Insuficiencia Respiratoria Aguda. Dis- nea (anafilaxia...

MODULO 2 TEMA 15

Insuficiencia Respiratoria Aguda Dis-nea (anafilaxia neumoniacutea reagudiza-

cioacuten EPOC Broncoespasmo)

Curso de urgencias para meacutedicos de AP

2 Insuficiencia Respiratoria Aguda Disnea (anafilaxia neumoniacutea reagudizacioacuten EPOC Broncoespasmo)

La disnea es una manifestacioacuten a la vez objetiva y subjetiva el enfermo se queja de una sensacioacuten de malestar respiratorio de fatiga o de ventilacioacuten anormal Por extensioacuten este teacutermino se utiliza en la praacutectica para designar toda modificacioacuten perceptible del ciclo res-piratorio normal incluso cuando no hay consciencia del trastorno por parte del paciente

Entre las causas de la disnea aguda tenemos

DISNEA AGUDAOrigen pulmonar

bull Ocupacioacuten de la luz bronquial yo alveolarndash Neumoniacuteasndash Hemorragiasndash Aspiracioacuten

bull Broncoespasmobull Ocupacioacuten del espacio pleural

ndash Derramesndash Neumotoacuterax

bull TEPOrigen extrapulmonar

bull Edema pulmonar cardiogeacutenicobull Edema pulmonar no cardiogeacutenicobull Siacutendrome de distreacutessbull Hiperventilacioacuten por ansiedadbull Acidosis metaboacutelica

DISNEA CROacuteNICAEnfermedades obstructivas

bull Enfisemabull Bronquitis croacutenicabull Asma bronquial

Enfermedades pulmonares restrictivasbull Enfermedad pulmonar intersticialbull Deformidad de pared toraacutecica obesidadbull Fibrosis pleuralbull Enfermedades neuromusculares paraacutelisis freacutenica fatiga muscular

Insuficiencia Respiratoria Aguda Disnea (anafilaxia neumoniacutea reagudizacioacuten EPOC

Broncoespasmo)



Otrasbull Insuficiencia cardiacuteaca congestiva valvulopatiacutea arriacutetmiasbull Anemiabull Hipertiroidismobull Acidosis metaboacutelicabull Enfermedades de viacuteas respiratorias altasbull Neurosis ansiedad depresioacutenbull Enfermedades SNCbull Enfermedades vasculares hipertensioacuten pulmonar TEP croacutenico vasculitis con afectacioacuten pulmonar malformacioacuten A-V pulmonarbull Reflujo gastroesofaacutegico (hiperreactividad bronquial)bull Masa abdominal ascitis etc

En este capiacutetulo vamos a tratar cuatro temas fundamentalmente como son la anafilaxia la neumoniacutea a reagudizacioacuten de la EPOC y el broncoespasmo producido por el asma otras causas de disnea como el neumotoacuterax (capiacutetulo 8) el tromboembolismo pulmonar (ca-piacutetulo16) o el edema agudo de pulmoacuten (capiacutetulo 11) se tratan de forma independiente

1 AnafilaxiaLa anafilaxia es una reaccioacuten aleacutergica grave de instauracioacuten raacutepida y potencialmente mor-tal Cliacutenicamente es un siacutendrome complejo el cual se desencadena por mecanismos inmu-noloacutegicos o no con aparicioacuten de siacutentomas o signos sugestivos de liberacioacuten generalizada de mastocitos y basoacutefilos tanto a nivel cutaacuteneo (eritema prurito generalizado urticaria yo angioedema) coacutemo en oacuterganos (gastrointestinal respiratorio o cardiovascular)

EpidemiologiacuteaExisten pocos datos sobre la incidencia de anafilaxia la incidencia oscila entre 32 y 30 por 100000 personasantildeo con una mortalidad entre 005-2 del total de las reaccionesSi se centra en el ldquoshock anafilacticordquo la incidencia oscila ente 32-10 por 100000 perso-nasantildeo con una mortalidad que llega hasta el 65 mayor que en las reacciones anafilaacutec-ticas en general

CausasLas causas maacutes frecuentes son fundamentalmente Picaduras de heminoacutepteros faacutermacos y alimentos Los faacutermacos son maacutes frecuentes en la edad adulta y los alimentos en la infancia Respecto a los alimentos son variables en funcioacuten de la edad pudiendo diferenciar como implicados

bull Adultos frutos secos marisco pescado y frutasbull Nintildeos leche huevo frutos secos marisco y pescado



Medicamentos y medios diagnoacutesticos

Alimentos

Picaduras de insectos

Factores fiacutesicos

Otros (incluye laacutetex)

Idiopaacutetica

467-62

226-241

86-139

34-4

726

34-5

(Galaxia Guiacutea de Actuacioacuten en Anafilaxia)

CliacutenicaSe debe sospechar un cuadro de anafilaxia cuando aparece de forma aguda con siacutentomas y signos raacutepidamente progresivos que afectan a piel yo mucosas y que pueden acompa-ntildearse de compromiso respiratorio yo circulatorio Existen criterios cliacutenicos que definen la anafilaxia y es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes

1 Inicio agudo aparicioacuten en minutos u horas de un siacutendrome que afecta a la piel yo mucosas pudiendo presentar ldquourticaria de forma generalizada eritema flushing o sofo-co prurito edema de labios lengua o uacutevulardquo junto con al menos uno de los siguientes

a Compromiso respiratorio disnea sibilancias hipoxemia estridor o disminucioacuten del flujo espiratoriob Disminucioacuten de la presioacuten arterial (PA) o siacutentomas asociados como siacutencope hi-potoniacutea incontinencia

2 Aparicioacuten raacutepida (desde minutos a alguna hora) de dos o maacutes de los siguientes siacutento-mas tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para ese pacienteCompromiso respiratorio afectacioacuten de piel yo mucosas disminucioacuten de la PA o siacuten-tomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica siacutentomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo coacutelico voacutemitos)3 Disminucioacuten de la PA en minutos o pocas horas tras la exposicioacuten a potenciales aleacuter-genos para ese paciente

a Adultos PA sistoacutelica lt 90 mmHg o descenso superior al 30 sobre la basalb Lactantes y nintildeos PA baja o descenso superior al 30 de la PA sistoacutelica (TA en la infancialt 70 mmHg 1 mes-1 antildeo lt lsaquo70 mmHg + (2 x edad)rsaquo de 1-10 antildeos lt 90 mmHg 11-17 antildeos)

La mayoriacutea de las anafilaxias suelen cursar con siacutentomas cutaacuteneos (gt80) con este cri-terio la mayoriacutea podriacutean ser identificadas pero sin embargo las presentaciones menos tiacutepicas no quedariacutean incluidas entre ellas las que se presenta sin afectacioacuten cutaacutenea o ex-clusivamente con hipotensioacuten ante las cuales es importante el tener presente la posible exposicioacuten al aleacutergeno potencial lo cual apoyariacutea el diagnoacutestico



