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Patología(del(Manguito(de(los(Rotadores((

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Ciclo&de&Seminarios&de&Hombro&2014((

Autor: Dr. Mario Abarca M. Tutor: Dr. Francisco Soza

((((INTRODUCCIÓN:

La patología del manguito de los rotadores es una consulta frecuente en la practica clínica de un traumatólogo. Las diferentes etiologías relacionadas con esta afección conlleva un desafío importante a la hora de determinar el mejor manejo terapéutico para cada una de ellas. Así se hace importante tener un enfrentamiento sindromático ponderando los principales factores que determinan el dolor, pérdida de fuerza y limitación de las actividades de la vida diaria.

Las lesiones del manguito pueden presentarse en jóvenes deportistas producto de una luxación glenohumeral asociado a otras lesiones de la articulación; hasta en Adultos mayores donde la etiología esta dada con un proceso más bien degenerativo en el cual intervienen factores intrínsecos y extrínsecos, que afectan al manguito de los rotadores. Con este gran espectro de presentaciones clínicas se hace necesario realizar una valoración racional de que estructuras son las más afectadas, cual es el potencial de recuperación de cada paciente en particular y el costo-beneficio de nuestras intervenciones.

OBJETIVOS:

-Revisar en relación al manguito de los rotadores su anatomía y fisiopatología.

-Describir clínica, examen físico y estudio orientado a la patología del manguito de los rotadores.

-Desarrollar enfrentamiento de la amplia gama de presentaciones clínicas de la patología del manguito de los rotadores, apoyado en la evidencia y las recomendaciones actuales.

-Presentar directrices en el manejo de los diferentes escenarios de la patología del MR.

ANATOMÍA

Las músculos que conforman el manguito de los rotadores (MR) son: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Los tendones de estos músculos conforman alrededor de la cabeza humeral un manguito continuo que incluye la capsula articular y otras estructuras tendíneo-ligamentosas adyacentes. El tendón de la cabeza larga del bíceps destaca como una estructura relevante dado su estrecha relación con todas las estructuras del manguito en si y la articulación glenohumeral. Este manguito se inserta en una vaina confluente en el trocánter mayor del humero. (Fig. 1-2)

Patología del Manguito de Rotadores


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2

Mochizuki.fm Friday, February 6, 2009 2:33 PM

Fig. 1

Fig.2

Hitos anatómicos relevantes:

- El Foot print (huella de inserción) de los músculos supraespinoso e infraespinoso es un hito anatómico muy relevante a la hora de planificar una reparación de estas estructuras, ya sea por cualquier tipo de técnica. Clásicamente se describe el ancho de su inserción de 12 mm. En el pasado se señalaba que las lesiones del manguito de los rotadores (MR) era principalmente a costa del tendón del supra espinoso por sobre el del infraespinoso. En nuevos estudios anatómicos(1) se encontró que la huella del supraespinoso esta limitada a la carilla articular superior anteromedial de la tuberosidad mayor, mientras que la del infraespinoso ocupa la mayoría de la tuberosidad mayor en la carilla

articular superior anterolateral (Fig.3). Estos resultados implican que el tendón del infraespinoso puede estar involucrado en pequeñas y medianos desgarros del MR en una proporción mucho más alta de lo que se había supuesto.

Todo esto conlleva un replanteamiento a la hora de realizar la reparación de lesiones de espesor completo de estos tendones, para así volver a dar una conformación lo más anatómicamente correcto favoreciendo la funcionalidad y disminuyendo la tasa de fracasos en las reparaciones de estas lesiones.

Fig.3 A: Inserciones clásicamente descrita. B: Hallazgos de nuevos estudios anatómicos. Zona de inserción del infraespinoso ocupa aproximadamente la mitad de la faceta superior y toda la faceta medial de la tuberosidad mayor. El área de inserción del supraespinoso se encuentra en la región anteromedial


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de la carilla articular superior y a veces en en la región más superior de la tuberosidad menor.

-Fibras del supraespinoso se proyectan hacia anterior hacia el intervalo de los rotadores, que es el espacio entre la porción anterior del supraespinoso y la porción superior del subescapular. Medial al intervalo se proyecta la coracoides.

-El tendón de la cabeza larga del bíceps pasa vía el intervalo hacia su inserción en la glenoides, envuelto en fibras de los tendones del subescapular y del supraespinoso.

-El subescapular es el músculo más potente del manguito. Se origina en la fosa subescapular de la escápula y se inserta en la tuberosidad menor del húmero, presentando una gran unión tanto a la cápsula como a los ligamentos glenohumerales.

-( El ligamento coracohumeral se origina en la apófisis coracoides hasta la superficie capsular y las tuberosidades entre los tendones del supraespinoso y del subescapular. Este ligamento se encuentra profundo a la inserción tendínea del manguito y se une con la cápsula y el tendón del supraespinoso para formar parte del techo de la vaina del bíceps.

- La articulación glenohumeral posee un amplio rango de movimiento, con un grado importante de inestabilidad intrínseca, dado principalmente por su desproporción entre las superficies articulares. Así también posee una cápsula articular laxa en su porción anterior reforzada por ligamentos en

la mayoría de su extensión, excepto en el foramen oval (de Weibraecht), entre el ligamento glenohumeral superior y medio; lugar por donde se luxa la cabeza del humero habitualmente.( (Fig. 4-5).

Existen estabilizadores dinámicos y estáticos que se enumeran en la Tabla 1.

Fig. 4 (Foramen oval) CCL: ligamento coraco-clavicular, CAL: ligamento coraco-acromial, SGHL: ligamento gleno-humeral superior, MGHL: ligamento gleno-humeral medio, IGHL: ligamento gleno-humeral inferior

Fig. 5


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3: U

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Ext

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The role of glenoid bone loss in patients with recur-rent anterior instability has received considerable recentattention. Anterior glenoid bone loss of up to 25% wasclassically treated with open soft-tissue repair.5 Reportsof higher rates of recurrent instability after ar-throscopic repairs in patients with substantial bone losshas heightened interest in this problem.6 A biomechan-ical study has shown a significant decrease in anteriorshoulder stability with bone loss of at least 21% of theglenoid.7

The type of anterior glenoid bone loss may also playa role in treatment. Patients with recent onset of recur-rent dislocations will likely have identifiable bone atthe time of repair. Patients with long-standing instabil-ity will likely have resorption of the bone and bluntingof the glenoid margin.8 Humeral bone loss from a Hill-Sachs lesion or reverse Hill-Sachs lesion can contributeto instability because the glenoid can fall into the hu-meral head defect. The location and size of these engag-ing lesions and the importance of the lesions in regard

to anterior bone loss continues to be explored.As previously stated, the rotator cuff provides dy-

namic shoulder stability by generating force couples inthe coronal and transverse planes of the glenohumeraljoint (Figure 2). A force couple is composed of twoequal but oppositely directed forces that act simultane-ously on opposite sides of an axis of rotation. Transla-tional forces are cancelled out, linear motion is elimi-nated, and torque is produced. Loss of the coronalplane force couple results in superior head migration,but not necessarily loss of function. The transverseforce couple is composed of the subscapularis anteri-orly and the infraspinatus/teres minor posteriorly, andprovides anterior-posterior glenohumeral stabilitythroughout active elevation. Disruption of the trans-verse force couple results in loss of concavity compres-sion, a pathologic increase in translation or subluxationof the humeral head toward the cuff deficiency, and de-creased active abduction.

The functions of the long head of the biceps tendon,described as the fifth tendon of the rotator cuff,9 areproposed to involve shoulder flexion, abduction, andglenohumeral joint stabilization during rotation. Onestudy provided radiographic evidence of the superiorstabilizing effect of the biceps tendon,10 and anotherstudy evaluated biceps activity electromyographicallyduring 10 basic shoulder motions and reported very lit-tle biceps activity.11 Although its functional contribu-tions are debated, painful lesions of the biceps tendoncan coexist with rotator cuff tears.12

ClassificationInstability can be classified into categories based ontiming, etiology, and the direction of instability. Insta-bility can be acute or insidious in onset, can occur after

Table 1

Static and Dynamic Constraints to JointInstability

Type Subtypes

StaticOsteochondral Proximal humerus: articular

surface (Hill-Sachs lesion,posttraumatic defect,osteonecrosis), abnormalhumeral version

Glenoid: articular surface; bonydefect, fracture, or erosion;abnormal morphology(dysplasia); abnormal glenoidversion

Capsulolabral complex Glenoid labrumGlenohumeral ligamentsCoracohumeral ligament

Coracoacromial ligamentNegative intra-articular

pressureSynovial fluid

adhesion-cohesionRotator cuffDynamicRotator cuffLong head of bicepsScapulothoracic rhythmConcavity-compressionProprioception(Reproduced from Costouros JG, Warner JP: Classification, clinical assessment, andimaging of glenohumeral instability, in Galatz, LM, ed: Orthopaedic KnowledgeUpdate: Shoulder and Elbow 3. Rosemont, IL, American Academy ofOrthopaedic Surgeons, 2008, pp 67-81.)

