Manejo Era Sds

PROGRAMA DE PREVENCIN Y ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA (ERA)

GUIAS PARA LA ATENCIN DE LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA EN SALAS ERA, OBSERVACIN DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIN DE BAJA COMPLEJIDAD. Justificacin La enfermedad respiratoria aguda y en especial lo que hace referencia a infeccin respiratoria aguda continua siendo un problema muy importante de morbilidad y mortalidad en nuestro pas y en Bogot D.C. y continua siendo la primera causa de mortalidad infantil en mayores de 1 mes . En diciembre de 1998 el Ministerio de Salud adopt la estrategia propuesta por OPS/OMS/UNICEF de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, para la implementacin gradual en nuestro pas, en ella esta como uno de sus componentes mas importantes, la infeccin respiratoria aguda. La Poltica por la calidad de vida de nios, nias y adolescentes, Bogot, 2004 2008, se oriento a generar las condiciones para que nios y nias sean y se sientan queridos, seguros de tener una vida protegida, con las oportunidades materiales y sociales requeridas para su desarrollo, actores de ciudadana en un entorno sustentable y adecuado a sus necesidades. Para tal fin se busc articular los diferentes esfuerzos distritales alrededor de tres ejes prioritarios: Proteccin de la vida, generacin de escenarios propicios para el desarrollo y condiciones para el ejercicio de ciudadana. El Decreto 3039 de 2007, en el que se define el Plan Nacional de Salud Pblica ubica dentro de sus prioridades la Salud Infantil y dentro de ello, las estrategias para mejorarla en el marco de las estrategias AIEPI y IAMI . Desde el 2.001, el Distrito Capital en conjunto con el UNICEF define una estrategia de evaluacin diferente que acelere los procesos locales y disminuya el costo administrativo y econmico de las mismas. Posteriormente, el Distrito Capital, ante la necesidad de fortalecer el proceso institucional implementa la estrategia IAFI, afinada y afianzada durante el ao 2.003 y con la cual se est trabajando actualmente y que busca fortalecer los programas de salud alrededor de la familia gestante y la infancia. En el Plan de Desarrollo Bogot Positiva 2008 -2012 , las Estrategias de atencin materna e infantil AIEPI IAMI IAFI , se encuentran dentro del objetivo estructurante Ciudad de Derechos que se concreta en el programa Bogot Sana, orientado a garantizar el derecho a la salud, a travs de un enfoque de prevencin, promocin y atencin primaria en salud con el fin de satisfacer las necesidades individuales y colectivas.

Las Estrategias AIEPI IAMI IAFI y la Lnea de ERA contribuirn al logro de las siguientes metas contenidas dentro del Plan.

Meta Indicador Lnea de base Fuente

Reducir a 1 la tasa de mortalidad por enfermedad diarreica aguda

Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica aguda (x 100.000 menores de 5 aos)

2 DANE 2006

Reducir a 23,7 la tasa de mortalidad en menores de 5 aos

Tasa de mortalidad en menores de 5 aos (x 100.000 nacidos vivos)

26,2 DANE 2006

Reducir a 11,5 la tasa de mortalidad por neumona en menores de 5 aos

Tasa de mortalidad por neumona (x 100.000 menores de 5 aos)

15,9 DANE 2006

Reducir a 9,9 la tasa de mortalidad de menores de 1 ao

Tasa de mortalidad en menores de 1 ao (x 1.000 nacidos vivos)

13,5 DANE 2006

Reducir a 40 la tasa de mortalidad materna

Tasa de mortalidad materna (x 100.000 nacidos vivos)

52,9 SDS 2006

Reducir a 3 la tasa de mortalidad por desnutricin en nios y nias menores de 5 aos

Tasa de mortalidad por desnutricin (x 100.000 en nios y nias menores de 5 aos)

4.1 SDS 2006

Reducir a 7,5 el ndice de desnutricin global en nias y nios menores de 5 aos

ndice de desnutricin global en nias y nios menores de 5 aos

9,3 SDS 2007

Aumentar a 6 meses el periodo de lactancia materna exclusiva

Periodo de lactancia materna exclusiva

3,6 meses ENDS 2005

En el Plan Distrital de Salud del D.C. (PSDC). Las estrategias de Atencin materna e infantil AIEPI IAMI IAFI y la Lnea de ERA, se encuentran inscritas en el PSDC, en el Eje Estructural de Salud Pblica, Objetivo 4, incluidas dentro de las metas estructurales y propone que al A 2011 se tengan implementadas en el 100% de las Empresas Sociales del Estado adscritas a la SDS. En este plan se adoptan las metas establecidas en el Plan Distrital de Desarrollo Bogot Positiva para el periodo 2008 2011. El Plan de Intervenciones Colectivas ( PIC) , antiguo PAB, definido para el D.C es fundamental para alcanzar las metas anotadas, dicho plan se orienta de acuerdo a los ciclos vitales pero se ordena por los mbitos de vida cotidiana, que en lo que hace referencia al ciclo de infancia , incluye los

mbitos de IPS, el familiar, el comunitario y el de jardines infantiles y debe estar integrado al proceso de la gestin local por la salud pblica. Entre las prioridades a trabajar estn las estrategias AIEPI, IAMI, IAFI El componente de enfermedad respiratoria aguda, es un componente de gran relevancia tanto en la estrategia AIEPI, como en el camino por cumplimiento de las metas, y como tal la relevancia del Programa de Prevencin y atencin en enfermedad respiratoria aguda. Este programa de prevencin y atencin en enfermedad respiratoria (ERA) , se ha venido desarrollando desde octubre del 2004, teniendo un componente relevante de promocin de la salud y de prevencin en la ERA, buscando una integracin a la estrategia AIEPI, y con la claridad del papel relevante que juega en esta problemtica el modelo de determinantes del proceso de salud enfermedad, y consecuentemente la necesidad de entrar a intervenirlos para lograr una respuesta adecuada. Dentro del modelo de determinantes del proceso de salud enfermedad, es importante encontrar respuestas, que aun cuando en su aplicacin directa toquen lo singular o lo proximal- atencin a un individuo dado, logren tener un enfoque de determinantes intermedios o de grupo, es decir, acorde a las condiciones que rodeen a un conglomerado dado, con prioridad en zonas vulnerables y dentro del marco general de las situaciones poblacionales a las cuales est ligada.

En general el proceso de atencin a nios con Enfermedad Respiratoria en el Distrito Capital, a pesar de los avances logrados presenta falencias importantes por mltiples factores, entre los cuales sobresalen:

Hay un grupo importante de cuidadores de nios y nias, que no conocen o no aplican las medidas bsicas de prevencin de la ERA, otros tantos que no conocen o no aplican los cuidados requeridos en los cuadros leves de ERA a nivel del domicilio, y lo que es mas grave un grupo significativo que no logran identificar los signos o indicadores para definir cuando deben buscar atencin en las instituciones de salud.

Persisten debilidades en atencin primaria en salud.

Fallas en acceso a servicios de salud, con problemas de capacidad instalada, en los diferentes niveles de atencin, en especial para los picos de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA).

Manejo inadecuado por parte de profesionales de la salud, y fallas en atencin con el enfoque de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que en un porcentaje significativo tiene como causa fundamental la alta rotacin de los profesionales de la salud.

Falta de una red de apoyo por parte de pediatras a los mdicos generales de los primeros niveles de atencin.

Problemas de referencia y contrarreferencia.

Barreras de acceso, por varias razones en las que sobresale, las fallas en el proceso de atencin generadas en los sistemas de aseguramiento.

En muchas oportunidades, estas falencias se acentan por la ocupacin de los servicios de atencin en urgencias, por casos cuya fase mas aguda podra manejarse con estrategias estandarizadas, que lograran en un porcentaje importante de casos una mejora que permitiera continuar el resto de su manejo a nivel domiciliario.

Dentro de este programa, en el componente de atencin la atencin en Salas ERA, y las orientaciones para manejo del nio o nia con ERA, a nivel de observacin de urgencias y en la hospitalizacin de baja complejidad, se plantea como una opcin importante por mejorar el acceso a servicios de salud de nios y nias que presentan en un momento dado este tipo de enfermedad, siempre bajo el enfoque de atencin integral de casos planteado en el documento base.

