Manejo avanzado de la vía aérea. Técnicasurgenciasadultos.dpcsemergen.com/Ftalleres/2_3_1.pdf ·...

MODULO 1 TEMA 3

Manejo avanzado de la vía aérea. Técnicas

Curso de urgencias para médicos de AP

2 Manejo avanzado de la vía aérea. Técnicas

En el desarrollo diario de la medicina de familia podemos encontrarnos con situaciones que precisen de una actuación rápida y eficiente para salvar la vida del paciente. En muchos casos estas actuaciones son técnicas que precisan de un entrenamiento y una actualización de conocimientos, los cuales no siempre podemos llevar a cabo como nos gustaría. Es en esos momentos, de necesidad y angustia cuando unas indicaciones claras y simples, de los pasos secuenciales para realizar una técnica determinada, son echadas en falta.

En este capítulo pretendemos realizar un somero recordatorio del manejo avanzado de la vía aérea, concretamente hablaremos de intubación orotraqueal y de mascarilla laríngeas, en personal médico no acostumbrado al manejo de la intubación orotraqueal, sería muy recomendable el uso de la mascarilla laríngea, que recordemos esta última técnica no aísla la vía aérea.

Intubación orotraqueal (IOT) mediante laringoscopia con visión directa.

- Material (figura 1).1. Laringoscopio con palas de diferentes tamaños (comprobar funcionamiento).2. Tubos endotraqueales (TET) de tamaño aproximado de 7,5-8 para mujer y 8-8´5hombre, teniendo preparados un número por encima y por debajo de los elegidos(comprobar neumotaponamiento).3. Aspirador y sondas de aspiración (flexibles y rígidas para boca).4. Jeringas de 5-10 cc para inflar neumotaponamiento.5. Fiadores o guías semirrígidas: aconsejamos que la IOT se realice con el fiador dentro del TET.6. Pinzas de Magill.7. Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños.8. Lubricante hidrosoluble.9. Balón resucitador (Ambu®) de adulto y pediátrico.10. O2 y sistemas de conexión.11. Material para fijación del TET (venda, esparadrapo).12. Fonendoscopio.13. Pulsioxímetro.

Manejo avanzado de la vía aérea. Técnicas



- Técnica.

1. Colocar al paciente en decúbito supino y canalizar vía venosa.2. Si el paciente no se encuentra en Parada cardiaca o en apnea, debemos realizar una In-ducción de Secuencia Rápida (SRI) para la IOT, con la que oxigenaremos, sedaremos, analgesiaremos y relajaremos al paciente antes de realizar la técnica:

2.1. Preoxigenación durante 30-60 segundos: al paciente con respiración efi-caz, le pondremos mascarilla con alta concentración de oxígeno (mascarilla con bol-sa reservorio o en su defecto ventimask al 50%); al paciente con respiración ineficazlo ventilaremos con ambú conectado a bolsa reservorio y oxigeno.

2.2. Sedación- analgesia:

2.2.1. Hipnóticos: conseguiremos desconectar al paciente del medio y minimizar las reacciones simpáticas y parasimpáticas durante la técnica. Los mas usados:

Midazolam (Dormicum®): 0.1-0.2 mg/Kg, Diacepam (Valium®): 5-10 mg,Propofol (Diprivan®): 1-2.5 mg /Kg, Ketamina (Ketolar®): 1-2 mg/Kg,Etomidato (Hypnomidate®): 0.2-0.6 mg/Kg.

2.2.2. Analgésicos: eliminan dolor y disminuyen respuesta adrenal. Meperidina (Do-lantina®)50-100 mg, Cloruro mórfico 2-5 mg, Fentanilo (Fentanest®): 1-2μg/kg.

Figura 1. Material necesario para IOT



2.3. Bloqueo neuromuscular (BNM): Su objetivo es inmovilizar al paciente y evitar el reflejo tusígeno que provoca la intubación, además permite reducir la dosis de hipnóticos y coadyuvantes. La IOT sin relajantes se asocia a mayor frecuencia de complicaciones como lesión de la vía aérea, aspiración y muerte.

2.3.1. Succinilcolina (Mioflex® o Anectine®) es un BNM despolarizante con inicio de acción y recuperación rápido (45-60 seg). Precaución con estómagos llenos, trau-matismos craneoencefálicos, o glaucomas ya que aumenta presión intragástrica, aumento de presión intracraneal, e intraocular. Monitorizar Frecuencia cardiaca ytemperatura ya que puede originar bradiarritmias, hiperpotasemia, parada car-diaca e hipertermia maligna. Es frecuente que de lugar a fasciculaciones, las cuales se evitan administrando previamente pequeñas dosis de BNM no despolarizante antes (10% de la dosis calculada para el paciente).