Cuando existe afectacioacuten cardiovascular con hipotensioacuten se define como Shock Ana-filaacutectico cliacutenicamente estos pacientes se suelen presentar paacutelidos sudorosos habitual-mente taquipneicos y a menudo con pulso celer y deacutebil La diuresis es un excelente in-dicador del grado de perfusioacuten de oacuterganos En los primeros momentos es fundamental asegurar que la viacutea respiratoria este permeable y que el esfuerzo respiratorio del paciente es adecuado Ante un paciente con shock anafilactico es muy caracteristico la presencia de sibilancias las cuales indican broncoespasmo maacutes rara vez insuficencia cardiaca o edema agudo de pulmoacuten

Es por tanto fundamental en la evaluacioacuten inmediata del paciente con anafilaxia seguir los protocolos ABCDE que permiten evaluar la situacioacuten respiratoria cardiovascular y el es-tado de conciencia del paciente De esta manera podemos diferenciar dos grupos

1 Anafilaxias graves cianosis saturacion O2lt 92 (94 nintildeos) hipotensioacuten confusioacuten hipoto-niacutea peacuterdida de conciencia o incontinencia2 Anafilaxias moderadas signos o siacutentomas que sugieren afeccioacuten cardiovascular respira-toria gastrointestinal (disnea estridor sibilancias voacutemitos naacuteuseas sudoracioacuten mareo opresioacuten toraacutecica dolor abdominal y sensacioacuten garganta ocupada) Siacutentomas cutaacuteneos aunque no con-siderados criterios de gravedad (angioedema urticaria eritema)

DiagnoacutesticoSe deben de solicitar estudios analiacuteticos radiograacuteficos y pruebas complementarias con objeto de valorar la perfusioacuten de tejidos y oacuterganos vitales y diagnosticar lesiones secun-darias a traumatismos encontrar origen de infeccioacuten identificar causa de la insuficiencia cardiaca sepsis o anafilaxia dependiendo del tipo de shockLo ideal seriacutea llegar al diagnoacutestico cliacutenico mediante la medicioacuten con los niveles plasmaacuteticos de histamina y de triptasa total aunque en condiciones maacutes oacuteptimas estos niveles pueden ser normales En la actualidad la medicioacuten de triptasa seacuterica es la prueba maacutes uacutetil para el diagnoacutesitico de la anafilaxia puede elevarse entre los 15-180 minutos del co-mienzo de los siacutentomas debiendo extraer tres muestras seriadas la primera tras la instau-racioacuten del tratamiento la segunda a las 2h del comienzo de la crisis y la tercera a las 24h

Diagnoacutestico diferencialEl diagnoacutestico suele ser faacutecil de sospechar si presenta las manifestaciones cutaacuteneas y existe el antecedente de la exposicioacuten a un alergeno o ingesta de toacutexico o medicamentoSin embargo cuando esto no ocurre la anafilaxia se puede confundir con otras enferme-dades que cursan con afectacioacuten cardiovascular yo respiratoria



bull Siacutendromes neuroloacutegicos accidente cerebrovascular epilepsiabull Enfermedades simuladoras de edema de la viacutea respiratoriaalta reflujo gastroesofaacutegico distoniacuteas por clorpromazinaantihistamiacutenicos o metoclopramidabull Urticariaangioedema deficit de C1 inhibidor hereditario oadquirido urticaria idiopaacutetica angioedema por inhibidores dela enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA)bull Siacutendromes con eritema o flushing inducido por alcoholpostmenopaacuteusico vipomas carcinoide carcinoma medularde tiroides siacutendrome del hombre rojobull Distreacutes respiratorio agudo asma crisis de paacutenicolaringoespasmo disfuncioacuten de cuerdas vocales globohisteacuterico embolismo pulmonar agudobull Miscelaacutenea feocromocitoma reacciones vasovagalesenfermedad del suerobull Otras causas de shock seacuteptico hipovoleacutemico cardiogeacutenico

TratamientoEs Fundamental el reconocimiento precoz de la patologiacutea y su tratamiento tambieacuten precoz y agresivo ademaacutes de un correcto entrenamieno del personal que atiende al paciente El manejo de la anafilaxia variaraacute si se realiza a nivel de la calle donde se solicitariacutea de forma raacutepida una ambulancia para un traslado a un servicio de urgencias de forma ambulatoria u hospitalaria

Todo paciente que presenta una reaccioacuten anafilactica debe de ser monitorizado tan pron-to como sea posible incluyendo monitorizacioacuten electrocardiograacutefica pulsioximetriacutea y toma de PAAnte un paciente que ha sufrido un episodio de anafilaxia se colocaraacute en decuacutebito supino con las piernas elevadas para aumentar el flujo sanguiacuteneo En el caso de presentar voacutemitos se colocaraacute en posicioacuten lateral de seguridad y si comienza con dificultad respiratoria el paciente deberiacutea de incorporase (semi-sentado)En primer lugar es primordial la retirada del alergeno aunque no siempre es posible por ello se debe de tener en cuenta 1) suspender la administracioacuten de faacutermacos que puedan ser causantes de la anaflaxia 2) retirar aguijoacuten tras picadura de heminoptero primando la rapidez de la extraccioacuten sobre la forma de hacerlo 3) no provocar voacutemito en anafilaxia producida por alimentos pero si retirar restos de la boca 4) evitar productos de laacutetex (guantes sondashellip) si se sospecha alergia al mismoEl tratamiento del shock anafilaacutectico trata de invertir el efecto de los mediadores La Adrenalina contraresta eficazmente la vasodepresioacuten la brococonstriccioacuten la trasuda-cioacuten de liacutequidos y la reduccioacuten de la funcioacuten cardiaca



Los corticosteroides son importantes para detener la siacutentesis y liberacioacuten de los media-dores de la anafilaxia inhiben la fosfolipasa A2 con la consiguiente reduccioacuten de la siacutentesis de prostanoides leucotrienos y PAF Tambieacuten suprimen la activacioacuten de las ceacutelulas T y los mastocitos con lo que reducen la inflamacioacuten bronquial en fase avanzada

Los antagonistas de los receptores de la histamina (H1 y H2) evitan la urticaria ayudan a aliviar la broncoconstriccioacuten reducen la trasudacioacuten de liacutequidos y pueden mejorar la fun-cioacuten miocaacuterdica

Los agonistas β2 en nebulizacioacuten contribuyen a combatir el broncoespasmo cuando eacuteste es intenso y produce un evidente aumento del trabajo respiratorio e hipotensioacuten estaacute indicada la ventilacioacuten mecaacutenicaPor tanto ante un cuadro de anafilaxia deberemos de abordar al paciente

1 Comprobar la permeabilidad y valorar el ais-lamiento de la viacutea aeacuterea o puncioacuten cricotomiacutea si fuera necesario nivel de conciencia y constantes vitales (PA frecuencia cardiaca y respiratoria)2 Canalizacioacuten de la viacutea venosa

3 Oxigenoterapia a 6-8 litrosminuto

4 Si shock Decuacutebito monitorizar y sondaje vesical con medi-cioacuten de ladiuresis

5 Adrenalina al 11000 intramuscular mejor que subcutaacutenea

En la cara anterior del muslo a dosis de 03-05ml pudiendo repetirse cada 15-20 minutos hasta 2-3 dosis

