Manejo quirúrgico de la desviación septal, hipertrofia de cornetes, colapso valvular y atresia de coanas

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Dr. Alan Burgos Páez R1

Obstrucción nasal

Exploración física

Correlación clínica

Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Tiempo, Severidad, Duración

UnilateralBilateral

Alternante

Factores agravantes

Características de la

rinorreaEpistaxis

Dolor facial o enfermedad

de oido

Enfermedades respiratorias Alergia

CigarroDrogasAlcohol

Cirugía o trauma de

nariz

Uso de medicamentos

(Esteroide nasal, aspirina)

Causas más comunes de obstrucción nasal

DIAGNOSTICO SINTOMAS TEST

ALERGIA Obstrucción bilateral, mucosa pálida azulada, estacional Pruebas cutáneas

RINITIS VASOMOTORA Limpio, moco hialino Descartar causas

DESVIACIÓN SEPTAL Obstrucción unilateral, exploración TC senos y Septum

HIPERTROFIA DE CORNETES

Exploración física (Usualmente cornete inferior) Inspección directa

PÓLIPOS Hiposmia, Obstrucción Uni o Bilateral Inspección directa

COLAPSO VALVULAR Colapso valvular en respiración profunda Observación, Mx Cottle

SINUSITIS Dolor a percusión, rinorrea en rinoscopia anterior TC senos paranasales

HIPERTROFIA ADENOIDEA

Obstrucción Uni o Bilateral, Respirador oral, Ronquido Rx lateral,Endoscopia, Rinoscopia posterior,

SAOS Paladar grueso, Hipertrofia amigdalina Polisomnografia

PERFORACIÓN SEPTAL Exploración fisica Inspección directa

NEOPLASIA Exploración física, masa obvia TC y Biopsia

ATRESIA COANAL Obstruccion uni o bilateral con rinorrea TC sagital nasofaringe

MANIFESTACIONES NO NASALES

Boca seca Dolor faríngeo

Dolor frontal, malar u orbitario

Ronquido, letargia o desinterés

Halitosis Hiposmia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Obstrucción nasal

Obesidad

Hipotiroidismo

SAOS

Síndrome de Sjogren

FACTORES EXTERNOS:Ptosis de la punta, dislocación caudal del septum, obstrucción valvular, Deformidad de Saddle, Deformidad de pirámide nasal

EXPLORACION FISICAContorno externo

Tamaño y forma de la nariz

Presencia de desviación que lateraliza línea media

Pliegue en supratip

Valvula nasal incompetent

e

Fracturas óseas

Ptosis de la punta

Válvula nasal

Obstrucción de válvula nasal. COLAPSO DE VALVULA NASAL

Obstrucción INSPIRATORIA

VALVULA INTERNA:Localizada entre el borde inferior del

cartílago lateral superior y la apertura piriforme.

Puede ser fácilmente distorsionada a la rinoscopia anterior y sobrevalorada en

endoscopia

Ptosis de la punta y deflexión caudal del septum

Ancianos

Diminución de flujo de

aire

Mejoría al elevar punta

Dismetría punta nasal

RINOSCOPIA

Rinorrea Hipertrofia de cornetes

Desviación septal

Espolón o cresta Masas

Características de

mucosa

RINOSCOPIA POSTERIOR

Nasofaringe Coanas Trompa de eustaquio

Tejido adenoideo

Nasofaringoscopio flexible o

rigido

DIAGNOSTICO

Radiografia de los senos paranasales, Cada vez Menos útil

Tomografia: Sinusitis, enfermedad inflamatoria, neoplasia, trauma o anormalidad congénita. Desviación septal e Hipertrofia de cornetes

Rinometria acústica y Rinomanometria. Utilizadas desde 1980.

RELACION ENTRE PRESION, FLUJO DE AIRE Y TIEMPO. Durante respiración

Biopsia. Proceso inflamatorio. Granulomatosis de Wegener.