Por qu llamarlas Salas ERA?

Se propone dicha denominacin pues en ellas se debe atender, tanto los casos de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), como los dems casos de ERA, incluyendo agudizaciones de cuadros recurrentes, o crnicos.

Qu es una Sala ERA? Como ya se anot, Son reas definidas en instituciones de cualquier nivel de complejidad, para la atencin de pacientes con ERA, que puedan ser manejados con esquemas teraputicos bsicos, sin los requerimientos de una sala de observacin en urgencias, y que se considera que no requieren para el manejo de su cuadro agudo, una estancia mayor de 3 a 4 horas. Se han implementando salas en las diferentes zonas del Distrito, prioritariamente en las aquellas de mayor vulnerabilidad, y de mayores problemas en acceso a los servicios de salud. En el transcurso del proceso desarrollado hasta el momento se han definido dos tipos de salas ERA como son:

Salas ERA institucionales para aquellas instituciones de salud que manejan un volumen importante de nios y nias con ERA, y en las que consecuentemente ameritan tener un rea especialmente dedicada a la mismas y una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en la misma, para una oportuna y adecuada atencin

Salas ERA funcionales para aquellas instituciones de salud que manejan un volumen escaso de nios y nias con ERA, y en las que no justifica tener un rea especialmente dedicada a la mismas, ni una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en la misma, pero en la que debe existir reas que si bien usualmente se dedican a otras actividades de atencin ( por ejemplo como sala de procedimientos) , puedan en el momento que sea necesario, adaptarse para la atencin de nios y nias con ERA, tener profesionales de la salud que estn adecuadamente capacitados, para aplicacin de las guas de manejo definidas y, contar con lo insumos necesarios para su atencin.

Condiciones generales y recursos fsicos requeridos para la implementacin de una Sala ERA de tipo institucional El rea idealmente debe permitir el manejo de los casos,

disminuyendo al mximo los riesgos de infeccin cruzada con un espacio entre sitio y sitio de ubicacin de los nios y nias de mnimo un metro

Bao y lavamanos de fcil acceso. Sillas para atencin a nios con menor compromiso respiratorio. Mximo una camilla para atencin de algn nio o nia con mayor

nivel de compromiso. Sillas para los padres o cuidadores. Fonendoscopio, tensimetro, termmetro. Fuente de oxgeno de pared o bala de oxgeno. Cnulas nasales para las diferentes edades Mascaras vnturi. Sistemas vnturi, en general. Inhalocmaras Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas. Prednisolona tabletas. Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn hospitalario,

alcohol glicerinado. Oxmetro de pulso. Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes. Archivadores y gavetas necesarias. Idealmente computador conectado a la red de informacin central de

la institucin.

Recurso Humano necesario Medico general, con entrenamiento bsico en las guas de manejo de

Enfermedad Respiratoria, quien participar en la valoracin inicial, en la definicin del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o del rea que cada institucin considere adecuada, as como en la definicin de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro nivel de atencin de ser necesario.

Teraputa respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las estrategias del programa.

Idealmente opcin de , apoyo adicional, telefnico o presencial por Pediatra

Condiciones generales y recursos fsicos requeridos para la implementacin de una Sala ERA de tipo funcional El rea adaptable para permitir el manejo de los casos, disminuyendo

al mximo los riesgos de infeccin cruzada con un espacio entre sitio y sitio de ubicacin de los nios y nias de mnimo un metro

Bao y lavamanos de fcil acceso.

Sillas para atencin a nios con menor compromiso respiratorio. Mximo una camilla para atencin de algn nio o nia con mayor

nivel de compromiso. Sillas para los padres o cuidadores. Fonendoscopio, tensimetro, termmetro. Fuente de oxgeno de pared o bala de oxgeno. Cnulas nasales para las diferentes edades Mascaras vnturi. Sistemas vnturi, en general. Inhalocmaras Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas. Prednisolona tabletas. Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn hospitalario,

alcohol glicerinado. Idealmente Oxmetro de pulso. Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

Recurso Humano necesario Medico general, con entrenamiento bsico en las guas de manejo de

Enfermedad Respiratoria, quien participar en la valoracin inicial, en la definicin del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o del rea que cada institucin considere adecuada, as como en la definicin de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro nivel de atencin de ser necesario.

Teraputa respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las estrategias del programa disponible para en un momento dado asumir el manejo de los nios y nias que asi lo requieran.

Idealmente opcin de , apoyo adicional, telefnico o presencial por Pediatra

NNOOTTAA AACCLLAARRAATTOORRIIAA::

LLaass SSaallaass EERRAA ddeebbeerraann ffuunncciioonnaarr eenn ttooddooss llooss nniivveelleess ddee aatteenncciinn,,

ppuueess ssii bbiieenn ,, ssuu ggrruuppoo oobbjjeettiivvoo ssoonn ccaassooss ddee bbaajjaa ccoommpplleejjiiddaadd ,, eess

mmuuyy ffrreeccuueennttee qquuee eenn llooss tteerrcceerrooss nniivveelleess ssee aattiieennddaann ccaassooss ddee bbaajjaa

ccoommpplleejjiiddaadd ,, tteenniieennddoo eenn eessttaa eessttrraatteeggiiaa,, uunnaa ooppoorrttuunniiddaadd iimmppoorrttaannttee

ppaarraa rraacciioonnaalliizzaarr llaass hhoossppiittaalliizzaacciioonneess ddee bbaajjaa ccoommpplleejjiiddaadd eenn ddiicchhooss

nniivveelleess ddee aatteenncciinn..

CCoonnsseeccuueennttee ccoonn lloo aanntteerriioorr,, llaass gguuaass qquuee aacc ssee ddeessccrriibbeenn,, vvaann

ddiirriiggiiddaass aa oorriieennttaarr llaa vvaalloorraacciinn yy eell mmaanneejjoo ddee nniiooss yy nniiaass ,, ccoonn

EERRAA ddee bbaajjaa ccoommpplleejjiiddaadd ,, tteenniieennddoo ccllaarroo qquuee eenn ttooddooss llooss ccaassooss,, ppeerroo

eenn eessppeecciiaall eenn llooss mmaanneejjaaddooss eenn sseegguunnddoo oo tteerrcceerr nniivveell ,, ddiirreeccttaammeennttee

ppoorr ppeeddiiaattrraa ,, ddeebbeerr eell pprrooffeessiioonnaall eevvaalluuaarr ddee mmaanneerraa lloo mmaass oobbjjeettiivvaa

ppoossiibbllee,, qquuee ttaannttoo llaa gguuaa eess aapplliiccaabbllee aa ddiicchhoo nniioo oo nniiaa,, eenn

ppaarrttiiccuullaarr,, oo aammeerriittaa uunnaa ccoonndduuccttaa ddiiffeerreennttee ssuuffiicciieenntteemmeennttee jjuussttiiffiiccaaddaa,,

iiddeeaallmmeennttee ssuusstteennttaaddaa eenn nnoottaa aa llaa hhiissttoorriiaa ccllnniiccaa..

VVaalloorraacciinn iinniicciiaall ddee ppaacciieennttee ccoonn ddiiaaggnnssttiiccoo ddee EERRAA

Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que se haya implementado el programa, se atender en principio en el servicio de urgencias o en el rea definida para valoracin mdica, siempre con enfoque de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Segn dicha valoracin, el mdico definir la conducta a seguir: Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin ningn

compromiso de esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad de la estrategia AIEPI.

Manejo en salas ERA, cuando se trate de un paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve, que rene los criterios enumerados ms adelante, o casos de dificultad respiratoria moderada si es un caso con cuadro broncoobstructivo recurrente con antecedente de respuesta rpida a los esquema de manejo definidos en la gua..

Manejo en observacin de Urgencias, cuando el paciente tiene un compromiso mayor, amerita valoracin por mdico, y tiene una mayor posibilidad de requerir hospitalizacin.

Hospitalizacin desde el inicio, cuando se considere que la severidad del cuadro lo amerita.

Remisin a una institucin de nivel superior, cuando las caractersticas del nio se corresponden con las condiciones descritas en la gua bsica de atencin, y que ameritan este tipo de conducta.