6 Antihistamiacutenicos Dexclorfeniramina 5-10 mg (1-2 ampollas) im o iv lento repetible cada 4-6 horas La asociacioacuten comuacuten anti-H2 mejora su eficacia (ranitida) 1 mgkg iv8 horas

7 Corticoides No son uacutetiles en la fase temprana ya que ini-cian su accioacuten a las 3-4 horas pero previenen la prolongacioacuten de los siacutentomas De eleccioacuten metil-prednisolona 1-2 mgkg o hidrocortisona (mayor rapidez de accioacuten) 4-6 ampollas de 100 mg en 100 ml de suero glucosado en 10 minutos

8 Broncodilatadores De eleccioacuten para el broncoespasmo que no responde con la adrenalina salbutamol 05-1 cc en 5 cc SF4 horas nebulizado o 025-05 mg sc En segundo lugar aminofilinas 6 mgkg en 250 cc suero glucosado en 20 minutos



9 Expansores de volumen Cristaloides 1-2 litros raacutepidamente (100 ccmi-nuto maacuteximo 3 litros) si persisten los signos de colapso a pesar de la administracioacuten de adrenalina

10 Si el paciente estaacute beta-bloqueado es resisten-te al tratamiento habitual aquiacute el tratamiento de eleccioacuten pasa a ser

ndash Glucagoacuten 1-5 mg iv en bolo seguido de infu-sioacuten de 1 ampolla en 1000 cc de suero glucosado 5-15 mlh (efecto inotropo y cronotro positivo)ndash Atropina 05 mg iv puede repetirse cada 10 minutos (maacuteximo 3 mg)

2 Neumonia adquirida en la comunidadSe define la infeccioacuten aguda del pareacutenquima pulmonar y de los espacios alveolares acom-pantildeada de signos y siacutentomas caracteriacutesticos (fiebre tos expectoracioacuten dolor toraacutecico cre-pitantes roce pleural soplo tubaacuterico) ademaacutes de un infiltrado en la radiologiacutea toraacutecica La clasificacioacuten actual de las neumoniacuteas es-Neumoniacutea adquirida en el hospital se inicia el proceso a partir de las 48 horas de estancia en un centro hospitalario y no presente en el momento del ingreso-Neumoniacutea relacionada con el sistema sanitario (healthcare-associated pneumonia) produ-cida en cualquiera de los siguientes pacientes paciente instuticionalizado en residencia de ancianos paciente en hemodiaacutelisis croacutenica paciente atendido en un hospital de agudos durante dos o maacutes diacuteas dentro de los 90 dias previos a la infeccioacuten paciente que ha re-cibido tratamiento endovenoso mediante hospitalizacioacuten domiciliaria o quimioterapia en reacutegimen ambulatorio durante los 30 diacuteas previos a la aparicioacuten de la infeccioacuten-Neumoniacutea adquirida en la comunidad (NAC) pacientes que no cumplen los requisitos expuestos en los apartados anteriores

EpidemiologiacuteaLa incidencia anual de la NAC oscila entre 5-11 de la poblacioacuten adulta es maacutes frecuente en varones se caracteriza por presentarse en los extremos de las etapas etarias en in-vierno y asociado a ciertos factores de riesgo (tabaco alcohol EPOC malnutricioacuten yo uremia)La mortalidad puede oscilar 1-5 en los pacientes ambulatorios 57-14 en los pacien-tes hospitalizados y del 34-50 en los ingresados en UCI

EtiologiacuteaEl patoacutegeno maacutes frecuente es el Streptococcus pneumoniae La frecuencia de encontrar el Mycoplasma pneumoniae dependeraacute de si el estudio se ha efectuado o no en antildeos epi-deacutemicosAunque en los diferentes estudios las definiciones de pacientes ancianos o de edad avan-zada no son homogeacuteneas en general el Mycoplasma pneumoniae Legionella spp y BEGN son menos frecuentes en la poblacioacuten antildeosa Sin embargo Haemophilus influenzae y los



episodios de neumoniacuteas adquiridos por aspiracioacuten se han descrito con mayor frecuenciaEn el paciente EPOC las infecciones por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis asiacute como las bacteriemias por neumococo son maacutes frecuentes La etiologiacutea es similar a la de la poblacioacuten general con un aumento de Streptococo pneumoniae Enterobacteria Pseudomo-nas auroginosas e infecciones mixtas

CliacutenicaEl cuadro cliacutenico tiacutepico se define por incio brusco en el transcurso de lt 48 horas de tos productiva expectoracioacuten purulenta dolor toraacutecico de caracteriacutesticas pleuriacuteticas escalo-frios y fiebre gt 378ordmC Aunque se ha hipotetizado que para establecer la etiologia de la NAC puede tener intereacutes diferenciasr la presentacioacuten cliacutenica entre ldquotiacutepicardquo (la anterior-mente descrita) o ldquoatiacutepicardquo ( tos seca artromialgias y molestias toraacutecicas inespeciacuteficas) aunque muchos autores lo cuestionanEn ancianos es destacable que la uacutenica sintomatologiacutea puede ser el cambio del estado funcional (cuadro confusional alteracioacuten estado general o alteracioacuten mental)

DiagnoacutesticoEn la consulta a demanda de atencioacuten primaria o bien en la consulta de urgencias se debe de basar en la cliacutenica y apoyarse en la radiologiacutea de toacuterax en dos proyecciones (postero-anterior y lateral) para poder confirmar el diagnoacutestico Con control radiograacutefico en caso de curacioacute cliacutenica entre las 4-6 semanas

Iacutendices Pronoacutesticos Clasificacioacuten SeveridadUna de las decisiones iniciales de la atencioacuten del paciente con NAC es la necesidad de hospitalizacioacuten o no Actualmente existen dos Iacutendices Pronoacutesticos

a) Iacutendice Pneumoniacutea Severity Index (Clasificacion Fine) estratifica a los pacientes en cinco categoriacuteas de riesgo de muerte Y el iacutendice pronoacutestico se efectuacutea en dos etapas Se utiliza en atencioacuten primariab) Clasificacioacuten CURB-65 valora 5 paraacutemetros (confusioacuten urea frecuencia respirato-ria tensioacuten arterial y edad superior a 65 antildeos) asignando 1 punto a cada paraacutemetro

a 0-1 puntos Manejo ambulatoriob 2 puntos se individualiza la decisioacutenc gt3 puntos hospitalizacioacuten obligatoria

Debido a que en atencioacuten primaria raramente se dispone del paraacutemetro de la urea se ha propuesto una versioacuten maacutes simplicada con un rango de valores que va de 0-4 puntos

TratamientoLos casos que no requieren ingreso hospitalario y que se tratan de manera ambulatoria se debe pensar en cubrir los siguientes patoacutegenos Streptococo pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae y Legionnela Pneumophila



