Choque Anafiláctico

Dra. Edda Leonor Velásquez

Anafilaxia.Respuesta sistémica que involucra

anticuerpos tipo IgE.

Reacción anafilactoide.Reacción en la cual no hay un

mecanismo inmunitario evidente.

Anafilaxia y respuesta Anafilactoide.

Causas.

REACCIONES MEDIADAS POR IgE.1.Medicamentos2.Material para diagnóstico o tratamiento de pacientes alérgicos.3.Alimentos.4.Veneno de insectos.5.Látex.

RESPUESTAS MEDIADAS POR COMPLEMENTO.1.Sangre y sus derivados.2.Membranas de diálisis.

AGENTES LIBERADORES DE HISTAMINA.1.Opiáceos.2.Soluciones hipertónicas.

MEDIADORES DEL METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO.1. Antiinflamatorios no esteroideos.

MECANISMO DESCONOCIDO.1.Agentes terapéuticos ( anestésicos, anitmetabolitos).2.Preservadores (benzoatos, metabisulfitos).3.Ejercicio.4.Alimentos.5.Anafilaxia idiopática recurrente.6.Estímulos físicos ( vibraciones, etc.)

Frecuencia de signos y síntomas en la anafilaxia.Signos y síntomas. Porcentaje de casos.

Cutáneos >90%

Urticaria y angioedema 85-90%

Rinorrea 45-55%

Prurito sin rash 2-5%

Respiratorios 40-60%

Disnea, sibilancia 45-50%

Angioedema vía aérea superior 55-60%

Rinitis 15-20%

Mareo, síncope, hipotensión 30-35%

Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal

25-30%

Cefalea 5-8%

Dolor esternal 4-6%

Convulsiones 1-2%

Diagnóstico diferencial

Signos Anafilaxia Reacción anafilactoide

Infarto de miocardio

Reacción vasovagal

Palidez +/- + /- + +Diaforesis +/ - + /- + +Estado mental + + +/ - +

Urticaria + /- + /- - -Disnea + + + +/ -Broncoespasmo + /- + /- + /- -Estridor + + - -Taquicardia + + + -Hipotensión + + + /- +Arritmias + /- + /- + -Isquemia en ECG

+ /- +/ - + -

Manejo del cuadro agudo. Medidas inmediatas:

Evaluación Verificar vía aérea y asegurar si es necesario Evaluación rápida del nivel de conciencia Signos vitales ( presión arterial y pulso )

Medidas después de evaluación primaria: Adrenalina Posición supina , piernas elevadas Oxígeno Torniquete proximal a sitio de inyección ( eficacia no

establecida, c/5 min. max de 30 min )

Manejo del cuadro agudo Medidas según criterio del médico y evaluación

primaria: Inicio de terapia con fluidos intravenosos Antihistamínicos H1 y H2 Vasopresores Esteroides Aminofilina Glucagón Atropina Monitoreo electrocardiográfico Transferencia a hospital

Manejo del cuadro agudo

Medidas de manejo en hospital: Uso de trajes anti-choque. Continuar tratamiento según criterio médico

( UCI ) Manejo de complicaciones.

Adrenalina Existe falla en la educación a los pacientes para

el uso de autoi-nyectores por personal médico. Existen estudios que muestran que al

administrar adrenalina por vía IM en cara lateral de muslo se obtienen mas rápidas concentraciones que cuando se utiliza la vía IM en deltoides o la vía SC.

Si persisten datos de choque se considera la aplicación por vía IV.

Adrenalina Existen 2 formas de administración :

Bolus IV Infusión contínua

Si no es posible obtener un acceso venoso, considerar la inyección de adrenalina por vía sublingual.

Si el paciente está intubado considerar la administración de dosis IV a través de un catéter que llegue a nivel de carina. Rápida absorción luego de 5 ventilaciones.

Estudios en modelos animales y humanos muestran la infusión contínua como superior.

Tabletas sublinguales . Estudios en conejos 40 mg equivalen a 0.3 mg SC.

Manejo anafilaxia Anafilaxia puede presentarse con patrón

prolongado y bifásico. 16 – 36 % de episodios anafilácticos

requieren 2 dosis de adrenalina. Un factor de riesgo para recurrencia es

ingestión de antígenos por retención del mismo en el intestino. Ej. Ácido poliglutámico de granos de soya ( viscoso ).