Figure 1 The anterior glenohumeral ligaments are shownin a cadaver specimen.

Section 3: Upper Extremity

300 Orthopaedic Knowledge Update 10 © 2011 American Academy of Orthopaedic Surgeons

Maximiliano Carmona C.

tienden anteriormente hacia el intervalo rotador, el espacio entre la porción anterior del supraespinoso y la porción superior del subescapular. Medialmen-te, la coracoides se proyecta a través del intervalo rotador, y el tendón de la cabeza larga del bíceps pasa vía el intervalo hacia su inserción en la glenoi-des, envuelto en fibras de los tendones del subesca-pular y del supraespinoso. Esta relación es impor-tante por la frecuente asociación de roturas del tendón subescapular con lesiones de la cabeza larga del bíceps, relación que no sólo es estadísticamente significativa sino que lo es clínicamente también. Fibras del ligamento coracoacromial se extienden desde la coracoides al intervalo rotador y al supra-espinoso, contribuyendo al complejo manguito-cápsula. De esta forma, la contracción muscular puede tensionar el manguito y la cápsula además de aplicar fuerza a la tuberosidad mayor.

El infraespinoso surge desde la fosa infra-espinosa de la escápula y se inserta en la tuberosi-dad mayor posterior al supraespinoso. Cerca de su inserción algunas fibras divergen para unirse con el supraespinoso anteriormente y el redondo menor inferiormente. El infraespinoso puede tensionar todo el complejo manguito-cápsula posterosuperior.

El subescapular es el músculo más podero-so del MR. Se origina en la fosa subescapular de la escápula y se inserta en la tuberosidad menor del húmero, presentando una gran unión tanto a la cápsula como a los ligamentos glenohumerales.

El redondo menor es el más pequeño de los músculos del MR, se origina en el borde escapular lateral inferior y se inserta en la zona inferior de la tuberosidad mayor del húmero.

Fig.2: diagrama esquemático de una disección de MR seccionado transversalmente para demostrar la configura-ción histológica de 5 capas. SP: supraespinoso; IS: infraes-pinoso; chl: ligamento coracohumeral.

El ligamento coracohumeral juega un rol importante en la anatomía del MR. Este ligamento está formado por una gruesa banda de tejido fibroso que se extiende desde la apófisis coracoides a lo largo de la superficie capsular a las tuberosidades entre los tendones del supraespinoso y del subesca-pular. Este ligamento se encuentra profundo a la inserción tendínea del manguito y se une con la cápsula y el tendón del supraespinoso para formar parte del techo de la vaina del bíceps. Un engrosa-miento de 1cm de ancho de tejido fibroso se extien-de posteriormente desde el origen del ligamento coracohumeral en la coracoides hacia el margen posterior del infraespinoso. Esta banda es una ex-

tensión del ligamento coracohumeral, distribuyén-dose entre la cápsula y los tendones del manguito. Del mismo modo, una vaina de tejido fibroso se extiende desde el origen del ligamento posterolate-ralmente para formar una vaina sobre las insercio-nes superficiales de los tendones del supra e infra-espinoso2.

Histología

Estudios histológicos han determinado que el MR está formado de múltiples capas de tejido confluentes, funcionando en conjunto. La compren-sión de la arquitectura laminar del MR es importan-te al discutir la posible etiología y tratamiento de la patología del MR, especialmente de las roturas par-ciales2-3.

La sección histológica a través del supra e infraespinoso revela la existencia de cinco capas distintas (Fig.2). La capa más superficial (capa 1) contiene grandes arteriolas y contiene fibras del ligamento coracohumeral. Esta capa tiene 1mm de espesor y contiene fibras que se disponen oblicua-mente al eje mayor de las masas musculares. La capa 2 tiene 3 a 5mm de espesor y representa la in-

Patología del Manguito Rotador

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Tabla 1 estabilizadores estáticos y dinámicos de la articulación glenohumeral

HISTOLOGIA DEL MR

-El MR esta formado histológicamente por 5 capas. La 1era es la más superficial y llevaría las arteriolas. La 2 contendria las fibras directas a la inserción de la tuberosidad mayor. La capa 3 contiene fibras que permiten la fusión de la inserción tendínea del manguito MR. La capa 4 contiene tejido conectivo laxo y fibras de colágeno que se unen al lig.(coracohumeral en el borde más anterior del

supraespinoso. La última capa 5, representa la cápsula articular del hombro y está compuesta de una vaina de colágeno entretejido que se extiende desde el labrum glenoídeo hasta el húmero. (Fig.6) (2)

Fig. 6. Esquema de disección del MR seccionado transversalmente para demostrar la configuración histológica de 5 capas. SP: supraespinoso; IS: infraespinoso; chl: ligamento coracohumeral.

Aporte vascular del MR.

Existe una red anastomótica formada por las arterias supraescapular y subescapular y un flujo óseo proveniente de las arterias circunflejas humerales. Se reconoce una disminución de calibre del tamaño de los vasos de proximal a distal y de medial a lateral a lo largo de las uniones musculotendínea. Codman y cols. describieron una “zona crítica” en la inserción del tendón del supraespinoso (1,5 cm proximales a su inserción ósea),


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región que se caracterizaría por déficit de irrigación. La cara articular del manguito es relativamente hipovascular cuando se compara con la rica irrigación que presenta la cara bursal. A pesar de todo esto, evidencia de estudios de perfusión han demostrado un aporte vascular normal con muchas anastomosis alrededor de la “zona crítica” de tendones sanos, por lo que la falta de irrigación podría corresponder a un evento secundario en la patogénesis de la rotura del manguito. (2)

FISIOPATOLOGÍA.

Las lesiones del manguito rotador pueden estar en diferentes contextos como se menciono en la introducción. Para objetivos descriptivos se separaran aquellos escenarios de presentación aguda en personas jóvenes y la forma crónica relacionado a la patología degenerativa en pacientes de más edad.

PATOLOGÍA AGUDA-JÓVENES

En estos pacientes podemos reconocer 2 grandes grupos: Lesiones traumáticas por luxación e inestabilidad.

En el primer caso, las lesiones producidas por trauma y luxación conllevan un gran numero de lesiones asociadas tanto de partes blandas como óseas. Por lo que su enfrentamiento terapéutico dependerá en primer lugar de la evaluación de las lesiones asociadas y luego determinar la mejor opción de reparación del manguito propiamente tal.

En el segundo grupo tenemos la inestabilidad glenohumeral, que se define como el movimiento excesivo de la cabeza humeral sobre la glenoides, no confundir con el concepto de hiperlaxitud; y que se identifica clínicamente por la presencia de dolor y episodios de subluxación o luxación. En estos pacientes se describen varios factores determinantes en el desarrollo de la inestabilidad dado por la alteración de los estabilizadores estáticos y dinámicos del hombro. Así, el rol de las lesiones del manguito de los rotadores en el desarrollo de inestabilidad se produce al afectar uno de los factores estabilizadores dinámicos del hombro. Con todo esto estos pacientes estarán en un contexto más amplio que solo la lesión específica del manguito.

Los factores críticos en este contexto se dan por:

1-Características del paciente, edad, tipo de deporte involucrado, ejercicios sobre la cabeza como los lanzadores; nivel de competición y presencia o no de hiperlaxitud.

2-Factores anatómicos. Lesión de partes blandas como: el manguito de los rotadores, Labrum y Cápsula. Lesiones óseas (on/off Track): Hill sachs y Bankart óseo; y la relevancia clínica del tamaño de cada una en el track glenoideo (13).


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PATOLOGÍA CRÓNICA-DEGENERATIVA

En este grupo de pacientes se describen factores clásicos de ruptura del MR que interactúan entre si y que se resumen así:

1-Factores extrínsecos:

a-Espacio subacromial

b-Diskinesia Escapular

c-Trauma agudo

2-Factores intrínsecos:

-Calidad del tendón

Factores extrínsecos

1.a-Espacio subacromial.