AAllggoorriittmmoo ddee mmaanneejjoo ddee llooss ppaacciieenntteess eenn llaa SSAALLAA EERRAA (( vveerr aallggoorriittmmoo)) Sern atendidos en las salas ERA, aquellos nios con cuadros respiratorios que a juicio del mdico que realiza la evaluacin inicial, cumpla los siguientes criterios: Tener un cuadro de dificultad respiratoria de leve intensidad, que

requiera suministro de oxgeno a menos de 1 litro por minuto por cnula nasal, para lograr saturacin de oxgeno mayor a 88%.

Estar en capacidad de ingerir lquidos va oral, sin necesidad de administracin de lquidos intravenosos.

Se calcule que requiera un manejo hospitalario, por un perodo breve (mximo 3 a 4 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.

Como se expreso anteriormente , se manejarn cuadros de moderada intensidad, slo cuando se trate de cuadros bronco obstructivos recurrentes, con antecedente de respuesta a los esquema de manejo definidos en la gua en particular casos de asma bronquial agudizada. . De definir el manejo del paciente en la sala ERA, se har con base en los protocolos definidos, para cada entidad clnica, buscando siempre involucrar el componente de IRA de la estrategia AIEPI, tanto en la aplicacin de los

Con formato: Color de fuente:Automtico

indicadores de severidad como en la valoracin integral de todos los nios all atendidos.


Procedimiento a seguir: Valoracin inicial por mdico, quien debe realizar la graduacin de la

severidad de acuerdo al flujograma de atencin y definir conducta a seguir.

El o la profesional de terapia o de enfermera, segn como se haya definido en cada sala ERA, inicia manejo ordenado por el mdico, diligenciar los registros de evolucin clnica correspondientes e informa al mdico sobre la evolucin del paciente.

Segn la evolucin, el mdico define la conducta definitiva: manejo ambulatorio, con la formulacin correspondiente si la evolucin es adecuada; en caso contrario, podr ordenar:

1. Manejo en observacin de Urgencias 2. Hospitalizacin en la misma institucin 3. Remisin a una institucin de nivel superior.

Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que logren implementar dichos programas, se logre el control de un porcentaje muy importante de episodios de ERA, o agudizacin de los cuadros de enfermedad respiratoria recurrente (ERR), para luego continuar manejo ambulatorio, o segn el caso, el ingreso a programas de Hospital da u Hospital en casa, si dejar de estar atentos a las dems entidades que hacen parte de la estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). En cualquiera de las anteriores condiciones stas actividades debern estar acompaadas de un componente importante de educacin al cuidador del nio, en especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar, as como en la identificacin de signos que indican la necesidad de una nueva consulta a institucin de salud.. Todo nio o nia, atendido bajo el esquema de salas ERA , que responda al manejo inicial y decida continuar su manejo ambulatoriamente , debe tener algn mecanismo de seguimiento en las siguientes 48 horas as sea por va telefnica, con mucha mayor insistencia en los menores de 6 meses o en los casos con algn factor de riesgo especial como antecedente de prematurez, , bajo peso al nacer, enfermedad respiratoria grave en el periodo neonatal, antecedente de hospitalizacin previa entre otros. Como ya se coment el profesional a cargo de las salas ERA, tendr siempre la posibilidad de lograr apoyo presencial por mdico general, e idealmente apoyo telefnico por pediatra, segn las caractersticas de cada caso..


FLUJOGRAMA SALAS ERA

Manejo ambulatorio

paciente sin ningn compromiso

de esfuerzo respiratorio

manejo ambulatorio

Manejo en observacin

de Urgencias

Hospitalizacin en la institucin

inicial de atencin

Remisin a una institucin

de nivel superior

Segn evolucin el mdico define

la conducta a seguir

La terapeuta o la enfermera

Informa al mdico evolucin


Diligenciar, los registros de

evolucin clnica


inicia manejo ordenado por el mdico

Manejo en salas ERA

paciente con cuadro de dificultad

respiratoria leve

Manejo en observacin de Urgencias

compromiso mayor

amerita valoracin cercana por mdico

Hospitalizacin

tiene un nivel de severidad mayor

Remisin a una institucin

de nivel superior

segn gua bsica de manejo

VALORACIN MDICA

ANEXO 2

GUAS DE ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA

1. MANEJO BSICO DE CASOS Objetivo Disponer de un marco conceptual, metodolgico e instrumental, que de lineamientos y pautas para orientar el accionar de la Secretara Distrital de Salud, de sus ESE adscritas, de aseguradores, prestadores de servicios de salud pblicos no adscritos, prestadores privados y la sociedad en general, para la atencin y control de picos epidmicos en sus distintas manifestaciones de la Enfermedad Respiratoria Aguda en Bogot, articuladas con la estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). El presente documento define lineamientos para orientar el manejo de la situacin a nivel institucional y comunitario, desde la perspectiva de la salud pblica, manejo clnico y organizacin de los servicios de salud. Las lneas de intervencin, son entonces las siguientes: 1.1. Medidas de promocin y prevencin 1.1.1. Manejo de la gripa o resfriado comn en casa: Deben seguirse las siguientes recomendaciones:

Si el nio o la nia est tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia.

Si recibe alimentacin complementaria, ofrecer lquidos, en lo posible con nutrientes, que sean agradables, en pequeas porciones y con mayor frecuencia.

Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 c.c de solucin salina ( puede ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja enfriar y se agrega cucharadita tintera de sal )

Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no sea de algodn ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de temperatura.

No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el mdico, en especial jarabes para la tos, expectorantes, mucolticos u antibiticos.

No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.

Aliviar la irritacin de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas.

Idealmente evitar enviar al nio o la nia al colegio o al jardn si se encuentra con fiebre.

Tratar la fiebre con Acetaminofn si la temperatura axilar es mayor de 38,3 grados .

Llamar a la Lnea 123 del Centro Regulador de Urgencias de la Secretara Distrital de Salud, donde se brindar apoyo en caso necesario.

Estar atento ante la aparicin de los siguientes signos de alarma que indican justificacin de consulta a una institucin de salud:

Respiracin rpida. Hundimiento de costillas al respirar. Si es un nino menor de 2 meses , si ha disminuido el apetito pero si es mayor de 2 meses si el nio no puede comer o beber nada, o vomita todo. Est anormalmente somnoliento. No despierta fcilmente o est inconsciente. Hace ruidos al respirar o tiene silvadera de pecho. Si es un nino menor de 2 meses , si hay fiebre, pero si es mayor de 2 meses si el presenta fiebre persistente por ms de 3 4 das, o fiebre muy alta por 48 horas, o el nio esta muy adinmico en momentos en que la temperatura baja.

Estos signos Indican que el nio se est agravando y por tanto requiere atencin inmediata en los servicios de salud. 1.1.2. Recomendaciones para disminuir la propagacin de la infeccin a nivel comunitario: A nivel individual:

Usar pauelos desechables .

Protegerse boca y nariz con un tapabocas, idealmente de tipo quirrgico, al toser o estornudar.

Si la madre tiene gripa y est lactando a su hijo, puede continuar hacindolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas.

Las personas que cuidan al nio o nia, o todos los adultos que comparten con alguna cercana si tienen gripa deben tambin proteger su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas

Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de nios y nias A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:

Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que permanece poblacin concentrada como jardines, escuelas, o colegios, entre otros.

Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos nios que tienen fiebre.

Si el nio o la nia tiene gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardn, se sugiere que profesores o jardineras organicen actividades diferentes en espacios distintos para los nios que se encuentran con gripa y los que no la tienen, en especial en poca invernal o de lluvias.

Igualmente los profesores y jardineras deben estar atentos ante la aparicin de signos de alarma y notificar inmediatamente al responsable del nio padre o cuidador.

Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que no ameritan atencin mdica, pero estando alerta frente a la aparicin de los signos de alarma.