A tener en cuenta las resistencias alrededor del 25 existentes cuando la neumoniacutea neu-mocoacutecica es abordada exclusivamente con macroacutelidosPor otra parte aunque las resistencias de Streptococo pneumoniae han ido disminuyendo con el tiempo y los puntos de corte de la concentracioacuten miacutenima inhibitoria se han modi-ficado al alza es aconsejable administrar dosis elevadas de penicilinas o beta-lactaacutemicos que permitan alcanzar niveles seacutericos de antibioacuteticos que actuacuteen eficazmente en caso de resistencias de nivel intermedio Los estudios cliacutenicos demuestran claramente que la ad-ministracioacuten de un beta-lactaacutemico maacutes un macroacutelido o una quinolona sola tienen la misma eficacia cliacutenicaPor lo tanto deberiacutea recomendarse la asociacioacuten de amoxicilina o amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico maacutes azitromicina o claritromicina o bien levofloxacino o moxifloxacino en mo-noterapia El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) seriacutea una alternativa para asociar a los macroacutelidos la telitromicina en monoterapia ha caiacutedo en desuso especialmente por su toxicidad hepaacutetica

Tratamiento antibioacutetico empiacuterico en la NAC

Tratamiento ambulatorio Levofloxacino o moxifloxacino 5 a 7 diacuteas voAmoxicilina o amoxicilinaclavulaacutenico o cefditoren (todos ellos 7 diacuteas) + macroacutelidos (azitromicina 3-5 diacuteas o c claritromicina 7 diacuteas) vo

Tratamiento cuando se precisa ingreso en una sala de hospitali-zacioacuten

Cefalosporinas de tercera generacioacuten (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulaacutenico maacutes un macroacutelido (azitromicina o claritro-micina)En todos los casos inicio del tratamiento por viacutea intravenosaLevofloxacino puede iniciarse por viacutea oralDuracioacuten del tratamiento 7-10 diacuteas

Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI

Cefalosporina no antipseudomoacutenica a dosis altas (ceftriaxona 2 24 h) cefotaxima 2 g6-8 h por viacutea intravenosa + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea o claritromicina 500 mg12 h) por viacutea intravenosaAlternativa levofloxacino por viacutea intravenosa (500 mg12 h) en vez de macroacutelidosDuracioacuten del tratamiento 7-14 diacuteas

Sospecha de aspiracioacuten Amoxicilina-clavulaacutenico por viacutea intravenosa (amoxicilina 2 g8 h) 14 diacuteas o moxifloxacino ertapenem o bien clindamicina

Sospecha de infeccioacuten por P aeruginosa

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) por viacutea intravenosa + ciprofloxacino por viacutea in-travenosa (400 mg8 h) o levofloxacino (500 mg12 h) o bien + aminoglucoacutesido en lugar de la quinolona tobramicina por viacutea intravenosa (6 mgkg24 h) o amikacina por viacutea intravenosa (15 gkg24 h)Duracioacuten del tratamiento 14 diacuteas



FAacuteRMACO VIacuteA DOSIS

Amoxicilinaaacutecido clavulaacutenico OralIntravenosa

875125 mg8 h2000125 mg12 h1000-2000200 mg8 h

Azitromicina Oral - Intravenosa 500 mg24 hCeftriaxona Intravenosa 1g 24hCefditoren Oral 400 mg12 horasCiprofloxacino Oral

Intravenosa500-750 mg12 h400 mg8-12 h (en caso de infeccioacuten pro-ducida por un microorganismo con CIM gt 05 mgl es conveniente administrar el anti-microbiano cada 8 h para evitar la seleccioacuten de cepas resistentes)

Claritromicina OralIntravenosa

1000 mg24 h500 mg12 h

Clindamicina OralIntravenosa

300 mg12 h600 mg8 h

Levofloxacino Oral

Intravenosa

500 mg24 h (dosis inicial 500 mg12 h los 3 primeros diacuteas)500 mg12 h o 24 h (proacuteximamente se comercializaraacutenen Espantildea viales de 750 mg dosis 750 mg24 h)

Moxifloxacino Oral 400 mg24 hPiperacilina - tazobactam Intravenosa 4-05 g6-8 hTobramicina Intravenosa 6 mgkg24h

3 Agudizacioacuten de la Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (AEPOC)Seguacuten la Guiacutea Espantildeola de la EPOC (GesE- POC) la AEPOC se define como ldquoun episo-dio agudo de inestabilidad cliacutenica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los siacutentomas respiratorios que va maacutes allaacute de sus variaciones diarias Los principales siacutentomas referidos son empeoramiento de la disnea tos incremento del volumen yo cambios en el color del esputordquo

Generalmente estos cambios sintomaacuteticos necesitan acompantildearse de un cambio en la medicacioacuten previaEn promedio los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbacionesantildeo existiendouna gran variabilidad lo que ha llevado a definir la existencia de un fenotipo agudizador que seraacute el paciente que sufre con frecuencia estos procesos lo que conllevaraacute un enfo-que terapeacuteutico distinto



Seguacuten GesEPOC es necesario distinguir entrebull Fracaso terapeacuteutico empeoramiento de los siacutentomas durante la misma reagudizacioacuten y que requiere tratamiento adicionalbull Recaiacuteda empeoramiento de los siacutentomas que ocurre entre la finalizacioacuten del tratamientoy las 4 semanas posterioresbull Recurrencia reaparicioacuten de los siacutentomas en un plazo inferior a un antildeo Debe haber trans-currido al menos 4 semanas desde la finalizacioacuten del tratamiento previo o 6 semanas des-de el inicio de los siacutentomas

Diagnoacutestico de AEPOCSe requieren 3 criterios para establecer la sospecha de AEPOC existencia de diagnoacutestico previo de EPOC empeoramiento de los siacutentomas y no haber recibido tratamiento previo por otra exacerbacioacuten

iquestSe trata realmente de una AEPOCSospecharemos una AEPOC cuando se presenta un aumento de la disnea previa o apari-cioacuten de novo en paciente diagnosticado de EPOC asiacute como cuando se produce un cam-bio en la coloracioacuten o cantidad de la expectoracioacuten (criterios de Anthonisen) A todos los pacientes con sospecha de AEPOC se les efectuaraacute una anamnesis una exploracioacuten fiacutesica una evaluacioacuten de la saturacioacuten arterial perifeacuterica de oxiacutegeno (SpO2) y de las pruebas complementarias que podamos realizar en ese momento



Historia cliacutenica que debemos realiza cuando nos enfrentamos a una AEPOC y que indi-can un mal pronoacutestico

Historia cliacutenica

Sintomatologiacutea de la agudizacioacuten

bull Disnea Aumento de la basal aparicioacuten de novobull Expectoracioacuten Se haraacute referencia al color del esputo al volumen del mismo y a la dificultad para llevarla a cabobull Tos Incremento yo cambios en el ritmo habitual de la tosbull Otros Sibilantes o ldquopitosrdquo audibles por el paciente dolor toraacutecico hemoptisis fiebre palpitacionescefalea sudoracioacuten desorientacioacuten somnolencia trastornos de conducta e incluso convulsiones

Antecedentes personales

bull Grado habitual de disnea medida por la escala Medical Research Councilbull Gravedad basal de la EPOC ver informes (FEV1)bull Tratamiento que realiza habitualmentebull Nuacutemero agudizacionesantildeo de hospitalizacionesantildeo precisoacute VM recuerda antibioacuteticos empleadosbull Comorbilidad reacciones adversas a medicamentos alergias intervenciones quiruacutergicas tabaquis-mo alcoholismo enfermedades previas antecedentes profesionales