Este punto se refiere a un problema de techo alto v/s suelo bajo. El espacio que tiene el tendón del MR es critico según posicionamiento de la cintura escapular y la cadena cinética del cuerpo.

Se describe clásicamente que la forma del acromion estaría involucrada en el desarrollo mismo de la patología del manguito, como también en alteraciones degenerativas que pudiesen afectar la articulación acromio-clavicular. Así Bagliani describió tres tipos de acromion, a partir de estudios cadavéricos:

· Tipo I plano (17%)

· Tipo II curvo (43%)

· Tipo III en gancho (39%)

A pesar que se han descrito resultados favorables de tto quirúrgico al tipo III de acromion (en gancho) y, a su vez, buenos resultados en tratamiento médicos en el acromion tipo I; el grupo de consenso de la AAOS concluye que la acromioplastia no tendría ningún beneficio a la luz de nuevos estudios con mejor calidad metodológica, por lo cual se desaconseja considerar esta intervención aislada según el tipo de acromión.

1.b-Diskinesia escapular.

La disquinesia escapular contribuye enormemente al desarrollo de la patología del MR, esto debido a que un mal funcionamiento de la cinética de la cintura escapular alterara de forma importante la salida del tendón del MR, determinando mayor daño extrínseco de sus estructuras por el conflicto de espacio dinámico del outlet escapular.

Se puede señalar que no hay una manera objetiva de clasificar esta alteración funcional de forma clínica facilmente, sin embargo en la historia del paciente y examen físico podemos reconocer dos situaciones de disquinesia importante en los pacientes con patología del MR. En la primera, y más evidente, podemos encontrar en un examen físico una escapula alada con sus dos variantes, medial o lateral según la dirección del borde inferior, que nos dará una orientación diagnóstica del origen de la disquinesia ( compromiso del serrato anterior a medial y


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musculo trapecio a lateral). Mientras que en la segunda situación el examen físico puede evidenciar solo información de las alteraciones del MR, así la historia clínica en este caso, junto con la evaluación del kinesiólogo tratante especialista en hombro, será de vital ayuda para reconocer a la escapula alada inducida por fatiga o disquinesia por fatiga.(

(3.c-Trauma Agudo.

En el grupo de patología aguda ya se describió los factores críticos a tener en consideración frente a un trauma.

Factores intrínsecos:

Calidad del tendón.

Estos factores son los que van a determinar la morfología y funcionamiento del MR. Entre ellos destacan:

1- Edad: Neer describe 3 etapas continuas de patología del MR:

Etapa I en < de 25 años

Etapa II entre 25 y 40 años

Etapa III > de 40 años.

Existen clara evidencia de degeneración en cuanto a la calidad de los tendones determinada por la edad, afectando tanto sus propiedades mecánicas como de cicatrización.

2-Vascularización deficiente:

Codman describió una zona critica en la anastomosis de vasos a 1,5 cm de la inserción del tendón del MR. Sin embargo estudios posteriores han evidenciado zona de hipervascularizacion en esas zonas, por lo que hoy en día, a pesar de que parecería tener un rol importante, no se puede determinar si el estado del aporte vascular en esta región es un factor de riesgo como tal.

3-Alteración mecánica, proceso de cambios en matriz del tendón.

El colágeno tipo I es el que smayor edad existe un cambio en la proporción de fibras colágenas, aumentado la cantidad de colágeno tipo II y III principalmente en las zona adyacente a la inserción fibrocartilaginosa al compararla a porciones tendíneas más proximales. Esto determinaría zonas de debilidad mecánica.

4- Viabilidad de células presentes en tendones.

En estudios histológicos se pueden observar diferentes proporción de células viables a diferentes edades en personas con tendones


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considerados sanos (Fig. 7) lo que afectaría eventualmente su potencial de cicatrización.

Fig.7 Inmunohistoquimica de tendones MR. Arriba: Celularidad en tendón de persona de 60 años, Abajo: Celularidad de persona joven <40 años.

HISTORIA NATURAL

Es importante conocer la historia natural de progresión de la enfermedad para distinguirla de los factores de riesgo posiblemente atribuibles al desarrollo de la enfermedad del MR. Existe una estudio en Japon realizado por Minagawa y col. en 2007 que estudio a 664 individuos que correspondia al 20% de personas de una localidad.

En los que encontró las siguientes cifras(3):

Presencia de dolor global: 20%

De los cuales los menores de 50 años representaron el 15 %, la 5ª década el 21.4 %, la 6ª el 17.7 %, la 7ª el 20.3 %; y la 8ª el 20.4 %

Rotura global: 20%

De los cuales los menores de 50 años no presentaba roturas, la 5ª década el 10.7 %, la 6ª el 15.2 %, la 7ª el 26.5 %; y la 8ª el 36.6 %.

De los pacientes con rotura y asintomáticos la distribución por edad fue: 5ª década 50 %, la 6ª de 68 %, la 7ª de 64.6 %; y la 8ª de 67.6 %.

Otro estudio del 2003 con 59 pacientes evaluados con ecografía en relación a la incidencia de roturas asintomáticas mostró (4): 40% lesiones en mayores de 50 años y un 50% en mayores de 70 años.

Todo esto evidencia la disociación importante por edad entre la relación de rotura de MR y sintomatología.


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En cuanto a la progresión, existe evidencia que señala que pacientes sintomáticos son más propensos. Yamagushi y col. en un estudio longuitudinal en 2001 con 58 pacientes, concluyo que aproximadamente el 40% de los pacientes sintomáticos progresan con lesión total, frente a un 20% de los asintomáticos(5).

Otro estudio del mismo grupo en 2010 estudió de forma prospectiva la progresión de lesiones asintomáticas de MR a 2 años plazo considerando dolor, tamaño de la lesión, degeneración grasa de la musculatura, cinemática glenohumeral y función del hombro. Con una cohorte de 195 pacientes con edad promedio de 63 años; los resultados evidenciaron que aquellos pacientes asintomáticos, presentaron progresión de las roturas en un 4% versus un 23 % de progresión en el grupo que desarrollo síntomas posteriormente (p<0.01)

Además de los pacientes que se hicieron sintomáticos, se observó un aumento del tamaño (más de 5 mm) en las roturas de espesor total en un 18% de los sintomáticos y progresión de la rotura parcial a total hasta en un 40% de los casos.(6)

Degeneración grasa

No existe claridad sobre la etiología definitiva de este proceso, sin embargo se propone que la degeneración se produce a consecuencia de alteraciones en el feedback neurológico del músculo, desbalance en el feedback miotendíneo y de cambios fisiológicos musculares secundarios a perdida de

continuidad entre el tendón y el hueso.

Esta condición se caracteriza por: degeneración muscular, atrofia, reemplazo por células adiposas, cicatrices y retracción.

Gutallier describió inicialmente una clasificación basada en 4 etapas para la infiltración grasa de los músculos subescapular e infraespinoso.

Degeneración grasa según Gutallier:

Etapa 1: Presencia de estrías grasas entre las fibras musculares.

Etapa 2: Presencia de grasa, pero mayor proporción de músculo.

Etapa 3: Igual cantidad de músculo y grasa.

Etapa 4: Mayor proporción de grasa que músculo.

El uso masivo de la resonanacia magnética permitió a Fuchs y cols extrapolar esta clasificación, siendo actualmente utilizada en este método de imágenes.

También existe un método para evaluar la atrofia muscular postulado por Warner y col. quienes diseñaron una escala basada en una imagen oblicua en el plano sagital, en la cual la coracoides y la espina escapular se unen a la escápula. En esta imagen, se pueden ver tanto el supraespinoso como el infraespinoso.(8) (Fig.8)


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Maximiliano Carmona C.

Fig.17: graduación de la atrofia muscular medida en un corte de RM T1 en el plano oblicuo sagital. La cantidad de músculo sobre o debajo de una línea que va entre la cora-coides y la espina de la escápula determina el grado.

ron tests funcionales y la fuerza del paciente, además de el grado de rerotura y de progresión de la degeneración muscular. Encontraron que los out-comes clínicos generales, incluyendo Constant y scores de dolor, mejoraron en forma significativa. Con respecto a la degeneración muscular, encontra-ron que la degeneración grasa y la atrofia muscular afectan en forma negativa los outcomes a pesar de que el dolor mejora en forma constante. Al hacer un análisis de regresión, los autores encontraron que ambas variables afectan en forma independiente el outcome, incluso sobrepasando el efecto del tamaño de la rotura y la rerotura. También señalan que el outcome parece estar más afectado por la condición del infraespinoso que la del supraespinoso, Los autores mencionan algunas posibles causas para la mayor importancia funcional del infraespinoso, como el que la degeneración de este músculo impli-ca una rotura más grande y su mayor relevancia en la biomecánica glenohumeral al estar lesionado. Con respecto a la progresión de la degeneración, encontraron que ni la degeneración grasa ni la atro-fia regresaron después de la cirugía, incluso en los casos con un outcome favorable. Más aún, en los cados de degeneración moderada y severa hubo un progresión significativamente mayor.

