Manejo Inicial del Manejo Inicial del Paciente con Paciente con

Enfermedad Vascular Enfermedad Vascular Cerebral Cerebral

Dr. Carlos Espinoza CasillasServicio de Neurología Médico-QuirúrgicaCentro Médico ISSEMyM

Manejo Inicial de la EVCManejo Inicial de la EVC

• EVC agudo es una URGENCIA

• Tratamiento– Restablecer la perfusión cerebral– Preservar zona de penumbra– Tratar complicaciones neurológicas y

extraneurológicas

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

Manejo Inicial de la EVCManejo Inicial de la EVCEvaluaciEvaluacióón inicialn inicial

• Identificación• Patología concomitante que ponga en

riesgo la vida• Tipo de EVC• Localización• Etiología• Presencia de signos de mal pronóstico

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ClClíínica (Infarto o Hemorragia)nica (Infarto o Hemorragia)

EvoluciEvolucióónn• Inicio súbito o rápido• Alcanza su máxima intensidad en 24 hrs• Puede ocurrir empeoramiento gradual o

escalonado

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ClClíínica (Infarto o Hemorragia)nica (Infarto o Hemorragia)

Signos y sSignos y sííntomas neurolntomas neurolóógicos focalesgicos focales• Alteraciones cognitivas (p.ej. afasia, negligencia)• Debilidad o falta de coordinación de extremidades• Paresia facial• Hipoestesia de extremidades y/o cara• Paresia de nervios craneales

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ClClíínica (Infarto o Hemorragia)nica (Infarto o Hemorragia)

Signos y sSignos y sííntomas globalesntomas globales• Cefalea• Náusea y vómito• Estado mental alterado

– Síncope– Crisis convulsivas– Coma

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ClClíínica (Infarto o Hemorragia)nica (Infarto o Hemorragia)

OtrosOtros• Hipertensión y signos vitales anormales• Rigidez de nuca (hemorragia

subaracnoidea)

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ClClíínica (Hemorragia Intracraneal)nica (Hemorragia Intracraneal)

• Alteración del estado de despierto temprana y prolongada

• Cefalea, náusea y vómito de manera prominente

• Hemorragia retiniana• Rigidez de nuca• Signos focales que no se encuadran en el

territorio de un vaso único

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ClClíínica (Infarto cerebral)nica (Infarto cerebral)

• Deterioro progresivo o escalonado• Sígnos y síntomas que disminuyen con el

paso del tiempo• Alteración neurológica focal que traduce

afección de un solo vaso sanguíneo• Signos de lesión focal cortical o subcortical

Infarto Cerebral

Hemorragia Intracerebral

Fisher CM; et al. Neurosurgery,1980;6:1-9

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC EvaluaciEvaluacióón inicialn inicial

• ABC de la reanimaciónVVíía aa aéérearea• Oxígeno. Retirar si no hay alteración ventilatoria• Alteración de vía aérea

– Hipoxemia severa, hipercarbia, patrón respiratorio patológico, riesgo de aspiración: Intubación

– Evitar maniobra Valsalva (eleva PIC)

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC PerfusiPerfusióón cerebraln cerebral

• Endotelio intacto mantiene PPC con PAM 50-150 mmHg

Control de la presión arterial• No administrar antihipertensivos, a menos

que la PAM =>130 mmHg• No se recomienda calcio-antagonistas

sublinguales

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Control de PresiControl de Presióón arterialn arterial

Sugerencias• Captopril 6.25-12.5 oral, parenteral• Labetalol 5-20 mg IV• Urapidil 10-50 mg IV, inf. 4-8 mg/h• Clonidina 0.15-0.3 mg IV o SC• Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg• Nitroglicerina 5-100 μg/Kg/min• Nitroprusiato sódico 0.25-10 μg/Kg/min

Egido JA; et al. Neurología.2002, 17(supl 3):43-60

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Control de lControl de lííquidosquidos

• Soluciones isotónicas• Evitar soluciones glucosadas

– Incremento de agua libre– Empeora edema cerebral

• Mantener normovolemia– Precaución con la terapia osmótica

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ElectrolitosElectrolitos

• Las alteraciones severas son raras secundarias a EVC per se

• Hiponatremia– Sx secreción inapropiada hormona

antidiurética o exceso de péptido natriuréticoauricular

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC GlucosaGlucosa

• Hipoglicemia– Puede causar signos neurológicos focales– Si es severa causa daño irreversible

