente una asociación entre dos

componentes: un radionucleido y una molécula que funciona como “vehículo”,

la cual dirige al radiofármaco selectivamente a un tejido específico como

respuesta a condiciones fisiológicas o patrones de expresión genética

específicos (7). Ejemplo: flúor-2-deoxi-D-glucosa (FDG) marcada con 18-F.

Las indicaciones diagnósticas de los radiofármacos:

- Delineación de la estructura.

8

- Detección o valoración de una enfermedad.

- Evaluación funcional o metabólica.

- Evaluación pronóstica o monitorización del tratamiento (8).

Los principales radiofármacos que se emplean en la actualidad con fines diagnósticos

están dirigidos hacia los siguientes sistemas: nervioso, renal, retículo endotelial,

cardiovascular, respiratorio, locomotor, endocrino, hematopoyético y tumores sólidos

(9).

La 18FDG (2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa) es el radiofármaco más empleado en el

PET, su analogía con la glucosa la convierte en un gran estimador de la actividad

metabólica que ha demostrado su utilidad para la detección, estadificación y

monitorización de la respuesta al tratamiento en una gran variedad de tumores y

enfermedades neurológicas. Tanto la glucosa como la FDG entran rápidamente en las

células, más rápidamente en el caso de la FDG, cuya concentración en células

tumorales indica una elevada tasa de crecimiento y/o proliferación (10).

Proceso de generación del Tecnecio-99 metaestable

El isótopo del tecnecio ( 99mTc) es producido como el ion pertecneciato TcO- 4 en un

generador 99Mo/99mTc, el cual contiene al ion molibdato radiactivo, MoO4 2- (producto

de la fisión nuclear del uranio-235); que se adsorbe en una columna de alúmina, y es

puesto en el generador; así el ión pertecneciato TcO4- , es obtenido cuando el núcleo

de molibdato-99 (MoO4 2-) decae según lo indica la siguiente reacción (9):

99Mo 99mTc + β -

El Tecnecio-99 metaestable, producido tras la desintegración del molibdeno, tiene un

periodo de semidesintegración de seis horas, y emite un fotón de radiación

característica de 140 KeV. Esta característica lo hace ideal para la detección mediante

gammacámara ya que emite rayos gamma fácilmente percibidos permitiendo una

excelente resolución.

La forma de fabricación se basa en la concentración del molibdeno en óxido de

aluminio. Los generadores de 99mTc consisten en una columna cromátografica repleta

de alúmina, con un filtro de fibra de vidrio en la parte inferior y fibra de cuarzo en la

parte superior, taponada y capsulada por ambos extremos. En los tapones se insertan

dos agujas estériles, una de ellas para la inserción del vial de vacío y otra que tiene

una bifurcación con un filtro de aire para la inserción del vial de solución salina.

9

La columna donde se adsorbe el material radioactivo va protegida con un contenedor

de plomo que reduce la dosis de irradiación al exterior a los niveles permitidos y todo

el sistema está protegido con un contenedor de plástico con tapa.

Se suministra junto con un contenedor plomado, ya que es donde se consigue el Tc-

99, provisto de una ventanilla de vidrio plomado para visualizar el interior sin

problemas de irradiación para el operador. Además, se necesitan viales de solución

salina estéril, apirógena y atóxica de diferentes volúmenes para poder ajustar la

concentración de 99mTc en el eluido para los generadores de diferentes actividades en

los sucesivos días de utilización.

Estos viales se utilizan en los generadores de columna seca, en los que la columna

queda exenta de humedad entre una elución y la siguiente, ya que al finalizar la

elución fluye aire a través de la columna (11).

Figura 1: Generador de tecnecio-99 metaestable del servicio de Medicina Nuclear del

CIBIR

Figura 2: Diagrama del generador 99Mo/99mTc (9)

10

En el Anexo II se pueden ver las indicaciones diagnósticas de los radiofármacos de

uso humano marcados con tecnecio(99mTc) autorizadas actualmente en España (7).

1.2.3 Instrumentación en Medicina Nuclear

A continuación se describen los equipos más utilizados en técnicas de adquisición de

imágenes, la gammacámara en Medicina Nuclear Convencional y el PET.

Gammacámara

La gammacámara fue inventada en 1958 por Anger, por lo que también se le conoce

como cámara Anger. Es un dispositivo de captura de imágenes comúnmente utilizado

como instrumento para el estudio de enfermedades en Medicina Nuclear

Convencional, el cual detecta la radiación gamma inyectada al paciente y genera una

imagen en dos o tres dimensiones aportando información morfológica y funcional ya

que detecta la captación de un determinado radiofármaco en un órgano o tejido

concreto.

Esta técnica se aplican en el estudio de una gran variedad de sistemas, como el

osteoarticular, genitourinario, digestivo, cardiovascular, respiratorio, endocrino y

cerebral.

Las gammacámaras pueden conseguir información tomográfica de la distribución del

trazador realizando cortes gammagráficos, lo que da lugar al SPECT o Tomografía de

Elementos Emisores de Fotón Único (Single-Photon Emission Computed

Tomography). Con esta técnica se adquieren entre 60 y 120 imágenes que

posteriormente se reconstruyen y se ven en tres planos. El estudio de perfusión

miocárdica y el SPECT cerebral son los más comunes.

Figura 3: Gammacámara del Servicio de Medicina Nuclear del CIBIR

11

Los componentes de la gammacámara son:

- Detectores: Cristal de centelleo de yoduro sódico activado con Talio. Convierte

la radiación que recibe del paciente en luz. Está blindado con plomo para evitar

la entrada de radiación externa.

- Colimadores: Elementos intercambiables plomados que reposan sobre el cristal

de lNa(Tl) cubriendo su cara exterior. Poseen agujeros distribuidos de forma

geométrica y su función principal es seleccionar y permitir el paso de los

fotones no absorbidos por las paredes de plomo. Mejoran la calidad de imagen.

- Tubos fotomultiplicadores: Contienen circuitos electrónicos en cátodos, dinodos

y ánodos, los cuales convierten la luz que llega al cristal detector en un pulso

eléctrico. Amplifica la señal de la imagen y se encuentran adosados a la cara

interna del cristal.

- Ordenador: Reconstruye la información y permite ver las imágenes funcionales

del órgano estudiado.

- Sistema híbrido: Tubo de rayos X.

Realiza imágenes fusionadas con el TAC.

Una vez filtradas por el colimador, las radiaciones impactan sobre el cristal de

centelleo provocando un destello verde que es transformado en una señal eléctrica y

posteriormente amplificada con los tubos fotomultiplicadores. Esta señal es enviada a

una unidad electrónica que la procesa y compone una imagen en forma de píxeles que

son mostrados en la pantalla del ordenador. El técnico puede mover el cabezal o la

camilla a fin de obtener el ángulo más interesante en función de la zona que se

pretende estudiar.

Figura 4: Esquema de una Gammacámara (12)

12

Existen cuatro tipos de eventos que pueden detectarse en una gamma cámara y sólo

uno proporciona la información espacial correcta:

- Evento válido: El rayo γ se emite paralelamente a los huecos del colimador,

pasa a través de él e interacciona en el cristal de INa(Tl) depositando toda su

energía.

- Evento dispersado en el detector: El rayo γ se emite paralelamente a los

huecos del colimador, pasa a través del mismo e interacciona mediante

dispersión Compton en el cristal de NaI(Tl). El rayo γ dispersado puede volver

a interaccionar en el mismo depositando toda su energía o bien puede escapar

del detector. En el primer caso el evento se aceptará y conducirá a una

posición errónea entre las dos posiciones de interacción.

- Evento dispersado en el paciente: El rayo γ no se emite en la dirección del

colimador pero tras ser dispersado en el tejido, pasa a través del colimador

perdiendo energía debido a la dispersión y produciendo una señal menor en el

detector.

- Penetración en el colimador: El rayo γ no se emite paralelamente al colimador

(13).

Tomógrafo por Emisión de Positrones (PET)

El primer PET se desarrolló en 1973 en el Brookhaven National Laboratory. La

oncología es el principal campo de actuación de ésta técnica, aunque también se

utiliza en psiquiatría, neurología y cardiología.

Figura 5: PET del Servicio de Medicina Nuclear del CIBIR

13

El tomógrafo por emisión de positrones está diseñado para detectar la radiación

electromagnética procedente de la reacción de aniquilación de los positrones con los

electrones de la materia. Es una técnica de imagen molecular que mediante el uso de

radiofármacos permite obtener imágenes de procesos biológicos “in vivo”, el

dispositivo de detección registra la radiación del radionucleido ligado a una molécula

de interés, ofreciendo su distribución fisiológica o patológica en el organismo (14).

Para la realización de esta prueba se utilizan radiotrazadores marcados que se

administran al paciente en cantidades traza, por lo que no se producen efectos

farmacodinámicos apreciables. El corto periodo de semidesintegración de los emisores

de positrones posibilita la realización de múltiples estudios en un mismo paciente en

unas pocas horas.