Los autores terminan señalando que existir-ía un punto de no retorno en la degeneración mus-cular. La reparación debiera ser realizada antes de que exista una degeneración significativa de los músculos del manguito con el objeto de mejorar los outcomes. Por último, el conocer el grado de dege-neración muscular antes de la cirugía puede ayudar a guiar las expectativas del paciente.

Acromioplastía Nada� ��Leve� ��Moderada��Severa

La descompresión subacromial, consistente en bursectomía subacromial, resección del ligamen-to coracoacromial y acromioplastía antero-inferior, es un procedimiento efectivo para aumentar la altu-ra del espacio subacromial, disminuyendo por lo tanto los síntomas del síndrome de pellizcamiento subacromial. Históricamente, la descompresión subacromial se ha considerado parte esencial del tratamiento quirúrgico de la patología del MR, y una serie de estudios han demostrado buenos resul-tados de la reparación del manguito asociada a acromioplastía. Sin embargo, se ha descrito en la literatura la importancia de preservar la integridad del arco coracoacromial para mantener la estabili-dad dinámica y estática de la articulación glenohu-meral. Por otro lado, la acromioplastía puede debili-tar la inserción del deltoides, alterando su inserción y generación de fuerza23.

Como se mencionó anteriormente, en la actualidad se postula que en la etiología de la pato-logía del MR juega un rol fundamental la degenera-ción intrínseca del tendón, y no sólo el pellizca-miento mecánico. En base a estas observaciones, algunos autores han debatido la efectividad de la descompresión subacromial para el tratamiento de la enfermedad del MR.

Milano et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo randomizado para evaluar el rol de la descompresión subacromial en la reparación ar-troscópica de la rotura total del MR24. Se operaron 80 pacientes en total, los cuales se separaron en 2 grupos de 40 pacientes. En el grupo 1 la reparación artroscópica se realizó con descompresión sub-acromial; en el grupo 2 la reparación se realizó sin descompresión. La descompresión subacromial consistió en acromioplastía antero-inferior, libera-ción del ligamento coracoacromial y bursectomía subacromial. En el grupo 2 se realizó una bursec-tomía además de la reparación del manguito. Los resultados fueron evaluados por múltiples tests fun-cionales, incluyendo Constant y DASH. El segui-miento promedio fue de 2 años. Encontraron que el tipo de acromion y la descompresión subacromial no influyeron significativamente los outcomes. Además, en el análisis multivariado encontraron que la edad, el patrón de rotura y la calidad de la reparación influían en forma significativa los resul-

Patología del Manguito Rotador

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Fig.8 Escala de atrofia muscular en RM en secuencia T1.

La presencia de un alto grado de infiltración grasa, principalmente en el infraespinoso, es un predictor de falla en reparaciones y malos resultados postoperatorios. Son las roturas de mayor tamaño las que presentan mayor riesgo de progresar hacia la infiltración grasa.

Evidencia actual señala que un infiltración grasa no es reversible, pese a una reparación clínica y radiológicamente exitosa, el tiempo estimado para un proceso irreversibe de infiltración grasa sería entre 3-4 meses.(2-7)

En resumen, para la orientación terapéutica de la patología del MR es imprescindible evaluar la presencia y el estadio de la degeneración grasa, dado que una eventual reparación, en el mejor de los casos, solo detendrá la progresión de la enfermedad, así también el tiempo en que se debe realizar una reparación en casos agudos tendrá un tiempo limitado para resultados óptimos ( menos de 4 meses).

FACTORES DE RIESGO

Existen condiciones que aumentarían la progresión de los procesos degenerativos del MR, además de afectar el potencial de cicatrización del mismo.

Se identifican en la literatura un amplio numero de factores de riesgos descritos. Los más estudiados actualmente y que evidencian un impacto evidenciable son:

1-Tabaco: a través de la generación de hipoxia tisular, se puede considerar como potencial contribuyente en la etiología de las roturas de MR. Este efecto debido a la presencia de nicotina que se caracteriza por un efecto vasoconstrictor que determina una disminución de la entrega tisular de oxígeno. El tabaco se ha asociado a riesgo de roturas de MR y a aumento de tamaño de roturas preexistentes. Además, un menor potencial de cicatrización y peores resultados funcionales post operatorios se han atribuido al consumo de tabaco.(9)

2-Historia Familiar: Existen líneas de investigación que apuntan a la relación de historia familiar en el desarrollo de la patología del MR. En un estudio se realizo evaluaciones con ecografías a familiares de pacientes con patología conocida de MR, concluyo que existiría un riesgo relativo de 2,4 comparado con el grupo control. Además los familiares estudiados mostraron progresión en el tamaño de los desgarros. Otras


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estudios mostraron una tendencia a la presencia de tendinopatias en familiares de 2do y 3 er grado, sin embargo las metodologías de estos, no permiten aseverar de forma concluyente estas últimas asociaciones. (9)

3-Infiltración de corticoides: Existen múltiples estudios que apuntan a diferentes conclusiones sobre la seguridad del uso de este medicamento. Actualmente se pregona que no debiese utilizarse más de 3 veces al año infiltraciones por el potencial daño de las estructuras tendinosas. En últimos estudios de viabilidad de células en tendones del MR se ha visto que existe una disminución de su población en evaluación histológicas, y que en presencia de procesos degenerativos esto se acentúa.

La recomendación actual en el equipo de hombro UC es a evitar el uso de esta herramienta terapéutica, basados en que actualmente no hay evidencia de buenos resultados a mediano y largo plazo en cuanto a la sintomatología de la patología de los rotadores; y que numerosas líneas de investigación apuntan a la alteración del potencial de cicatrización del MR, lo que podría alterar los resultados óptimos tanto de un tratamiento medico como quirúrgico.

4-Factores de riesgos metabólicos

4.a-Hipercolesterolemia: Se ha estudiado en el ultimo tiempo ampliamente esta factor de riesgo y se ha visto tanto en el ámbito clínico como en la experimentación animal que la presencia de depósitos de colesterol en los tendones conlleva

un mayor riesgo de roturas en el MR. En modelos animales los depósitos de colesterol demuestran disminuir el módulo elástico del tendón. Otros trabajos muestran que la elevación del colesterol total, LDL y triglicéridos se encuentran elevados de forma significativa en pacientes con roturas de MR. (10-11) Se han planteado protocolos de manejo de hipercolesterolemia previo a las intervenciones quirúrgicas para mejorar el potencial de cicatrización de la reparación, actualmente los estudios están en desarrollo.

4.b-Diabetes:

La diabetes puede afectar la cicatrización debido a la presencia de daño vascular o una condición nutricional deficiente. Estudios de ciencias básicas en animales demostró la presencia de menos fibrocartílago y colágeno organizado en ratas diabéticas, lo que se tradujo en una significativa reducción de tolerancia a la carga y rigidez. En otros estudios clínicos se evidenció una mayor incidencia de lesiones totales del MR en pacientes diabéticos.(12)

Se puede decir que el potencial de cicatrización de estos pacientes será directamente influido por el estado de control metabólico que este lleve, lo finalmente es una expresión más de daño de órgano blanco en el desarrollo de esta patología crónica.

En relación a las reparaciones, Clemente y col. encontraron peores resultados y más defectos del MR en pacientes diabéticos. Chen y col. también encontraron un mayor número de fracasos en pacientes


((


posture, characterized by hyperkyphosis in the thoracic spine andhyperlordosis in the lumbar spine with hyperextension of thecervical spine, forward shift of the head, anterior tilt of the pelvis,and flexion of the hip joints; flat-back posture, characterized byflattening of the lower thoracic spine and lumbar spine with for-ward shift of the head, posterior tilt of the pelvis, and extension ofthe hip joints; and sway-back posture, characterized by posteriordisplacement of the upper trunk and anterior displacement of thepelvis compensating for flattening of the lumbar spine with for-ward shift of the head, posterior tilt of the pelvis, and hyperex-tension of the hip joints (Fig. 1).

