Pediatra prctica

Arch Argent Pediatr 2010;108(3):249-254 / 249

Soporte hemodinmico precoz en el shock spticoEarly hemodynamic support in septic shockDr. Guillermo Kohn LoncaricaaRESUMEN La sepsis es la causa ms comn de muerte en pediatra. Conocer su manejo adecuado tendr un fuerte impacto en la morbimortalidad. El pediatra que toma contacto inicial con estos nios cumple un rol fundamental en la cadena de acciones que suele iniciarse en el rea de Emergencias y finalizar en Cuidados Intensivos. En los ltimos aos se elaboraron estrategias para cumplir objetivos escalonados. Las metas por alcanzar son clnicas, hemodinmicas, bioqumicas y de oxigenacin. La correcta interpretacin de cada componente afectado permitir la intervencin ms apropiada. La administracin intensiva de fluidos y la precoz indicacin de inotrpicos resultan pilares esenciales. Este trabajo resume las principales intervenciones en el rea de Emergencias. Palabras clave: shock sptico, inotrpicos, fluidos, metas clnicas, metas hemodinmicas. SUMMARY Sepsis is the most common cause of death in children. Its adequate management has a significant impact on morbidity and mortality. Pediatricians who take initial contact with these patients play a fundamental role in the chain of actions that start at the Emergency Area and finish in the Intensive Care Unit. In recent years, some strategies have been developed to achieve staggered targets: clinical, hemodynamic, biochemical, and oxygenation. The correct interpretation of each affected component will allow the most appropriate intervention. The aggressive management with fluids and the early indication of inotropes are the basis for the management of shock. This paper summarizes primary interventions in the Emergency Department. Key words: septic shock, inotropes, fluids, clinical goals, hemodynamic target.

adecuado. Se espera que, con el conocimiento de su tratamiento, disminuya su morbimortalidad. Los nuevos avances logrados en el conocimiento y en el tratamiento de estos cuadros permiten considerar que la evolucin de los pacientes es tiempo dependiente; existe una hora de oro y un da de plata para su manejo teraputico, y el rea de emergencias posee uno de los roles ms importantes del tratamiento. caractersticas clnicas Los conceptos de sepsis y shock sptico se han modificado considerablemente en los ltimos aos. En pediatra, el shock sptico se define como un cuadro caracterizado por infeccin con hipotermia o hipertermia, taquicardia (que puede estar ausente en la hipotermia), y alteracin del estado mental, en presencia de alguno de los siguientes signos de disminucin de la perfusin tisular:2 Pulsos perifricos disminuidos. Relleno capilar mayor a 2 segundos. Flash capilar. Extremidades fras o moteadas. Disminucin del ritmo diurtico: < 1 ml/kg/h. Clsicamente se han descripto dos fases: una precoz, hiperdinmica y otra tarda, hipodinmica. Los pacientes pueden alternar de una fase a la otra durante el tratamiento. La fase hiperdinmica o caliente, se caracteriza por vasodilatacin, piel caliente y enrojecida, pulsos saltones por diferencia elevada entre la presin arterial sistlica y la diastlica, y acortamiento en el tiempo de llenado capilar. En este perodo existe hipoperfusin sistmica, manifestada por oliguria, acidosis lctica y alteracin de la conciencia. El ndice cardaco se encuentra elevado para cubrir las necesidades metablicas incrementadas. La fase fra o hipodinmica, por lo general la nica detectada clnicamente, aparece en las siguientes horas. A medida que la enfermedad progresa, el lquido del espacio vascular resulta secuestrado en el lecho capilar o bien se extravasa por lesin y aumento de la permeabilidad endotelial. Se produce hipovolemia y aumento de la resistencia vascular perifrica, que se expresa clnicamente como piel fra y moteada, relleno capilar

