Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en...
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Manejo Integral del paciente con patología crónica
19 de Diciembre 2012Actualizaciones en hipertensión
En directo a las 14 y 20.30h
Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas
en diferido en la web de la CAMFiC(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)
Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
Colabora:
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Actualización en HTA, 2012
Ernest VinyolesCAP La Mina
Universitat de Barcelona
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Novedades relevantes en:
• Medida de la PA• Diagnóstico• Evaluación y seguimiento• Tratamiento
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2011
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Pérez A, Vinyoles E, Pujol E, de la Figuera M, Baena JM. (submitted, 2012)
CAP La Mina, n=176, >80 años
¿Cuándo medir la PA en bipedestación?
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¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales?
CAP La Mina, 2012
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n=150 Sin intervalo de tiempo
Con intervalo de tiempo (1 min)
P
PAS media (mmHg) 135,9±18,3 137,3±18,9 0,045
PAD media (mmHg)
79,2±12,6 79,8±13,0 0,409
CAP La Mina, 2012
¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales?
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¿Cómo determinar la PA en el obeso mórbido?
• Manguito de obesos• ¿Cónico o cilíndrico?
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SBP and DBP discrepancies between the tronco-conical and the cylindricalcuffs in the four groups of participants with increasing arm size. Data are adjusted for age and sex. A negative value indicates that the cylindrical cuff measurement is greater than the tronco-conical cuff measurement.
Palatini P et al. J Hypertens 2012
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¿Y si es el paciente el que se mide su propia PA en la consulta?
Vinyoles E et al. J Hum Hypertens 2003;17:45–50
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¿Y si las medidas en la consulta son automatizadas (BPTru®), sin intervención
de médico ni paciente?
García Donaire JA et al. Med Clin (Barc). 2012;138:597–601
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NICE, 2011
¿Debemos generalizar el uso de la MAPA?
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Vinyoles E. Diabetes Práctica 2011;2:17-22
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Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies
8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
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Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.
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Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.
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Compared with ABPM, neither clinic nor home measurements have sufficient sensitivity or specificity to be recommended as a single diagnostic test.
Hodgkinson J et al. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621
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2
Palatini P. Hypertens 2012;59(1):2-4.
¿Qué estrategia debemos seguir para optimizar el uso
del AMPA y de la MAPA?
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Algoritmo de manejo de AMPA y MAPA
Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9
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Evolution of Target Organ Damage by DifferentValues of Self-Blood Pressure Measurement in
Untreated Hypertensive Patients
G Coll de Tuero et al Am J Hypertens 2012.
<130/80
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• Medias de PA 24 h, día noche
• Desviaciones típicas• Presión de pulso• PA nocturna• FC nocturna
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¿Cuáles son los valores de buen control por MAPA?
2007 ESH Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105–1187
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Which 24 h-BP cut-off point better predicts 135/85 mmHg day-time cut-off point?
– 24 h BP: 24 h BP: 132 / 82132 / 82 mmHg mmHg– Sensibility:Sensibility: 93,6%93,6%– Specificity: Specificity: 94,3%94,3%– Likelihood ratio +: Likelihood ratio +: 16,616,6– OR: OR: 13671367 (IC 95% 805-2320)(IC 95% 805-2320)– Kappa:Kappa: 0,8610,861
Isolated clinic hypertension definition24 h-BP cutoff point
Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413
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Which 24 h-BP cut-off point better predicts 130/80 mmHg day-time cut-off point?