Tabla 1: Radionucleidos emisores de positrones de aplicación clínica más común (15)

Componentes de un PET:

- Anillo de detectores:

- Cristal de centelleo: Los más comunes son Germanato de Bismuto

(BGO), Silicato de Gadolinio (GSO) y Ortosilicato de Lutecio (LSO).

- Detectores.

- Tubos fotomultiplicadores: Sus dos principales componentes son el fotocátodo

y el multiplicador de electrones.

- Ordenador: Reconstruye la imagen en 3 dimensiones.

Figura 6: Principio de la tomografía por emisión de positrones (10)

14

El equipo PET utiliza detectores de coincidencia capaces de visualizar los dos fotones

opuestos que genera instantáneamente la aniquilación del positrón. Un positrón es un

electrón cargado positivamente (e+) que surge de la desintegración de un átomo

radiactivo. Los fotones en coincidencia son los que se producen en la aniquilación de

un positrón (e+) cuando se encuentra con un electrón (e-) del medio tras recorrer una

distancia de 1-3 mm, formándose dos fotones de 511 Kev que viajan en la misma

dirección y en sentido contrario, éstos son los que detectan los cristales de centelleo.

La línea entre ambos detectores, que marca la ubicación de la interacción del positrón

se denomina línea de respuesta (LOR) y la capacidad de identificación de esta línea

es la colimación electrónica del equipo. Los fotones alineados deben alcanzar el

detector en nanosegundos, lo que se denomina ventana de coincidencia ,y deben

tener una energía mayor a un mínimo establecido para garantizar que ésta no es

debida a un proceso de dispersión.

La imagen tridimensional es obtenida a partir de la reconstrucción matemática de un

número significativo de LORs, utilizando diferentes algoritmos matemáticos que han

evolucionado con la tecnología (16).

1.2.4 Técnicas de imagen en Medicina Nuclear

Existen dos áreas de imágenes en Medicina Nuclear, la primera se trata de la

Medicina Nuclear Convencional y la segunda es la Tomografía por Emisión de

Positrones o PET.

Se ha desarrollado una nueva generación de equipos híbridos que combinan estas

dos tecnologías con el TAC, obteniendo el SPECT-TAC y el PET-TAC. Estos nuevos

equipos proporcionan una sinergia que permite obtener, en una única imagen, las

características tanto morfológicas como funcionales del tejido u órgano del estudio.

Imágenes en Medicina Nuclear Convencional

- Imágenes estáticas: Una sola imagen realizada en un momento determinado.

Permite visualizar la distribución espacial del trazador en un momento

determinado, se utiliza para ver la imagen de un trazador que ya está fijado.

- Imágenes dinámicas: Conjunto de imágenes estáticas secuenciadas en el

tiempo, lo que permite seguir los cambios que se van produciendo en la

distribución del trazador.

- Imágenes tomográficas (SPECT): Imágenes tridimensionales de la distribución

de un radiotrazador en los tejidos mediante la detección de la emisión de

15

fotones, esta técnica evita que las imágenes no deseadas se superpongan. Es

muy utilizado en el estudio de perfusión miocárdica, enfermedades

cerebrovasculares, demencia, epilepsia, traumatismo cráneo-encefálico y

tumores.

- Imágenes tomográficas híbridas (SPECT-TAC): Fusión de imágenes de TAC

(técnica tomográfica que utiliza una fuente de rayos X para generar una imagen

anatómica tridimensional) y de SPECT, lo que proporciona información

funcional del SPECT y anatómica del TAC. Esta técnica se usa sobre todo en

estudios óseos.

Figura 7: Gammagrafía ósea, estudio planar.

Figura 8: SPECT-TAC de ambas rodillas con prótesis en la izda

16

Imágenes PET (Imágenes tomográficas)

- PET: Imágenes tridimensionales de la biodistribución de un radiofármaco en el

organismo.

- PET-TAC: Fusión de imágenes PET y TAC, por lo que se unifica la información

funcional y anatómica.

Figura 9: PET, TAC y PET-TAC de pulmón en paciente con antecedente de cáncer de

pulmón.

Los procedimientos de Medicina Nuclear precisan una serie de requisitos para

realizarse de manera satisfactoria, algunos de ellos son: en el caso del PET la

glucemia del paciente debe ser menor de 150 mg/dl, los pacientes deben de beber

abundante agua para favorecer la eliminación del fármaco, durante la adquisición de

las imágenes deben aguantar las ganas de orinar y estar quietos en una posición

determinada, la cual, en ocasiones no es muy cómoda, es importante que tras finalizar

las pruebas en la unidad no estén en contacto con mujeres embarazadas ni con niños

pequeños. Por todo esto es muy importante realizar una correcta valoración del

paciente para determinar si cumple los requisitos necesarios para poder someterse a

las pruebas y obtener unos resultados de calidad.

Este trabajo ha sido realizado con el fin de determinar el papel de enfermería en el

servicio de Medicina Nuclear enfocado al manejo de los pacientes ingresados que

acuden al mismo. Como en el servicio se realizan multitud de pruebas diagnósticas en

el presenta trabajo se realizará un PAE para dos de ellas: un PET neurológico y una

gammagrafía ósea.

17

2. OBJETIVOS

Objetivo general:

- Establecer el papel de la enfermera en el manejo del paciente hospitalizado en

una Unidad de Medicina Nuclear.

Objetivos específicos:

- Estudiar el paso de los pacientes ingresados a través del Servicio de Medicina

Nuclear.

- Realizar un PAE para dos tipos de pruebas diagnósticas de Medicina Nuclear.

- Determinar las medidas de protección radiológica en una Unidad de Medicina

Nuclear.

3. METODOLOGÍA

En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos sacados de las

siguientes bases de datos: Pubmed, CUIDEN, Ibecs LILACS y Scielo. Se han

aceptado los documentos más relevantes relacionados con el tema del trabajo

publicados desde 1999 hasta la actualidad.

Los criterios de exclusión han sido: artículos que no estuvieran en español o en inglés

o que no fueran de acceso gratuito,

La búsqueda se realizó tanto en castellano como en inglés a partir de las siguientes

palabras clave: paciente, hospitalizado, necesidades, Virginia Henderson, cuidados,

PAE, dependencia, medicina nuclear, radiofármacos, tecnecio, Gammacámara,

SPECT, PET, TAC, imágenes, demencia, protección radiológica, dosímetro.

Los operadores boleanos utilizados han sido “AND”, “OR”, “NOT”. Se han combinado

las palabras clave con los conectores para poder encontrar artículos válidos para el

objetivo de trabajo. El conector “AND” proporciona una mayor sensibilidad y

especificidad de la búsqueda, por lo que ha sido el más utilizado.

También han sido usadas distintas sedes web de sociedades de medicina nuclear, así

como de salud y medicina; algunas de ellas han sido: Sociedad Española de Medicina

Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM), Australian and New Zealand Society of

Nuclear Medicine, British Nuclear Medicine Society, Rioja Salud, University of Kansas

18

Hospital, Washington University School of Medicine in St.Louis y Centro Nacional de

Dosimetría.

Para la realización de los procesos de atención de enfermería se han utilizado los

siguientes libros: NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y

clasificación. 2015-2017 (17), Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos

médicos (18), Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (19) y Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC) (20).

4. DESARROLLO

4.1 Gammagrafía ósea de dos fases más gammagrafía ósea de cuerpo entero (GOCE)

El objetivo de una gammagrafía ósea es el diagnosticar lesiones en pacientes con

sospecha de afectación ósea por enfermedad benigna o maligna de origen óseo o no,

así como control periódico de pacientes con riesgo de padecer este tipo de patología

(21).

Aunque son poco frecuentes y reversibles, pueden producirse efectos secundarios

como: hipertensión arterial, alteraciones respiratorias, arritmias, sabor metálico en la

boca, eritema, rash o urticaria y fotofobia. El Servicio de Medicina Nuclear debe

encontrarse preparado y capacitado para controlar dichos efectos si se presentaran

(21).

Cuando una petición para una gammagrafía ósea llega al Servicio de Medicina

Nuclear el paciente es citado desde admisión del Servicio, para que venga el día

indicado a la hora fijada, recalcando que no es necesario ningún tipo de preparación

previa y si el paciente está acompañado, el acompañante puede bajar a estar con él.

El día que el paciente acude para la realización de la prueba en primer lugar se

comprueba la permeabilidad de la vía periférica que trae de planta, si está permeable

se usa esa vía y si no está permeable se canaliza otra y se anotan tanto el calibre del

abbocath como el lugar de colocación en la hoja de trabajo de Medicina Nuclear

Convencional (Anexo III). A continuación pasa a la gammacámara donde es colocado

por el técnico de rayos y cuando se indica la enfermera inyecta el radiofármaco (99mTc)

y se realiza una primera imagen de la zona de dolor. Posteriormente el paciente pasa

a la zona de encamados donde tiene que esperar 2 horas bebiendo abundante agua

para facilitar la expulsión del radiofármaco que no se ha fijado en los huesos y

caminando para permitir una buena fijación del trazador, pasadas estas dos horas el

paciente vuelve a la gammacámara y es colocado nuevamente para realizar una

19

imagen de todo el cuerpo (de aproximadamente 15 minutos de duración) en el caso de

los pacientes oncológicos o reumatológicos, ya que lo que se busca con esta prueba

son posibles metástasis; si se tratara de otro tipo de pacientes, como por ejemplo,

pacientes procedentes del servicio de traumatología, se realizaría otra imagen de la

zona de dolor en lugar de una imagen de cuerpo entero. Una vez realizada esta

imagen el paciente debe orinar y vuelve a la planta de Hospitalización con una hoja de

recomendaciones (Anexo V), advirtiéndole que durante ese día no esté en contacto

con mujeres embarazadas ni con niños.