1.2. Gua Mdica Bsica para la atencin de los casos de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Como se anot previamente la presente gua esta dirigida a los mdicos generales, pediatras, enfermeras y en general a todo el equipo de salud, tanto de Empresas Sociales del Estado como de IPS, de los diferentes niveles de complejidad, cuando manejan casos de baja complejidad . Se pretende con ella, suministrar unas pautas que faciliten la unificacin de criterios mdicos y epidemiolgicos para la atencin de nios y nias menores de cinco aos. Se precisarn aspectos de las cuatro entidades nosolgicas que generan la mayor frecuencia de consulta por ERA, por la relevancia desde el punto de vista epidemiolgico, como son: Neumona, Bronquiolitis, Sndrome Broncoobstructivo agudizado por enfermedad viral y Laringotraqueitis., se menciona brevemente las condiciones del nio con empiema y de nio muy grave o con sepsis asociada a cuadro respiratorio , ante todo como una orientacin inicial para el manejo de este tipo de casos en las instituciones de baja complejidad, no obstante se considera que para estas condiciones especiales, puede ser el punto de partida incluso en un tercer o cuarto nivel de complejidad, pero se debe resaltar, que en particular para instituciones de tercer y cuarto nivel , es el juicio del grupo de especialistas el que define el manejo final , siempre y cuando quede plenamente sustentado en la historia clnica la justificacin a la conducta definida. Es muy importante, que los profesionales que participan en el manejo de la enfermedad respiratoria aguda, tengan siempre presente el impacto en salud pblica, que tiene las conductas que se toman, en cada caso que se maneja a nivel de las instituciones de salud. Neumona: Nio con cuadro clnico de infeccin respiratoria aguda, dada por sntomas nasales, tos, fiebre de menos de 15 das de evolucin, y que presente taquipnea, o retracciones subcostales, sin componente broncoobstructivo. Es muy importante que al tomar la frecuencia respiratoria idealmente el nio no este con alza trmica importante Bronquiolitis: Primer episodio de obstruccin bronquial, acompaado de signologa de infeccin respiratoria aguda, en un nio menor de 2 aos. Sndrome broncoobstructivo (persistente o recurrente) agudizado por IRA de tipo viral: Nio con antecedente de cuadro broncoobstructivo agudizado con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad.


Laringotraqueitis: Nio con cuadro clnico de infeccin respiratoria aguda, dada por sntomas nasales, tos disfonica, variables grados de disfona, fiebre en general de menos 5 das de evolucin, con o sin signos de dificultad respiratoria, y 1.2.1. Atencin ambulatoria Atencin en el hogar: En condiciones ideales, se debe procurar que los nios con Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) sean atendidos en su casa teniendo presente las recomendaciones impartidas, las actividades de educacin individual y comunitaria, e idealmente contando con el apoyo del los equipos de trabajo del programa Salud a su Hogar o su equivalente segn las condiciones particulares de cada caso. Se pretende, aplicar las medidas de soporte, apoyo y manejo ambulatorios ya descritos e identificar oportunamente signos de alarma, que permitan diferir la atencin, de manera oportuna, a los servicios de urgencias de instituciones de primer nivel, cuando ello sea necesario. En Consulta externa: Puede ser una puerta de entrada y all tambin debern aplicarse las Guas tcnicas para el manejo de la ERA. En los servicios de urgencias: Se atendern aquellos casos que se manifiestan con los signos de alarma ya descritos. En todo caso, la atencin se realizar con base en las guas especficas de atencin y, de acuerdo a los hallazgos, se decide el destino para su manejo:

Ambulatorio.

En Salas ERA.

En salas de observacin de Urgencias de primer nivel.

Hospitalizacin en primer nivel.

En Instituciones de mayor complejidad.


1.2.2 Hospitalizacin Segn el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la recuperacin del paciente bajo condiciones ideales. Se definieron por niveles, los siguientes criterios de remisin: Criterios de remisin a tercer nivel Cualquier nio que presente alguno de los siguiente indicadores de severidad, debe ser remitido a una Institucin de tercer nivel: Idealmente todo menor de tres meses con requerimiento de oxgeno, o nio de cualquier edad con requerimientos de oxgeno con cmara ceflica, a ms de 35% de FIO2 (fraccin inspirada de oxgeno). De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones no responda rpidamente al manejo definido para las mismas. Imposibilidad para beber lquidos. Vomita todo. Estridor en reposo. Letrgico o inconsciente. Paciente con cuadro clnico de spsis o aspecto txico. Paciente con enfermedad pulmonar crnica de base o cardiopata. Nio o nia menor de seis meses de edad cronolgica con antecedente de prematurez extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

Criterios de remisin a segundo nivel Nio entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumona. Todos los nios con los diagnsticos definidos previamente, que requieran oxgeno a ms de 1 litro por minuto con cnula nasal, para lograr saturacin de oxgeno mayores de 90%. De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones no responda rpidamente al manejo definido para las mismas.

Criterios de hospitalizacin en primer nivel Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere oxgeno, o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA. . 2. AYUDAS DIAGNSTICAS Primer nivel: No se requiere ningn examen, excepto oximetra de pulso (salvo condiciones especiales debidamente justificadas en la historia clnica, en especial cuando por dificultades de remisin se tienen que tratar pacientes de otros niveles de complejidad). Segundo nivel: Radiografa de trax, cuadro hemtico, oximetra, otros (en condiciones especiales debidamente justificadas en la historia clnica, en

especial cuando por dificultades de remisin se tienen que tratar pacientes de otros niveles de complejidad). Tercer nivel: Radiografa de trax, cuadro hemtico, Protena C reactiva, oximetra, virus sincitial respiratorio e idealmente panel para virus a todo caso que amerite atencin en cuidados intermedios o intensivos. Otros exmenes, de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados. Los hemocultivos slo estn indicados ante casos de Neumona en paciente sptico o en neumonas complicadas tipo empiema o absceso pulmonar (o si el paciente, estando hospitalizado, no responde a los antibiticos de primera lnea) . 3. CLASIFICACIN DE LAS ERA, SEGN ENTIDAD Y ENFOQUE TERAPUTICO Debe aplicarse la siguiente clasificacin y enfoque teraputico segn el contexto de los niveles de atencin y la situacin particular de cada paciente, tal y como lo propone la estrategia AIEPI, que se orienta a una clasificacin de severidad (mas que a la clasificacin nosologica), buscando en forma rpida orientar una conducta teraputica .

3.1. Neumona

3.1.1. Clasificacin segn gravedad 3.1.1.1 Neumona muy grave en riesgo de sepsis ( o enfermedad muy grave) Son relevantes los siguientes indicadores clnicos: - Nios y nias menores de dos meses con fiebre y/o hipotermia. - Alteracin de conciencia - Nios y nias menores de dos meses con disminucin del apetito, o

mayores de dos meses , con imposibilidad de beber lquidos. - Convulsiones - Estridor laringeo en reposo, que es en la realidad un signo de severidad

para obstruccin de vas areas superiores. - Desnutricin grave - Mal llenado capilar o hipotensin, taquicardia Es usual que en este nivel de severidad exista taquipnea importante y retracciones subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar

3.1.1.2. Neumona grave

- Nios y nias menores de dos meses con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos anteriores.

- Nios y nias mayores de dos meses con signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin taquipnea; puede acompaarse de aleteo nasal y quejido.

3.1.1.3. Neumona inicial (Neumona de manejo ambulatorio)

- Nios y nias con taquipnea: Nios entre los dos y once meses con 50 o mas respiraciones por minuto. Nios de uno a cuatro aos con 40 o mas respiraciones por minuto, con o sin hallazgos auscultatorios para neumona, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de inspiracin, o soplo tubrico, sin ninguno de los indicadores de neumona grave o neumona en paciente sptico, y en ausencia de componente broncoobstructivo. Se debe subrayar que un nio o nia menor de 2 meses con taquipnea o FR mayor de 60 por minuto, debe clasificarse como Neumona grave, por el riesgo que significa en ese grupo de edad, esta situacin clnica. En todos los casos en que se haga un diagnstico de neumona se debe estar muy atento , a descartar un componente broncoobstructivo de base, identificado , bien por el dato de la madre de ruidos bronquiales audibles a distancia, la auscultacin de sibilancias de alta o baja tonalidad , o auscultacin de crepitos gruesos a comienzos de inspiracin que cambian con la tos , la risa o el llanto, pues ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se trate de una neumona como tal . NOTA: independiente de que se aplique esta clasificacin con base en la severidad, todo caso de IRA manejado por mdico debe conllevar una aproximacin al diagnstico nosolgico, con base en los indicadores expresados previamente, complementados con la informacin que sea relevante en cada caso en particular. 3.1.2. Enfoque teraputico 3.1.2.1 Neumona en paciente sptico ( equivalente a enfermedad muy grave que deben ser remitidos a tercer nivel) Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con las siguientes indicaciones, en instituciones de tercer nivel. - Hospitalizar, aclarar patologa de base y precisar al mximo el

diagnstico. - Medidas de soporte: Oxigenoterapia, lquidos IV, manejo de la fiebre en lo

posible slo ante T > 38.3 C - Nutricin, desobstruccin nasal - Antibiticos :

*Menores de 2 meses: Ampicilina (300 mg/Kg/da), ms aminoglicsido: Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares de resistencia en cada institucin.