INtRodUccIN Segn la OMS, la sepsis es la causa ms comn de muerte en pediatra, tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo, y una complicacin comn en las unidades de cuidados intensivos, con una mortalidad promedio del 10,6%.1 El pediatra se enfrenta a esta entidad en los servicios de emergencias. Es una enfermedad prevenible y tratable. Son esenciales el reconocimiento precoz, las formas de presentacin y su manejoa. rea de Emergencias. Hospital Nacional de Pediatra "Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. Correspondencia: Dr. Guillermo Kohn Loncarica: guillecarekids@fibertel.com.ar Recibido: 23-12-09 Aceptado: 19-2-10

250 / Arch Argent Pediatr 2010;108(3):249-254 / Pediatra prctica

lento y cada de la presin arterial que puede llevar a una disfuncin multiorgnica. En esta fase, la diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica es pequea y, por ello, el pulso es dbil. Las respuestas hemodinmicas al shock sptico en nios difieren de las del adulto. En los nios, la hipotensin puede ser un signo tardo, indicador de shock descompensado.2 El adulto suele presentar un cuadro hiperdinmico con parlisis vasomotora. En los nios, la hipovolemia grave se asocia con buena respuesta a la reposicin con volumen. Luego del tratamiento, la respuesta hemodinmica de los nios que no han respondido a la reposicin de volumen es variable; predomina un patrn de bajo gasto cardaco y resistencia perifrica alta, pero un porcentaje menor se presenta con otros patrones, que llegan a ser incluso como los de los adultos; es decir, con gasto cardaco alto y resistencia perifrica baja.3 Aspectos generales del tratamiento El tratamiento del shock sptico se dirige a corregir su efecto ms grave: la alteracin de la perfusin tisular.4 Para ello, es necesario mejorar la oferta de O2 a los tejidos (DO2) y disminuir al mximo su demanda (VO2). La oferta de oxgeno depende del contenido arterial (CaO2) y del volumen minuto cardaco (VM): DO2= CaO2 x VM. El CaO2 depende de la hemoglobina y de la saturacin de O2; el VM, del gasto cardaco y de la frecuencia cardaca. El gasto cardaco est determinado por la precarga, la contractilidad miocrdica y la poscarga. Al analizar estas variables se puede comprender que la DO2 mejora al corregir la anemia y la hipoxemia; optimizar la precarga; mejorar la contractibilidad miocrdica y, si fuera necesario, disminuir la poscarga. Asimismo, la VO2 se podr disminuir mediante la ventilacin asistida (ARM), el control de la temperatura y la sedacin. En el ao 2002 el Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Crticos (American College of Critical Care Medicine) public los parmetros de prctica clnica para el soporte hemodinmico en el shock sptico en pediatra. En 2008, la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis actualiza algunas de estas recomendaciones y establece un tratamiento escalonado en funcin de las metas que deben alcanzar los pacientes con shock sptico. El tratamiento se inicia en la sala de emergencias o en la internacin y contina en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Las recomendaciones para el tratamiento fueron realizadas segn el sistema GRADE (Grades of Recomendation, Assesment, Develoment and Eva-

luation). Las recomendaciones fuertes "1" indican que los beneficios superan a los riesgos. Las recomendaciones dbiles "2" slo se sugieren. Los niveles de evidencia altos "A" y moderados "B" se apoyan en estudios aleatorizados y controlados. tratamiento Las medidas teraputicas deben ser rpidas e intensivas. El monitoreo estricto y el manejo adecuado de los tiempos mejora el pronstico.6 Metas clnicas Normalizar la frecuencia cardaca. Normalizar los pulsos distales y centrales, sin diferencia entre ambos. Normalizar el relleno capilar (menor a 2 seg). Normalizar la temperatura de la piel del tronco y extremidades. Normalizar el sensorio. Mejorar el flujo urinario (ptimo mayor a 1 ml/kg/h). Metas hemodinmicas Normalizar la presin de perfusin tisular (PPT= PAM- PVC). Mejorar el ndice de shock (FC/PAS). La presin de perfusin tisular (PPT) es la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin venosa central (PVC). Se recomienda mantenerla entre 60 y 65 cm de H2O. Si la reanimacin es adecuada, la FC descender y la PPT aumentar. No puede utilizarse si no se dispone de medicin de la PVC. Tal vez, en el rea de emergencias resulte de mayor utilidad, como meta hemodinmica, el ndice de shock, que es la relacin entre la frecuencia cardaca (FC) y la tensin arterial sistlica (TAS) y puede ser utilizado como gua para evaluar la respuesta al tratamiento. Si ste es exitoso, el ndice disminuye, porque la FC baja y la TAS aumenta.7 Metas de oxigenacin Obtener una saturacin de oxgeno en la vena cava superior (SvcO2) mayor al 70%.6 Se mide mediante catteres localizados en la vena cava superior o inferior (pueden utilizarse los catteres implantables o semiimplantables ya colocados, como en los pacientes oncolgicos). Su estimacin constituye un indicador global de oxigenacin tisular y refleja el oxgeno residual que llega al corazn a travs del retorno venoso luego de su paso por los tejidos. Este parmetro