2.3.2. BNM no despolarizantes. carecen de los efectos indeseables de la SCC.Vecuronio (Norcuron®) inicio de acción <3 min,. Dosis inicial: 0.1mg/kg.• Atracurio (Tracrium®) inicio de acción <3 min,. Dosis inicial: 0.3-0.6 mg/kg.• Cisatracurio (Nimbex®) inicio de acción ≈ 2 min,. Dosis inicial: 0.15-0.3 mg/kg.• Rocuronio (Esmerón®) inicio de acción 60 seg. Dosis inicial: 0.6-1.2 mg/kg.

3. Presión cricoidea: realizar maniobra de Shelick hasta que el TET pase cuerdas vocales, ya que con la depresión de nivel de conciencia y relajación muscular se aumenta el riesgo de bron-coaspiración.

4. Laringoscopia y visión directa de glotis:a. Alinear ejes oral-faríngeo- laríngeo, para ello elevamos occipucio unos 5-10 cm, para lo que apoyaremos la cabeza sobre sabana o manta dobladas; Hiperextender articu-lación occipito-atlantoidea (figura 2).

Figura 2. Alineación ejes de la cabeza y cuello



b.Seleccionar pala adecuada al tamaño del paciente (orientativamente el tama-ño de la pala será similar a la distancia existente entre comisura bucal y escotadura tiroidea).

c. Coger el laringoscopio con la mano izquierda y abrir la boca con la mano derecha.

d. Insertar la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca desplazándolo hasta línea media, lo que hace que la escotadura lateral de la pala retire la lengua hacia la izquierda. Se podría realizar la técnica dejando la lengua bajo la pala del laringo, pero limita el campo visual y existe riesgo de edema o laceración lingual.

e. Una vez en línea media, vamos deslizando la punta del laringoscopio hacia glotis, siempre con visión directa y reconociendo las estructuras que vamos encontrando. Ira apareciendo la punta de epiglotis en el techo de la imagen y dos protuberancias en el suelo, son los aritenoides, donde insertan las cuerdas vocales. (figura 3).

Figura 3. Visualización de la glotis

f. Lo habitual en nuestro medio y en adultos, es que usemos palas curvas (Macin-tohs); avanzaremos la punta de la pala por encima de la epiglotis, hasta alojarse en el pliegue gloso-epiglótico o vallécula. Cuando se usan palas rectas (Miller) difícilmente podremos realizar la curvatura de este espacio gloso-epiglótico, por lo que está in-dicado calzar (pisar) la epiglotis con la pala. Hasta este momento no hay que ejercer ninguna tracción importante, solo ir deslizando y reconociendo.

g. Con la hoja en su lugar el operador debe traccionar del laringoscopio hacia adelante en un ángulo de 45 grados, sin realizar palanca sobre los dientes, con lo que abriremos espacio entre epiglotis (techo) y aritenoides (suelo), quedando expuestas las cuerdas vocales.



5. Intubación

a. Tomar el TET con la mano derecha e insertar por el ángulo derecho de la boca del paciente.

b. Deslizar el tubo endotraqueal hasta que veamos que neumo pase la glotis (cuerdas vocales); como orientación introducir tamaño del tubo por 3 (ver marcas en cm que tiene el TET). Si la visión esta dificultada, la colaboración de un ayudante que traccione de comisura bucal derecha nos ampliara en campo de visión.

c. Inflamos neumotaponamiento.

d. Realizamos comprobación mediante auscultación de los 5 puntos (en ambas bases y lóbulos superiores y en epigastrio) al tiempo que ventilamos con balón resucitador. Si disponemos de Capnografo también nos orientará en la correcta inserción del TET.

e. Fijar mediante venda o esparadrapo colocando guedel que evite la mordida del TET.

2. Alternativas a la IOT. Dispositivos supraglóticos.

2.1. Easy-tubo® (figura 4):

- Características. Dispositivo totalmente libre de latex. Son dos tubos de polivi-nilo montados en paralelo, ambos con apertura proximal unida a conector universal de 15 mm. Uno de los tubos, el mas largo (tubo 1 o esofágico) es de color azul en su parte proximal, tiene su apertura bajo el neumo distal (de menor volumen); el egun-do tubo (tubo 2 o traqueal), es blanco en su parte proximal, tiene su apertura distal justo por debajo del globo orofaringeo (a este nivel termina este tubo), lo que hace que el diámetro a partir de este punto sea solo el correspondiente al tubo traqueal.Existen 2 tamaños, uno de 28F para pacientes de 90 a 130 cm de altura (en este elextremo distal corresponde a un TET del nº 5) y otro de 41F para pacientes > 130 cm (el extremo distal corresponde a un TET del nº 7´5).



