Seguridad del Paciente - La visión global de la persona ...
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Seguridad del Paciente
Lola Martín
Medicina Preventiva
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Estudios de incidencia 1
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Estrategia en Seguridad del Paciente
Objetivo
Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en
los centros sanitarios del SNS
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IMPACTO
“Equivalen a estrellarse tres aviones Jumbo cada dos días con la muerte de todos sus ocupantes (USA)”.
(1)Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds. 1999, Institute of Medicine, National Academy Press
44.000-98.000 muertes por EA
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Estudio ENEAS
Estudio Nacionalsobre los Efectos Adversosligados a la Hospitalización
De 5.624 hubo un total de 655 EAs:- 45% (295) leves- 39% (255) moderados- (105) graves
excluidos los de AP, CE y otro hospital 473 / 5.624
en 105 (22,2%) el EA fue la causa del ingreso hospitalario (reingreso).
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Principales errores detectados
• Errores de medicación
– Prescripción de fármacos contraindicados
– Vía de administración incorrecta
• Diagnósticos erróneos
• En quirófano
– Perforaciones accidentales de órganos
– Olvido de objetos: pinzas, gasas, etc
– Infecciones de herida quirúrgica
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Estudio ENEAS: Tipos de EA
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Nuestras MANOS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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Coste
• UK/año
– 2000£ millones: estancias hospitalarias por EA
– Hasta 400£ millones en litigios
• USA
– 17000-29000$ millones/año (Costes por EA)
10
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.
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IMPACTO
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Coste
• Costes morbi-mortalidad
• Costes en €:
– Pruebas repetidas
– Días de estancia
– Retrasos diagnósticos
– Etc….
• Costes en tiempos
• Otros Costes:
– Desgaste de la confianza, fiabilidad y la satisfacción entre usuarios y personal sanitario.
– Segundas víctimas
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Un problema añadido…..
Personal implicado en un EA que queda traumatizado por esa experiencia y no es capaz de afrontar emocionalmente la situación
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Las segundas víctimas. Consecuencias
• Preocupación por un nuevo error• Reacciones de estrés agudo: ansiedad, insomnio• Disminución de la autoestima• Inseguridad profesional• Sentimiento de culpa• Aislamiento, retraimiento, vergüenza• Conductas de evitación, negación• Trauma psicológico• Problemas de salud: dolor, adicciones• Pérdida de la reputación• Repercusiones familiares• Consecuencias legales
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Enfoque sistémico
¿Por qué pasa esto?
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Modelo del queso suizo
16
¿Por qué pasa esto?
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Rafael Nadal: top 3 del ranking de la ATP: Récord contra jugadores Top 3 del ranking de la ATP
* Estadísticas actualizadas a 8 de junio de 2014.
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¿Cuáles son tus estadísticas?
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• Médicos = perfectos
• Error = sentimiento “desagradable”
NUNCA MÁS
“Errores de otros”. ¿Alguien habla de sus errores?
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Objetivos a conseguir
Aprender de los errores
Aprender de los errores
Mejorar el sistema para disminuir fallos y sus consecuencias
Mejorar el sistema para disminuir fallos y sus consecuencias
Mejora de la Seguridad del
paciente
Mejora de la Seguridad del
paciente
El principal obstáculo para prevenir errores en la “industria médica” es que castigamos a las personas que los cometen
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• Los que cometen errores
• Los que no pueden dormir
• Los que tienen pésimos resultados
• los que no
• los que sí
• los estupendos
Los apartamos de la medicina
La negación total de los errores
SISTEMA SEGURO
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Sistema de salud de enorme complejidad
Mayor calidad, eficacia y eficiencia de la AS
Esta complejidad conlleva riesgos
El conocimiento crece exponencialmente
Variabilidad clínica
Capacidad cognitiva %?, cansancio, despistes……….
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Los errores humanos son INEVITABLES
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• Los que cometen errores
• Los que no pueden dormir
• Los que tienen pésimos resultados
• los que no
• los que sí
• los estupendos
Los apartamos de la medicina
La negación total de los errores
SISTEMA SEGURO NO QUEDARÍA NADIE
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