Pediatra prctica / Arch Argent Pediatr 2010;108(3):249-254 / 251

equivale a la saturacin venosa mixta (SvmO2), que se mide con un catter ubicado en la arteria pulmonar o en el ventrculo derecho, sitios de difcil acceso en nios. Se considera como un valor normal para la SvmO2 y SvcO2 las cifras entre 73 y 85%.3 Para lograrlo, la hemoglobina deber ser mayor a 10 g/dl y habr que mejorar el gasto cardaco con volumen e inotrpicos. En un estudio, el grupo que alcanz esta meta mostr una reduccin del 50% de la mortalidad con respecto a otro, en el cual slo se prioriz mantener la presin arterial.8 Metas bioqumicas Descender el lactato arterial a concentraciones menores a 2 mmol/L. Disminuir la brecha aninica a menos de 16. Los pacientes que reciben bicarbonato pueden no tener acidemia, pero la brecha aninica contina alterada. La acidosis persistente con anin restante normal luego de la administracin de volumen puede deberse a un exceso de cloruros administrados durante las expansiones. El lactato es un biomarcador de la deuda de oxgeno y un predictor de la mortalidad.9 tratamiento paso a paso, minuto a minuto El mdico con mayor experiencia deber coordinar las acciones. Minuto 0 Reconocer alteraciones del sensorio y de la perfusin. Mantener va area permeable. Establecer 2-3 accesos vasculares (habilitar catteres centrales si los hubiera). Administrar oxgeno a flujo alto (mscara con reservorio). Iniciar monitoreo hemodinmico no invasivo (oxmetro de pulso, monitor). Iniciar control de diuresis (colector o sonda vesical). Considerar colocacin de sonda nasogstrica. Se considerar la intubacin endotraqueal si la mecnica respiratoria es inadecuada o se observa insuficiencia cardiopulmonar progresiva, manifestada por bradicardia, bradipnea, hipotensin o deterioro del puntaje de Glasgow por debajo de 8 puntos. En casos de shock descompensado, no se deber demorar en obtener accesos vasculares perifricos. Ante la dificultad, considerar la va intrasea