DESVIACION SEPTAL

Causa mas común de

obstrucción

Antecedente de trauma Canal de parto

Desviación de lamina

perpendicular poco común

Síntomas pueden

aparecer años despues

INDICACIONES SEPTOPLASTIA

Desviación septal con obstrucción completa o parcial

Epistaxis persistente o recurrente

Sinusitis secundaria a desviación septal

Cefalea secundaria a desviación septal

Apnea obstructiva del sueño/Sx Hipopnea

Abordaje a fosa pituitaria via transesfenoidal

Obstruccion anatomica

TECNICA QUIRURGICA

Anestesia local o General General: Pacientes aprensivos, Qx endoscópica de senos

paranasales + Septoplastia Infiltracion subpericondrio con Lidocaina+Epinefrina De anterior a posterior o viceversa. Infiltración del espolón. Espera de 5-10 minutos para efecto vasoconstrictor

Incisión

Hemitransficcion de Freer. Cartílago cuadrangular será dislocado.

Incisión de Killian (Vertical de 1-2 cms de columella) En caso de obstrucción posterior

Incisión endoscópica. Paralela al espolón.

Lado de la incisión. Levantamiento/separacion del flap de

mucopericondrio de ambos lados Identificar porciones desviadas y remover Espolones óseos con cincel de Freer. Resección de deformidad de vómer con osteotomo No romper lamina perpendicular. Riesgo de fistula

LCR Perdida de mucosa: Riesgo elevado de perforación

septal

En deformidad severa, resecar en borde caudal de 2-4 mm del cartílago.

Injerto cartílago para punta.

MEMORIA

Sinequias: Septoplastia+Turbonoplastia o Qx endoscópica

Puntos Transeptales con Nylon 5-0

Cierre de hemitransficcion con Crómico 4-0

Taponamiento nasal: Prevención de hematoma

SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA

REVISION DE SEPTOPLASTIA

Cirugia de septum mas difícil. Cicatrices Disección cuidadosa y meticulosa para el flap.

PUNTO CLAVE. Palpación de septum (áreas sin cartílago) Puede realizarse rinoplastia

AAO-HNSF: Efectividad de la septo plastia. 59 pacientes. 6% insatisfechos. Disminución uso de

medicamentos.

Inadecuada resección/Persistencia de obstrucción Hemorragia

Hematoma/absceso septal

Sinequias

Perforación septal

Anosmia

Deformidad de Saddle (Resección excesiva del dorso)Fistula LCR

Sindrome de Shock toxico (Taponamiento)

Neumonitis por aspiración. RAROCO

MPLI

CA

CIO

NES

PERFORACION SEPTAL

Perforación de mucosa bilateral Asintomatico Costras y sangrado alrededor Silbido a la inspiración o espiración Hipertrofia de cornete adyacente Boton de silicon Reparacion quirúrgica en menos de 3 cms con flap

del cornete inferior.

HEMATOMA Y ABSCESO SEPTAL

CAUSAS:

Trauma nasal

Diatesis hemorrágica

Abuso infantil

Deportes

Iatrogenico

Dolor localizado. Coloración rojo cereza o azulada de la mucosa

Absceso es mas grande y doloroso.

Complicación: Necrosis del cartílago septal

DRENAJE

Incisión Colocación de taponamiento bilateral Reevaluar en 24 hrs, luego a las 28 hrs para retiro

del taponamiento Antibióticos y control del dolor.

HIPERTROFIA DE CORNETES

Tratamiento medicamentos

o

Tratamiento quirúrgico

Hipertrofia irreversible

con vasoconstricci

ón

Fractura de cornetesResección submucosaTurbinectomia con

septoplastia

No existe procedimiento ideal

MicrodebridadorRadiofrecuenciaCrioterapiaElectrocauterioLaser

METAS IDEALES DE REDUCCION DE CORNETES

Preservación de la mucosa Reducción controlada Cicatriz submucosa para reducción de la naturaleza

eréctil de la mucosa Reducción ósea, En caso necesario Complicaciones mínimas

RESECCION SUBMUCOSA.Técnica clásica

Turbinoplastia Disminuye hipertrofia mucosa y ósea Tratar patología de fondo

Anestesia Incision posterior a anterior a lo largo de cornete inferior Elevacion de mucoperiosteum, Fractura y reducción con

Pinzas de Jansen Middleton, Tijeras o fórceps de Takahashi Recolocacion de flap de mucopericondrio Taponamiento

MICRODEBRIDADOR SUBMUCOSO

Preserva mucosa Incisión con hoja 15 en la porción anterior del

cornete inferior Inserción del microdebridador (punta de 4mm) Hemostasia bajo visión directa Taponamiento nasal por 24 Hrs

Resultados del uso de microdebridador

120 pacientes 75% resolución de síntomas Sinequias en 5% Ninguno manifestó costras, dolor,

complicación del conducto nasolagrimal ni olor fétido.