*Mayores de 2 meses: Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/dia en dosis cada 8 h, o Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/dia en dosis cada 8 h,

Tratar agresivamente y en forma simultnea, el Sndrome Broncoobstructivo si lo presenta el paciente, pero tener en cuenta que la presencia de este componente, disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivo que presente sobre infeccin bacteriana. En todo caso, la actitud debe ser lo ms crtica posible ante la posibilidad de componente bacteriano. 3.1.2.2 Neumona grave - Hospitalizar en la institucin que corresponda, segn criterios ya anotados. - Medidas de soporte: Semejantes a la neumona muy grave. - Antibiticos:

*Menores de 2 meses: Igual al nio anterior Ampicilina (300 mg/Kg/da), ms aminoglicsido: Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares de resistencia en cada institucin. Mayores de dos meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/da) c/4horas, en caso de no contar con Penicilina , Ampicilina (200-300 mg/k/da) c/6h por 1 a 3 das ( colocar via parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina va oral (80 mg/k/da), dividida en dosis c/8 horas, hasta completar 10 das. Si no hay mejora clnica, evaluar enfoque teraputico y estar atento siempre a las principales causas de Neumona adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolucin trpida, tipo neumona por adenovirus. Al igual que en la Neumona muy Grave debe manejarse el Sndrome Broncobstructivo si este est presente.

3.1.2.3 Neumona inicial Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el manejo de esta entidad debe ser ambulatorio. - Medidas de soporte en casa: Manejo de la fiebre, continuar alimentacin,

administracin abundante de lquidos fraccionados, desobstruccin nasal frecuente segn necesidad.

- No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados, que se acompaen de importante componente secretante, especialmente en las fases de convalescencia o cuando hay evidencia de atelectasias.

- Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta inmediatamente si aparece alguno de ellos.

- Antibiticos: Amoxacilina (80 mg/k/da) 3 dosis/da por 10 das - Nota: Teniendo en cuenta que es una poltica de salud orientada a un

manejo emprico, ambulatorio de una poblacin con dudosa cobertura de

vacunacin , con antecedentes de asistencia a guardera o probable uso de antibiticos en el ltimo trimestre la recomendacin es amoxacilina a 80 mg/k/da,

3.1.2.4 Neumona nosocomial

Por definicin, es toda infeccin pulmonar que aparece 72 horas despus de haber ingresado el paciente a una institucin hospitalaria las que aparecen hasta 1 semana despus de su egreso. El manejo se realiza segn resultados de la evaluacin y anlisis individual, as como del comportamiento epidemiolgico del rea hospitalaria en que se encuentre.

3.2. Neumona complicada o Empiema ( Recordar que es un caso de manejo en tercer nivel )

Se define neumona complicada como aquel caso de neumona que se acompaa de derrame pleural o presencia de abscesos pulmonares Se define Empiema como pus en la cavidad pleural.

3.2.1. Parmetros para clasificacin

Paraclnicos - Toracocentesis diagnstica que debe realizarse en todo caso en el que se

evidencia cualquier cantidad de liquido en especio pleural. - En la fase exudativa: protenas >3g/dl, relacin liquido pleural/suero >0,5,

DHL > 200, relacin liquido pleural/suero > 0,6 - Derrame paraneumnico no complicado: pH> 7,2, glucosa > 40, DHL

>200 pero < 1.000 - Fase fibrinopurulenta: pH < 7.2, glucosa < 40 mg./dl, LDH > 1.000. Gram

y cultivo de lquido pleural: positivo para grmenes bacterianos. Radiografa del trax: sensibilidad 67% y especificidad del 70% en el diagnstico de efusin pleural, ngulos costofrnicos ocupados, opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino, y traquea al hemitrax contra lateral. Si hay borramiento del ngulo costofrenico asumir que el derrame es mayor de 200 ml. los Rx en de cbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que no cuenten con ecografa y/o TAC. Ecografa del trax: Detecta colecciones lquidas a partir de los 10 ml. Identifica tabicaciones en el lquido pleural.. sirve para diferenciar entre lquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques o bandas ecognicas debemos sospechar la presencia de un exudado.. sirve para

identificar y realizar una toracocentesis diagnostica y colocacin adecuada del tubo de trax. Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografa del trax, o evidencia de efusiones loculadas. TAC pulmonar: No esta indicada de rutina Es eficaz para definir anomalas parenquimatosas Sirve para diferencias empiemas con niveles hidroareos de abscesos pulmonares. Proporciona informacin sobre el efecto del darrame en el pulmn subyacente Se debe tomar en caso de presentacin atpica del empiema para diferencias tumores o abscesos. Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiogrfica de efusiones loculadas y sospecha de paquipleuritis. Resonancia nuclear magntica: reservada para pacientes sospechosos de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por hipersensibilidad al medio de contraste.

3.2.2. Orientacin teraputica

El tratamiento quirrgico precoz esta asociado con : Baja tasa de mortalidad, baja tasa de reintervenciones, reduccin de la estancia hospitalaria, disminucin del tiempo del tubo de toracotoma,curso corto de tratamiento con antibiticos "La presencia de un empiema requiere drenaje urgente", que puede ser mediante: - - - Toracentesis nica, ante la presencia de exudado muy fluido. - Tubo de trax - toracostoma cerrada, ante presencia de exudado con

componente purulento, pero con residuos fibrinoides claros. - Minitoracotoma o toracotoma limitada: indicadas en empiemas

organizados o en fase fibrinopurulenta tarda, cuando hay mltiples loculaciones.

- Toracotoma amplia. - Decorticacin ante evidencia de paquipleuritis. - Toracoscopia vdeo asistida (VATS), la cual permite hacer decorticaciones

limitadas y desbridamiento en pacientes con empiema en estado fibronopurulento temprano.

Terapia antibitica: - Ante la presencia de grmen no aislado, evale opcin de: o Cefuroxime

como antibitico nico., o Ampicilina-Sulbactan - Estafilococo oxacilina sensible 200-300 mgr/Kg/da, en dosis de cada 4

horas

- Haemophilus influenza: si betalactamasa negativa: Ampicilina 300 ml/kg/da,; si betalactamasa positiva: Cefuroxine sdico: 100-150 mg/kg/da, , Ampicilina/Sulbactam,

Neumococo: penicilina cristalina: 250.000/kg/da, Duracin de la terapia Antibiticos intravenosos hasta que el nio este afebril y se haya retirado el tubo de trax, se debe continuar via oral con amoxicilina-clavulonato durante una a 4 semanas si hay enfermedad residual

3.3. Bronquiolitis

En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero adems, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenza tipo A. El principal evento es la obstruccin de los bronquios y bronquolos terminales como resultado de la infiltracin linfomonocitaria de la mucosa e hipersecrecin que conlleva a atrapamiento de aire y produccin de reas de atelectasia. Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para poblacin de nios con enfermedad severa de base. Cuando amerita hospitalizacin, idealmente deben buscarse las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros nios hospitalizados.


Paraclnicos - Rayos X de Trax: Se justifica en paciente que presenta cuadro de dificultad respiratoria moderado a grave, siempre y cuando se cuente con equipo adecuado, tcnica de toma adecuada y profesional de la salud capacitado para su correcta interpretacin. Usualmente se identifican infiltrados intersticiales difusos, atrapamiento de aire, edema peribronquial y diferentes grados de atelectasia.

