Manejo Global del paciente con Depresión

ES

SP

RO

019

5 S

epti

em

bre

20

11

Depresión

Diagnóstico y Sintomatología

• DSM-IV: Presencia de 5 de los siguientes síntomas: (uno de los síntomas debe ser el [1] o el [2])

1.Estado de ánimo deprimido

2.Pérdida de interés o placer (anhedonia)

3.Dificultad de concentración

4.Debilidad o fatiga

5.Trastorno del apetito/peso

6.Trastorno del sueño: insomnio o hipersomnia

7.Pesimismo / inutilidad / culpa

8.Pensamientos de muerte o suicidio

9.Agitación o retardo psicomotor Volición

Interés

EnergíaAnsiedad

Irritabilidad

Ánimo

Emoción

Cognición

Motivación Apetito

Agresividad

Impulsividad

Sexo

NA 5HT

DA

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Masson 2003

Depresión

Curso de la enfermedad

Recuperación

Gravedad Respuesta

Recaída

MantenimientoContinuaciónAgudaFases del Tratamiento

Síntomas

Respuesta Completa

Sindrome

Sin Depresión

X

X

Recaída

Recurrencia

Tiempo Kupfer. 1991

Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.

Depresión

Epidemiología

• Tratar al paciente hasta la respuesta completa permite disminuir 3 veces el riesgo de recurrencias.

Paykel ES et al. Psychol Med. 1995 Okuda A et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2010

• Tratar lo más pronto posible al paciente mejora la probabilidad de respuesta.

2-3 sem 4-7 sem 8-11 sem 12-24 sem ≥ 25 sem

Ta

sa

de

re

sp

ue

sta

Duración sin tratamiento

El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio

Mueller TI et al. Am J Psychiatry. 1999

% d

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curr

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as a

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rgo

de 1

5 añ

os

66%71%

80% 83%

100

80

60

40

20

02º episodio 3er episodio ≥4º episodios1er episodio

DepresiónImportancia del tratamiento desde el primer episodio depresivo

− Deterioro funcionalidad

− Menos respuesta

− Riesgo de recurrencias

SÍNTOMAS DEPRESIVOS

DEPRESIÓN MAYOR

MELANCOLÍA

T. ADAPTATIVO CON DEPRESIÓN

DEPRESIÓN REACTIVA

DEPRESIÓN ENDÓGENA

Depresión

Clasificación de depresión y controversias

SÍNTOMASNO RESUELTOSDEPRESIÓN

Kapla´n & Sadock´s Comp Textbook of Psychiatry , Eighth Ed., 2005

Keller MB. JAMA 2003; 289: 3152-60; Pintor L et al. J Affect Disord 2004; 82: 291-6; Hirschfeld RM et al. Biol Psychiatry 2002; 51: 123-33 Judd LL et al. J Affect Disord 1998; 50: 211-3

Depresión

Estrategias terapéuticas actuales

No Respuesta 1/3

Respuesta parcial 1/3 Estrategias terapéuticas en pacientes que no alcanzan una respuesta completaMaximizar la dosis y la duración.Cambio de un antidepresivo por otro.Asociación de antidepresivosPotenciación con otros tratamientos farmacológicos

Respuesta completa 1/3Sólo 1/3 de los pacientes tratados con ISRS durante

la fase aguda en los EC alcanzaron una respuesta completa

Thase ME. Manag Care 2001; 10 (Suppl.8): 6-9; Nemeroff CB. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 18):25-30 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905-17; Trivedi MH, Kleiber MA. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Supp. 19): 25-9

DepresiónEstrategias terapéuticas actuales

Evidencia Científica en Ansiedad y DepresiónPágina 116, 2ª edición actualizada

OMC y Ministerio de sanidad, política social e igualdadISBN: 978-84-689-3654-5

TABLA 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y rango de dosisFármaco Nombre genérico Rango de dosis (mg/día)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inhibidores selectivos Citalopram 20 - 60de la recaptación Escitalopram 10 - 20de serotonina (ISRS). Fluoxetina 20 - 60