Considerar enema evacuante para evitar recurrencias ( si es el caso )

Adrenalina Medicamento Dosis y vía de administración Comentario

Adrenalina 1:1000 0.3–0.5 ml IM (adulto);1:1000 0.01 mg/kg or 0.1–0.3 ml IM (niño)

Medicamento inicial de elección para todos los episodios; debe ser administrado inmediatamente; se puede repetir de 5–15 min

  0.1 ml-1ml (0.1-1 mg) of 1:1000 adrenalina acuosa diluida en 10 ml sf 0.9% IV ( 5 a 10 min)

Si no hay repuesta a la administración IM y el paciente esta en shock con colapso cardiovascular.

Alternativa 1ml (1mg) 1:1000 en 250 cc Dw5% concentración 4ug/ml infusión a 1-4 ug/min (15-60 gotas/min, incrementar hasta 10ug/min ( 150 gotas/min )

Antihistamínicos Útil como complemento a terapia con epinefrina. Mejora dramáticamente prurito y urticaria. Combinación de anti H1 + H2 es superior a H1

solo para resolución de síntomas cutáneos y taquicardia.

La ruta IM o IV dependerá de la severidad del episodio.

Considerar efectos adversos: Cimetidina : hipotensión ( administrar lentamente ) Difenhidramina: sedación.

Epinefrina

Epinefrina

Tiempo máximo

concentración plasmática

Concentración plasmática máxima

Subcutánea 34 min + 14

Intramuscular 08 min + 2

Deltoides +

Vasto externo +++

Kim JS. Pediatric Ann 2008; 37(8): 546 - 51

Antihistamínicos

Medicamento Dosis y vía de administración ComentarioAntihistamínicos.Difenhidramina 25–50 mg IM o IV (adulto);12.5–

25 mg VO, IM, or IV (niños)La vía de administración depende de la severidad del episodio.

  Ranitidina, cimetidina 4 mg/kg IV cimetidina1 mg/kg IV ranitidina

Cimetidina se debe administrar lentamente ya que la infusión rápida se ha asociado con hipotensión; la dosis mostrada es para adultos; Dosis en niños no se han establecido adecuadamente.

Esteroides Rol exacto en el manejo de anafilaxia no ha

sido establecido. Han sido indicados basados en los efectos

beneficiosos en patologías alérgicas . Su uso racional ha sido relacionado con efectos

en reacciones de fase tardía. ( Patrón bifásico ). No se ha establecido esteroide de elección ni

dosis. Considerar prednisona ( 30 – 60 mg/día) en

pacientes con reacciones leves dados de alta.

Esteroides

Medicamento Dosis y vía de administración

Comentario

Corticosteroides  Hidrocortisona 100 mg-1 g IV or IM

(adulto), 10–100 mg IV (niño)

La dosis exacta no se ha establecido; otras preparaciones como metilprednisolona se pueden utilizar; para episodios leves se puede administrar prednisone 30–60 mg.

Broncodilatadores Si el paciente con anafilaxia presenta

sibilancias y no mejoran con la administración de adrenalina, los agonistas Beta-adrenérgicos son la elección.

Las dosis son las mismas que las utilizadas en el tratamiento del asma.

Considerar aminofilina en los siguientes casos: Pacientes que toman Beta-bloqueadores Broncoespasmo recidivante que no responde a

epinefrina y Beta- adrenérgicos inhalados.

Broncodilatadores

Medicamento Dosis y vía de administración

Comentario

Medicamentos para broncoespasmo persistente.

  beta-agonist en aerosol (albuterol, metaproterenol)

dosis para asma (0.25–0.5 ml in 1.5–2 ml solucion salina cada 4hr, prn)

Útil en broncoespasmo que no responde a epinefrina.

Aminofilina Dosis para asma Raramente indicado para broncoespasmo persistente. Los B-agonistas son la droga de elección.