A continuación se describe un PAE a partir de una petición que llega al Servicio de

Medicina Nuclear del CIBIR para la realización de una gammagrafía ósea de dos fases

más GOCE a un paciente ingresado en el Hospital San Pedro.

Los datos de la petición son los siguientes: Paciente varón de 82 años con hallazgo de

lesiones óseas múltiples tras estudio de lumbociatalgia de predominio izquierdo con

parestesias, no se ha encontrado patología que explique la clínica. Pendiente de

valorar por la unidad del dolor.

A su llegada el paciente pasa a la zona de encamados ya que viene en cama desde la

planta de hospitalización, con gafas nasales con oxígeno a 3l por minuto y con una

bomba de analgesia puesta.

Se le pregunta si tiene alergias conocidas y responde que no, se canaliza una vía de

acceso periférico en la flexura derecha para no manipular la que está siendo usada por

la bomba de analgesia, mientras se canaliza la vía periférica se observa que el

paciente sigue con dolor, se encuentra sudoroso, con temblor de manos y refiere tener

la boca seca, está un poco inquieto y nervioso por la prueba, refiriendo que “para qué

tanta prueba y esfuerzo, si va a dar igual, que no merece la pena realizar esa prueba

para él”.

Valoración y diagnóstico del paciente según las necesidades de Virginia Henderson

Al realizar la valoración del paciente se debe anotar el motivo de la alteración de las

necesidades.

En la observación del paciente y revisando su Historia Clínica podemos ver que tiene

alteradas las siguientes necesidades:

- Necesidad 1: Respirar normalmente. Está con tratamiento de oxigenoterapia.

20

- Necesidad 4: Moverse correctamente y mantener una postura deseable.

Debido a que el dolor le obliga a estar encamado y presenta una reducción de

la energía para tolerar la actividad.

- Necesidad 9: Seguridad. Refiere dolor, se siente mal, no tiene expectativas

para “seguir”. La percepción de su situación actual es de desesperanza.

- Necesidad 11: Creencias y valores: Su situación actual ha alterado sus ideas y

valores, tiene una autoapreciación negativa.

Diagnósticos NANDA

1. Riesgo de intolerancia a la actividad (00094)

Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Definición: Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o psicológica para

tolerar o completar las actividades diarias requeridas.

Factores de riesgo:

- Problemas respiratorios

Diagnóstico completo: Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con problemas

respiratorios.

2. Baja autoestima situacional (00120)

Dominio 6: Autopercepción

Clase 2: Autoestima

Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a

una situación actual.

Características definitorias:

- Expresa que la situación actual desafía su valía personal.

Factores relacionados:

- Deterioro funcional.

Diagnóstico completo: Baja autoestima situacional relacionada con deterioro funcional.

21

3. Ansiedad (00146)

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada

de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o

desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación

de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a

la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.


- Afectivas:

Nerviosismo

- Cognitivas:

Preocupación

- Conductuales:

Inquietud

- Fisiológicas:

Temblor de manos

Aumento de la sudoración

- Simpáticas:

Sequedad bucal


- Cambio en el estado de salud

Diagnóstico completo: Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud.

4. Dolor agudo (00132)

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico

22

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión

tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier

intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor de 6 meses.


- Expresa dolor y presenta manifestaciones faciales y corporales del mismo.


- Lesiones óseas

Diagnóstico completo: Dolor crónico relacionado con lesiones óseas.

5. Riesgo de infección (00004)

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 1: Infección

Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Factores de riesgo:

- Defensas primarias inadecuadas (colocación de un catéter intravenoso)

Diagnóstico completo: Riesgo de infección relacionado con defensas primarias

inadecuadas por colocación de un catéter intravenoso.

Definidos los 5 diagnósticos de enfermería, se decide, dadas las características de la

unidad, actuar sobre 3: baja autoestima situacional, ansiedad y riesgo de infección.

Sobre las intervenciones: oxigenoterapia (3320) y terapia intravenosa para el dolor

(4200), las valoraremos y evaluaremos especificando que debido al poco tiempo que

permanece el paciente en la unidad solo se registran los diagnósticos y las

intervenciones, si bien es cierto que consta que el paciente deberá portar sus gafas

nasales a 3l por minuto y tener puesta la bomba con la analgesia pautada durante su

estancia en el Servicio de Medicina Nuclear.

23

Valorado y diagnosticado el paciente, pasamos a la planificación de cuidados,

objetivos, indicadores, escala de valoración y resultados que queremos conseguir

según la taxonomía NOC:

1. El NOC para el diagnóstico enfermero baja autoestima situacional es:

1.1 Autoestima (1205)

Dominio: Salud psicosocial (III)

Clase: Bienestar psicológico (M)

Escala(s): Nunca positivo hasta Siempre positivo (k)

Definición: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.

Indicadores:

- 120519 Sentimientos sobre su propia persona: 1 (Nunca positivo)

2. Los NOC para el diagnóstico enfermero ansiedad son:

2.1 Afrontamiento de problemas (1302)


Clase: Adaptación psicosocial (N)

Escalas(s): Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m)

Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a

prueba los recursos del individuo.

Indicadores:

- 130203 Verbaliza sensación de control: 1 (Nunca demostrado)

- 130205 Verbaliza aceptación de la situación: 1 (Nunca demostrado)

- 130211 Identifica múltiples estrategias de superación: 1 (Nunca demostrado)

- 130223 Obtiene ayuda de un profesional sanitario: 2 (Raramente demostrado)

- 130216 Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés: 1 (Nunca

demostrado)

24

- 130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos: 1 (Nunca

demostrado)

2.2 Autocontrol de la ansiedad (1402)


Clase: Autocontrol (O)

Escala(s): Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m)

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión,

tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Indicadores:

- 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad: 1 (Nunca

demostrado)

- 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad: 1 (Nunca

demostrado)

3. Los NOC para el diagnóstico enfermero riesgo de infección son:

3.1 Conocimiento: procedimiento terapéutico (1814)

Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)

Clase: Conocimientos sobre salud (S)

Escala(s): Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso (u)

Definición: Grado de comprensión transmitido sobre un procedimiento requerido dentro

de un régimen terapéutico.

Indicadores:

- 181401 Procedimiento terapéutico: 2 (Conocimiento escaso)

- 181402 Propósito del procedimiento: 1 (Ningún conocimiento)

- 181403 Pasos del procedimiento: 2 (Conocimiento escaso)

- 181410 Posibles efectos indeseables: 2 (Conocimiento escaso)

25

3.2 Control del riesgo (1902)


Clase: Control del riesgo y seguridad (T)


Definición: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la

salud modificables.

Indicadores:

- 190201 Reconoce factores de riesgo: 1 (Nunca demostrado)

Las intervenciones a realizar para conseguir los objetivos planteados mediante las

actividades que vamos a efectuar, basadas en la taxonomía NIC, son:

1. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería baja autoestima situacional son:

1.1. Aumentar el afrontamiento (5230)

Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o

amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles

de la vida cotidiana.

Las actividades a realizar con el fin de conseguir el objetivo son:

- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.

- Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.

- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

- Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.

- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los

sentimientos de impotencia.

- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación

estresante.

- Indagar las razones del paciente para su autocrítica.

26

- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

- Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.

1.2. Potenciación de la autoestima (5400)

Definición: Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.

Las actividades a realizar con el fin de conseguir el objetivo son:

- Observar las frases del paciente sobre su propia valía.

- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

- Animar al paciente a identificar sus virtudes.

- Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.

- Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situación

- Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

- Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

2. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería ansiedad son:

2.1. Aumentar el afrontamiento (5230)

2.2. Disminución de la ansiedad (5820)

Definición: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no

identificada de peligro por adelantado.

Las actividades a realizar son las siguientes:

- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se

han de experimentar durante el procedimiento.


estresante.

- Escuchar con atención.

- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

27

- Identificar cambios en el nivel de ansiedad.

- Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se

avecina.

- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

3. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería riesgo de infección

son:

3.1. Control de infecciones (6540)

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos

Actividades a realizar:

- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de

pacientes.

- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

- Poner en práctica precauciones universales.

- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas intravenosas.

3.2. Identificación de riesgos (6610)

Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos

para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos

para un individuo o grupo de personas.


- Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutuas.

- Utilizar acuerdos con el paciente.

- Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

3.3. Vigilancia (6650)

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos

del paciente para la toma de decisiones clínicas.

28


- Observar si hay infección.

- Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.