(segura, fcil de colocar, permite administrar cualquier frmaco y fluido, incluidas transfusiones, extraer muestras para laboratorio y se puede utilizar en nios de cualquier edad).10 Minuto 5. Reanimacin inicial Administrar bolos de 20 ml/kg de solucin fisiolgica o coloides en 5-20 minutos. Llegar hasta 60/ml/kg o ms hasta reversin del shock o signos de sobrecarga (GRADE 1B).4 Extraer muestras para laboratorio y hemocultivos. Corregir hipocalcemia e hipoglucemia. Comenzar con antibiticos. Indicar antitrmicos. Pueden requerirse hasta 200 ml/kg. La va libre a chorro y las bombas de infusin no logran que el volumen necesario pase en el tiempo adecuado. Se deber administrar en bolo con jeringas de 60 ml. Los operadores cuantificarn el volumen infundido y controlarn el tiempo de administracin. Se debe examinar al nio en forma peridica en busca de signos de sobrecarga de volumen: rales crepitantes en las bases pulmonares, ritmo de galope, tos productiva, taquipnea, hepatomegalia. En ese caso, considerar otras opciones teraputicas y suspender el aporte hdrico. Los nios con cardiopatas complejas, insuficiencia cardaca previa o riesgo de miocardiopata (desnutridos, antecedentes de miocarditis, oncolgicos que recibieron antraciclnicos) tienen una curva de Starling aplanada y menor tolerancia a la sobrecarga hdrica. En esos casos, administrar volmenes de 10 ml/kg en 20 minutos y pesquisar con mayor frecuencia los signos de sobrecarga. En estos cuadros es til la medicin de la PVC. El shock sptico se acompaa de extravasacin capilar de lquido y protenas plasmticas, con edema en distintas reas del cuerpo. Esto no indica aumento de la volemia y no contraindica el aporte de fluidos. Fluidos de reposicin Existen diferentes alternativas: cristaloides (solucin fisiolgica, Ringer, Ringer lactato) y coloides (albmina, gelatinas, dextranos y almidones). En los cristaloides, la partcula osmticamente activa es el sodio; tienen bajo costo, gran accesibilidad y no son alergnicos. Se requieren volmenes mayores (2-4 veces) que cuando se utilizan coloides. El efecto onctico de los coloides se debe a su

252 / Arch Argent Pediatr 2010;108(3):249-254 / Pediatra prctica

contenido en molculas de alto peso molecular. Expanden ms rpidamente y permanecen ms tiempo en el espacio intravascular. Son ms caros, pueden provocar alteraciones de la coagulacin y disminuir el calcio inico con efecto inotrpico negativo. No hay evidencia que justifique el uso de coloides en lugar de los cristaloides. La solucin fisiolgica es el fluido de primera eleccin. Algunos autores consideran utilizar coloides despus de un aporte inicial de cristaloides de 20-60 ml/kg. No deben utilizarse soluciones hipotnicas o glucosadas por el riesgo de hiperglucemia e hiponatremia. La administracin precoz de antibiticos reduce la mortalidad. Para su indicacin, no debe superarse el plazo de 1 hora desde el momento de establecido el diagnstico (GRADE 1B).11,12 Se utilizarn esquemas empricos o de acuerdo al foco, que se adecuarn a las 48 o 72 h con los resultados de los cultivos. Minuto 15. Shock refractario a fluidos Si es posible, colocar va central. Utilizar ketamina iv-im-io para sedacin y colocacin de va. Iniciar goteo de dopamina o dobutamina. La va central ser necesaria para administrar inotrpicos y determinar la PVC. Si se demora, iniciar el goteo de dobutamina o dopamina por una va perifrica de buen calibre, controlando estrictamente la infusin para evitar la extravasacin (pueden producirse lesiones graves por quemaduras). El frmaco de primera eleccin es la dopamina. Estimula las vesculas sinpticas simpticas para que liberen noradrenalina. Est indicada en el shock distributivo o cardiognico con moderada disminucin de la TA y contraindicada, como cualquier inotrpico, en casos de hipovolemia. Es frecuente que los pacientes presenten hipotensin y sea necesario iniciar el goteo de dopamina antes de haber alcanzado los 60 ml/kg de infusin. La administracin de dopamina no excluye continuar con el aporte de volumen. La dosis inicial ser de 8-10 g/kg/min y se pueden alcanzar hasta 16 g/kg/min. Si con esta dosis no se alcanzan las metas deseadas se indicar adrenalina o noradrenalina, segn el tipo de shock. La dobutamina es una catecolamina sinttica con accin selectiva sobre los receptores b1 y dbil sobre los b2 y a, sin efecto directo sobre el

