Dr. Oswaldo García TorresMedicina de Emergencias y Desastres

Emergencias Médicas

Es la aparición súbita de un hecho, o una situación patológica que pone en riesgo y/o compromete la salud de las personas

Evaluación en EmergenciasEl hecho de sistematizar nuestra acción,

o la posibilidad de seguir un proceso, nos permiten tener una guía en nuestro

accionar que resulta fundamental en situaciones de riesgo vital

Es un proceso dinámico, preciso y confiable para realizar un adecuado manejo del

paciente en situaciones donde no tenemos tiempo

Tipo de paciente en Emergencias

No Trauma

En general no hay evidencia, o datos obvios al examen físico. Hay que buscarlos

Más complicado aún cuando el paciente presenta trastornos del nivel de conciencia

Me interesa valorar la naturaleza de la enfermedad

Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación patológica

Las situaciones patológicas no traumáticas, como motivo de consulta en Servicios de Emergencias, son más prevalentes

Trauma

Presenta signos de injuria o lesión evidentes al examen físico Me interesa valorar el mecanismo lesional Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación traumática El Trauma es un grupo definido dentro de las situaciones patológicas que se pueden presentar en los Servicios de Emergencias

Componentes de la Evaluación1. Cuidados en la escena2. Categorización de riesgo

inicial3. Evaluación inicial4. Historia y Examen físico

dirigidos5. Actitud y reevaluación

Cuidados en la escena

Seguridad Vía pública: incidente, trauma, hecho de

violencia, autopista, vías del tren, electrocución, incendio, fábrica, ambiente cerrado o abierto

Domicilio: localización, horario, quien me atiende, actitud, posibilidad de armas, ingreso de terceros, lugares de salida

Servicio de EM: horario, acompañantes, tipo de incidente

Especial cuidado: paciente agresivo, actos de violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxicaciones, muchos acompañantes

Cuidados en la escena

Seguridad No ingresar a la escena hasta que no esté

confirmado que sea segura No corra riesgos innecesarios Su Seguridad: guantes, antiparras, barbijo,

camisolín Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de

peligro potencial, protegerlo del frío o calor, privacidad

Seguridad de terceros: no saben de seguridad en la escena

Debemos tomografiar la escena

Cuidados en la escena Intentar determinar la naturaleza de la

enfermedad, o el mecanismo lesional en trauma

Valorar Nº de pacientes: más de una víctima----- intox

Valorar necesidad de recursos adicionales: bomberos, policía, juez

Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos, definimos funciones, nos colocamos a la altura del paciente, actitud de comprensión y confidencia. La escena es una situación de stress, porque uno no la conoce

Me posiciono, y posiciono al paciente para una adecuada atención

Categorización de riesgo inicial Paciente Inestable: Aquel que sin una

intervención adecuada inmediata empeorará rápidamente. (Tenemos que actuar en el momento en que llegamos)

Paciente Estable: Aquel que no requiere una intervención inmediata, tenemos más tiempo para el acceso y manejo (nos da más tiempo para pensar)

Categorización inicial en Emergencias

Debemos estar preparados para cambiar de conductas en cualquier momento del

proceso de evaluación, ya que la categorización del paciente puede

cambiar a cada momento

Es un proceso dinámico, y permanentemente nos vamos adaptando

a los nuevos datos, o variaciones en la evolución del paciente

Paciente inestable ALERTAS

Sin movimientos espontáneos, sin respuesta a estímulos

Apnea Sin pulso Deterioro del nivel de conciencia Obstrucción de la vía aérea: sonidos

como estridor, ronquido, sibilancias, acompañados de del cuadro asfíctico del paciente. También puede deberse a vómitos, sangra, secreciones, cuerpos extraños.

Respiración con patrón irregular

Paciente inestable ALERTAS

Frecuencia respiratoria < de 8 ó > de 24 Ausencia ó franca disminución de la

entrada de aire Signos de esfuerzo respiratorio, tiraje,

compromiso de intercostales Pulsos centrales pobremente palpables Frecuencia cardíaca < 60 ó > 100 Pulso irregular Palidez o cianosis cutaneomucosa uñas y

palmas hipocoloreadas Piel fría y sudorosa

Evaluación inicial 60 segundos

Primera impresión Valorar conciencia Valorar vía aérea Valorar respiración Valorar circulación Establecer prioridades

Cualquier compromiso de riesgo vital para el paciente que aparece

durante nuestra sistemática de acción cobra mayor prioridad que el

paso siguiente en el proceso de evaluación, y debe ser tratado

inmediatamente

Primera impresión

Cuando me acerco al paciente: Primer vistazo à edad, sexo, apariencia general, color de la piel, constitución, postura, actitud, olores, movimientos espontaneos, forma de hablar Todos, y c/u me pueden dar indicios de la situación

del paciente Identificar la causa más importante que lo compromete. En el paciente con alteración del nivel de conciencia ----

familiares (que sentía, que hacía, antes que le pasara esto)