– 24 h BP : 24 h BP : 127 / 77127 / 77 mmHg mmHg– Sensibility:Sensibility: 90,8%90,8%– Specificity: Specificity: 97,4%97,4%– Likelihood ratio +: Likelihood ratio +: 34,634,6– OR: OR: 10411041 (IC 95% 655-1655)(IC 95% 655-1655)– Kappa:Kappa: 0,8640,864
Isolated clinic hypertension definition24 h-BP cutoff point
Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413
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Guia CAMFIC, 2011
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Predictive Role of the Nighttime Blood Pressure (n=23.856 hipertensos)
Hansen TW et al. Hypertension 2011;57:3-10
PAS
PA nocturna
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Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10
populations
Fan HQ et al. J Hypertens 2010;28:2036–2045
PA nocturna
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Night-time SBP is the most potent
predictor ofoutcome
De la Sierra A et al. J Hypertens 2012, 30:713–719
CARDIORISC Event study
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Y-T Kao et al J Hum Hypertens 2011; 25, 444–450
n=412 hypertensive patients59.3 ± 4.0 yearsFollow-up for 8.5 ± 1.7 years
Pressió de pols de 24 h
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12,8%
46,5%
5,8%
34,8%
REGICOR: 4,8 (3,2)%ESH 33,9% (*)
ESH: riesgo alto o muy alto según la tabla de la Sociedad Europea de HTA(*) p<0,001, en comparación con el resto de grupos
REGICOR: 5,0 (3,0)%ESH 25,3%
REGICOR: 5,0 (3,2)% ESH 31,2%
REGICOR: 4,9 (3,2)%, ESH 30,1%
n = 7.108 hipertensos no tratados sin enfermedad CV
Vinyoles E, et al Jornades Catalanes HTA, 2012
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• No hemos de limitarnos a los valores medios diurnos de MAPA
• Hay que evaluar también:– la PA de 24 h – la PA nocturna– La FC nocturna– Las desviaciones típicas– La presión de pulso
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1*
Normoalbuminuria
<30EUA
(mg/DIA) Microalbuminuria
30-300
Macroalbuminuria Nefropatía
>300
ALBUMINURIA
Normoalbuminuria<10 mg/g
Baja albuminuria10-29 mg/g
Elevada albuminuria30-300 mg/g
17-250 mg/g varones25-355 mg/g mujeres
Macroalbuminuria>300 mg/g
>250 mg/g varones>355 mg/g mujeres
Cerasola G et al. J Hypertens 2010;28: 2357–2369
Variable continua de riesgo
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Lancet 2012; 380: 1649–61
CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality andESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension
1 127 656 participants
Variable continua de riesgo
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CKD-EPI
141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ, 1) – 1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]
Estimación del filtrado glomerular
Ann Intern Med 2009;150:604-612.
•Evita la sobreestimación de ERC, en FG entre 60-89 ml/min
•Reclasifica a FG superiores, especialmente mujeres <70 años
![Page 35: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/35.jpg)
eGFR
Lancet 2012; 380: 1649–61
1 127 656 participants
CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality andESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension
Variable continua de riesgo
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Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica, 2013
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Nueva clasificación de laEnfermedad Renal Crónica
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ECG•Criterios de HVI•Segmento ST-T
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Valor pronóstico de la Hipertrofia Ventricular Izquierda por ECG
Incid
en
cia
de e
ven
tos C
V e
n s
uje
tos
con
y s
in H
VI-
EC
G:
tasa d
e e
ven
tos
an
uale
s a
justd
ad
por
ed
ad
/1000
* p<0.05** p<0.01
*** p<0.001
HVI ausenteHVI presente
Adaptado de: D Levy. Drugs 1988;Suppl 5:1-5
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
***
35-64 años
EC IAM Angor Ictus ICC ECV EC IAM Angor Ictus ICC ECV
***
***
***
**
* *
**
**
65-94 años
Framingham Heart Study, 38 años seguimiento
(Varones)
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GUIA D’HTA CAMFIC 2011
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Alteraciones “menores” onda T
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Alteraciones “menores” onda T
![Page 42: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/42.jpg)
Alteraciones ECG en el hipertensoCAP La Mina, n=352
Onda T plana menor 12,0 %
Desnivelación mayor ST 9,14 %
HVE (Cornell) 5,14 %
Desnivelación menor ST 4,86 %
Q patológica mayor 3,43 %
ACxFA o flutter 3,43 %
M de la Figuera et al. Aten Prim 1992;10:655-658
![Page 43: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/43.jpg)
Auer R et al. JAMA. 2012;307(14):1497-1505
![Page 44: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/44.jpg)
Cohorte MINACOR (n=352 hipertensos, no DM)
1992 20111998
ECG basalCOD. DE MINNESOTA
CAP La MinaAten Prim 1992Aten Prim 1998Hipertens 2001ESH 2012
MorbimortalidadCV
![Page 45: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/45.jpg)
Aparición acumulativa de alteraciones electrocardiográficasen una cohorte de pacientes hipertensos
Vinyoles E et al. , Aten Primaria 1993; 12: 608-610.