RADIOFRECUENCIA Control de temperatura por radiofrecuencia, 460 Hz

en alta frecuencia alternando en el tejido, creando agitación iónica

Aumento de temperatura mayor de 47 C, ocasionando Necrosis de tejido

Deposito de colágeno 12 días después 3 semanas después fibrosis y disminución de

volumen

Resultados del uso de radiofrecuencia

Inflamación por 24-72 hrs Reducción final completa en 3-4 semanas Retratamiento puede realizarse si persiste Sangrado, costras, resequedad, adherencias e

infecciones. RARO Menos tiempo y mas eficiente No requiere taponamiento nasal

Laser

Laser de vaporización de Dióxido de Carbono utilizado para rinitis alérgica

Requiere múltiples aplicaciones en diferentes días Holmio (Ho). Laser de Itrio-Aluminio- Granate.

Eficaz, pero no a largo tiempo Laser de Potasio-Titanyl-Fosfato (KTP/532) Util en

endoscopia. Resultados menos prometedores

La mayoría de los Laser no preservan mucosa

Sapci et Al. Comparacion de Radiofrecuencia Vs Lasser Co2. 12 días después, trasporte mucociliar fue de 25.6

minutos y en laser de 11.40 Radiofrecuencia: Efectiva en mejoría de obstrucción

nasal y preservar la funcion mucociliar Laser. Efectiva en obstrucción nasal, alterando

funcion mucociliar

OBSTRUCCION DE LA VALVULA NASAL

Porción mas estrecha de la nariz Presión negativa por cartílago insuficiente Causa común de obstrucción Debilitada por rinoplastia, edad, trauma,

otras.

Múltiples técnicas Alteración sistemática de los cartílagos

subyacentes Reparación de cartílago lateral superior

(Complicación común postQx Rinoplastia Aloinjerto o injertos cartilaginosos en

columela Suspensión de la válvula en borde orbitario

TECNICA QUIRURGICA

Observación Anestesia Incisión en mucosa nasal Incisión en pliegue

palpebral inferior Fibras del musculo

orbicular desplazadas Periostium elevado Exposición de área de

3x3mm

El sistema de anclaje Mitek de tejido blando (1,3 mm Micro anclaje rápido, Ethicon, Inc., Piscataway, NJ),

Incluye la broca de perforación, anclaje de hueso, y la sutura adjunta, se utiliza para anclar una sutura al borde orbital.

Se realiza un agujero pequeño con la broca

Se inserta el Anclaje Mitek El extremo más largo de la

sutura se pasa a continuación, con una aguja curva (Richard-Allan aguja 1/2-pulgada, curvada, cónica) a la zona de la válvula nasal y se pasa a través del punto cefálico.

Es importante colocar el orificio medial y alto en el borde orbital donde el hueso es lo suficientemente grueso como para que el ancla no entra en el seno.

El pase de la aguja debe ser lo más cerca del hueso maxilar como sea posible y no en el tejido blando de la cara.

Se realizan los puntos de sutura y se crea tensión suficiente

Ocasionalmente, se necesitan dos anclajes óseos y cuatro puntos de fijación para la corrección adecuada.

COMPLICACIONES

Reacción de cuerpo

extraño al sistema de

anclaje Mitek

Absceso Granuloma

Hematoma Retiro del anclaje

RESULTADOS

2001-2004 Cambios mínimos en apariencia externa 91.7% mejoría en el flujo de aire Complicaciones: Reacción de cuerpo extraño Estudios a largo plazo no disponibles.

ATRESIA DE COANAS

GenéticoAR

1 en 5000 nacimientos Niñas

Unilateral

Bilateral: Dificultad

respiratoria inmediata

Sonda/catéter nasogástrico

no pasa

Mucosa. Punción de membrana coanal y colocación de Stent por 6

semanas

Ósea. Qx endoscópica con colocación de stent

Tomografía Reparación transpalatina

Unilateral en adulto

asintomático

Atresia bilateral

Emergencia