Participants were asked to stand side-on next to a wall, not incontact, in a comfortable posture with feet slightly apart, lookingahead. The following anatomic landmarks were identified andmarked with a soft cotton ball (diameter, 15 mm) on the left sideof each participant: (1) the seventh cervical spinous process, as thefirst prominent bump when the neck is flexed; (2) the sixththoracic spinous process, found by counting down from the

seventh cervical spinous process; (3) the fourth lumbar spinousprocess, located at the level of a line connecting the highestportions of the iliac crests; (4) the greater trochanter, identified asthe lateral aspect of the thigh just distal to the hip joint; (5) thelateral epicondyle of the femur, identified as a distal enlargementon the lateral femur; and (6) the lateral malleolus, identified as alarge protuberance on the lateral aspect of the ankle.23 A paperwith grid lines at 5-cm intervals was hung on the wall and adjustedso that the vertical lines were perpendicular to the floor to facil-itate the classification of posture. Side-view photographs werethen taken by a digital compact camera with a 10.0-megapixelsensor set on a tripod.

To evaluate inter-rater reliability, photographs were assessedby 2 experienced orthopedic surgeons who were blinded to theother items in the evaluation. Each surgeon independently dividedposture into 4 types immediately after the examination. In addi-tion, one surgeon performed a repeated assessment 2 weeks laterto evaluate intra-rater reliability.

Figure 1 The 4 postural types defined according to the classification of Kendall. (A) Ideal alignment. (B) Kyphotic-lordotic posture. (C)Flat-back posture. (D) Sway-back posture. (Reprinted from Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles:testing and function, with posture and pain. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005)

448 A. Yamamoto et al.

diabéticos, aunque el tamaño de la muestra era demasiado pequeño, por lo que el resultado no fue estadísticamente significativo.(12)

5- Postura columna vertebral:

Estudios actuales asocian la presencia de la diskinesia escapular y con ello más prevalencia de lesiones de MR. Un estudio reciente con 379 pacientes, que evaluó el impacto de la postura de la columna vertebral, según clasificación de Kendall (FIG.9), asocio la presencia de una columna torácica cifótica con diskinesia escapular. Se encontró además que malas posturas estarían asociadas a más lesiones del MR en este estudio (23).

Fig.: 9 tipos de posturas de columna según Kendall: las tipo B y D las más asociadas a cifosis torácica con la consecuente disquinesia escapular. Sin embargo las tipo C, considerada una columna torácica plana, igual presentaba mayores reportes de lesiones de MR (incluso levemente más que la tipo D). Esto último no se ha logrado explicar la causa, sin embargo se puede asociar las malas posturas de la columna vertebral y el desarrollo de lesiones el MR.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

La historia clínica y el examen físico son las herramientas iniciales para determinar la presencia de la patología del MR.

El síntoma cardinal es el dolor en la cara lateral, anterior o superior del hombro, el cual puede estar ausente o ser leve en reposo y que se exacerba con la abducción del brazo. En gran parte de los pacientes el dolor es principalmente nocturno, aumentando las molestias al apoyar el lado afectado impidiéndole dormir.

El examen físico se caracteriza por debilidad del hombro afectado durante la abducción y la rotación externa; además la disminución del rango de movimiento destaca en este conjunto de síntomas frecuentes que tienen los pacientes con enfermedad del MR. Importante es recordar que el dolor puede impedir cuantificar una real disminución del arco de movimiento de la articulación.

No existen síntomas específicos de la patología del MR, sin embargo se pueden agrupar en secundarios a:

1-Bursitis-Tendinitis: signos de fluido, un arco doloroso, signos de pellizcamiento, un signo de lidocaína positivo, y contractura; los cuales pueden ser reversibles con tratamiento conservador.

2-Rotura del MR (diferentes grados): signo del brazo caído, crépitos, debilidad muscular y atrofia de músculos supra e infraespinoso, los cuales serian irreversibles sólo con tratamiento conservador.


(


P r u e b a s e s p e c í fi c a s agrupadas por patología.1.Pruebas para eva luac ión de l manguito rotador.

• Tests activos:

• NOMBRE: Test de Jobe (o Test de Lata Vacía).

• LR+ 1.8-3, LR- 0.17-0.22 .• DESCRIPCION: Paciente realiza flexión

anterior a 90 grados con abducción de 30 grados en el plano escapular. Antebrazo en rotación interna para que el pulgar apunte hacia abajo. El examinador, con una mano sobre la región distal del antebrazo, resiste la rotación interna ejerciendo presión hacia abajo.

• POSITIVO: El test es positivo si hay d e b i l i d a d o d o l o r a s o c i a d o a l movimiento.

• IMPLICANCIAS: 1) pellizcamiento del tendón del supraespinoso entre la cabeza humeral y la coracoides (arco coracoídeo), 2) inflamación del mismo 3) lesión de éste.

• COMENTARIO/MODIFICACION: realizarlo con rotación externa del humero y antebrazo supinado (full can test) presenta la misma certeza diagnóstica y puede ser menos doloroso, por lo que se recomienda utilizarlo.

• NOMBRE: Test de Despegue ( o Lift-off Test)8

• S 6-69%, E 23-79%, LR+ 1.9, LR- 0.76.• DESCRIPCION: Paciente de pie,

humero en rotación interna situando el dorso de la mano frente a la columna lumbar. El examinador se ubica por detrás del paciente y le solicita que intente separar la mano hacia posterior mediante una rotación interna del brazo. Luego le solicita que repita la maniobra, aplicando resistencia sobre la palma del paciente.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente es incapaz de separar la mano o sostener la resistencia del examinador.

• IMPLICANCIAS: Rotura o debilidad del múscu lo subescapu la r, pos ib le neuropatía de C5, C6, C7.

• COMENTARIO/MODIFICACION: Cuidar q u e n o r e a l i c e m o v i m i e n t o s compensatorios, como la flexión GH.

• NOMBRE: Test de Compresión Abdominal (o Belly Press)9.

• DESCRIPCION: Con los codos en 90° y las manos planas sobre el abdomen, el paciente intenta comprimir contra su abdomen manteniendo los codos alineados en el plano coronal. Luego, el examinador ejerce presión hacia posterior sobre el codo a examinar.

• POSITIVO: Este test es positivo si hay asimetría versus contralateral, el codo del lado afectado cae detrás del tronco. El paciente ejerce fuerza extendiendo el

hombro y flectando la muñeca, más que rotando internamente el hombro.

• IMPLICANCIAS: Rotura o debilidad subescapular

• COMENTARIO/MODIFICACION: Test de Belly Press modificado (S 80%, E 88%, LR+ 2.75, LR- 0.18), consiste en medir el ángulo de flexión de la muñeca en la posición de máxima rotación interna. Si este ángulo es > 10º, el test es positivo.

With the BOS, the arm of the patient was passively

brought into flexion and maximum internal rotation with

the elbow 90! flexed [24]. The elbow of the patient wassupported by one hand of the examiner, while the other

hand brought the arm into maximum internal rotation

placing the palm of the hand on the abdomen. The patientwas then asked to keep the wrist straight and actively

maintain the position of internal rotation as the examiner

releases the wrist. If the patient could not maintainthat position, the wrist was flexed or lag occurred and the

hand is lifted off the abdomen resulting in the BOS

(Fig. 4a, b).

Diagnostic arthroscopy

The risks and benefits of each scheduled procedure were

explained to the patients who were also informed that

their data could be used for research. All patients gavewritten informed consent before undergoing the proce-

dure. General anesthesia was administered and the patient

placed in the beach-chair position. A complete arthro-scopic exploration of the glenohumeral joint and the

subacromial space was performed through a standardposterior portal. To evaluate and classify the lesions of

the SSC, a modification of the classification by Fox et al.

[10] was used. In this modified classification system, atype I lesion represents a horizontal split tear or a partial

tear of the articular side of the upper SSC tendon. A type

II lesion is a complete tear of the upper 25% of the ten-don. Type III lesions were subdivided into IIIa and IIIb

with IIIa representing a complete tear of the upper 50%

and IIIb representing a complete tear of the tendinous partof the musculotendinous insertion. Type IV equals a

complete rupture of the SSC tendon.

Other pathologies like subacromial impingement, acro-mioclavicular joint arthritis, supraspinatus and infraspina-

tus lesions, SLAP lesions, pathologies of the tendon of the

long head of the biceps and the pulley-system and Bankartlesions were recorded as well, to assess the specificity of

the clinical tests.

Statistical analysis

For the four tests, the numbers of true-positive, true-neg-

ative, false-positive and false-negative results were used to

determine the sensitivity, specificity, positive predictivevalue (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy

of each test.