Evaluación

Tras realizar las intervenciones y actividades descritas anteriormente, a lo largo de las

3 horas que el paciente permanece en la unidad, se vuelven a valorar los indicadores,

obteniendo los siguientes resultados:

- 120519 Sentimientos sobre su propia persona: 4 (Frecuentemente positivo)

- 130203 Verbaliza sensación de control: 3 (A veces demostrado)

- 130205 Verbaliza aceptación de la situación: 4 (Frecuentemente demostrado)

- 130211 Identifica múltiples estrategias de superación: 4 (Frecuentemente

demostrado)

- 130223 Obtiene ayuda de un profesional sanitario: 5 (Siempre demostrado)

- 130216 Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés: 4

(Frecuentemente demostrado)

- 130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos: 4 (Frecuentemente

demostrado)

- 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad: 4


- 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad: 4


- 181401 Procedimiento terapéutico: 5 (Conocimiento extenso)

- 181402 Propósito del procedimiento: 5 (Conocimiento extenso)

- 181403 Pasos del procedimiento: 5 (Conocimiento extenso)

- 181410 Posibles efectos indeseables: 5 (Conocimiento extenso)

- 190201 Reconoce factores de riesgo: 5 (Siempre demostrado)

29

Estos resultados indican que los NOC establecidos han sido conseguidos de

manera satisfactoria gracias a la correcta realización de las actividades

planteadas, por lo que el plan de cuidados ha sido efectivo y el paciente puede

abandonar la Unidad y regresar a la planta de hospitalización con unas

precauciones de protección radiológica (Anexo V) y el informe correspondiente del

plan y continuidad de cuidados.

4.1.1 Informe de continuidad de cuidados

El paciente Antonio Cruz Mora de 82 años de edad, acude a la Unidad de Medicina

Nuclear para la realización de una gammagrafía ósea de dos fases más GOCE.

No alergias conocidas.

No hábitos tóxicos.

Diagnósticos de enfermería a su llegada:

- Riesgo de intolerancia a la actividad (00094)

- Baja autoestima situacional (00120)

- Ansiedad (00146)

- Dolor agudo (00132)

- Riesgo de infección (00004)

Diagnósticos de enfermería no resueltos al alta:

- Riesgo de intolerancia a la actividad (00094)

- Dolor agudo (00132)

Cuidados de enfermería que necesitan seguimiento:

- Oxigenoterapia (3320)

- Terapia intravenosa para el dolor (4200)

Observaciones: Durante su estancia el paciente se ha mostrado colaborador

en todo momento sin presentar ninguna reacción adversa relacionada con la

prueba realizada. Al finalizar sigue con dolor aunque en menor medida según

comenta el mismo paciente y su patrón respiratorio sigue siendo ineficaz, por

lo que debe seguir con oxigenoterapia.

30

Recomendaciones para el paciente: Debe beber abundante agua y evitar

estar en contacto las siguientes 24 horas con mujeres embarazadas y con

niños.

Fecha: 25 de Abril de 2016.

4.2. PET neurológico

Cuando se recibe una petición en el Servicio de Medicina Nuclear para realizar un PET

a un paciente que se encuentra ingresado en hospital, las enfermeras le adjudican día

y hora para que acuda a realizarse la prueba, valorando los datos que aparecen en la

petición.

Tras tener adjudicada la fecha y la hora, las enfermeras del Servicio de Medicina

Nuclear se ponen en contacto a través de una llamada telefónica con las enfermeras

de la planta en la que se encuentra ingresado el paciente. En esta llamada se da la

cita (día y hora) para el PET, se realizan una serie de preguntas y se dan unas pautas

para la preparación de la prueba:

- Preguntas a realizar:

- Fecha de la última biopsia: Esperar 1 semana desde esa fecha para

poder realizar el PET.

- Fecha de la última intervención quirúrgica: Esperar 6 semanas desde

esa fecha para poder realizar el PET.

- Fecha de la última sesión de quimioterapia: Esperar 2 semana desde


- Fecha de la última sesión de radioterapia: Esperar 12 semanas desde


- Peso aproximado del paciente

- Si padece diabetes y si es así preguntar si están controladas la

glucemias por la mañana.

o En el caso de que sea diabético y tenga controladas las

glucemias debe beber 1'5L de agua y seguir las indicaciones

posteriores.

o En el caso de que sea diabético y no tenga controladas las

glucemias debe desayunar un café con leche desnatada a las 6

31

o 6:30 de la mañana y beber antes de acudir a la prueba 1'5L de

agua siguiendo además las indicaciones posteriores. En este

caso el paciente debe acudir al Servicio media hora antes de la

prevista para la realización de la prueba con el fin de ir

controlando la glucemia ya que es necesario que sea inferior a

150 mg/dl para la realización de la misma.

- Pautas a dar al paciente:

- El paciente debe llegar en ayunas a la prueba, antes de su llegado debe

haber bebido 1L (en el caso de ser diabético 1'5L) de agua, se debe

tomar junto con ese agua su medicación habitual y puede ir al servicio a

orinar o a hacer deposiciones si precisa, no es necesario que mantenga

la vejiga llena.

A continuación se describe un PAE a partir de una petición que llega al Servicio de

Medicina Nuclear del CIBIR para la realización de un PET neurológico a una paciente

ingresada en el Hospital San Pedro.

Los datos de la petición son los siguientes: Mujer de 75 años de edad con cambios en

el comportamiento junto con comportamientos sociales inapropiados y disfunción en el

lenguaje de varios meses de evolución. Posible demencia.

En la llamada a las enfermeras de la planta de hospitalización donde se encuentra la

paciente se recogen los siguientes antecedentes personales: No se le ha realizado

ninguna biopsia, fue intervenida de varices hace 3 años, no está en tratamiento: ni

quimioterapia ni radioterapia; no es diabética y su peso aproximado es de 58 kg.

A su llegada al Servicio de Medicina Nuclear el día previsto, acompañada del celador

que la trae, en silla de ruedas, desde la planta de Hospitalización y de su marido el

cual indica que su mujer "ha empezado a tener mala memoria, se encuentra confusa

habitualmente y se comporta de forma rara desde hace unos meses". La paciente es

pesada y tallada, por lo que obtenemos dos datos más exactos: 60 kg y 163 cm.

Tras esto la paciente pasa a un box, se le pregunta si tiene alergias conocidas y nos

dice el marido que no, se comprueba la permeabilidad de la vía que lleva puesta en la

flexura derecha y como el suero salino se extravasa se procede a canalizar una vía de

calibre 24 en la mano izquierda, a su vez se le realiza una glucemia (87 mg/dl) y se le

inyecta la FDG, se baja la intensidad de la luz y se le indica a la paciente que debe

estar tumbada unos 30 minutos hasta que le llamen para poder pasar a realizarse las

32

imágenes de la prueba. Todos los datos (peso, altura, glucemia, alergias, calibre del

abbocath, lugar de inserción, dosis del radiofármaco y hora de inyección) se anotan en

la hoja de trabajo de PET (Anexo IV).

En la recepción de la paciente y durante el rato que se está con ella se observa que

está inquieta, ligeramente desorientada, la pronunciación es poco clara, no presta

atención a las indicaciones que se le dan y se muestra algo violenta con el personal.

Una vez acogido a la paciente en la unidad se le realiza el proceso de atención de

enfermería, apoyándonos además de en la observación de la paciente, en los datos

recogidos en su Historia Clínica y los aportados por el familiar que le acompaña.

Valoración y diagnóstico del paciente según las necesidades de Virginia Henderson:

En la observación del paciente y revisando su Historia Clínica podemos ver que tiene

alteradas las siguientes necesidades:

- Necesidad 5: Dormir y descansar. Se encuentra muy nerviosa y no puede

relajarse y descansar tranquilamente desde la inyección del radiofármaco hasta

la prueba, lo cual es necesario.

- Necesidad 9: Evitar peligros ambientales y lesionar a otros. Está desorientada,

inquieta y presenta conductas violentas.

- Necesidad 10: Comunicarse con los demás expresando emociones,

necesidades, miedos y opiniones. Presenta dificultades de expresión.

Diagnósticos NANDA

1. Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)

Dominio 1: Promoción de la salud.

Clase 2: Gestión de la salud.

Definición: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la

salud.


- Falta demostrada de conductas adaptativas a los cambios en el entorno.

33


- Deterioro cognitivo.

- Alteración de la función cognitiva.

- Habilidades comunicativas ineficaces.

Diagnóstico completo: Mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con deterioro

cognitivo.

2. Confusión crónica (00129)

Dominio 5: Percepción/Cognición.

Clase 4: Cognición.

Definición: Deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo del intelecto y de la

personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar los

estímulos ambientales; reducción de la capacidad para los procesos de pensamiento

intelectuales, manifestado por trastornos de la memoria, de la orientación y de la

conducta..


- Alteración de la respuesta a los estímulos.

- Alteración de la memoria.

- Deterioro cognitivo.

- Deterioro del funcionamiento social.


- Posible demencia.

Diagnóstico completo: Confusión crónica relacionado con posible demencia.

3. Control de impulsos ineficaz (00222)


Clase 4: Cognición.