Figura 4. Combitubo

- Técnica de inserción. (figura 5)

1º. Posición del paciente: A la posición ideal es con el paciente en posición de RCP yel reanimador situado a la cabeza del paciente o a la izquierda, pero se puede inser-tar desde cualquier situación y sin necesidad de manipular la columna cervical

Figura 5. Técnica de inserción del combitubo



No precisa relajacion neuromuscular, ya que atravesamos espacio glotico (no setocan cuerdas vocales).

3º. Si debemos suprimir reflejos nauseoso, tusígeno o riesgo de laringoespasmo, por lo que se precisa sedación profunda [Midazolam (Dormicum®): 0.1-0.2 mg/Kg; Diacepam (Valium®): 5-10 mg, Propofol (Diprivan®): 1-2.5 mg /Kg], o aneste-sia de la zona faríngea.

4º. Antes de la inserción podemos aumentar un poco la curvatura que el tubo po-see, lo cual facilita su introducción.

5º. Lubricar adecuadamente el tubo entre los dos balones, evitando obstruir orifi-cios de salida distales

6º. Con la mano No dominante aplastar la lengua contra el suelo bucal y tracciona-mos de mandíbula. También podemos utilizar laringoscopio.

7º. Con la mano dominante cogeremos el tubo por su porción proximal y dirigire-mos su punta hacia base de la lengua.

8º. Progresar por línea media.

9º. Llegara un momento en que notaremos resistencia y veamos que la marca circu-lar existente en zona proximal, esta cerca de los incisivos superiores.

10º. Procedemos al inflado de ambos taponamientos, comenzando por el balón faríngeo y luego el esofágico, introduciendo el volumen e aire que recomienda el fabricante.

11º. Iniciaremos ventilación por tubo azul (tubo esofágico) al tiempo que ausculta-mos. La inserción se produce en esófago en más del 95% de los casos, por lo que al estar sellada la luz esofágica con el balón distal y la orofaríngea con el proximal, al ventilar por el tubo traqueal que tiene su salida por orificio situado bajo balón fa-ríngeo, al aire insuflado solo le queda libre la vía traqueal llenando pulmones; si con esto no se insuflan los pulmones, probaremos ventilación por tubo esofágico (salida distal por debajo de balón distal pequeño), ya que puede ocurrir que hayamos rea-lizado una intubación traqueal a ciegas.



La causa más frecuente de ventilación fallida por ambos tubos suele ser haber pro-fundizado más de lo debido (marcas proximales del tubo más profundas que in-cisivos superiores), doblando el balón proximal la epiglotis o colapsando espacio glótico. En estos casos retirar y recolocar.Tras su inserción siempre realizar confirmación de ventilación mediante ausculta-ción de 5 puntos (4 torácicos: 2 superiores y 2 inferiores, y 1 epigástrico)

12º. Fijar con venda o espadrapo para evitar que se salga. Es útil colocar cánulaorofaríngea que evitara mordida del tallo.

2.2. Mascarillas Laríngeas (ML)

Aunque existen diferentes modelos en el mercado, todos se componen de un tubo grueso que distalmente se une, y se abre, a una cazoleta distal (neumatica o no) que se acopla a la hipofaringe, realizando un “sellado” a este nivel, el cual no garantiza totalmente el aislamiento de la vía aerea. Esta dilatación distal, con forma piriforme, se acopla a las estructuras perigloticas, quedando su orificio central enfrentado al orificio glótico, mientras que su extremo inferior queda apoyado en Esfínter Esofá-gico Inferior.En la mayoría de los modelos de ML esta estructura piriforme es neumática, de-biéndose inflar una vez insertada, mientras que en otros modelos es de material maleable.Desde su creación por Brain en 1981 ha sufrido diferentes cambios en composi-ción, angulacion del tubo y en la rampa de salida en la cazoleta, etc. El médico debe familiarizarse con el modelo que posee, ya que puede ser de silicona, PVC, plástico médico, con/sin látex, de uno o de varios uso, etc. La mayoría de ellas disponen de diferentes tamaños que se ajustan a la talla del paciente.

- Técnica de inserción.

1º. Seleccionar tamaño adecuado a la talla del paciente.

2º. Comprobar la integridad de la cazoleta, para lo cual se infla y se comprueba que no tiene fugas ni deformidades.

3º. Posición del paciente: posición de RCP aunque puede insertarse desde cualquier posición, sin necesidad de mover columna cervical.



4º. No precisa relajacion neuromuscular, Si sedación profunda [Midazolam (Dormi-cum®): 0.1-0.2 mg/Kg; Diacepam (Valium®): 5-10 mg, Propofol (Diprivan®): 1-2.5 mg /Kg], o anestesia de la zona faríngea.

5º. Desinflar cazoleta mientras la apoyamos contra base dura para evitar que se for-men pliegues o deformidades en su cara anterior.

6º. Lubricar cara posterior de cazoleta y tubo.

7º. Abrir vía aérea con mano no dominante.