Results

Fifty consecutive patients including 17 (34%) women and

33 (66%) men with a median age of 58 (standard deviation

11.6 years) were evaluated. The dominant side wasinvolved in 31 cases (62%). Of the 28 cases of rotator cuff

Fig. 3 a, b Modified belly-press test (Mod. BPT) [23]

Fig. 4 a, b Belly-off sign (BOS) [23]

1714 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:1712–1717

123

Belly press test modificado















(Fig. 4a, b).


















the clinical tests.





of each test.

Results







123


EXAMEN FÍSICO ESPECÍFICO (14):

Existen pruebas especificas dirigidas a la patología del MR, aquellas para evaluar la indemnidad del MR que se dividen en 2 tipos de pruebas, las de movimiento: activo y de mantención de posición pasiva (Lag signs); y las de pellizcamiento que generan dolor al realizarlas.

Pruebas de indemnidad de MR: Test Activos.

1-Test de Jobe (o Test de Lata Vacía). (Fig.10) Compromiso supraespinoso.

Impacto: LR+ 1.8-3, LR- 0.17-0.22.

DESCRIPCIÓN: Paciente realiza flexión anterior a 90 grados con abducción de 30 grados en el plano escapular. Antebrazo en rotación interna para que el pulgar apunte hacia abajo. El examinador, con una mano sobre la región distal del antebrazo, resiste la rotación interna ejerciendo presión hacia abajo.

POSITIVO: El test es positivo si hay debilidad o dolor asociado al movimiento.

Fig.10

2-Test de Despegue ( o Lift- off Test) (Fig.11) Rotura o debilidad del músculo subescapular, Radiculopatía C5-C7.

Impacto: S 6-69%, E 23-79%, LR+ 1.9, LR- 0.76.

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie, humero en rotación interna situando el dorso de la mano frente a la columna lumbar. El examinador se ubica por detrás del paciente y le solicita que intente separar la mano hacia posterior mediante una rotación interna del brazo. Luego le solicita que repita la maniobra, aplicando resistencia sobre la palma del paciente.

POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente es incapaz de separar la mano o sostener la resistencia del examinador.

Fig.11

3-Test de Belly Press (modificado) Rotura o debilidad subescapular

(Fig.12)


((
















(Fig. 4a, b).


















the clinical tests.





of each test.

Results







123
















(Fig. 4a, b).


















the clinical tests.





of each test.

Results







123


• NOMBRE: Belly-off test10

• S 86%, E 91%, LR+ 9.68, LR- 0.14.

• DESCRIPCION: Paciente de pie, el brazo es llevado pasivamente en flexión y máxima rotación interna con el codo flectado 90º. El codo del paciente es soportado por una de las manos del examinador, mientras la otra mano lleva el brazo a máxima rotación interna, ubicando la palma en el abdomen. Se le pide al paciente que mantenga la muñeca recta y mantenga activamennte la posición de rotación interna cuando el examinador suelta el codo.

• POSITIVO: El paciente no puede mantener la posición, la muñeca se flecta, o la mano del lado evaluado se desprende del abdomen.

• IMPLICANCIAS: Tendinopatía de subescapular.

• COMENTARIO/MODIFICACION: (-)









(Fig. 4a, b).


















the clinical tests.





of each test.

Results







123

• NOMBRE: Test de Rotación Externa.

• S 46%, E 54%

• DESCRIPCION: Paciente de pie con abducción glenohumeral de 90°, rotación externa, y codo flectado en 90°. Intenta, contra resistencia del examinador, aumentar realizar rotación externa sobrepasando la línea media.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente presenta debilidad versus contralateral.

• IMPLICANCIAS: Lesión o paresia de infraespinoso o redondo menor (Raíces C5, C6).

• COMENTARIO/MODIFICACION: El aislamiento óptimo del infraespinoso ocurre a los 45º de rotación interna.

• NOMBRE: Test de Rotación Interna • DESCRIPCION: Paciente de pie con

abducción glenohumeral de 90°, rotación externa, y codo flectado en 90°. Intenta, contra resistencia del examinador, aumentar rotación interna sobrepasando la línea media.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente presenta debilidad versus contralateral

Impacto: S 80%, E 88%, LR+ 2.75, LR- 0.18

DESCRIPCIÓN: Con los codos en 90° y las manos planas sobre el abdomen, el paciente intenta comprimir contra su abdomen manteniendo los codos alineados en el plano coronal. Luego, el examinador ejerce presión hacia posterior sobre el codo a examinar.

POSITIVO: Este test es positivo si hay asimetría versus contralateral, el codo del lado afectado cae detrás del tronco.

Fig.12

Modificado: consiste en medir el ángulo de flexión de la muñeca en la posición de máxima rotación interna. Si este ángulo es > 10º, el test es positivo. (Fig.13)

Fig.13

4-Test de Rotación Externa. (Fig.14) Lesión o paresia de infraespinoso o redondo menor

Impacto: S46%,E54%

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie con abducción glenohumeral de 90°, rotación externa, y codo flectado en 90°. Intenta, contra resistencia del examinador, aumentar realizar rotación externa sobrepasando la línea media.

POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente presenta debilidad versus contralateral.

Fig.14

5-Test rotación interna. (Fig.15). Subescapular.

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie con abducción glenohumeral de 90°, rotación externa, y codo flectado en 90°. Intenta, contra resistencia del examinador, aumentar rotación interna sobrepasando la línea media.


(


• NOMBRE: Belly-off test10

• S 86%, E 91%, LR+ 9.68, LR- 0.14.

• DESCRIPCION: Paciente de pie, el brazo es llevado pasivamente en flexión y máxima rotación interna con el codo flectado 90º. El codo del paciente es soportado por una de las manos del examinador, mientras la otra mano lleva el brazo a máxima rotación interna, ubicando la palma en el abdomen. Se le pide al paciente que mantenga la muñeca recta y mantenga activamennte la posición de rotación interna cuando el examinador suelta el codo.

• POSITIVO: El paciente no puede mantener la posición, la muñeca se flecta, o la mano del lado evaluado se desprende del abdomen.

• IMPLICANCIAS: Tendinopatía de subescapular.










(Fig. 4a, b).


















the clinical tests.





of each test.

Results







123

• NOMBRE: Test de Rotación Externa.

• S 46%, E 54%

• DESCRIPCION: Paciente de pie con abducción glenohumeral de 90°, rotación externa, y codo flectado en 90°. Intenta, contra resistencia del examinador, aumentar realizar rotación externa sobrepasando la línea media.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente presenta debilidad versus contralateral.

• IMPLICANCIAS: Lesión o paresia de infraespinoso o redondo menor (Raíces C5, C6).

• COMENTARIO/MODIFICACION: El aislamiento óptimo del infraespinoso ocurre a los 45º de rotación interna.

• NOMBRE: Test de Rotación Interna • DESCRIPCION: Paciente de pie con

abducción glenohumeral de 90°, rotación externa, y codo flectado en 90°. Intenta, contra resistencia del examinador, aumentar rotación interna sobrepasando la línea media.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente presenta debilidad versus contralateral

• IMPLICANCIAS: Lesión o paresia de subescapular (Raíces C5, C6, C7)

• COMENTARIO/MODIFICACION: El aislamiento óptimo del subescapular ocurre a 45º de rotación interna. El test de Lift off es también usado para evaluar la fuerza del subescapular.

• NOMBRE: Lateral Jobe test11 • S 81%, E 89%, LR+ 7.36, LR- 0.21.• DESCRIPCION: Paciente de pie con

abducción de 90º de ambos hombros, codos flectados a 90º, y los hombros rotados internamente para que los dedos apunten hacia abajo y los pulgares apunten directamente hacia medial. El paciente resiste la fuerza dirigida hacia inferior, que aplica el examinador sobre el brazo distal.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente presenta dolor o debilidad

• IMPLICANCIAS: Desgarro de manguito rotador.

• COMENTARIO/MODIFICACION: Todos los falsos negativos fueron en pacientes con síntomas por más de 2 años.

• Tests pasivos:

• NOMBRE: Test de Rotación Externa (o Lag Sign)

• S 7-46%, E 84-94%, LR+ 7.2, LR- 0.6

• DESCRIPCION: Paciente sentado, el e x a m i n a d o r s o s t i e n e e l b r a z o manteniendo 20° de elevación del hombro sobre plano escapular, a 5° de la rotación externa máxima. Tras marcar la posición, el examinador suelta el brazo y observa si el paciente es capaz de mantener la postura.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente es incapaz de sostener la posic ión al qui tar el apoyo del examinador.