Los factores que nos van a indicar una mala evolucioacuten de la AEPOC son

bull Estar diagnosticado de EPOC gravemuy gravebull Dos o maacutes AEPOC en el uacuteltimo antildeobull Existencia de comorbilidad cardiovascularbull Condiciones sociofamiliares desfavorables

bull Historia de ingresos previos por AEPOCbull Disnea de grado IVbull Edad gt70 antildeos

Exploracioacuten fiacutesica a realizar y constantes a evaluar en la AEPOC

bull Piel y mucosas cianosis Piel friacutea y paacutelida o sudada y caliente o muy calientebull Neuroloacutegico nos pueden indicar signos cliacutenicos de insuficiencia respiratoria como somnolencia disminucioacuten del nivel de consciencia obnubilacioacuten agitacioacuten asterixis (flapping)bull Respiratorio frecuencia respiratoria calidad de la respiracioacuten uso de la musculatura accesoria Respiracioacuten lenta y profunda o superficial y raacutepida cianosis taquipnea tiraje supraclavicular supraes-ternal yo intercostal y disnea que incapacita para hablar con uso de musculatura accesoriabull Circulatorio edemas en miembros inferiores ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia palidez sudora-cioacuten frialdad hipotensioacutenbull Auscultacioacuten cardiorrespiratoria sibilantes roncus crepitantes soplos y arritmias

Constantes Valores ldquode alarmardquo

bull Escala de Glasgowbull Saturacioacutenbull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Temperatura corporalbull Presioacuten arterial

bull lt14 puntosbull SO2lt92bull lt10 o gt30 respiracionesminbull lt40 o gt125 latidosminbull Temperatura corporal lt355 o gt40ordmCbull Presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 o 1048618200 mmHg



Causas de la agudizacioacuten de la AEPOC

Virus RinovirusInfluenzaParainfluenzaCoronavirusAdenovirusVirus respiratorio sincitial

Bacterias Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMoxarella catarrhalisPseudomona aeruginosa

Organismos atiacutepicos Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Polucioacuten ambiental OzonoPartiacuteculas gt10 μm de diaacutemetroDioacutexido de sulfuroDioacutexido de nitroacutegeno

Diagnoacutestico diferencial de la AEPOC

Causas respiratorias NeumoniacuteaNeumotoacuteraxTromboembolismo pulmonarDerrame pleuralCarcinoma broncogeacutenicoTraumatismo costal

Causas cardiacas Insuficiencia cardiacaArritmias cardiacas

Otras Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superiorUso de faacutermacos (sedantes narcoacuteticos etc)

Modificado de Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Diagnoacutestico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) Guiacutea Espantildeola de la EPOC (GesEPOC) ArchBronconeumol 2012 48(Supl 1) 2-58



Criterios de gravedad de la AEPOC

Exacerbacioacuten muy grave(o amenaza vital)

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteriosbull Parada respiratoriabull Disminucioacuten del nivel de conscienciabull Inestabilidad hemodinaacutemicabull Acidosis respiratoria grave (pHlt730)

Exacerbacioacuten grave Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los criterios de amenaza vitalbull Disnea 3-4 de la escala mMRCbull Cianosis de nueva aparicioacutenbull Utilizacioacuten de la musculatura accesoriabull Edemas perifeacutericos de nueva aparicioacutenbull SpO2lt90 o PaO2 lt60 mmHgbull PaCO2gt45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)bull Acidosis respiratoria moderada (pH 730-735)bull Comorbilidad significativa gravebull Complicaciones (arritmias graves insuficiencia cardiaca etc)

Exacerbacioacuten moderada Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los anterioresbull FEV1 basal lt50bull Comorbilidad cardiaca no gravebull Historia de 2 o maacutes agudizaciones en el uacuteltimo antildeo

Exacerbacioacuten leve No se debe cumplir ninguacuten criterio previoGuiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Diagnoacutestico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) Guiacutea Espantildeola de la EPOC (GesEPOC) ArchBronconeumol 2012 48(Supl 1) 2-58

Tratamiento de la AEPOCBroncodilatadores (BD)La principal intervencioacuten consiste en la optimizacioacuten de la broncodilatacioacuten bien aumen-tando la dosis yo la frecuencia de los broncodilatadoresbull BD corta duracioacuten BDCD Son de eleccioacuten para el tratamiento de la agudizacioacuten por su menor tiempo en el inicio de accioacuten Son los agonistas beta-2 adreneacutergicos (salbutamol y terbutalina) se pueden antildeadir al tratamiento si fuera necesario otros BDCD como son los anticolineacutergicos de accioacuten corta (ipratropio)Se recomienda la asociacioacuten de ambos en casos de AEPOC moderada-grave o si hay respuesta incompleta inicial a un broncodilatador solo por la posibilidad de sus efectos sineacutergicos en cuanto a su accioacuten broncodilatadoraSe deben emplear cartuchos presurizados con caacutemara espaciadora en las AEPOC leves y moderadas aunque en los pacientes muy taquipneicos o incapaces de utilizar correc-tamente el sistema presurizado se puede emplear terapia nebulizada para garantizar un adecuado depoacutesito del faacutermaco



Se prefiere emplear aire medicinal o nebulizadores ultrasoacutenicos en vez de oxiacutegeno a alto flujo alto flujo en caso de insuficiencia respiratoria hipercaacutepnica En caso de no disponer de nebulizadores ultrasoacutenicos se puede utilizar la nebulizacioacuten con oxiacutegeno a bajo flujo (aproximadamente 6 lm) y en cuanto sea posible se debe cambiar a cartucho presuriza-do con caacutemara espaciadora



bull BD larga duracioacuten (BDLD) Los BDLD constituyen el tratamiento de mantenimiento y su eficacia en la agudizacioacuten no estaacute suficientemente documentada Sin embargo es impor-tante recordar que si el paciente ya los utiliza para el control de su enfermedad de base eacutestos no deberaacuten suspenderse durante el tratamiento de la agudizacioacuten

Corticoidesbull Corticoides sisteacutemicos Seguacuten una revisioacuten sistemaacutetica Cochrane los corticoides sisteacute-micos concretamente la prednisona ha demostrado acelerar la recuperacioacuten de los siacutento-mas mejorar la funcioacuten pulmonar disminuir los fracasos terapeacuteuticos reducir la estancia hospitalaria y la necesidad de buscar atencioacuten meacutedica adicional

En la AEPOC leve-moderada se recomienda su uso si existen signos yo siacutentomas de hiperreactividad bronquial disnea importante que interfiera con las actividades diarias o cuando la evolucioacuten inicial tras tratamiento broncodilatador no sea favorable

Los emplearemos en las agudizaciones moderadas y en las graves-muy graves deberaacute em-plearse una tanda corta de corticoides sisteacutemicos durante 7-10 diacuteas