34

Definición: Patrón de reacciones rápidas, no planeadas ante estímulos internos o

externos sin tener en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones para la

persona impulsiva o para los demás.


- Violencia.

- Conducta violenta.

Factores de riesgo:

- Trastorno cognitivo.

- Alteración de la función cognitiva.

Diagnóstico completo: Control de impulsos ineficaz relacionado con trastorno

cognitivo.

4. Deterioro de la comunicación verbal (00051)


Clase 5: Comunicación.

Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar,

transmitir y/o usar un sistema de símbolos.


- Pronunciación poco clara.


- Alteración del sistema nervioso central.

- Alteración de la percepción.

- Alteración emocional

Diagnóstico completo: Deterioro de la comunicación verbal relacionado con alteración

del sistema nervioso central.

5. Afrontamiento ineficaz (00069)

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.

Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

35

Definición: Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes

estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para

utilizar los recursos disponibles.


- Conducta destructiva hacia otros.

- Incapacidad para prestar atención a la información.

- Alteración en la concentración.


- Inadecuado nivel de percepción de control.

- Sentido de control insuficiente.

Diagnóstico completo: Afrontamiento ineficaz relacionado con un inadecuado nivel de

percepción de control.

6. Ansiedad (00146)

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada

de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o

desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación

de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a

la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.


- Conductuales:

Inquietud

- Cognitivas:

Confusión

Factores relacionados

- Cambio en el entorno

36

Diagnóstico completo: Ansiedad relacionada con cambio en el entorno.

7. Riesgo de traumatismo (00038)

Dominio 11: Seguridad/Protección.

Clase 2: Lesión física.

Definición: Vulnerable a una lesión tisular accidental ( herida, quemadura, fractura) que

puede comprometer la salud. Riesgo de lesión tisular accidental.

Factores de riesgo:

- Internos:

Alteración de la función cognitiva.

Diagnóstico completo: Riesgo de traumatismo relacionado con dificultades cognitivas.

8. Disconfort (00214)

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico.

Clase 2: Confort del entorno.

Clase 3: Confort social.

Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendecia en las

dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.

Características definitorias

- Ansiedad.

- Inquietud.

- Intranquilidad en la situación.


- Control insuficiente sobre la situación.

Diagnóstico completo: Disconfort relacionado con control insuficiente sobre la

situación.

37

9. Riesgo de infección (00004)

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 1: Infección

Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Factores de riesgo:

- Defensas primarias inadecuadas (colocación de un catéter intravenoso)

Diagnóstico completo: Riesgo de infección relacionado con defensas primarias

inadecuadas por colocación de un catéter intravenoso.

Definidos los 9 diagnósticos de enfermería, se decide, dadas las características de la

unidad, actuar sobre 5: control de impulsos ineficaz, ansiedad, riesgo de traumatismo,

disconfort y riesgo de infección. Sobre las intervenciones: Análisis de la situación

sanitaria (6520), apoyo emocional (5270), control del humor (5330), estimulación

cognoscitiva (4720), mejorar la comunicación: déficit del habla (04976), aumentar el

afrontamiento (5230) y entrenamiento para controlar los impulsos (4370), las

valoraremos y evaluaremos especificando que debido al poco tiempo que permanece

el paciente en la unidad solo se registran los diagnósticos y las intervenciones; si bien

es cierto que durante la estancia en la unidad se le prestará apoyo emocional y se

intentará mejorar el afrontamiento en la medida de lo posible.

Por ello los diagnósticos: mantenimiento ineficaz de la salud (00099), confusión

crónica (00129), deterioro de la comunicación verbal (00051) y afrontamiento ineficaz

(00069), deberán ser tratados por la enfermera de la planta de hospitalización y tras el

alta de la paciente por la enfermera de atención primaria.

Valorado y diagnosticado el paciente, pasamos a la planificación de cuidados,

objetivos, indicadores, escala de valoración y resultados que queremos conseguir

según la taxonomía NOC:

38

1. El NOC para el diagnóstico enfermero control de impulsos ineficaz es:

1.1. Autocontrol de los impulsos (1405)


Clase: Autocontol (O)

Escalas(s): Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m)

Definición: Autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo.

Indicadores:

- 140501 Identifica conductas impulsivas perjudiciales: 1 (Nunca demostrado)

- 140512 Mantiene el autocontrol sin supervisión: 1 (Nunca demostrado)

2. El NOC para el diagnóstico enfermero ansiedad es:

2.1. Nivel de ansiedad (1211)


Clase: Bienestar psicosocial (M)

Escalas(s): Grave hasta Ninguno (n)

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una

fuente no identificable.

Indicadores:

- 121105 Inquietud: 1 (Grave)

- 121110 Explosiones de ira: 2 (Sustancial)

- 121112 Dificultades para la concentración: 2 (Sustancial)

3. Los NOC para el diagnóstico enfermero riesgo de traumatismo son:

3.1. Nivel de ansiedad (1211)

3.2. Nivel de malestar (2109)

Dominio: Salud percibida (V)

Clase: Estado de los síntomas (V)

39

Escala(s): Grave hasta Ninguno (n)

Definición: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.

Indicadores:

- 210902 Ansiedad: 2 (Sustancial)


3.3. Nivel de confusión aguda (0916)

Dominio: Salud psicosocial (II)

Clase: Neurocognitiva (I)


Definición: Gravedad de la alteración de la conciencia y el conocimiento que se

desarrolla durante un periodo de tiempo corto.

Indicadores:

- 091602 Desorientación espacial: 4 (Leve)

- 091609 Dificultad para mantener la atención: 2 (Sustancial)


3.2. Control del riesgo (1902)




Definición: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la

salud modificables.

Indicadores:

- 190201 Reconoce factores de riesgo: 1 (Nunca demostrado)

3.3. Detección del riesgo (1908)


40



Definición: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.

Indicadores:

- 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos: 1 (Nunca

demostrado)

- 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud: 1 (Nunca demostrado)

4. Los NOC para el diagnóstico enfermero disconfort son:

4.1. Estado de comodidad: entorno (2009)


Clase: Salud y calidad de vida (U)

Escala(s): Gravemente comprometido hasta No comprometido (a)

Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno.

Indicadores:

- 200904 Satisfacción con el entorno físico: 2 (Sustancialmente comprometido)

4.2. Severidad de los síntomas (2103)


Clase: Sintomatología (V)


Definición: Severidad de cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico,

emocional y social.

Indicadores:

- 210303 Persistencia del síntoma: 2 (Sustancial)

- 210305 Inquietud asociada: 1 (Grave)

- 210307 Ansiedad asociada: 2 (Sustancial)

41

5. Los NOC para el diagnóstico enfermero riesgo de infección son:

5.1. Conocimiento: procedimiento terapéutico (1814)


Clase: Conocimientos sobre salud (S)

Escala(s): Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso (u)

Definición: Grado de comprensión transmitido sobre un procedimiento requerido dentro

de un régimen terapéutico.

Indicadores:

- 181401 Procedimiento terapéutico: 2 (Conocimiento escaso)

- 181402 Propósito del procedimiento: 1 (Ningún conocimiento)

- 181403 Pasos del procedimiento: 2 (Conocimiento escaso)

- 181410 Posibles efectos indeseables: 2 (Conocimiento escaso)

5.2. Control del riesgo (1902)

Las intervenciones a realizar para conseguir los objetivos planteados mediante las

actividades que vamos a efectuar, basadas en la taxonomía NIC, son:

1. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería control de impulsos ineficaz son:

1.1. Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Definición: Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la

comunidad.


- Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo.

- Explicar a los demás implicados la manera en la que pueden ayudar.

42


Definición: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no

identificada de peligro por adelantado.


- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se

han de experimentar durante el procedimiento.


estresante.

- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo

- Escuchar con atención.

- Identificar cambios en el nivel de ansiedad.

- Controlar los estímulos de las necesidades del paciente.

- Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

2. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería ansiedad son:


2.2. Distracción (5900)

Definición: Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones

indeseables.


- Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada, como música,

participar en una conversación o contar detalladamente un suceso o cuento,

imaginación dirigida o el humor.

- Fomentar la participación de la familia y los seres queridos y enseñarles, si

resulta oportuno.

43

- Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.

2.3. Intervención en caso de crisis (6160)

Definición: Utilización de asesoramiento de corto plazo para ayudar al paciente a

enfrentarse a las crisis y retomar un estado de funcionamiento mejor o igual al estado

previo a la crisis.


- Disponer un ambiente de apoyo.

- Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí mismo o para

otros.

- Tener las precauciones para salvaguardar al paciente u otras personas con

riesgo de lesiones físicas.

3. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería riesgo de traumatismo son:

3.1. Manejo ambiental (6480)

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios

terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.


- Crear un ambiente seguro para el paciente.

- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física,

cognoscitiva y el historial de conducta.

- Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.

- Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.







44


3.3. Vigilancia: seguridad (6654)

Definición: Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del

paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la

seguridad.


- Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel

de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.

- Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente

y permitir las acciones terapéuticas.

4. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería disconfort son:


4.2. Manejo ambiental (6480)

4.3. Manejo ambiental: confort (6482)

Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.


- Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.

- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

- Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

- Proporcionar o retirar las mantas para fomentar la comodidad en cuanto a

temperatura.

- Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona,

evitando la luz directa en los ojos.

- Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios

de alineación corporal, apoyo con almohadas, etc).

45

5. Las intervenciones principales para el diagnóstico de enfermería riesgo de infección son:

5.1. Control de infecciones (6540)

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos


- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de

pacientes.

- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

- Poner en práctica precauciones universales.

- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas intravenosas.








5.3. Vigilancia (6650)

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos

del paciente para la toma de decisiones clínicas.


- Observar si hay infección.

46

Evaluación

Tras realizar las intervenciones y actividades descritas anteriormente, a lo largo de las

horas que la paciente permanece en la unidad, se vuelven a valorar los indicadores,

obteniendo los siguientes resultados:

- 140501 Identifica conductas impulsivas perjudiciales: 3 (A veces demostrado)

- 140512 Mantiene el autocontrol sin supervisión: 2 (Raramente demostrado)

- 121105 Inquietud: 4 (Leve)

- 121110 Explosiones de ira: 4 (Leve)

- 121112 Dificultades para la concentración: 3 (Moderado)

- 210902 Ansiedad: 4 (Leve)

- 091602 Desorientación espacial: 4 (Leve)

- 091609 Dificultad para mantener la atención: 3 (Moderado)

- 190201 Reconoce factores de riesgo: 4 (Frecuentemente demostrado)

- 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos: 3 (A veces

demostrado)

- 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud: 4 (Frecuentemente

demostrado)

- 200904 Satisfacción con el entorno físico: 4 (Levemente comprometido)

- 210303 Persistencia del síntoma: 4 (Leve)

- 210305 Inquietud asociada: 4 (Leve)

- 210307 Ansiedad asociada: 4 (Leve)

- 181401 Procedimiento terapéutico: 4 (Conocimiento sustancial)

- 181402 Propósito del procedimiento: 3 (Conocimiento moderado)

- 181403 Pasos del procedimiento: 4 (Conocimiento sustancial)

- 181410 Posibles efectos indeseables: 3 (Conocimiento moderado)

Estos resultados indican que algunos de los NOC establecidos como disminución de la

ansiedad (5820), manejo ambiental (6480) y manejo ambiental: confort (6482) han sido

47

conseguidos de manera satisfactoria gracias a la correcta realización de las

actividades planteadas, por otra parte le resto no han podido ser alcanzados con el

grado de satisfacción ideal, no obstante se han conseguido mejorar los indicadores.

Hay que tener en cuenta que la paciente ha tenido que estar acompañada por su

marido durante la espera para la adquisición de imágenes, lo que ha proporcionado

una mejora del autocontrol de los impulsos ya que ha disminuido la inquietud y la

ansiedad, lo que a su vez aumenta el confort y disminuye el riesgo de traumatismo.

Tras poder realizar de manera satisfactoria la prueba, la paciente puede abandonar la

unidad y regresar a la planta de hospitalización con unas precauciones de protección

radiológica (Anexo V) y el informe correspondiente del plan y continuidad de cuidados.

4.2.1 Informe de continuidad de cuidados

La paciente Paz Ros Villa de 75 años de edad, acude a la Unidad de Medicina Nuclear

para la realización de un PET neurológico.

No alergias conocidas.

No hábitos tóxicos.

Diagnósticos de enfermería a su llegada:

- Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)

- Confusión crónica (00129)

- Control de impulsos ineficaz (00222)

- Deterioro de la comunicación verbal (00051)

- Afrontamiento ineficaz (00069)

- Ansiedad (00146)

- Riesgo de traumatismo (00038)

- Disconfort (00214)

- Riesgo de infección (00004)

Diagnósticos de enfermería no resueltos al alta:

- Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)

- Confusión crónica (00129)

48

- Deterioro de la comunicación verbal (00051)

- Afrontamiento ineficaz (00069)

Cuidados de enfermería que necesitan seguimiento:

- Análisis de la situación sanitaria (6520)

- Apoyo emocional (5270)

- Control del humor (5330)

- Escucha activa (4920)

- Estimulación cognoscitiva (4720)

- Mejorar la comunicación: déficit del habla (04976)

- Aumentar el afrontamiento (5230)

- Entrenamiento para controlar los impulsos (4370)

Observaciones: Durante su estancia la paciente se ha mostrado agitada la

mayor parte del tiempo, por lo que ha tenido que estar acompañada de su

marido, lo cual ha mejorado su estado de nerviosismo y disconfort; no ha

presentado ninguna reacción adversa relacionada con la prueba realizada.

Recomendaciones para el paciente: Debe beber abundante agua y evitar

estar en contacto las siguientes 24 horas con mujeres embarazadas y con

niños.

Fecha: 7 de Abril de 2016.

4.3 Protección radiológica

Según la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP): "la protección

radiológica se encarga de proteger a los individuos, sus descendientes y la humanidad

en su conjunto, al tiempo que permite actividades necesarias que pueden dar lugar a

una exposición a la radiación". Los efectos perjudiciales contra los que lucha la

protección radiológica se conocen como somáticos (si se ponen de manifiesto en el

propio individuo expuesto) y hereditarios (si afectan a sus descendientes).

49

Algunos efectos somáticos son estocásticos (pueden aparecer, pero no lo hacen

necesariamente); de estos la carcinogénesis se considera que es el mayor riesgo de

irradiación a dosis bajas, y por lo tanto, el principal problema en protección radiológica.

Figura 10: Efectos de las radiaciones ionizantes (22)

Según la ICRP "los objetivos de la protección radiológica son prevenir los efectos

agudos de la radiación , y limitar los riesgos de los efectos tardíos a un nivel aceptable.

Los efectos agudos por lo general suelen manifestarse unas pocas semanas después

de la exposición, mientras que los efectos tardíos pueden tener un período de latencia

de decenas de años". Con el fin de lograr estos objetivos se deben cumplir los

principios del Sistema de Protección Radiológica propuestos por la ICRP:

- Justificación: Las distintas actividades que implican una exposición a las

radiaciones ionizantes deben estar justificadas previamente por las ventajas

que proporcionen, frente al daño que puedan causar.

- Optimización: Las dosis individuales, el número de personas expuestas y la

probabilidad de que se produzcan exposiciones potenciales, deberán

mantenerse en el valor más bajo que sea razonablemente posible, teniendo en

cuenta factores económicos y sociales.

- Limitación de dosis: La suma de dosis recibidas y comprometidas no debe

superar los límites de dosis establecidos en la legislación vigente, para los

50

trabajadores expuestos, las personas en formación, los estudiantes y los

miembros del público (23).

El servicio debe disponer de distintas zonas delimitadas e identificadas en las que

exista la probabilidad de recibir dosis efectivas superiores a 1mSv por año oficial o una

dosis equivalente superior a 1/10 de los límites de dosis para el cristalino, la piel y las

extremidades establecidos en el reglamento sobre protección sanitaria contra las

radiaciones ionizantes (RPSRI).

Las medidas básicas de la protección radiológica son:

- Distancia: Aumentando la distancia a la fuente, se reduce la dosis.

- Tiempo: Reduciendo el tiempo de exposición, se reduce la dosis.

- Blindaje: Es necesario interponer un espesor de material absorbente entre el

trabajador y la fuente de radiación.

Las zonas según el riesgo radiológico al que estén expuestas son las siguientes:

- Zona controlada: Zona en la que existe la posibilidad de recibir dosis efectivas

superiores a 6mSv/año oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de los

límites de dosis para el cristalino, la piel y las extremidades. Se señaliza con un

trébol verde sobre fondo blanco. Esta zona se puede subdividir en:

Zona de permanencia limitada: Existe el riesgo de recibir una dosis

superior a los límites anuales. Se señaliza con un trébol amarillo sobre

fondo blanco.

Zona de permanencia reglamentada: Existe el riesgo de recibir en

cortos periodos de tiempo una dosis superior a los límites. Se señaliza

con un trébol naranja sobre fondo blanco.

Zona de acceso prohibido: Hay riesgo de recibir, en una única

exposición, dosis superiores a los límites anuales. Se señaliza con un

trébol rojo sobre fondo blanco.

- Zona vigilada: Zona en la que no siendo zona controlada, exista la posibilidad

de recibir dosis efectivas superiores a 1mSv por año oficial o una dosis

equivalente superior a 1/10 de los límites de dosis para el cristalino, la piel y las

extremidades. Se señaliza con un trébol gris/azulado sobre fondo blanco (24).

51

Además del color hay que tener en cuenta otras distinciones que se dibujan junto al

trébol y nos señalizan:

- Peligro de irradiación externa: Con el trébol encontraremos puntos radiales en

los extremos.

- Peligro por contaminación: Observaremos un campo punteado alrededor de

éste.

- Peligro por contaminación externa y radiación: Se suman las dos anteriores,

apareciendo juntas con el trébol del color que le corresponda.