Fluvoxamina 100 - 300Paroxetina 20 - 60Sertralina 50 - 200

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inhibidores selectivos Duloxetina 60 -120de la recaptación de Venlafaxina 75 - 375serotonina y noradrenalina (IRSN)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fármacos que actúan Quetiapina 150 - 300sobre los sistemas de liberación prolongadanoradrenérgico,serotoninérgico ydopaminérgico._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Moduladores del sistema Agomelatina 25 - 50serotoninérgico y delmelatoninérgico._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inhibidores selectivos Reboxetina 4 - 12de la recaptación denoradrenalina (ISRN)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inhibidores de la recaptación Bupropion 150 - 300de dopamina y noradrenalina._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antidepresivos específicos Mirtazapina 15 - 45serotoninérgicos ynoradrenérgicos (NaSSA)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otros antidepresivos Mianserina 30 - 90Trazodona 100 – 300

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antidepresivos heterocíclicos Amitriptilina 75-200(tricíclicos y tetracíclicos) (ATC). C lomipramina 75-250

Doxepina 75-300Dosulepina 75-225Imipramina 75-300Maprotilina 75-150Nortriptilina 25-150Trimipramina 50-300

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inhibidores reversibles de Moclobemida 150-600la monoaminooxidasa (RIMA)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inhibidores de Tranilcipromina 10-30la monoaminooxidasa (IMAO).

• Efectos sobre el sistema noradrenérgico Inhibición del NET (Transportador de la NA) por su metabolito activo, la

norquetiapina

Antagonismo receptores alfa-2 potencia la liberación de NA, DA y serotonina

• Efectos sobre el sistema serotoninérgico Antagonismo receptores 5-HT 2A y 2C

• Modulación de la dopamina prefrontal A través del agonismo parcial 5-HT 1 A, y el antagonismo

alfa-2 y 5-HT 2A y 2C

Prieto E et al. Act Esp Psiquiatr 2010; 38: 22-32

DepresiónEfecto antidepresivo de Quetiapina Liberación Prolongada (LP) sobre los 3 sistemas monoaminérgicos

Depresión

Seroquel Prolong: Eficacia desde la primera semana

Bauer M. J Affect Disord. 2010

Los ensayos clínicos en pacientes con respuesta subóptima (presencia de síntomas depresivos no resueltos) a AD, realizados con Quetiapina LP muestran:

•Eficacia en terapia añadida superior a la de Antidepresivos más Placebo•Rapidez de acción demostrada desde la primera semana de tratamiento

Cambio en la puntuación global de la MADRS desde basal.

Depresión

Seroquel Prolong: Eficacia en síntomas depresivos

Quetiapina LP 150 ó 300 mg/día añadida al AD es significativamente más eficaz que el AD solo en el control de síntomas depresivos

Cambio en la puntuación de la MADRS por ítems en semana 6

Bauer M. J Affect Disord. 2010

Depresión

Seroquel Prolong: Eficacia en otros síntomas depresivos

Quetiapina LP + AD mejoró de forma significativa la calidad del sueño de los pacientes con respuesta sub-óptima previa al antidepresivo comparado con placebo + AD

Cambio en la puntuación de la MADRS por ítems en semana 6

Calidad del sueño medida por el cambio en el PSQI* desde basal a semana 6Cambio medio

desde basal

Semana 4 Semana 6-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

*** ****** ***

Mej

oría

Placebo + AD (n=273)QTP LP 150 mg + AD (n=276)

QTP LP 300 mg + AD (n=273)

Bauer et al. J Affect Disord. 2010; 127: 19-30

***p<0.001 vs. Placebo + AD.

MITT, LOCF

*PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index

Depresión

Situaciones clínicas de pacientes

• Mejoró con el ISRS y le añadieron un dual • Persiste importante falta de concentración y se queja de no

conseguir alegrarse por las cosas que le gustan

• Tratada con ISRS a dosis terapéutica• Mantiene sintomatología de ansiedad y a veces esta

ansiedad le genera dolor en el pecho

Depresión

• Tratada con un antidepresivo ISRS a la dosis terapéutica con mejoría

• Continúa con tristeza y falta de motivación e interés por actividades y contactos sociales

• Tratada con un dual a dosis terapéutica• Refiere dolor, molestias físicas y problemas de sueño