Se recomienda administrar 05 mgkgdiacutea por viacutea oral (maacuteximo de 40 mgdiacutea) de pred-nisona o equivalentes hasta obtener la mejoriacutea cliacutenica y suspender el tratamiento lo antes posible (preferiblemente antes de 7-10 diacuteas) En la mayoriacutea de los estudios las tan-das cortas de corticoides sisteacutemicos duran menos de 15 diacuteas y se interrumpen de forma brusca sin que se produzcan efectos secundarios La reduccioacuten progresiva de la dosis de corticoides no ha sido estudiada

No se han demostrado diferencias entre su administracioacuten oral o parenteral por lo que se prefiere la viacutea oral en el tratamiento extrahospitalario de las AEPOC

bull Corticoides inhalados (CI) Se ha evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada en dosis altas (2 mg 4 veces al diacutea) frente a placebo en pacientes hospitalizados por AEPOC moderada-grave no acidoacutetica y han demostrado mejoriacutea del paciente

AntibioacuteticosEsta eleccioacuten dependeraacute del conocimiento de las especies bacterianas involucradas las resistencias antibioacuteticas locales la gravedad de la propia agudizacioacuten y el riesgo de infec-cioacuten por Pseudomonas aeruginosa (se sospecha cuando se emplean maacutes de cuatro ciclos de tratamiento antibioacutetico en el uacuteltimo antildeo una funcioacuten pulmonar con un FEV1 lt50 del predicho la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudo-monas en esputo en fase estable o en una agudizacioacuten previa)No se recomienda el uso profilaacutectico de antibioacuteticos



MetilxantinasLas teofilinas no se recomiendan habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC

MucoliacuteticosLas guiacuteas actuales no recomiendan el uso de mucoliacuteticos durante las AEPOC aunque en un ensayo controlado aleatorizado ha mostrado que el uso de carbocisteiacutena a largo plazocomparado con placebo reduce el nuacutemero de exacerbaciones y retrasa el empeoramien-to de los siacutentomas

Optimizacioacuten del tratamiento de baseEn aquellos pacientes que han precisado esteroides sisteacutemicos con agudizaciones mode-radas o frecuentes se debe optimizar el tratamiento de base valorando la necesidad de tratamiento con BDLD yo CIbull Uso combinado de broncodilatadores y corticoides inhalados No se demuestran di-ferencias significativas entre BDCD+CI y BDCD+BDLD en cuanto a la frecuencia de las exacerbaciones anuales cuando se administran a pacientes con EPOC moderada grave o muy grave

AntibioacuteticosSe recomienda utilizar un antibioacutetico durante una AEPOC siempre que aparezca un cam-bio en el color del esputo como expresioacuten indirecta de posible infeccioacuten bacterianaEn pacientes con EPOC moderada-grave el criterio cliacutenico de esputo purulento debe serel que maacutes influya a la hora de prescribir tratamiento antibioacutetico tambieacuten estaraacute indicado cuando en ausencia de purulencia haya incremento de la disnea y del volumen del espu-to aunque en una reciente revisioacuten Cochrane el beneficio de usar los antibioacuteticos en los pacientes AEPOC tratados ambulatoriamente no estaacute del todo claro



Optimizar el tratamiento de la comorbilidadEn la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades como hipertensioacuten arterial cardiopatiacutea isqueacutemica arritmias insuficiencia cardiaca o diabetes Por ello seraacute necesario optimizar el tratamiento de cada una de ellas

Tratamiento no farmacoloacutegico de la agudizacioacutenOxigenoterapiaLa administracioacuten de oxiacutegeno suplementario se considera una de las piezas clave del trata-miento de la AEPOC que cursa con insuficiencia respiratoria siendo el objetivo garantizar una adecuada oxigenacioacuten a los tejidos por lo que se debe administrar en pacientes en AEPOC con sospecha de insuficiencia respiratoria (SpO2lt92)La administracioacuten de oxiacutegeno de forma incontrolada puede producir supresioacuten del estiacutemu-lo respiratorio carbonarcosis e incluso parada respiratoriaSe recomienda su administracioacuten mediante mascarilla tipo Venturi ya que proporciona una fraccioacuten inspiratoria de oxiacutegeno estable y conocida En general se consigue una ade-cuada oxigenacioacuten con fracciones inspiradas de oxiacutegeno (FiO2) entre el 24 y 28 o me-diante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l min

Ventilacioacuten asistidaEn los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave con alteracioacuten del nivel de cons-



ciencia disnea invalidante o acidosis respiratoria a pesar de tratamiento meacutedico oacuteptimo debe considerarse el empleo de soporte ventilatorio La ventilacioacuten mecaacutenica puede ser administrada de forma no invasiva o invasiva Este apartado no es objetivo de esta pu-blicacioacuten ya que se utilizaraacute por los equipos de emergencias y servicios de urgencias hospitalarios Siacute comentar que aunque la CPAP de Boussignac se ha utilizado en AEPOC neumoniacuteas etc la uacutenica situacioacuten cliacutenica en la que la CPAP ha demostrado aumentar la supervivencia y reducir las necesidades de intubacioacuten es el edema agudo de pulmoacuten car-diogeacutenico

Indicaciones para remitir al paciente con AEPOC al Hospital

Agudizacioacuten grave o muy gravebull Disnea 3-4 de la escala mMRCbull Inestabilidad hemodinaacutemicabull Alteracioacuten del nivel de conscienciabull Cianosis de nueva aparicioacutenbull Utilizacioacuten de la musculatura accesoriabull Edemas perifeacutericos de nueva aparicioacutenbull SpO2lt90 o PaO2lt60 mmHgbull Comorbilidad significativa graveabull Complicaciones (arritmias graves insuficiencia cardiaca etc)

Fracaso terapeacuteutico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento)

Pacientes con EPOC estable gravesmuy graves y agudizaciones frecuentes (10486182) en el antildeoprevio

Descartar otros diagnoacutesticos (neumoniacutea neumotoacuterax insuficiencia cardiaca embolia pulmonaretc)

Apoyo domiciliario insuficiente

Deterioro del estado general

mMRC escala de disnea modificada de la Medical Research CouncilCardiopatiacutea isqueacutemica reciente insuficiencia renal croacutenica hepatopatiacutea moderada-grave etc

4 Asma bronquialEl asma bronquial es un trastorno inflamatorio croacutenico de las viacuteas aeacutereas asociado a hipe-rrespuesta bronquial que conduce a episodios repetidos de sibilanciasdisnea opresioacuten toraacutecica y tos y que se asocia a una obstruccioacuten variable al flujo aeacutereo que es habitualmente reversible espontaacuteneamente o con tratamientoEntre los factores de riesgo maacutes importantes figuran los aleacutergenos factores nutricionales embarazo parto y lactancia tabaco y contaminacioacuten Y los factores desencadenantes maacutes importantes son las infecciones virales y el tabaco



Los pacientes con asma presentan tos de tipo irritativo pudiendo ser el uacutenico siacutentoma (en el 30 de los pacientes) la disnea suele ser episoacutedica y variable la opresioacuten toraacutecica puede estar presente pero es inespeciacutefica y las sibilancias es el signo exploratorio maacutes caracteriacutes-tico del paciente asmaacutetico La cliacutenica suele empeorar por la noche y a primeras horas de la mantildeana aunque es importante recordar que una exploracioacuten fiacutesica normal no excluye el diagnoacutestico de asma