Con riesgo de irradiación externa

Con riesgo de contaminación

Con riesgo de irradiación externa y contaminación

Figura 11: Tipos de zona (24)

52

4.3.1 En los trabajadores de la unidad

En relación a los trabajadores expuestos (trabajadores que, por las condiciones de su

trabajo, pueden recibir dosis superiores a 1mSv por año oficial), los límites de dosis no

deben ser sobrepasados; de acuerdo con el Reglamento de Protección Sanitaria

contra Radiaciones Ionizantes (Real Decreto 815/2001) el límite de dosis efectiva es

de 100 mSv durante todo período de cinco años oficiales consecutivos, sujeto a una

dosis efectiva máxima de 50 mSv en cualquier año oficial.

Dependiendo de la dosis que pueden recibir los trabajadores expuestos se clasifican

en dos categorías:

- Categoría A: Personas que, por determinadas condiciones de su trabajo,

pueden recibir una dosis superior a 6mSv por año oficial o una dosis

equivalente superior a 3/10 de los límites de dosis equivalente para el

cristalino, la piel y las extremidades.

- Categoría B: Personas que por las condiciones de su trabajo, es muy

improbable que reciban dosis superiores a 6mSv por año oficial o 3/10 de los

límites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades (22).

Límites de dosis

Trabajadores expuestos

Dosis efectiva en 5 años oficiales consecutivos: 100mSv

Dosis efectiva máxima en un año oficial: 50mSv

Dosis equivalente anual para el cristalino: 150mSv

Dosis equivalente anual para la piel y extremidades: 500mSv

Embarazo Dosis equivalente al feto desde la notificación del embarazo: 1mSv

Resto del personal y

público

Dosis efectiva máxima en cualquier año oficial: 1mSv

Dosis equivalente anual para el cristalino: 15mSv

Dosis equivalente anual para la piel y extremidades: 50mSv

Tabla 2: Límites de dosis de radiaciones ionizantes recibidas

A cada trabajador se le entrega un dosímetro personal al iniciar su trabajo en la

unidad, el cual será mensualmente reemplazado por otro. La responsabilidad del

correcto uso, mantenimiento y recambio del dosímetro personal es exclusivamente del

usuario al que está asignado. El Servicio de Protección Radiológica comunicará a la

dirección del Centro el uso indebido o la negligencia reiterada en la utilización o

cambio de los dosímetros por parte de algún trabajador (25).

53

En el trabajo de enfermería de la Unidad de Medicina Nuclear es muy importante la

protección radiológica, ya que son las propias enfermeras las que inyectan los

radiofármacos a los pacientes y las que tienen en sus manos los objetos contaminados

tras la inyección, por lo que es muy importante su propia seguridad. Debido a esto, las

enfermeras llevan puesto durante su jornada laboral distintos tipos de dosímetros y

equipos de protección personal.

Tipos de dosímetros:

- Dosímetros de solapa y abdomen: Se utilizan durante toda la jornada laboral, y

no se sacan fuera del centro de trabajo. Deben colgarse en un lugar visible del

cuerpo, por encima de la bata de trabajo y siempre con la cara anterior (la que

lleva el nombre del usuario) hacia delante (25). Están diseñados para la

medida de las dosis equivalentes personales profunda Hp(10) y superficial

Hp(0,07), así como para la discriminación de la energía de la radiación

incidente (26).

Figura 12: Dosímetro de solapa (26)

- Dosímetros de muñeca: Se utiliza adicionalmente al de cuerpo entero, cuando

existe el riesgo de irradiación de las manos o , en general, de extremidades

superiores sin que el dosímetro de cuerpo entero registre dosis elevadas. A

partir del promedio de sus lecturas, se puede estimar la dosis equivalente

personal superficial Hp(0,07).

Figura 13: Dosímetro de muñeca (26)

54

- Dosímetros de anillo: Se utiliza adicionalmente al de cuerpo entero, y con el

mismo propósito que el de muñeca cuando el máximo riesgo es el de

irradiación de las manos. Permite la determinación de la dosis equivalente

superficial (0,07mm de profundidad) recibida en las manos.

Los trabajadores también cuentan con equipos de protección personal como:

- Chalecos o batas plomados.

- Guantes plomados.

- Gafas plomadas.

- Protectores gonadales, tiroides.

- Camisas protectoras para jeringas.

5. CONCLUSIONES

En este trabajo se establece el papel de la enfermera en el manejo del paciente

hospitalizado en una Unidad de Medicina Nuclear.

Tras la realización de una revisión bibliografía acerca del tema y la elaboración de dos

procesos de atención de enfermería sobre dos pruebas de medicina nuclear, donde se

ven los cuidados que proporcionan las enfermeras a los pacientes que acuden al

Servicio a lo largo de su estancia en el mismo, se puede concluir que la enfermera

desempeña un papel clave en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

La enfermera es la que se encarga de citar a los pacientes dándoles las pautas de

preparación de una de las pruebas y está pendiente de ellos durante su estancia,

valorándolos y cubriendo sus necesidades en todo momento para lograr que las

pruebas se realicen de manera satisfactoria y al finalizar, les da unas

recomendaciones a seguir durante las 24 horas siguientes a la realización de la

prueba. Además maneja los radiofármacos y se los administra a los pacientes,

sabiendo como manipularlos para evitar la contaminación, ya que tiene conocimientos

sobre protección radiológica y gestión de residuos radiactivos.

A lo largo del trabajo se han logrado cumplir los objetivos que se plantearon al inicio,

estudiando el paso de los pacientes ingresados a través del Servicio de Medicina

Nuclear, realizando un PAE para dos tipos de pruebas diagnósticas de Medicina

55

Nuclear y determinando las medidas de protección radiológica en una Unidad de

Medicina Nuclear.

Conviene señalar, finalmente, el pilar fundamental que resulta ser la enfermera en el

Servicio de Medicina Nuclear, sin el cual no podría funcionar de la forma en que lo

hace este Servicio.

56

6. BIBLIOGRAFÍA

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7. ÍNDICE

1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….………...…

1.1 El paciente hospitalizado…………………………………………….…..................

1.1.1 ¿Cómo se realiza el ingreso en el Hospital San Pedro?.......................

1.1.2 Proceso de atención de enfermería (PAE)……….………….………..….

1.1.3 Necesidades del paciente según Virginia Henderson….……….…...….

1.1.4 Tipos de pacientes según su autonomía………………….………..….…

1.2 Medicina nuclear…………………………………………………….………………...

1.2.1 ¿Qué es la medicina nuclear?.................................................................

1.2.2 Radiofármacos……………………………………………………………….

1.2.3 Instrumentación en Medicina Nuclear…………………….…….…………

1.2.4 Técnicas de imagen en Medicina Nuclear………………….…………....

2 OBJETIVOS……………………………………………………………………..………….

3 METODOLOGÍA……………………………………………………………….….………..

4 DESARROLLO…………………………………………………………….………….…….

4.1 Gammagrafía ósea de dos fases más gammagrafía ósea

de cuerpo entero (GOCE)……………………………………….……….……..…..

4.1.1 Informe de continuidad de cuidados………………………………..……

4.2 PET neurológico……………………………………………….……………...….....

4.2.1 Informe de continuidad de cuidados…………………….………..………

4.3 Protección radiológica……………………………………………….……...………

4.3.1 En los trabajadores de la unidad…………………………………………

5 CONCLUSIONES………………………………………………………….….……………

6 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………..………………

60

ANEXO I: DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL HOSPITAL SAN

PEDRO

61

Derechos:

1. A no ser discriminados por razón alguna, respetando su personalidad, dignidad

humana e intimidad.

2. A recibir en todo momento un trato humano, amable, compresivo y respetuoso.

3. A recibir información sanitaria de la forma más idónea y completa para su

comprensión, por parte del equipo responsable. No obstante se respetará la

voluntad del paciente de no querer ser informado.

4. A que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el

consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que haya recibido la

información prevista en el apartado anterior.

5. A conocer los planes, las acciones y las prestaciones en materia de prevención

de la enfermedad así como la promoción y protección de la salud.

6. A obtener prestaciones sanitarias, asistenciales, farmacéuticas y

complementarias necesarias según lo establecido.

7. A que se preserve la intimidad de su cuerpo con respecto a otras personas, y a

que la prestación de las atenciones necesarias respeten los rasgos básico de

su intimidad.

8. A que se respete la confidencialidad de los datos referentes a su salud.

9. A acceder a la documentación de su historia clínica, y a obtener una copia de

la misma en las condiciones establecidas por la normativa.

10. A escoger profesional, servicio y centro sanitario en los términos que se

establezcan en la normativa y en función de las disponibilidades del Servicio

Público de Salud de La Rioja.

11. A ser atendido dentro de un tiempo adecuado en función de su condición

patológica y conforme a criterios de equidad.

12. A solicitar una segunda opinión cuando las circunstancias de su enfermedad le

exijan una decisión difícil, de acuerdo con la normativa.

13. A emitir Voluntades Anticipadas de acuerdo con la legislación y a que estas

sean consideradas y respetadas por la institución sanitaria.