• IMPLICANCIAS: Rotura de supra o infraespinoso.


POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente presenta debilidad versus contralateral

Fig.15

Pruebas de indemnidad de MR: Test Pasivos.

1-Belly-off test (subescapular) (Fig.16)

Impacto: S 86%, E 91%, LR+ 9.68, LR- 0.14.

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie, el brazo es llevado pasivamente en flexión y máxima rotación interna con el codo flectado 90º. El codo del paciente es soportado por una de las manos del examinador, mientras la otra mano lleva el brazo a máxima rotación interna, ubicando la palma en el abdomen. Se le pide al paciente que mantenga la muñeca recta y mantenga activamennte la posición de rotación interna cuando el examinador suelta el codo.

POSITIVO: El paciente no puede mantener la posición, la muñeca se flecta, o la mano del lado evaluado se desprende del abdomen.

Fig.16

2-Test de Rotación Externa(o Lag Sign) Supra-infraespinoso.(Fig.17)

Impacto: S 7-46%, E 84-94%, LR+ 7.2, LR- 0.6

DESCRIPCIÓN: Paciente sentado, el examinador sostiene el brazo manteniendo 20° de elevación del hombro sobre plano escapular, a 5° de la rotación externa máxima. Tras marcar la posición, el examinador suelta el brazo y observa si el paciente es capaz de mantener la postura.

POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente es incapaz de sostener la posición al quitar el apoyo del examinador.


((









• Tests pasivos:


• S 7-46%, E 84-94%, LR+ 7.2, LR- 0.6












• Tests pasivos:


• S 7-46%, E 84-94%, LR+ 7.2, LR- 0.6





• NOMBRE: Test de Brazo Caído (o Drop Arm)

• S 41-74%, E 66-83%, LR+ 2.18, LR- 0.39.

• DESCRIPCION: Paciente de pie, examinador sitúa el brazo del paciente en abducción total y rotación externa del húmero con supinación del antebrazo. Se le solicita que baje lentamente el brazo, manteniendo la extensión del codo.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el brazo cae sin control tras superar los 90 grados.

• IMPLICANCIAS: Lesión del manguito rotador (principalmente supraespinoso)

• COMENTARIO/MODIFICACION: Una modificación posible a este test, es aplicar una leve presión sobre la cara lateral del antebrazo en 90grados abducción, y es positivo cuando el paciente e incapaz de sostener la posición.

• NOMBRE: Test de Rotación Interna pasiva (o Lag Sign)

• S 31%, E 87%, LR+ 1.3, LR- 0.64

• DESCRIPCION: Paciente de pie, el examinador posiciona la mano del paciente en una rotación interna máxima del humero, separándola de la región lumbar. Fija la postura y luego lo libera.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente es incapaz de sostener la posición.

• IMPLICANCIAS: Rotura subescapular.


• NOMBRE: Test de Brazo Caído (o Drop Arm)

• S 41-74%, E 66-83%, LR+ 2.18, LR- 0.39.

• DESCRIPCION: Paciente de pie, examinador sitúa el brazo del paciente en abducción total y rotación externa del húmero con supinación del antebrazo. Se le solicita que baje lentamente el brazo, manteniendo la extensión del codo.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el brazo cae sin control tras superar los 90 grados.

• IMPLICANCIAS: Lesión del manguito rotador (principalmente supraespinoso)

• COMENTARIO/MODIFICACION: Una modificación posible a este test, es aplicar una leve presión sobre la cara lateral del antebrazo en 90grados abducción, y es positivo cuando el paciente e incapaz de sostener la posición.

• NOMBRE: Test de Rotación Interna pasiva (o Lag Sign)

• S 31%, E 87%, LR+ 1.3, LR- 0.64

• DESCRIPCION: Paciente de pie, el examinador posiciona la mano del paciente en una rotación interna máxima del humero, separándola de la región lumbar. Fija la postura y luego lo libera.

• POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente es incapaz de sostener la posición.

• IMPLICANCIAS: Rotura subescapular.


(

Fig.17

3-Test de Brazo Caído (o Drop Arm) (Fig.18) supraespinoso ppial.

Impacto: S 41-74%, E 66-83%, LR+ 2.18, LR- 0.39.

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie, examinador sitúa el brazo del paciente en abducción total y rotación externa del húmero con supinación del antebrazo. Se le solicita que baje lentamente el brazo, manteniendo la extensión del codo.

POSITIVO: Este test es positivo cuando el brazo cae sin control tras superar los 90 grados.

Fig.18

4-Test de Rotación Interna pasiva (o Lag Sign) (Fig.19)

Impacto: S 31%, E 87%, LR+ 1.3, LR- 0.64

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie, el examinador posiciona la mano del paciente en una rotación interna máxima del humero, separándola de la región lumbar. Fija la postura y luego lo libera.

POSITIVO: Este test es positivo cuando el paciente es incapaz de sostener la posición.


(


• P R U E B A S P A R A E V A L U A R PELLIZCAMIENTO SUBACROMIAL:

• NOMBRE: Neer Test

• S 72%, E 60%, LR+ 1.79, LR- 0.47.

• DESCRIPCION: Paciente de pie, con el codo extendido, humero en rotación interna y antebrazo pronado. El examinador fija la escápula con una mano y con la otra sostiene el antebrazo para realizar una flexión anterior máxima.

• POSITIVO: el test es positivo cuando hay dolor en región anterior o lateral del hombro entre los 90° y la flexión máxima.

• IMPLICANCIAS: lesión manguito rotador (principalmente supraespinoso)

o de la cabeza larga del bíceps, que sufren un pellizcamiento entre la tuberosidad mayor y la región inferior del acromion.


• NOMBRE: Hawkins Test

• S 79%, E 59%, LR+ 1.84, LR- 0.35.

• DESCRIPCION: Paciente de pie. El examinador toma el codo con una mano y la muñeca con la otra. Flecta el codo y eleva la articulación glenohumeral en 90° respecto al plano escapular. Entonces, rota internamente el humero.

• POSITIVO: Este test es positivo si se produce dolor durante el plano de movimiento.



• S 72%, E 60%, LR+ 1.79, LR- 0.47.







• S 79%, E 59%, LR+ 1.84, LR- 0.35.





• S 72%, E 60%, LR+ 1.79, LR- 0.47.







• S 79%, E 59%, LR+ 1.84, LR- 0.35.



• IMPLICANCIAS: Lesión manguito rotador (principalmente supraespinoso) o de la cabeza larga del bíceps, que sufren un pellizcamiento entre la tuberosidad mayor y la región inferior del acromion.

• C O M E N TA R I O / M O D I F I C A C I O N : Pueden producirse FP secundario a patología AC si el hombro se desplaza en el plano sagital.

• T E S T S P A R A E V A L U A R TENDINOPATÍA BICIPITAL

• NOMBRE: Speed Test

• S 20%, E 78%, LR+ 0.9, LR- 1.03.

• DESCRIPCION: Paciente de pie, codo extendido, antebrazo supinado, húmero neutro o ligera extensión para estirar el bíceps braquial. El examinador sitúa

una mano estabilizando el hombro, con los dedos en el surco bicipital, y la otra sujetando la muñeca. Entones le pide al paciente que realice una flexión de codo y hombro simultáneamente, contra resistencia, mientras palpa si se presenta sensibilidad dolorosa en el surco bicipital.

• POSITIVO: Este test es positivo si el paciente presenta dolor en el tendón de la cabeza del bíceps, especialmente en el trayecto sobre el surco bicipital u hombro anterior.

• IMPLICANCIAS: Inflamación de la cabeza larga del bíceps. Posible rotura del ligamento humeral transverso con subsecuente inestabilidad del tendón del bíceps en su paso por el surco. SLAP.

• COMENTARIO/MODIFICACION: (-).

• IMPLICANCIAS: Lesión manguito rotador (principalmente supraespinoso) o de la cabeza larga del bíceps, que sufren un pellizcamiento entre la tuberosidad mayor y la región inferior del acromion.

• C O M E N TA R I O / M O D I F I C A C I O N : Pueden producirse FP secundario a patología AC si el hombro se desplaza en el plano sagital.

• T E S T S P A R A E V A L U A R TENDINOPATÍA BICIPITAL

• NOMBRE: Speed Test

• S 20%, E 78%, LR+ 0.9, LR- 1.03.