-- Prueba rpida positiva para Virus Sincitial Respiratorio (Elisa o Inmunofluorescencia directa) en muestra tomada por hisopado farngeo. Est indicada fundamentalmente en caso de sospecha de infeccin nosocomial por VSR, o para apoyar programas de vigilancia epidemiolgica. Idealmente se deben tomar muestras para toda la gama de virus respiratorios, desde el punto de vista diagnostico , como se menciono anteriormente esta justificada en todos los casos que por su severidad ameriten atencin en unidad de cuidados intermedios o en unidad de cuidados intensivos.

3.3.2. Orientacin teraputica: Manejo ambulatorio Manejo ambulatorio en la mayora de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de la IRA: Manejo en salas ERA o en observacin de urgencias segn el caso - Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, 3 a 4 puff cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego segn evolucin. Aunque est discutida su eficacia, tendra mayor importancia, si hay factores de riesgo claros para asma. Se debe ser muy crtico en evaluar si hay o no respuesta teraputica para mantener esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. En nuestro programa continuamos recomendndolo basados en :

1. Saber que hay discusin en la literatura mundial, incluyendo algunos estudios que soportaran su utilizacin.

2. Dificultad en precisar los datos sobre antecedentes familiares de atopia en un porcentaje importante de casos atendidos.

3. La experiencia del grupo Chileno en cuyo programa se han atendido ya mas de 250000 casos con este tipo de esquemas con respuesta positiva en cerca del 90% de los casos

4. Nuestra experiencia propia donde ya hemos atendido mas de 75000 casos con un 85% de resolutividad, de los cuales un 50% al menos corresponden a la definicin mencionada de Bronquiolitis

- Terapia bsica de higiene bronquial en casos hipersecretantes, con aplicacin previa de B2 en IDM con inhalo cmara, y maniobras de aceleracin de flujo respiratorio, o compresin torcica, cuando el componente ms agudo se ha controlado, evitar los estmulos farngeos para inducir tos. Manejo hospitalario - Lquidos basales, oxigenacin hasta lograr saturacin mayor de 90%. - Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cmara, en esquema y

dosis semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con monitorizacin de signos vitales y pulsoximetra, continuando su aplicacin si hay respuesta clnica, de lo contrarios suspenderlos. Espaciar las inhalaciones segn respuesta clnica para mantenerlas o en su defecto, suspenderlas.

- Esteroides (prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de 5 das para casos severos o de mala respuesta al manejo previo establecido. Ms clara su indicacin, si existen antecedentes personales o familiares de atopia.

- - No usar antibiticos, excepto si hay suficientes elementos clnicos y

paraclnicos para pensar en sobreinfeccin bacteriana. - Indicaciones para ventilacin mecnica: Gases Arteriales: ph (7.25),

PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la clnica.

Adicionalmente, en caso de apneas, o ante inminencia de fatiga muscular. En nios con bronquiolitis severa, el manejo en UCI peditrica debe ser cada vez ms precoz, especialmente cuando el cuadro clnico haga sospechar evolucin hacia falla respiratoria.

NOTA: El inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de mnimo 15 centmetros de longitud y con un volumen mnimo de 300cc. (inhalocmara de fabricacin industrial, o de fabricacin casera, tipo botella desechable de agua). No se recomienda la nebulizacin, sino el uso de inhaladores de dosis medida a travs de inhalo cmara, basados en los estudios que han demostrado que la eficacia de medicamentos beta 2 en aerosol, es cuando menos igual si no mejor, que cuando se aplica con sistema de nebulizacion, pero es mucho menos costoso, y sobre todo tiene mucho menos riesgos para infecciones nosocomiales.

Observaciones especiales

Son criterios de hospitalizacin y se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedad progresiva ms severa, los siguientes: - Prematurez - Enfermedad pulmonar subyacente - Primeros 3 meses de vida - Sndrome de dificultad respiratoria - Deshidratacin - Mal estado general - Apneas - Cardiopatas. - Desnutricin severa - Abandono social.

3.4. Obstruccin aguda de vas areas superiores

Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio inspiratorio (estridor).


En el marco del diagnstico, es prioritario: - Determinar la gravedad de la obstruccin de la va area (cuadro 1). - Determinar causa de la obstruccin o el diagnstico diferencial (cuadro 2). Cuadro 1: Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoracin clnica de la dificultad respiratoria en los nios con laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstruccin de VAS.

CUADRO 0 1 2 3

Estridor Ninguno Solo con agitacin Leve en reposo Grave en reposo

Retraccin Ninguna Leve Moderada Grave

Entrada de aire (a Normal Leve disminucin Moderada Marcada

la auscultacin) disminucin disminucin

Nivel de conciencia Normal Inquieto cuando se molesta

Inquieto an sin molestarlo

Letrgico

Interpretacin: 0-4: leve, 5-6: leve moderada, 7-8: moderada.y, 9 ms: Grave.

Cuadro 2: Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor. CROUP VIRAL-

LARINGOTRAQUEITIS

EPIGLOTITIS TRAQUEITIS BACTERIANA

CROUP ESPASMDICO

Historia: Edad Prodomos Inicio Disfagia

2m. 4 a. Gripales (-) Gradual + -

3 6 aos. Ninguno Fulminante +++

2-4 aos. Gripal Variable + -

Antec.atopia Nios 1 a l2a Inusual gripal Rpido -

Signos: Fiebre Estridor Babeo Postura

Baja +++ - Yacente

Elevada, txica ++ +++ Sentado

Elevada, txica +++ + Variable

Inusual ++ - sin importancia

Pruebas: Leucocitos Rx Cultivos

10.000 Epiglotis Edematizada H. Influenzae, estreptococo Gr. A.

>10.000 Irregularidad Subgltica S. aureus

Exmenes paraclnicos Slo ante situaciones particulares, ejemplo: - Rayos X de trax y broncoscopia ante sospecha de cuerpo extrao. - Cuadro Hemtico y Proteina C reactiva ante sospecha de cuadro

bacteriano. - Estudio para RGE (selectivo), ante laringotraqueitis recurrente con cuadro

clnico compatible con RGE.

3.4.2. Orientacin teraputica

Se debe decidir URGENTEMENTE si est indicado establecer una va respiratoria artificial con entubacin endotraqueal. No esperar a que se presente una falla respiratoria o que se llegue a una entubacin de ltima hora con riesgo mayor para el paciente. Segn la posibilidad diagnstica se debe definir el manejo y, adicionalmente establecer observacin clnica y evaluacin peridica para detectar empeoramiento. 3.4.2.1 Laringotraqueobronquitis Enfoque general: - Leve (puntuacin menor o igual a 4): Manejo ambulatorio despus de

MNB con medidas de soporte bsico. - Leve - moderada (puntuacin 5 6): Manejo ambulatorio si mejora con

MNB, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables. - Moderada (puntuacin 7 8): Hospitalizacin. Iniciar inmediatamente

adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulizacin, segn edad del nio. o - Grave (puntuacin de 9 ms): Ingresar a UCI, adrenalina o epinefrina

racmica , , posible entubacin. Medidas especificas: - Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad. - Oxgeno humidificado, con sistemas de bajo o alto flujo buscando saturacin mayor de 92%. - Manejo de fiebre y deshidratacin si las hay. - - - Nebulizar, en nios menores de 2 aos, 2,5 ampollas de adrenalina por cada nebulizacin; en los mayores, 5 ampollas, o Epinefrina racmica: 0,05 ml/Kg. de solucin al 2.25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis mxima: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorizacin; vigilar taquicardia grave. Si despus de 3 dosis en 90 minutos, no hay mejora significativa, se debe considerar entubacin., siempre que se aplique este tipo de medicamentos debe ser con monitorizacin electrocardiogrfica. Estar atentos a taquicarda severa y a las arritmias en general.

Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede haber un efecto de rebote. Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede haber un efecto de rebote. otra alternativa de nebulizacion son los corticoides nebulizados ( Budesonida) en croup leve 2 mg dosis nica nebulizada, en croup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 4 mg y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas mximo por 48 horas. - Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV. - Control de la va area. - Indicaciones para entubacin: Intensidad creciente de las retracciones, empeoramiento del estridor, menor estridor pero aumento del jadeo respiratorio, sensorio disminuido. Adems, empeoramiento de la hipoxia, la hipercapnia o ambas, pero tener presente que el compromiso gasimtrico en vas areas superiores es muy tardo y la indicacin de ventilacin en gran porcentaje debe estar dada por la evaluacin clnica. NOTA: No estn indicados los antibiticos, los esquemas con epinefrina rasemica o adrenalina deben aplicarse bajo monitoreo estricto de la funcin cardiovascular . 3.4.2.2 Epiglotitis La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta posibilidad de evolucionar a obstruccin completa de vas areas superiores y falla respiratoria. - Mnima alteracin: no examinar faringe con bajalenguas, mnimas punciones y procedimientos invasivos; oxgeno para mantener adecuada SaO2; controlar la va respiratoria. - Paciente inestable, con obstruccin severa: ventilarlo con bolsa y mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar entubacin de urgencia, por parte de la persona ms experta disponible. - Paciente con gran sospecha o confirmacin de epiglotitis: Idealmente traslado al quirfano, para entubacin bajo anestesia general, acompaado por personal experto, con todo el equipo para entubacin, o en casos extremos para establecer va area por mtodos quirrgicos. El paciente debe trasladarse a la UCI una vez asegurada la va area. - Paciente estable con diagnstico discutible: se puede intentar confirmacin diagnstica, con Rx lateral de cuello, acompaado por personal experto en control de la va respiratoria. - Antibiticos IV: orientados a H. Influnzae tipo B 3.4.2.3 Laringotraqueitis espasmdica Usualmente responde rpido a nebulizaciones descritas para la laringotraqueitis. Es de muy buen pronstico en el alto porcentaje de las situaciones y casi nunca lleva a requerir entubacin y en ese caso debe considerarse otra opcin diagnstica. 3.4.2.4 Traqueitis bacteriana

- Se deben instaurar medidas de soporte, con nfasis en el componente de dificultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para laringotraqueitis de posible etiologa viral. - Antibiticos orientados a S.Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxima Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente seleccionados.

3.5. Sndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma

En importante realizar un diagnstico diferencial del SBOR, pues un porcentaje importante de estos eventos en nios, corresponden a Asma Bronquial, y como tal justifica para el objetivo de esta gua, presentar los aspectos referentes a dicha entidad, pero se debe estar atentos a otras opciones cuya orientacin diagnstica y de manejo es diferente.

El Asma Bronquial es en esencia, una enfermedad crnica inflamatoria de la va area, caracterizada por respuesta exagerada a diferentes factores como el fro, polvo, olores fuertes, virosis o gripas, etc., lo que genera obstruccin de la va area, que revierte con tratamiento o en forma espontnea segn las condiciones particulares en que se presente. Fisiopatolgicamente est determinada por 3 factores bsicos: Inflamacin de la mucosa bronquial, aumento de secreciones bronquiales y contraccin muscular bronquial. 3.5.1. Orientacin diagnstica y de clasificacin Sntomas ms frecuentes del asma bronquial son: - Tos - Ruidos bronquiales audibles a distancia (hervidera de pecho) - Silbidos en el pecho - Dificultad respiratoria Estos sntomas pueden presentarse en forma espontnea o asociados a ejercicio y son recurrentes, con perodos entre las crisis, generalmente con mnimos o nulos sntomas. Frecuentemente, hay antecedente personal o familiar (primer o segundo grado) de atopia (rinitis alrgica, dermatitis atpica, asma bronquial). Exmenes paraclnicos - Rayos X de Trax:: Evitar tomarlos en periodos de exacerbacin, salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de neumona severa sobre agregada , atelectasias masivas o neumotrax. - Cuadro hemtico con eosinofilia (> 500 absolutos). - IgE: Elevada para la edad. Slo indicado en casos de clnica dudosa o

ante cuadros de asma muy severa, buscando identificar posible Aspergillosis asociada.

- Pruebas funcionales respiratorias: Para los mayores de 6 aos, o a veces desde los 5aos.

- Pruebas cutneas o RAST especficos confirman alergia. Slo se requieren ante casos de evolucin trpida. 3.5.2. Orientacin teraputica 3.5.2.1 Bases generales para el manejo - Educacin al paciente y su familia - Evaluacin y monitorizacin de severidad del asma - Evitar desencadenantes (control ambiental) - Asegurar seguimiento regular - Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa- hospitalizaciones) - Planes de manejo a largo plazo

3.5.2.2 Manejo de las agudizaciones

Medidas generales - Hidratacin - Oxgeno - Utilizar lo necesario para mantener saturacin entre 90-93 %. Iniciar con

cnula nasal mximo hasta 2 lt/min. Si no logra la saturacin ideal, pasar a un sistema de oxgenoterapia con reservorio tipo cmara ceflica o Hood. Ante requerimientos altos de oxgeno sospeche patologa asociada (neumona, edema, etc.).

Medicamentos - Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clnico: en general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 das; luego segn evolucin.

- 2 agonistas de accin corta (MNB): Terbutalina o salbutamol, 0,15mg/kg de

peso, diluidas en 4 CC de SSN, idealmente en la misma frecuencia de los IDM. Se debe administrar con mscara de inhalo terapia en menores, o sistema de tubo en T para mayores, Slo se debe usar cuando no sea posible el esquema con IDM y en especial en pacientes con inminencia de falla respiratoria. En la mayora de los casos se puede manejar con inhaladores de dosis medida, segn lo descrito. - Esteroide oral: Debe ser siempre la primera opcin antes de esteroides parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/da (1 sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 das. En los nios pequeos, por su mal sabor las pastillas deben triturarse y mezclarse con algn alimento agradable, tipo mermelada.


- Esteroide Parenteral: Ante intolerancia de esteroides orales: Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24 horas; luego 1-2 mg/k/da en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible debe pasarse a va oral. - Atropnicos: Utiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad

en especial si tienen componente hipersecretante claro. mejora la funcin pulmonar y reduce las hospitalizaciones .

- Bromuro de Ipratropio: IDM : 2 puff c/3-6 h. Segn cuadro clnico - Antibiticos: Raramente son necesarios ya que los virus son los principales desencadenantes. Si se sospecha infeccin bacteriana, debe pensarse en los mismos grmenes adquiridos en la comunidad segn la edad y administrar en lo posible antibiticos de primera lnea. - Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: Necesaria en pocos casos. Debe iniciarse una vez haya cedido el componente broncoobstructivo ms agudo que acompaa al cuadro de dificultad respiratoria clara. Idealmente con nebulizacin previa (aunque no indispensable), seguida de aceleracin del flujo espiratorio, asistencia de tos, sin estmulos farngeos ni succin. - Monitoreo: Especialmente a los lactantes y nios pequeos quienes tienen mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Segn evolucin definir justificacin o no de hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI peditrica. Cuadro 3. Sndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal)

FRECUENCIARESPIRATORIA

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCIN

< 6 MESES > 6 MESES

0

40

30

No(*)

NO

NO

1

41 - 55

31 - 45

Fin de espiracin con fonendo

Perioral al llorar

(+) Subcostal

2

56 - 70

46 - 60

Inspiracin y espiracin con fonendo

Perioral en reposo

(++) Subcostal e intercostal

3

> 70

> 60

Audibles sin fonendo

Generalizada en reposo

(+++) Subcostal, intercostal y supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave. Obstruccin leve: 0 5 puntos.

Obstruccin moderada: 6 8 puntos. Obstruccin grave: 9 12 puntos. Saturacin de oxgeno: Leve: > 85 % Moderada: 78 85 % Grave: < 78 %

3.5.2.3 Manejo ambulatorio del asma o manejo a largo plazo

3.5.2.3.1 Asma intermitente

Criterios - Perodos intercrticos asintomticos idealmente de mas de 3 semanas. - Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos das) - Sntomas nocturnos (< de 2 veces al mes) - Pruebas de funcin pulmonar normales entre exacerbaciones - PEF o VEF1: > o igual a 80% del predicho. Variabilidad < de 20% Manejo - Broncodilatador de accin corta: B2 en inhalador de dosis medidas (IDM) con inhalo cmara, ante sntomas (Generalmente < de 1 vez por semana). - La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbacin; en caso necesario, inclusive se pueden suministrar esteroides orales. - Uso de B2 agonistas antes de ejercicio fuerte.