62

14. A recibir información sobre el funcionamiento del centro y sus normas, y a

utilizar los procedimientos para presentar sugerencias y reclamaciones cuando

considere que tiene motivo justificado; así como a que las mismas sean

contestadas en tiempo determinado reglamentariamente.

Obligaciones:

1. Cumplir las prescripciones de naturaleza sanitaria que se establezcan con

carácter general. Asimismo deberá cuidar su salud para evitar riesgos en la

salud de otras personas.

2. Hacer buen uso de los recursos, prestaciones y derechos asistenciales.

3. Utilizar y cuidar las instalaciones y los servicios sanitarios contribuyendo a su

conservación y favoreciendo su habitabilidad y confort.

4. Respetar la dignidad de los profesionales, así como la de otros enfermos o

personas existentes en los centros sanitarios, cumpliendo las normas

establecidas.

5. Facilitar leal y verazmente sus datos de identificación, estado físico y salud

necesarios para su proceso asistencial.

6. Firmar el documento establecido en caso de negarse a las actuaciones

sanitarias propuestas.

7. A hacer uso racional de las prestaciones farmacéuticas y de la incapacidad

laboral. Asimismo, a aceptar el alta cuando haya finalizado el proceso

asistencial.

Derechos y obligaciones del paciente hospitalizado en el Hospital San Pedro (1)

63

ANEXO II: INDICACIONES DIAGNÓSTICAS DE LOS

RADIOFÁRMACOS DE USO HUMANO MARCADOS CON TECNECIO (99mTc) AUTORIZADAS ACTUALMENTE EN

ESPAÑA

64

Principio activo Indicaciones diagnósticas Albúmina humana y tecnecio (99mTc)

Visualización del volumen sanguíneo, angiocardiogammagrafía y ventriculografía.

Arcitumomab (fragmentos de anicuerpo monoclonal ANTI-CEA IMMU-4-Fab) (99mTc)

Visualización de recidivas o metástasis en pacientes con carcinoma de colon o recto confirmado histológicamente como coadyuvante a las exploraciones de imagen no invasiva normales, como ecografía o TC, en las siguientes situaciones:

- Pacientes con evidencia de recidiva y/o carcinoma metastásico de colon o recto, con objeto de determinar la extensión de la enfermedad.

- Pacientes con sospecha de recidiva y/o carcinoma metastásico de colon o recto asociado a incremento de los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA)

Betiatida (99mTc) Evaluación de patologías nefrológicas y urológicas, en particular para el estudio de la morfología, perfusión y función renales y caracterización del flujo urinario

Bicistato de tecnecio (99mTc) Gammagrafía para evaluar alteraciones de la perfusión cerebral regional en pacientes adultos con trastornos del sistema nervioso central

Coloides de albúmina y tecnecio (99mTc), microcoloides

Gammagrafia hepatoesplénica

Coloides de albúmina y tecnecio (99mTc), milimicroesferas

Vía intravenosa: gammagrafía hepatoesplénica Administración en aerosol: estudio de las vías respiratorias

Coloides de albúmina y tecnecio (99mTc), nanocoloides

Vía intravenosa: - Gammagrafía de la médula ósea - Estudio de lesiones inflamatorias

extraabdominales Vía subcutánea: Linfogammagrafía Administración en aerosol:

- Diagnóstico de embolismo pulmonar en combinación con estudios de perfusión

- Evaluación semicuantitativa de la ventilación pulmonar

Crisol de grafito para preparación de Technegas para inhalación

Diagnóstico de embolismo pulmonar

Depreótida (99mTc) Para gammagrafía de tumores malignos en pulmón tras detección inicial en combinación con TC y Rayos X, en pacientes con nódulos pulmonares solitarios

Estaño coloidal y tecnecio (99mTc) Imagen del sistema reticuloendotelial del hígado y bazo

Estaño medronato de tecnecio (99mTc) o Sn-MDP(99mTc) para marcaje celular

Marcaje in vivo o in vivo/in vitro de eritrocitos para: - Angiogammagrafía, angiocardiogammagrafía y

estudios de perfusión miocárdica - Diagnóstico y localización de hemorragia

gastrointestinal oculta

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Exametazima de tecnecio (99mTc)

Gammagrafía cerebral. Diagnóstico de anormalidades del flujo sanguíneo cerebral regional como las que ocurren después de un ictus u otras enfermedades cerebrovasculares, epilepsia, enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia, ataques isquémicos transitorios, migrañas o tumores cerebrales Marcaje in vitro de leucocitos con tecnecio (99mTc) para detección de focos infecciosos, investigación de la fiebre de origen desconocido y evaluación de patologías inflamatorias no asociadas a infecciones (como la enfermedad inflamatoria intestinal)

Exametazima de tecnecio (99mTc) estabilizado con cobalto

Gammagrafía cerebral

Fitato y tecnecio (99mTc) Gammagrafía hepática

Generador de tecnecio (99mTc)

El eluido del generador puede utilizarse para marcaje de equipos reactivos o administración directamente in vivo. El eluido se utiliza:

- Vía intravenosa para: Gammagrafía tiroidea – Gammagrafía de glándulas salivares – Localización de mucosa gástrica

ectópica – Gammagrafía cerebral

- Marcaje de eritrocitos para: Angiogammagrafía, cardiogammagrafía y

estudios de perfusión miocárdica Diagnóstico y localización de hemorragia

gastrointestinal oculta - Instilación ocular: Gammagrafía del conducto

lagrimal

Macroagregados de albúmina y tecnecio (99mTc)

Gammagrafía pulmonar de perfusión Flebogammagrafía

Medronato de tecnecio (99mTc) o MDP(99mTc) Gammagrafía ósea

Oxidronato de tecnecio (99mTc) o HDP(99mTc) Gammagrafía ósea

Pentetato de tecnecio (99mTc) o DTPA(99mTc)

Vía intravenosa: - Gammagrafía renal dinámica para estudios de

perfusión, función y del tracto urinario - Determinación del filtrado glomerular - Angiogammagrafía cerebral y tomogammagrafía

cerebral Administrado en aerosol (inhalación): estudio de ventilación pulmonar Vía oral: estudios de reflujo gastroesofágico y vaciamiento gástrico

Pirofosfato de tecnecio (99mTc)

Marcaje in vivo o in vivo/in vitro de eritrocitos para: - Angiogammagrafía, angiocardiogammagrafía y

estudios de perfusión miocárdica - Diagnóstico y localización de hemorragia

gastrointestinal oculta Determinación del volumen sanguíneo Gammagrafía esplénica

66

Propanodicarboxidifosfonato de tecnecio (99mTc) o DPD(99mTc)

Gammagrafía ósea

Sestamibi de tecnecio (99mTc)

Diagnóstico de la disminución de la perfusión coronaria Diagnóstico y localización del infarto de miocardio Evaluación de la función ventricular global o regional (primer paso para la determinación de la fracción de eyección y/o de la motilidad regional de la pared) Diagnostico de malignidad en pacientes en los que se sospeche cáncer de mama Diagnóstico en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente o persistente

Sulfuro coloidal y tecnecio (99mTc) o azufre coloidal (99mTc) nanocoloides

Linfogammagrafía

Succimero y tecnecio (99mTc) o DMSA(99mTc)

Gammagrafía estática (planar o tomográfica) de morfología y función renales

Sulesomab (fragmentos del anticuerpo monoclonal antigranulocito IMMU-MN3-Fab’SH) (99mTc)

Determinación de la localización y extensión de infecciones e inflamaciones en los huesos de pacientes con sospecha de osteomielitis, incluyendo pacientes con úlcera diabética del pie

Sulfuro de renio coloidal y tecnecio (99mTc) macrocoloides

Exploración del tránsito digestivo Gammagrafía hepática (2ª línea) Gammagrafía esplénica (2ª línea) Gammagrafía de medula ósea ( 2ª línea)

Sulfuro de renio coloidal y tecnecio (99mTc) nanocoloides

Linfogammagrafía Gammagrafía gastroesofágica

Tetrofosmina (99mTc)

Agente de perfusión miocárdica indicado como adjunto en el diagnóstico y localización de isquemia miocárdica y/o infarto, y también como coadyuvante para la valoración inicial en la caracterización de malignidad de lesiones de mama sospechosas cuando todas las demás pruebas resulten no concluyentes

Trimetil-bromo-IDA y tecnecio (99mTc) o Mebrofenina (99mTc) Gammagrafía hepatobiliar

Votumumab (99mTc) Obtención de imágenes de recidivas y/o metástasis en pacientes con carcinoma de colon o recto confirmado histológicamente

Indicaciones diagnósticas de los radiofármacos de uso humano marcados con

tecnecio(99mTc) autorizadas actualmente en España (7).

67

ANEXO III: HOJA DE TRABAJO MEDICINA NUCLEAR CONVENCIONAL

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ANEXO IV: HOJA DE TRABAJO PET-TC

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ANEXO V: PRECAUCIONES CON PACIENTES INGRESADOS PROCEDENTES DE ESTUDIOS EN

MEDICINA NUCLEAR

Manejo del paciente hospitalizado en una unidad de medina ...1.1.1 ¿Cómo se realiza el ingreso en...

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