sistema vascular perifrico, excepto a dosis altas. Se puede administrar con mayor seguridad que la dopamina por va perifrica. Como produce hipotensin no debe utilizarse en estos casos. Los nios, por lo comn no tienen disfuncin miocrdica previa y sus vasos coronarios son normales; por esta razn, el uso temprano de catecolaminas es un procedimiento relativamente inocuo y apropiado luego una reposicin adecuada con fluidos. Si no se alcanzan las metas con la infusin de dopamina/dobutamina se iniciar siempre por va central el goteo de adrenalina (shock fro) o noradrenalina (shock caliente), por shock refractario a dopamina/dobutamina. Esta accin puede realizarse en el rea de Emergencias si la gravedad del paciente lo exige. El shock refractario a fluidos y catecolaminas debe tratarse en cuidados intensivos y las medidas a tomar no se detallarn en esta gua. Administracin de catecolaminas (Tabla 1) otras consideraciones teraputicas corticoides No existe acuerdo con respecto a su indicacin en el shock sptico. Las guas recientes sugieren su uso slo en aquellos nios con shock sptico refractario a catecolaminas y sospecha o prueba concreta de insuficiencia suprarrenal (GRADE 2C).4 El nico frmaco indicado es la hidrocortisona, por sus efectos glucocorticoideos y mineralocorticoideos, que no poseen ni la dexametasona ni la metilprednisolona. Puede observarse y sospecharse en nios con shock fro o caliente. Los pacientes con mayor riesgo de presentarla son los nios en tratamiento corticoideo prolongado, con enfermedades del SNC y produccin alterada de ACTH, o con prpura fulminans. La dosis inicial es de 100 mg de hidrocortisona (en bolo). No deben recibir corticoides los nios sin shock resistente a catecolaminas.4 No existe evidencia sobre el beneficio de los corticoides a dosis altas. Acidosis metablica Como consecuencia del metabolismo anaerbico, en la evolucin del shock sptico se produce acidosis lctica. En general, la reposicin con volumen durante el tratamiento corrige la acidosis. No existe evidencia que justifique la administracin de bicarbonato en nios con pH > a 7,15. Su

Pediatra prctica / Arch Argent Pediatr 2010;108(3):249-254 / 253

utilizacin se asocia con sobrecarga de sodio, sobrecarga de volumen, aumento del lactato srico y de la PCO2 y con disminucin del calcio inico. Las acidosis metablicas graves pueden ser corregidas segn normas luego de una reposicin adecuada de volumen. Alteraciones de la glucemia El shock puede ocurrir por dficit del sustrato energtico ms importante, que es la glucosa. Una brecha aninica > a 16 mEq/L es diagnstica de glucopenia. Se sugiere el empleo de soluciones dextrosadas al 10%, para lograr flujos de 4-6 mg/ kg/min tratando de mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl. Tambin la hiperglucemia es perjudicial en los pacientes crticos. En un estudio reciente, la correccin con insulina superados los 178 mg/dl disminuy la mortalidad en casi un 50%. La hiperglucemia se corregir con insulina corriente en infusin, a razn de 1 UI/kg/h. control de la funcin renal La disfuncin renal acompaa con frecuencia al shock sptico. La hipoxia, los frmacos nefrotxicos, la hiponatremia, la acidosis y la vasoconstriccin secundaria al uso de inotrpicos son, entre otros, factores responsables del rin de shock. Para mantener una funcin renal adecuada, el mejor tratamiento ser asegurar un volumen minuto ptimo que asegure una perfusin renal aceptable. La meta es mantener un ritmo diurtico mayor a 1 ml/kg/h.

Plaquetas, plasma y hemoderivados Los nios con clnica de coagulacin intravascular diseminada (CID) o prpura fulminans que presenten sangrado activo debern recibir plasma fresco y hemoderivados. No existen recomendaciones en pediatra sobre la transfusin de plaquetas en pacientes con shock sptico. Se sugiere realizarla con menos de 5000 plaquetas, si hay sangrado o si existe riesgo por algn procedimiento. El concentrado plaquetario se administra a 1 unidad cada 10 kg de peso y se espera un aumento de 5000 plaquetas por unidad indicada.13 El plasma fresco (factores V, VII y no lbiles, ms protenas plasmticas incluida la albmina) se administra a una dosis de 10-20 ml/kg. Es un buen expansor, pero su uso, como tal, se desaconseja, pues la administracin rpida produce hipotensin por su contenido en sustancias vasodilatadoras.13 Los crioprecipitados (factor VIII, XIII, fibringeno y fibronectina) se indican a razn de 1 unidad cada 10 kg de peso, si existen signos de CID. Fiebre e hipotermia La fiebre resulta perjudicial en el nio con shock ya que aumenta la demanda metablica. Debe ser tratada enrgicamente a travs de medios fsicos, como compresas fras, lavados gstricos con agua helada o colchn trmico, y con medicacin antitrmica. La hipotermia en lactantes favorece la acidosis e hipoglucemia, debe tratarse con calor y ambiente trmico adecuado.