La espirometriacutea forzada es la exploracioacuten de eleccioacuten consideraacutendose la prueba bronco-dilatadora positiva si se incrementa el FEV1 en 12 y 200 ml sobre el valor previo a la inhalacioacuten del B2 agonista de accioacuten corta Si la prueba es negativa nos podemos ayudar de otras pruebas complementarias como el flujo espiratorio maacuteximo prueba de bronco-constriccioacuten con metacolina o el oacutexido niacutetrico

Las pruebas de sensibilidad aleacutergica se deberiacutean de investigar en todos los casos Para el tratamiento del asma estable es muy importante poder en primer lugar clasificar el asma en niveles de gravedad (intermitente persistente leve persistente moderada y persisten-te grave) y en funcioacuten del mismo decidir la estrategia a seguirdurante el seguimiento la clasificamos dependiendo del grado de control (en asma contro-lada parcialmente controlada y no controlada)



Clasificacioacuten de gravedad del asma

Entre las medidas generales del tratamiento estaacuten las medidas de evitacioacuten de los factores desencadenantes los aleacutergenos y la exposicioacuten al tabaco El conocimiento del paciente de las teacutecnicas inhalatorias es fundamental para el eacutexito del tratamiento siendo la educacioacuten sanitaria por tanto un pilar baacutesico

Evaluacioacuten de la gravedad de la exacerbacioacuten asmaacutetica



Para el tratamiento farmacoloacutegico la viacutea inhalatoria es de eleccioacuten y los medicamentos a usar los podemos clasificar en faacutermacos de control y de rescate

1) Faacutermacos de controlbull Corticoides inhalados (CI) es el grupo maacutes efectivo demostrando un beneficio en la cliacutenica calidad de vida y en la mortalidad existen diversos principios en el mercado fluticasona budesonida y beclometasona pudieacutendose usar a dosis bajas medias o altas dependiendo del escaloacuten terapeacuteutico en el que nos encontremosbull Antagonistas de los receptores de cisteinil-leucotrienos (ALT) montelukast y zafir-lukast tienen actividad anti-inflamatoria con especial actividad en el asma inducida por el ejercicio o complementando el tratamiento escalonado con CIbull B2 agonistas inhalados de accioacuten prolongada salmeterol formoterol e indacaterol son faacutermacos a antildeadir cuando el asma no se controla con dosis bajas o medias de CIbull Corticoides sisteacutemicos indicados en el asma grave deben de usarse en pautas cortas para minimizar los efectos secundariosbull Metilxantinas (teofilina y mepifilina) Anti IgE (omalizumab) Anti colineacutergicos (tiotro-pio) son faacutermacos a usar en pacientes con asma de difiacutecil control y siempre dependien-do de la variabilidad personal

2) Faacutermacos de rescatebull B2 agonistas de inicio raacutepido (salbutamol y terbutalina) deben de ser usados a deman-da a la menor dosis y frecuencia posible el incremento en sus necesidades alerta de un agravamiento del asma precisando un ajuste en el tratamiento con antiinflamatoriosbull Anticolineacutergicos (bromuro de ipratropio) se considera alternativa en pacientes que desarrollen efectos secundarios a los B2-agonistas

El tratamiento del asma debe de ajustarse de forma continua con el fin de que el paciente esteacute siempre controlado inicialmente ajustaremos en funcioacuten de la clasificacioacuten basada en la gravedad y posteriormente en la basada en el control asiacute si no se controla debe de aumentarse en los escalones terapeacuteuticos que sean necesarios para lograrlo y si este se consigue durante al menos 3 meses puede reducirse a la miacutenima cantidad posible tal como se describe en la graacutefica



Crisis asmaacutetica son episodios raacutepidamente progresivos de disnea tos sibilancias dolor to-raacutecico o combinacioacuten de siacutentomas Las causas maacutes frecuentes son las infecciones viacutericas y el tratamiento inadecuado o incumplimiento del mismo Para la valoracioacuten de la gravedad nos basaremos en criterios cliacutenicos y funcionales y se clasificaraacute seguacuten el dato que indique maacutes gravedadSiguiendo a la valoracioacuten inicial debemos de realizar una evaluacioacuten dinaacutemica tras el tra-tamiento comparando los cambios obtenidos en el grado de obstruccioacuten y valorar la necesidad de realizar otras medidas diagnoacutesticas o terapeacuteuticasEl objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revir-tiendo la obstruccioacuten al flujo aeacutereo y la hipoxemia posteriormente revisar el plan terapeacuteu-tico para prevenir nuevas crisisLa pauta de tratamiento a seguir para las crisis leves se trata de pacientes con FEV1 o PEF superior al 70 del valor teoacuterico con una saturacioacuten de O2 gt 95 y sin signos de fracaso ventilatorio El tratamiento se basa en Agonistas beta adreneacutergicos nebulizados (salbutamol solucioacuten de 10 ml al 05) en dosis de 5 mg (1 ml) diluidos en 4 ml de suero fisioloacutegico y administrado por viacutea inhalatoria con flujo de oxigeno de 8 lmin Si el paciente estaacute diagnosticado de cardiopatiacutea isqueacutemica se administra la mitad de dosis La administracioacuten de salbutamol mediante cartucho presurizado (100 μgpulsacioacuten) con caacute-mara espaciadora es equivalente a la nebulizacioacuten pero con menos efectos secundarios



Se administra en dosis de 200-400 μg (2-4 pulsaciones) cada 3-4 horas hasta la remisioacuten de la exacerbacioacuten

Por otro lado la utilizacioacuten de corticoides orales como prednisona en dosis de 05-1 mgkg24h en una sola toma diacutea preferentemente matutina durante 5-10 diacuteas aceleran la mejoriacutea y disminuyen las recidivas

Los pacientes afectos de crisis moderadas-graves presentan FEV1 o PEF lt 70 del valor teoacuterico una Saturacioacuten de O2 95 y con signos de fracaso ventilatorio el tratamiento se basa en Agonistas betaadrenergicos nebulizados de accioacuten raacutepida como el salbutamol en las dosis mencionadas anteriomente Si bien si utilizamos el cartucho presurizado con caacutemara espaciadora incrementamos a 400-800 μg (4-8 pulsaciones) cada 10-15 minutos Ademaacutes se utilizan anticolineacutergicos tipo bromuro de ipratropio en solucioacuten inhalatoria de 2 ml con 250 y 500 μg en dosis de ml de solucioacuten de 500 μg diluido en 3 ml de suero fisio-loacutegico cada 20 minutos o 4-8 pulsaciones cada 10-15 minutos con caacutemara espaciadora Respecto a los corticoides sisteacutemicos se suelen utilizar hidrocortisona en dosis de 100-200 mg6h viacutea intravenosa o prednisona 20-40 mg12h viacutea oral siendo tan eficaz como la viacutea intravenosa