Manejo con líquidos El paciente presenta hipotensión ( choque ) que

puede ser severa y resistente al tratamiento. Manifestación más difícil de tratar por médicos a

cargo. Coloides vs cristaloides ?? Se requieren grandes cantidades de líquidos. En pacientes que usan Beta bloqueadores se

requieren hasta 5-7 lts. Manejo en UCI con monitoreo cardiovascular: PVC,

gasto urinario, cardíaco, gasometría y monitoreo electrocardiográfico.

Expansores de volumen

Medicamento Dosis y vía de administración

Comentario

Expansores de volumen Cristaloides (solución salina o solución Ringer's lactato)

1000–2000 ml rapidamente in adults; 30 ml/kg en la primera hora en niños.

El incremento de presión arterial responde a expansores de volumen IV; después de la infusión inicial se necesita monitorización.

  Coloides (almidón) 500 ml rapidamente infundidos seguido de infusión continua y lenta en adultos.

 

Vasopresores Aunque la reposición de líquidos junto a el

adecuado uso de epinefrina son la clave en el manejo de hipotensión, el uso de vasopresores debe ser considerado.

El medicamento de elección es la dopamina. Debe monitorizarse su uso en UCI . Se ha considerado el uso de otros

vasoconstrictores como: metaraminol, metoxamina y vasopresina.

Vasopresores

Medicamento Dosis y vía de administración

Comentario

Vasopresores. Dopamina

400 mg in 500 ml; dextrosa 5% como infusión; 2–20 μ g/kg/min

Dopamina es probablemente el medicamento de elección, se utiliza dosis respuestas. Infusión continua requiere monitorización en UTIP.

Medicamentos para pacientes Beta- bloqueados.

Los pacientes que usan beta-bloqueadores pueden ser resistentes a la terapéutica estándar.

Pueden presentar hipotensión refractaria, bradicardia y reaparecimiento de manifestaciones iniciales.

2 medicamentos se han recomendado para el tratamiento de estos pacientes: Atropina : en bradicardia. Glucagón : mejora hipotensión, inicio 5- 15 min.

( elección ).

Medicamentos para pacientes Beta-bloqueados.

Medicamento Dosis y vía de administración

Comentario

Medicamentos utilizados en pacientes que utilizan beta-bloqueadoresSulfato de Atropina 0.3–0.5 mg IV; se puede

repetir cada 10 min hasta una dosis máxima de 2 mg en adultos.

  Glucagon Dosis inicial de 1–5 mg IV seguida de una infusión de 5–15 μg/min

Glucagón es probablemente el medicamento de elección, uso con atropina útil para el tratamiento de bradicardia.

Ipratropium Ipratropio debe considerarse como una alternativa sola o en conjunto con beta-adrenérgicos para el manejo de sibilancias.

Período de observación No hay consensos ni estudios controlados que

indiquen el tiempo ideal de observación luego de cuadros de anafilaxia.

El reconocimiento de cuadros bifásicos ha influido en la decisión de incrementar el tiempo de observación.

Indicaciones para observación prolongada ( 8-24 horas): Reacción moderada a severa Episodio en asmático que presentó sibilancias Antígeno ingerido con posibilidad de absorción

contínua Historia previa de respuesta bifásica.

Pronóstico Pronóstico en pacientes con episodios recurrentes

es bueno. Mejor si el factor desencadenante es conocido. Aún en casos idiopáticos disminuye la frecuencia y

eventualmente la resolución es la regla. Asma y rinitis alérgica no condicionan recurrencia. Puede presentarse recurrencia hasta 35% y en las

primeras 8 horas luego de cuadro inicial de hasta 20%.

Cacahuates y nuez fueron los alergenos mas relacionados con recurrencia.

Prevención de muertes Estudios indican que la obstrucción de la vía aérea y

colapso cardiovascular son las principales causas de muerte.

Las causas mas comunes fueron: picaduras por insectos, alimentos y medicamentos. En menor grado: anestésicos y medios de contraste.

Tiempo inicio de paro cardíaco según alergeno: Alimentos : 30 minutos Veneno de abeja: 15 minutos Iatrogenia ( inyecciones de medicamentos ): 5 minutos.

Evitar alergenos responsables, entrenamiento en uso auto inyectores y brazaletes de identificación son recomendaciones útiles.

MUCHAS GRACIAS …