• Hiperglicemia >400 mg/dl peor pronóstico– Acidosis tisular– Mayor permeabilidad barrera

hematoencefálica

Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Temperatura corporalTemperatura corporal

• La fiebre incrementa el tamaño del infarto (experimental)

• Mal pronóstico• Proceso infeccioso• De Origen Central. Rara

– Hipertensión endocraneal severa, infarto extenso

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Alteraciones cardAlteraciones cardííacasacas

• Arritmias más frecuentes en lesión de hemisferio derecho

• Depresión ST, Prolongación QT, ondas T invertidas

• Puede coexistir infarto miocárdico

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ComplicacionesComplicaciones

• Neumonía– Responsable del 15-25% muertes– Movilización– Uso de sonda nasogástrica

• Infecciones urinarias– Relación con sonda de Foley

• Nutrición– Catabolismo aumentado– Iniciar de manera temprana

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ComplicacionesComplicaciones

Trombosis venosa• Vendaje compresivo• Uso de heparina fraccionada o no

fraccionada

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ComplicacionesComplicaciones

Crisis convulsivas• No se recomienda empleo profiláctico

Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC HipertensiHipertensióón n endocranealendocraneal

Terapia osmótica• Osmolaridad 300-320 mOsm/l• Manitol al 20%

– Bolo 1 g/Kg– 0.25 g/Kg cada 6 hrs– Evitar deshidratación

• Sol salina 3% 40 ml/hr• Glicerol 10%

Schwab S; et al. Stroke, 1998;29:2461-66

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC HipertensiHipertensióón n endocranealendocraneal

Hipotermia• Moderada entre 32 y 33o C menor

mortalidad• Experimental• Dificultades técnicas

Steiner T;et al.Neurology,2001;57(suppl 2):S61-S-68

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC HipertensiHipertensióón n endocranealendocraneal

Craniectomía descompresiva• Infarto “maligno” de la arteria cerebral media• 10% de EVCs isquémicos• 80% mortalidad con tratamiento conservador• Cuadro clínico

– Somnolencia temprana, desviación mirada conjugada, afasia global

INFARTO CEREBRAL“Maligno”

Horn J; et al. Stroke, 2001;32:461-465

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Contraindicado...Contraindicado...

• Esteroides– No mejoran edema– Mayor frecuencia de hiperglicemia e

infecciones• Nimodipina en infarto cerebral

– Uso IV aumento de mortalidad– Uso oral sin efecto alguno – Sólo en Hemorragia subaracnoidea

Enfermedad Vascular CerebralTratamiento específico

Depende del tipo…• Infarto Cerebral. TrombolisisTrombolisis

–– rTPArTPA–– 0.9 mg/0.9 mg/KgKg, m, mááximo 90 mgximo 90 mg–– <3 <3 hrshrs

•• Hemorragia IntracerebralHemorragia Intracerebral–– Casos selectos cirugCasos selectos cirugííaa

•• Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea–– OclusiOclusióón del n del aneurismaaneurisma–– Tratamiento del Tratamiento del vasoespasmovasoespasmo

Diez-Tejedor E; et al. Rev Neurol, 1995;23:377-380

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Cuidado sistemCuidado sistemááticotico

Unidad de Ictus• Enfoque inicial similar a Unidad Coronaria

– Resultados irregulares• Unidad de cuidados intermedios

– Posibilidad de monitorización– Cuidados de enfermería estrechos

Kaste M; et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11 Indredavil B. Cerebrovasc Dis, 2003;15 (suppl 1):19-20

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Cuidado sistemCuidado sistemááticotico

Unidad de Ictus• Meta-análisis Stroke Unit Trialist’s

Collaboration– Reducción de mortalidad 18%, mortalidad o

dependencia 29%, muerte e institucionalización 25%

• Reducción de costos• A partir de 4 camas

Gubitz G; et al. BMJ 2000;320:692–6

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC Unidad de IctusUnidad de Ictus

Manejo Inicial de la EVC Manejo Inicial de la EVC ConclusionesConclusiones

• Agilización en evaluación e ingreso• Ofrecer terapia de reperfusión• Con o sin ésta, los cuidados generales

modifican la evolución