Son de utilizacioacuten tambieacuten los CI como la fluticasona (250 μgpulsacioacuten) en dosis de dos pulsaciones con caacutemara espaciadora o la budesonida (200 μgpulsacioacuten) en dosis de 800 μg nebulizados cada 20 minutos Los corticoides inhalados asociados a agonistas beta-dreneacutergicos actuacutean como medicacioacuten de rescate a intervalos no mayores de 30 minutos y durante por lo menos 90 minutos Se recomienda su administracioacuten cuando no hay mejoriacutea con el tratamiento inicial

Respecto al Sulfato de magnesio (ampollas de 10 ml con 1500 mg) se administra en pa-cientes que presenten ya obstruccioacuten muy grave (FEV1lt 20) por viacutea intravenosa en dosis uacutenica de 2 gramos (13-14 ml de la presentacioacuten citada) diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5 y perfundidos en 15 minutosPor otro lado la administracioacuten de oxiacutegeno debe facilitarse desde el inicio para mantener una SaO2 superior al 90 evitando administrar concentraciones elevadas que puedan conducir a una insuficiencia respiratoria hipercaacutepnica (no superar concentraciones supe-riores al 32 si se desconoce la SaO2)

En los casos de fracaso del tratamiento existe la posibilidad de utilizar la ventilacioacuten me-caacutenica no invasiva (VMNI) o remitir al paciente para ingreso hospitalario incluido en UCI para intubacioacuten orotraqueal y ventilacioacuten mecaacutenica invasiva



Criterios de ingreso de una exacerbacioacuten asmaacuteticaCriterios de ingreso en el aacuterea de observacioacuten de un Servicio de Urgenciasbull Paciente sintomaacutetico a pesar del tratamientobull Necesidad de oxiacutegeno suplementario para mantener una saturacioacuten arterial de oxiacutegenosuperior al 90bull Disminucioacuten persistente de la funcioacuten pulmonar (PEF o FEV lt 40) 1

Criterios de ingreso en la UCIbull Obstruccioacuten muy grave de la viacutea aeacuterea con deterioro cliacutenicobull Parada cardiorrespiratoriabull Agotamientobull Alteracioacuten del estado de concienciabull Hipercapniabull Neumotoacuteraxbull Saturacioacuten de O2 persistente baja a pesar de administrar oxiacutegeno a alto flujo



BibliografiacuteaAtencioacuten integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) desde la Atencioacuten Primaria a la especializada Guiacutea de praacutectica cliacutenica 2012

Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Diagnoacutestico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pul- monar Obstructiva Croacutenica (EPOC) Guiacutea Espa- ntildeola de la EPOC (GesEPOC) ArchBronconeumol 201248(Supl 1)2-58

Documento de Consenso sobre Atencioacuten Inte- gral de las Agudizaciones de la Enfermedad Pul- monar Obstructiva Croacutenica (ATINA-EPOC) Rev Esp Patol Torac 2012 Supl 12-56

Documentos cliacutenicos SEMERGEN EPOC aacuterea aparato respiratorio 2014 Calle M Rodriacuteguez JL Alvarez-Sala JL Oxigenoterapia En Casan P Garciacutea F Gea J editores Fisiologiacutea y Biologiacutea Respiratotias SEPAR2007 10113ndash32 Ergon ISBN 978-84-8473-572-4

Gonzaacutelez T Meacutendez A Meneacutendez JL Badillo A Oxigenoterapia Medicine 2002 8 4095ndash100

De Lucas Ramos P Oxigenoterapia aguda y croacutenica En Martiacuten Escribano P Ramos Seis dedos G Sanchos Aldaacutes J editors Manual de medicina respiratoria Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica2a ed Madrid Ediciones Aula Meacutedica 2005

SI Herfel LU Tintialli JE Kelen GD Stapczynski JS Anafilaxia y reacciones aleacutergicas agudas Medicina de urgencias 30278-2832006

Cardona V and cols GalaxiaGuiacutea de Actuacioacuten en Anfilaxia 2009

Lujaacuten M Manejo de la Neumoniacutea Comunitaria Actualizaciones en neumologiacutea para asistencia primaria4 54-68 2010

Normativa de Neumoniacutea Adquirida en la Comunidad SEPAR Actualizacioacuten Septiembre 2010

Medicina de Urgencias y Emergencias Guiacutea diagnoacutestica y protocolos de actuacioacuten 4ordf Ed Jimeacutenez Murillo L El-servier 2009

Pocket Guide for Asthma management and Prevention GINA 2010

Castro Jimeacutenez RA Ortiz Arjona A Saacutenchez Ortega R Garciacutea Criado EI Doctor me ahogo la disnea atendida en el centro de salud En Fonseca del Pozo FJ Manual de Urgencias para Meacutedicos de Atencioacuten Primaria Moacutedulo I Urgencias frecuentes Luzan5 SA Madrid 2012 67-86 ISBN 978-84-7989-694-2



La disnea es una manifestacioacuten a la vez objetiva y subjetiva el enfermo se queja de una sensacioacuten de malestar respiratorio de fatiga o de ventilacioacuten anormal Por extensioacuten este teacutermino se utiliza en la praacutectica para designar toda modificacioacuten perceptible del ciclo res-piratorio normal incluso cuando no hay consciencia del trastorno por parte del paciente

Entre las causas de la disnea aguda tenemos

DISNEA AGUDAOrigen pulmonar

bull Ocupacioacuten de la luz bronquial yo alveolarndash Neumoniacuteasndash Hemorragiasndash Aspiracioacuten

bull Broncoespasmobull Ocupacioacuten del espacio pleural

ndash Derramesndash Neumotoacuterax

bull TEPOrigen extrapulmonar

bull Edema pulmonar cardiogeacutenicobull Edema pulmonar no cardiogeacutenicobull Siacutendrome de distreacutessbull Hiperventilacioacuten por ansiedadbull Acidosis metaboacutelica

DISNEA CROacuteNICAEnfermedades obstructivas

bull Enfisemabull Bronquitis croacutenicabull Asma bronquial

Enfermedades pulmonares restrictivasbull Enfermedad pulmonar intersticialbull Deformidad de pared toraacutecica obesidadbull Fibrosis pleuralbull Enfermedades neuromusculares paraacutelisis freacutenica fatiga muscular

Insuficiencia Respiratoria Aguda Disnea (anafilaxia neumoniacutea reagudizacioacuten EPOC

Broncoespasmo)












Alimentos




Idiopaacutetica

467-62

226-241

86-139

34-4

726

34-5



































































875125 mg8 h2000125 mg12 h1000-2000200 mg8 h




1000 mg24 h500 mg12 h


300 mg12 h600 mg8 h

Levofloxacino Oral

Intravenosa












































































































































Alimentos




Idiopaacutetica

467-62

226-241

86-139

34-4

726

34-5



































































875125 mg8 h2000125 mg12 h1000-2000200 mg8 h




1000 mg24 h500 mg12 h


300 mg12 h600 mg8 h

Levofloxacino Oral

Intravenosa




























































































































































































875125 mg8 h2000125 mg12 h1000-2000200 mg8 h




1000 mg24 h500 mg12 h


300 mg12 h600 mg8 h

Levofloxacino Oral

Intravenosa

































































































































Insuficiencia Respiratoria Aguda. Dis- nea (anafilaxia...

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