![Page 46: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/46.jpg)
Factor predictor de las alteraciones ECG(Cohorte MINACOR)
Mal control de la PA durante el seguimiento
Odds ratio: 3,2 (IC 95%: 1,2-8,6)
![Page 47: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/47.jpg)
OR: 3,07 [95% CI: 1,59 to 5,94](análisis multivariante)
HVI-ECG y riesgo de morbimortalidad CV. Cohorte MINACOR
CAP La Mina, 2012
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OR: 0,87 [95% CI: 0,41 to 1,83](análisis multivariante)
Cambios inespecíficos del segmento ST-T yriesgo de morbimortalidad CV.
Cohorte MINACOR
CAP La Mina, 2012
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Excreción urinaria de albúmina
Estimación del filtrado glomerular
Voltaje ECG
MonitorizarRegresión / Progresión
de la LODy RCV
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En la práctica clínica los criterios de voltaje de HVI son menos reproducibles de lo que pensamos
Vinyoles E et al. Blood Pressure, 2012; Early Online: 1–8
![Page 51: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/51.jpg)
ECG detection of left ventricular hypertrophy: the simpler, the better?
Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996
![Page 52: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/52.jpg)
Voltaje R aVL (mm)
RaVL ≥ 6 mm
El voltaje de RaVL es una buena opción para el diagnóstico de HVI-ECG
Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996
![Page 53: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/53.jpg)
En el hipertenso con microalbuminuria o HVI o cambios en el
segmento ST-T
Bloqueo del sistema renina-angiotensina+
Óptimo control tensional
Regresión
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Staessen. J Hypertens 2004, 22:847–857
AVC
These findings underscore the necessity
of early treatment of isolated systolic
hypertension
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Medidas de estilos de vida
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66
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Efecto sobre la presión arterial
Lácteos desnatados ▼
Carnes rojas ▲
Fibra ▼
Proteinas vegetales ▼
Refrescos de cola con cafeína ▲
Alcohol ▲
Sal ▲
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Ensayo clínico PREDIMED
12.150 pacientes12.150 pacientes
Grupo control
Dietamediterranea
+
Dietamediterranea
+
n= 4.050n= 4.050 n= 4.050n= 4.050n= 4.050n= 4.050
PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.
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Inici 3 mesos Inici 3 mesos Inici 3 mesos
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
FC (l/min)
157±24
90±10
75±13
152±20
86±10
75±11
159±16
94±14
74±9
154±16
90±12
73±9
160±24
89±9
76±12
158±20
87±11
74±11
DTM+Oli DTM+Frut.secs Grup Control
p= 0.017 p= <0.001 p= 0.048
Efectos sobre la PA
PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.