Tabla 1. Administracin de catecolaminas en el shockcatecolamina Indicacin Dopamina Shock cardiognico Shock distributivo TA Dobutamina Shock fro compensado Adrenalina Shock fro refractario a dopamina/dobutamina dosis < 4 g/kg/min 5-10 g/kg/min 10-15 g/kg/min Receptores Dopaminrgico b1 a Efecto Vasodilador renal, TA Inotropismo Vasoconstrictora Inotropismo Hipotensin Inotropismo Cronotropismo Vasoconstriccin arterial y venosa Inotropismo Cronotropismo Vasoconstriccin observaciones Contraindicada en hipovolemia. La sensibilidad depende de la edad (< en < 6 meses). Va central. Sensibilidad < en < 2 aos. Va perifrica permitida. Va central. Dosis > a 0,5 g/kg/min: riesgo de isquemia renal, miocrdica, hipertensin pulmonar. Va central. La sensibilidad no depende de la edad.

5-15

Selectiva b1 Dbil b2, a b1, b2 adrenrgico a1

Inicial: 0,05 g/kg/min Hasta 0,2-0,3 g/kg/min > 0,5 g/kg/min

Noradrenalina Shock caliente refractario a dopamina

Inicial: 0,05 g/kg/min Hasta 1,5 g/kg/min

a Sin efecto b2 a dosis habituales

254 / Arch Argent Pediatr 2010;108(3):249-254 / Pediatra prctica

coNcLUSIN Muchos nios con sepsis grave y shock sptico ingresan por el rea de Emergencias, donde no debe demorarse el inicio del tratamiento enrgico del paciente hasta su pase a una Unidad de Cuidados Intensivos. Se propone un tratamiento escalonado de acuerdo a metas clnicas, hemodinmicas y de oxigenacin, para mejorar la evolucin de los nios con shock sptico. n BIBLIoGRAFA1. 2.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

3. 4. 5.

Watson R, Carcillo J. Scope and epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005;6(suppl):53-55. Carcillo JA, Fields AI. Task Force Comit Members. Clinical practice parameters for hemodinamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30(6):1365-1378. Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo J. Hemodinamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102(2):e19. Criterios de atencin de UCI. Vol I. Buenos Aires: Hospital Nacional de Pediatra "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"; 2002. Fundamentos de cuidados crticos en soporte vital. Society

12. 13.

of critical care medicine. 3 Edicin (espaol). Len: Editorial Mdica AWWE S.A.; 2008. Carcillo J, Kato H, Lin J, Orr R. Goal-directed manegement of pediatric shock in the emergency department. Clin Ped Emerg Med 2007;8:165-175. Curso E-Ccri. Organizado por el Comit de Terapia Intensiva de la Sociedad Argentina de Pediatra. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatra; 2008. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;346:1368-77. Nguyen HB. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:1637-42. Zaritsky AL, Nadkarni UM, Mickey RW, et al. Pediatric advance life support provider manual. Dallas: American Heart Association; 2002. Kumar, Haery C, Paladugu B, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in the septic shock. Crit Care Med 2006,34(6):1589-96. Rubio D, Prez S. Curso: Temas de infectologa peditrica. Shock sptico. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatra; 2008. Manual de administracin de la transfusin. Buenos Aires: Fundacin Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P Garrahan; 2006.

Slo se ve bien con el corazn; lo esencial es invisible a los ojos. Antoine de Saint-Exupry