8º. El reanimador se colocará idealmente a la cabeza del paciente, aunque se puedehacer desde cualquier abordaje y con la mano no dominante realizaremos una ex-tensión de la cabeza en pacientes no traumatizados (ante sospecha de trauma fi-jaremos la cabeza en posición neutra). Si comprimimos la lengua se facilitará la inserción.

9º. Con la mano dominante cogemos la mascarilla laríngea a modo de lápiz, introducien-do el índice en el ángulo anterior entre tubo y cazoleta. Algunos modelos no precisan que se coja a modo de lápiz, solo es necesario cogerla de la parte proximal del tubo y dirigir cazoleta hacia paladar sin necesidad de introducir nuestros dedos en la boca del paciente, como por ejemplo la mascarilla de cazoleta NO neumática como la I gel. (figura 6).

Figura 6. Técnica inserción mascarilla laríngea



10º. Aplicamos cara posterior de mascarilla contra paladar, realizando una discreta presión, al tiempo que la deslizamos distalmente hasta donde alcancemos empujan-do con el índice. Evitar que la mascarilla quede rotada, lo cual haría que orificio de ca-zoleta y glotis no estén enfrentados. Para ello la mayoría de los modelos presentan una línea longitudinal en el reverso del tubo, la cual debe estar centrada (mirando hacia nariz del paciente).

11º. Dejando en ese lugar la mascarilla, y retiramos la mano que hemos introducido en boca, al tiempo que con la otra presionamos el tubo hacia abajo para que no se mueva de su ubicación.

12º. Inflamos cazoleta (en caso de ser neumática) mediante la válvula que existe en el extremo proximal (volumen de inflado depende del tamaño de mascarilla selec-cionado).

13º. Proceder a ventilar al tiempo que comprobamos mediante auscultación la co-rrecta colocación y adecuada ventilación.

14º. En caso de no ventilación, comprobar que no está rotada. Si no ventilamos, des-inflar, retirar y volver a insertar (en ocasiones se dobla epiglotis y se obstruye glotis)

15º. Fijar con venda o espadrapo para evitar que se salga. Es útil colocar cánula oro-faríngea que evitara la mordida del tallo, aunque ya muchos modelos vienen con protector de mordida.

- ML novedosas y con mejoras: Algunas variantes como la ML Proseal, Supreme o Igel, tienen como ventaja el disponer de un canal de drenaje gástrico que se abre en la punta de la cazoleta, lo que permite que una sonda de aspiración o nasogás-trica progresen desde porción proximal a distal, entrando en esófago sin interferir con tallo de ventilación.

• Mascarilla I-gel: (figura 7) Su cazoleta es NO neumática, estando elaborada con material tipo gel (polímero termoplástico), el cual se ajusta a los relieves periglóticosproporcionando una gran adaptación y facilitándose la inserción.

Figura 7. Mascarilla i-gel



Bibliografía

1. García-Castrillo Riesgo, L. Tratamiento Eléctrico de las Arritmias. En Carrasco Jiménez, MS.; Ayuso Baptista, F. Editores. Anestesia y Reanimación en Medicina de Urgencias, Emergencias y Catástrofes (vol 3). Aran 2006. 293-303.

2. Practice Guidelines for management of the difficult airway- an update report by the Ameri-can Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98:1269-1277.

3. González Valera, A.; Herrero Negueruela, A.; Del Busto Prado, F. Técnicas invasivas en Medicina de Urgencias. ARAN 2000.

4. W. Trauma: Airway management, ASA Difficult airway algorithm modified for trauma, and five common trauma intubation scenarios. Anesthesiology (Newsletter) 2005;69:9-16).

5. Quesada Suezcum, A.; Rabanal Llevot, JM editores. Procedimientos Técnicos en Urgencias y Emergencias . Vol I. ERGON 2003.

6. Rodríguez Serra, M.; Chaves Vinagre, J.; Vicent Perales, C. Manejo de la Vía Aérea y Ventilación. En Canabal Berlanga, A.; Perales Rodríguez de Viguri, N.; Navarrete Navarro, P.; Sánchez-Izquierdo Riera, JA. Editores. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma 2008; 77-95.

Ventajas de dispositivos supraglóticos:• No precisa laringoscopia directa• No precisa movilización cervical• Entrenamiento y técnica más fácil que la IOT por laringoscopia• Existe menos respuesta hemodinámica del paciente• Permite ventilaciones en pacientes de difícil acceso• Precisa menor uso de agentes sedantes y relajantes

Manejo avanzado de la vía aérea. Técnicasurgenciasadultos.dpcsemergen.com/Ftalleres/2_3_1.pdf ·...

Documents

Transcript of Manejo avanzado de la vía aérea. Técnicasurgenciasadultos.dpcsemergen.com/Ftalleres/2_3_1.pdf ·...