Identificar el Tratamiento inmediato. Si cuando me acerco veo que no respira, realizo las maniobras. Si veo vía aérea con vómito, aspiro secreciones. Si veo hemorragia evidente, la controlo. Posicionar al paciente

Valorar el Nivel de Conciencia Siempre es lo primero que hacemos cuando tomamos contacto con el paciente. (Señor, señor, me escucha?) (Mucho gusto soy el Dr. García)

Valoro AVDI A alerta V rpta. estímulos verbales D rpta. estímulos dolorosos I Indiferente sin rpta.

No buscamos un diagnóstico de nivel de lesión neurológico, sólo inicialmente saber si está comprometido, lo que me indicará: 1) es inestable, 2) se le dificultará proteger la VA

Valorar el Nivel de Conciencia Sin respuesta: Alertar al Sistema de Emergencias

Con respuesta: valorarla y continuar con

vía aérea

Valorar la Vía Aérea

Si la vía aérea no está permeable, todas nuestras acciones no tienen sentido

La obstrucción parcial o total de la vía aérea es una condición de riesgo vital

que debe ser solucionada inmediatamente

Si no está permeableManiobras manualesManiobras instrumentalesTécnicas Transtraqueales

Valorar la RespiraciónRespira adecuadamente Sí/No Requiere Oxigenoterapia Sí/NoValoro frecuencia y volumen aproximado que

moviliza Miro Escucho Siento

Valoro también signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, asimetría de los movimientos del tórax, coloración de piel

Si tiene dudas acerca de si requiere O2 à Déselo

Valorar la CirculaciónPulso:

Frecuencia, regularidad, igualdad, tensión, amplitud, simetría (Carotideo 60 mmHg mínimo para irrigación SNC)

Posibles hemorragias: Evidentes: paciente que fue operado recientemente,

herida. Epistaxis, hematemesis, hemoptisis, hematuria, etc. No evidentes: Sospecharlas: Hemorragia digestiva,

vaginal, etc.

Perfusión periférica: Coloración de la piel: azul, amarillo, blanca, moteada/negra

Temperatura y estado de la piel: fría, caliente, seca, húmeda Relleno capilar: 2,3 segundos

Establecer las prioridades

Es lo que estamos realizando permanentemente mientras evaluamos nuestro paciente

En este punto, al final de la evaluación inicial, rechequeamos la viabilidad de ABC, y nos concentramos en las

posibles evidencias de riesgo de nuestro paciente

Historia y Examen físico dirigidos

Nivel de Conciencia: vigíl, lúcido, confuso, somnoliento, sin rpta.

Pulso: FRITAS (Frecuencia, Ritmo, Igualdad, Tensión, Amplitud, Simetría)

TA: >/< Respiración: Frecuencia, ritmo, amplitud (profundidad) Temperatura corporal: con el dorso de la mano, en abdomen

o tórax

Pupilas: Reactividad + / -,Tamaño >/< ,simetría si/no

Piel: Coloración: azul, rojo, blanco, amarillo, moteado/ oscuro, Temperatura: con el dorso de la mano, en

abdomen o tórax (F/C),

Humedad: seca, húmeda

Signos Vitales

Historia y Examen físico dirigidos

Motivo de Consulta Actual: en gral. Dolor , disconfort, disfunción, algo que observa como anormal. (Cefalea de 3 meses de evolución >> qué cambió?)

Características de la Enfermedad Actual: CALMA

Historia Médica Anterior: Alergias, medicación habitual, atb. Clínicos, Quirúrgicos, familiares, socioculturales.

Situación Corriente de Salud: Tabaco, alcohol, drogas, ejercicio, dietas, screening, act. sexual

Historia y Examen físico dirigidos Cabeza: inspeccionar, palpar en busca de trauma, contusión,

laceración, depresión, hematoma

Cara: simetría, coloración, edema, pupilas, conjuntivas

Boca: abrir y mirar, secreciones, sangre, coloración

Cuello: buscar collar, ingurgitación yugular, úso de músculos accesorios, enfisema subcutaneo, alineación de tráquea, cicatrices

Tórax: Exponerlo, palparlo, percutirlo, auscultarlo, cicatrices, MCP

Abdomen: idem

Pelvis: inspección, palpación, descartar trauma, tactos

Extremidades: inspección y palpación, edemas, pulsos, temperatura

Dorso: inspección, palpación

Actitud y Reevaluaciones

Solución de prioridades (ABC) Estabilización hemodinámica Tratamiento sobre la causa según

estándares Reevaluación permanente Definir destino final del paciente