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Gazpacho consumption is associated with lower blood pressure and reduced hypertension in a high cardiovascular
risk cohort. Cross-sectional study of the PREDIMED trial
Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2012)
![Page 61: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/61.jpg)
Aceite de oliva virgen extra ▼
Frutos secos ▼
Gazpacho ▼
Lácteos desnatados ▼
Carnes rojas ▲
Fibra ▼
Proteinas vegetales ▼
Refrescos de cola con cafeína
▲
Alcohol ▲
Sal ▲
PREDIMED
PREDIMED
![Page 62: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/62.jpg)
Ann Intern Med. 2002;136:493-503
54 ensayos clínicos aleatorizados(2419 participantes, HTA y
normotensos)
Exercicio aeróbico y PA
Significant reduction in mean SBP and DBP 3.84 mm Hg [95% CI, 4.97 to 2.72 mm Hg] and 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mm Hg]
Significant BP reduction:• SBP: 3.84 mmHg [95% CI, 4.97 to 2.72 mmHg]• DBP: 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mmHg]
![Page 63: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/63.jpg)
Hypertension 2011;58:950-958
DINAMIC RESISTANCE TRAINING
ISOMETRIC RESISTANCE TRAINING
![Page 64: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/64.jpg)
Tratamiento farmacológico
![Page 65: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/65.jpg)
NICE Clinical Guideline, 2006
![Page 66: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/66.jpg)
NICE 2011
![Page 67: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/67.jpg)
■ Hipertensos < 60 a: IECA (sustituir por un ARA-II si aparece intolerancia) o con un BB (especialmente mujeres en edad fértil).
■ Hipertensos ≥ 60 a: DIU tiazídico a dosis bajas o AC de acción prolongada.
![Page 68: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/68.jpg)
• Objetivo general: disminuir –y mantener- la PA < 140/90 mmHg, independientmente de la edad y siempre que se tolere.
• RCV alto o muy alto –DM o enfermedad CV o renal establecida– es aconsejable conseguir una PA < 135/80 mm Hg, (grado de recomendación B).
![Page 69: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/69.jpg)
Guia de Tractament de la HTA, 2011. CAMFIC
NO ASOCIAR
![Page 70: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/70.jpg)
Effects of body size and hypertension treatments oncardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH
randomised controlled trial
www.thelancet.com Published online December 6, 2012
![Page 71: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/71.jpg)
Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
(ALTITUDE)
A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Parallel Group Study to Determine Whether,
in Patients With Type 2 Diabetes at High Risk for Cardiovascular and Renal Events,
Aliskiren, on Top of Conventional Treatment, Reduces Cardiovascular and Renal Morbidity
and MortalityINTERRUPCIÓN PRECOZ DEL ENSAYO CLÍNICO
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Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
(ALTITUDE)
El uso concomitante de aliskiren con ARAII e IECA en pacientes con diabetes
está contraindicado por el riesgo de daño renal,
hipotensión e hiperpotasemia.
Comunicado de la FDA, 2012
![Page 73: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/73.jpg)
Hypertension. 2012;59:1110-1117
Chlorthalidone Compared With Hydrochlorothiazide in Reducing CV Events.
Systematic Review and Network Meta-Analyses
![Page 74: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/74.jpg)
ESH Position Paper: Renal denervation - aninterventional therapy of resistant hypertension
Journal of Hypertension 2012, 30:837–841
![Page 75: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/75.jpg)
ESH Position Paper: Renal denervation - aninterventional therapy of resistant hypertension
Journal of Hypertension 2012, 30:837–841
First step:Exclude false resistant hypertension (ABPM and home BP monitoring).Secondary arterial hypertension, OSAS, high salt intake, BP raising drugs, severe obesity
Second step: Optimize antihypertensive treatment with at least 3 (orbetter 4) tolerated drugs including a diuretic and an antialdosterone drugand check for effective BP control using ABPM before giving indication for RND
Third step: Consider anatomic contraindications Likewise, eGFR should be > 45 ml/min/1.73m2 Overall:Perform the procedure in very experienced hospital centers, Use devices which have demonstrate efficacy and safety in clinical studies
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Guia HTA 2011, CAMFIC
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The 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood
Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy
http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(12)00136-5/fulltext#sec8
![Page 78: Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062621/551cec94550346447a8b511b/html5/thumbnails/78.jpg)
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