3.5.2.3.2 Asma leve persistente

Criterios - Sntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al da - Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueo - Sntomas nocturnos > de 2 veces al mes - PEF o VEF1 : > o igual al 80% de lo predicho - variabilidad 20-30%. Manejo - Corticoides inhalados: 200 - 500 mcg/da (Beclometasona - Budesonida) - En casos muy bien seleccionados evale posibilidad de antileucotrienos. - Teofilina de liberacin sostenida a dosis de 3-5 mg/ kg, dosis c/12h.. - Medicamentos de rescate. - B2 accin corta ante sntomas (esquema de crisis o exacerbacin segn

severidad de sntomas y mantenimiento posterior 4 veces al da hasta control total sntomas.

3.5.2.3.3 Asma moderada persistente

Criterios

- Sntomas diarios - Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo - Sntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana) - Requerimiento diario de B2 agonista de accin corta - PEF O VEF1: > 60% - < 80% - Variabilidad > 30% Manejo - Medicamentos controladores segn valoracin por especialista - Medicamentos de rescate. - B2 accin corta (inh) ante sntomas (mximo 3-4 veces/da)

3.5.2.3.4 Asma persistente severa

Criterios - Sntomas continuos - Exacerbaciones frecuentes - Sntomas nocturnos frecuentes - Actividades fsicas limitadas por sntomas de asma - PEF o VEF1 :< = 60% - Variabilidad > 30% Manejo - Medicamentos controladores mltiples, segn valoracin por especialista en Neumologa peditrica. - Medicamentos de rescate - B2 accin corta inhalados ante sntomas 4. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE. Un nio debe estar el menor tiempo posible hospitalizado. En general puede darse de alta cuando: - Se evidencia evolucin hacia la mejora de su cuadro clnico, as no est

completamente recuperado de su enfermedad. - No requiere antibiticos parenterales. - Tolera la va oral. - No requiere oxigenoterapia, aunque segn el caso, es preferible buscar

apoyo de oxgeno domiciliario. NOTA: Es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperacin del nio(a); por ejemplo si es posible va telefnica, o con consulta presencial, se recomienda fomentar la modalidad de hospital da para este tipo de consulta de control. 5. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS

Obstruccin bronquial: Nio con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, pechuguera, hervidera de pecho o pecho apretado. Enfermedad pulmonar crnica de base: Nio(a) con antecedentes de enfermedad pulmonar crnica del recin nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infeccin viral o a neumopata aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clnicos equivalentes. Cuadro brocoobstructivo persistente: Nio con cuadro bronco obstructivo en el que no se logran perodos de total mejora. Prematuro extremo: Nio(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso. FIO2: Fraccin de la mezcla de gas que se respira, que est dado por oxgeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%. 6. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIN DE LA INFECCIN: - Un grupo importante de casos de ERA, que se manejan en las

instituciones de salud presentan sobre infeccin intrahospitalaria, que generan complicaciones importantes y en un porcentaje importante de ellos la muerte , como tal es de gran importancia insistir en las medidas para controlar o disminuir la transmisin de la enfermedad, entre ellas debemos resaltar:

- Lavado de manos, o enjuague de las mismas con alcohol glicerinado,

antes y despus de examinar cada nio, complementando con lavado de manos completa despus de 5 nios atendidos.

- Uso de guantes, batas y tapabocas en particular como parte del manejo en los periodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad , que se comporten como cuadros de riesgo importante para otros pacientes..

- Medidas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos de terapia respiratoria, as como de elementos utilizados en la atencin, segn se precisa adelante.

- Tcnicas de antisepsia. - Ambiente debidamente ventilado. - No hacinamiento de pacientes espacio entre cama y cama de minimo 1

metro. - Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o

confirmados de germen que se transmite por contacto y por gotas, o en casos de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido.

- Reglas de circulacin de personal y visitantes. Disminuir al mximo la cantidad de personal circulante por las salas de atencin , familiares de los nios y nias, estudiantes y trabajadores de la salud.

- Manejo integral de residuos hospitalarios.

6.1. RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD Generales - En las pocas de pico epidmico, implementar planes de contingencia

para atender el aumento de la demanda en forma oportuna. - Priorizar la atencin de la poblacin infantil en consulta externa y

urgencias, aplazando la atencin en otros servicios que puedan generar mayor congestin y adems favorecer la transmisin del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por infeccin respiratoria aguda, as como aplazar procedimientos o cirugas electivas hasta que pase la poca de brote por enfermedad respiratoria.

- Garantizar la dotacin y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta gil y oportuna.

- Adaptar o ampliar servicios como oxigenoterapia en el primer nivel de atencin, a fin de evitar la congestin de los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan atencin de mayor complejidad.

- Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la gua de manejo clnico definida por Secretara Distrital de Salud para estandarizar el manejo de los casos, agilizar la atencin y dar respuesta adecuada, en beneficio del paciente.

- Eliminar barreras de acceso a los servicios. Asistenciales - Triage: Tener presente , que no se debe realizar triade en la atencin de

poblacin menor de 5 anos en especial para menores de 6 meses, en este sentido el triage se entiende mas como un ejercicio para la clasificacin de pacientes y seleccionar aquellos que puedan manejarse en las salas ERA, los que requieran observacin en urgencias o los que definitivamente deban ser hospitalizados.

- En todas estas actividades, buscar integracin con el programa Salud a Su Hogar y con la estrategia AIEPI

- Incentivar la atencin en casa, con el fin de descongestionar los servicios hospitalarios.

- Desarrollar la estrategia Hospital da y/o Hospital en casa. - Contar con el recurso humano, insumos, dotacin y los procesos

prioritarios asistenciales para prevenir infecciones y complicaciones. - Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza,

desinfeccin y esterilizacin de reas fsicas y de equipos. - Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el fabricante debe

avalar la utilizacin del mismo en el nmero de veces por ellos recomendado y cumplir con los protocolos definidos para la validacin y seguimiento de los procesos de lavado, desinfeccin, esterilizacin y almacenaje.

Administrativas

En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas para la atencin de los pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda mediante mecanismos como: - Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la atencin de

pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda. - Habilitar camillas de observacin, camillas de consultorios y camillas

secundarias, en todo caso, garantizando la seguridad de los pacientes. - Habilitar reas asistenciales o de otra ndole, que no se encuentren en

servicio, como reas de expansin y, dotarlas con camas o camillas. - Adelantar procesos de remisin segn guas de Referencia y

Contrarreferencia. En caso de rechazo de la remisin por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clnica del paciente con firma de los responsables.

- Disponer como mnimo de una enfermera profesional por cada 25 pacientes por turno y de una auxiliar de enfermera por cada 8 pacientes por turno. En los momentos de los picos, tratar de contar con una enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de enfermera por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan nios de mediana a mayor complejidad.

- Realizar convenios con especialistas en pediatra de las Empresas Sociales del Estado II y III nivel o de IPS privadas para apoyar los hospitales de primer y segundo nivel, para asesorar, y responder interconsultas.

- Disponer de teraputas respiratorias para cubrir las necesidades al menos durante los picos epidmicos.

- Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en especial: Oxgeno, Inhaladores de dosis medidas, lquidos y electrolitos, antibiticos, esteroides, etc.

- Garantizar disponbilidad de: manmetros, flujmetros de bajo rango, oxmetros, equipos de succin,. inhalocmaras, mscaras, cnulas y nebulizadores, entre otros.

- Garantizar elementos para control de la infeccin intrahospitalaria como: Jabn, toallas de papel para secado de manos, alcohol glicerinado, guantes, tapabocas, batas, ropa de cama

La referencia a niveles de mayor complejidad debe partir de la disponibilidad de camas hospitalarias y posibilidad de expansin, priorizando las instituciones hospitalarias en donde se encuentren porcentajes de sobre ocupacin.

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