Situaciones clínicas de pacientes

Depresión

• Cambió un ISRS por un dual• Aún refiere un elevado grado de ansiedad, lo cual limita sus

capacidades en el día a día

• Importante grado de mejoría con el tratamiento antidepresivo de inicio

• Aún refiere alteraciones en la calidad del sueño, y falta de concentración e interés laboral

Situaciones clínicas de pacientes

Añadir frente a cambiar

Ventajas de añadir Quetiapina LP frente a cambiar a otro AD

“La retirada del tratamiento antidepresivo inicial se asocia frecuentemente con síntomas de

discontinuación, que son más marcados con unos AD que con otros. Además, debido al periodo de

latencia de acción de los AD, toma un tiempo adicional el esperar el inicio de acción del nuevo

antidepresivo prescrito”

% Respuesta completa

Souery D et al. J Clin Psychopharmacology 2011

Cambio de AD

Diferente MoA13,5%

Mismo MoA18,6%

AÑADIRCAMBIAR A UN DUAL

• Solo actúa en NA + 5-HT

• Síntomas de discontinuación con la retirada del

AD previo (trast. GI, agitación, ansiedad)

• Latencia 2-4 semanas inicio acción del nuevo AD

• Pobre evidencia bibliográfica que apoye el cambio

• Perfil de EAs similar a los ISRS + agitación,

temblor, taquicardia, HTA

• MoA más robusto: sobre los 3 NT implicados

en la depresión NA+5-HT+DA

• Inicio de acción en día 7

• No pierdes la mejoría del AD inicial

• Eficacia síntomas nucleares +

• ansiedad & trastorno del sueño (síntomas

asociados muy frecuentes)

• Mejor perfil de tolerabilidad en corto y largo

plazo

Añadir frente a cambiarVentajas de añadir Quetiapina LP frente a cambiar a otro AD

Souery D et al. J Clin Psychopharmacology 2011;31:512-516

Stahl SM. Stahl´s Essential Psychopharmacology. Third Edition. Cambridge University Press, 2008Bauer et al. J Affect Disord. 2010; 127: 19-30

1. El-Khalili N et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR) as adjunctive therapy in major depressive disorder (MDD) in patients with an inadequate response to ongoing antidepressant treatment; a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol 2010;13:917-932. 2. Liebowitz M et al. Efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate monotherapy as maintenance treatment of major depressive disorder: a randomized, placebo-controlled trial. Depress Anxiety 2010;27:964-763. Bauer M et al. A pooled analysis of two randomised, placebo-controlled studies of extended release quetiapine fumarate adjunctive to antidepressant therapy in patients with major depressive disorder. J Affect Disord 2010;127:19-30. # Para mayor información sobre somnolencia, glucosa y lípidos consultar la Ficha Técnica secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 4.8 Reacciones adversas; * Para mayor información sobre aumentos de peso y síntomas extrapiramidales consultar la Ficha Técnica secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo, 4.8 Reacciones adversas y 5.1 Propiedades farmacodinámicas; LP: Liberación Prolongada.

Quetiapina LP

Perfil de seguridad bien establecido

Seroquel Prolong puede producir somnolencia leve-moderada que comienza, por lo general, en los primeros 3 días a partir del inicio del tratamiento (1) , que suele remitir con la continuación del tratamiento# (1).

Aproximadamente 1/10 pacientes experimentan aumentos del peso corporal, tras tratamientos de 1 año* (2).

En pacientes expuestos al fármaco a largo plazo (2)

• Incidencia de síntomas extrapiramidales: quetiapina LP 150 mg 3,8%; quetiapina LP 300 mg 6,4%; placebo 4,2% *(3)

• Un 3,3% de pacientes experimentaron aumentos relevantes de glucosa en ayunas vs. 2,8% con placebo # (2)

• Se observó un aumento del colesterol total en 4,7% de los pacientes, vs. 5,8% con placebo # (2)

Serretti A and Chiesa A. J Clin Psychopharmacology 2009

En un meta-análisis para cuantificar la aparición de disfunción sexual con el uso de AD

Quetiapina LP

Tolerabilidad de otros fármacos en depresión

(1) Ficha técnica de Seroquel Prolong disponible en la reunión y en www.aemps.gob.es

El objetivo es añadir Seroquel Prolong hasta la dosis terapéutica eficaz

Quetiapina LP

Dosis objetivo y escalado