• DESCRIPCION: Paciente de pie, codo extendido, antebrazo supinado, húmero neutro o ligera extensión para estirar el bíceps braquial. El examinador sitúa

una mano estabilizando el hombro, con los dedos en el surco bicipital, y la otra sujetando la muñeca. Entones le pide al paciente que realice una flexión de codo y hombro simultáneamente, contra resistencia, mientras palpa si se presenta sensibilidad dolorosa en el surco bicipital.

• POSITIVO: Este test es positivo si el paciente presenta dolor en el tendón de la cabeza del bíceps, especialmente en el trayecto sobre el surco bicipital u hombro anterior.

• IMPLICANCIAS: Inflamación de la cabeza larga del bíceps. Posible rotura del ligamento humeral transverso con subsecuente inestabilidad del tendón del bíceps en su paso por el surco. SLAP.

• COMENTARIO/MODIFICACION: (-).

Fig.19

Pruebas de pellizcamiento.

1-Neer Test. (Fig 20) Supraespinoso ppial.

Impacto: S 72%, E 60%, LR+ 1.79, LR- 0.47.

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie, con el codo extendido, humero en rotación interna y antebrazo pronado. El examinador fija la escápula con una mano y con la otra sostiene el antebrazo para realizar una flexión anterior máxima.

POSITIVO: el test es positivo cuando hay dolor en región anterior o lateral del hombro entre los 90° y la flexión máxima.

Fig.20

2-Hawkins Test (Fig.21). Supraespinoso, porción larga del bíceps.

Impacto: S 79%, E 59%, LR+ 1.84, LR- 0.35.

DESCRIPCIÓN: Paciente de pie. El examinador toma el codo con una mano y la muñeca con la otra. Flecta el codo y eleva la articulación glenohumeral en 90° respecto al plano escapular. Entonces, rota internamente el humero.

POSITIVO: Este test es positivo si se produce dolor durante el plano de movimiento.

(

Fig.21


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Patología Manguito Rotador, J. Pérez 2013

formación de osteofitos en la superficie inferior de la articulación acromioclavicular al igual que un acromion con un tilt inferolateral. Además, en la proyección outlet se puede observar la forma del acromion. Como se señaló con anterioridad, la existencia de un acromion tipo III se ha asociado con una mayor prevalencia de patología del MR (Fig. 12).

Figura 12. Radiografías simples que muestran hallazgos presentes en enfermedad del MR. A: calcificación de tendón

del supraespinoso.B: migración superior de la cabeza humeral.

La densidad y el contorno del supraespinoso en la proyección outlet también puede ser predictora de una rotura del MR. El músculo supraespinoso normalmente debe tener una densidad homogénea y un contorno superior abombado. El hallazgo de un contorno plano o una densidad heterogénea del músculo debido a la presencia de áreas de grasa de baja densidad tienen un 85% y 80% de probabilidad de rotura del MR respectivamente.

Una lesión del MR puede disminuir la capacidad estabilizadora del supraespinoso sobre el húmero. De esta forma disminuye también la oposición ejercida por este músculo sobre la tracción superior que ejerce el deltoides sobre el húmero. Eventualmente, la cabeza humeral puede migrar superiormente, lo que se puede apreciar en la radiografía AP como una distancia acromiohumeral <7mm. También pueden verse esclerosis o calcificación subacromial, cambios escleróticos en la tuberosidad mayor, y en algunos casos cambios mayores consistentes con artropatía de la rotura del MR.

ECOGRAFÍA

La ecografía del hombro ha sido usada para diagnosticar la patología del MR desde principios de los 80s. Permite hacer una evaluación dinámica del MR con resultados en tiempo real y tiene el beneficio de realizar exámenes en forma bilateral. Es no invasivo, tiene un bajo costo, y está ampliamente disponible. Su mayor desventaja es que es muy operador dependiente.

La ecografía puede detectar las roturas totales del MR en forma segura. Teefey et al. compararon hallazgos ecográficos y artroscópicos en 100 hombros. La ecografía diagnosticó correctamente todas las roturas totales del MR, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85%. Además, predijo el tamaño de las roturas en el 86% de los casos. Sin embargo, la ecografía no es tan confiable para detectar roturas parciales del MR. La distinción entre una rotura parcial, tendinopatía, y degeneración del manguito puede ser muy difícil. La presencia de líquido en la articulación glenohumeral o en la bursa se correlaciona en forma importante con la presencia de una rotura del MR y es de ayuda para el diagnóstico de roturas parciales. En el estudio de Teefey et al. antes mencionado, la ecografía detectó un 67% de las roturas parciales, aunque sensibilidades mayores a 90% se han reportado en la literatura.

ESTUDIO IMAGENOLÓGICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE

Proyecciones: AP verdadera, Axilar o axial, Axial de escapula o Outlet.

Lo más común es que estas sean normales. Signos sugerentes de pinzamiento puede ser por alteraciones en la zona del outlet del supraespinoso. Por ejemplo, en la proyección AP se pueden observar la!formación de osteofitos en la superficie inferior de la articulación acromioclavicular al igual que un acromion con un tilt inferolateral, aunque esto último se relaciona con la forma del acromion, lo que hoy en día cada vez es menos relevante en la clínica y por lo tanto en la evaluación imagenológica.

La densidad y el contorno del supraespinoso en la proyección outlet también puede ser predictora de una rotura del MR. El músculo supraespinoso normalmente debe tener una densidad homogénea y un contorno superior abombado.

La lesión del supraespinoso puede alterar la función estabilizadora sobre el húmero. En este caso se plantea que disminuye la oposición ejercida por este músculo sobre la tracción superior que genera el deltoides sobre el húmero. Eventualmente, la cabeza humeral puede migrar superiormente, lo que se puede apreciar en la radiografía AP como una distancia acromiohumeral <7mm. También pueden verse esclerosis o calcificación subacromial, cambios escleróticos en la tuberosidad mayor, y en algunos casos cambios mayores consistentes con artropatía de la

rotura masiva del MR. (Fig.22)

Fig. 22. A: tendón Supraespinoso calcificado. B: Rotura masiva crónica con ascenso de la cabeza humeral.

ECOGRAFÍA

Este examen permite una evaluación dinámica del MR con resultados en tiempo real y tiene el beneficio de realizar exámenes en forma bilateral. Es no invasivo, tiene un bajo costo, y está ampliamente disponible. Es operador dependiente.

Existen estudios como los del grupo de Teefey y col. (15) que se dedicaron a buscar la efectividad de exámenes imagenologicos del MR, en uno de sus estudios compararon hallazgos ecográficos y artroscópicos en 100 hombros. La ecografía diagnosticó correctamente todas las roturas totales del MR, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85%. Además, predijo el tamaño de las roturas en el 86% de los casos. En este tipo de lesiones no tendría una diferencia importante frente a la RM. En el caso de las roturas parciales no es tan confiable dado lo difícil que es distinguirla de una tendinopatía y/o degeneración del MR. La presencia de líquido en la articulación glenohumeral o en la bursa se correlaciona en forma importante con la presencia de una rotura del MR y


(


es de ayuda para el diagnóstico de roturas parciales. En el mismo estudio citado anteriormente cuando se evaluó las roturas parciales la ecografía solo detectó un 67% de ellas, sin embargo otras series reportan mayores sensibilidades, cabe destacar que existe una importante variabilidad de sus resultados, esto se presume por que su ejecución depende de la experiencia del operador.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

La RM es un buen examen diagnóstico para la detección de roturas totales del MR, con reportes en la literatura que informan sensibilidades paras este tipo de lesiones tan altas como 100% y especificidades de 95%.(8-17). Estudios actuales han evidenciado que seria posible predecir la rotura en sus 3 dimensiones, ayudando en la planificación quirúrgica.(22)

En cuanto al diagnóstico de roturas parciales es otro tema. La rotura parcial se caracteriza por la presencia de aumento de señal del MR sin discontinuidad en la secuencia T1. Estos hallazgos corresponden a aumentos de señal observados en la secuencia T2 con la identificación de un defecto focal en la superficie bursal, articular o dentro de la sustancia del tendón. Así se tiene una difícil diferenciación con otras patologías inflamatorias que afectan al MR por lo que existe una alta tasa de Falsos Positivos para las lesiones parciales. El uso de contraste y de técnicas de supresión grasa puede mejorar el grado de detección, aunque no ha sido demostrada una consistencia en los resultados.

El grupo de Teefey y col.(16), diseñaron un estudio sobre la eficacia de la ecografía y la RM en la detección de roturas del MR, el gold estándar fue la artroscopia. Demostraron que ambos exámenes tenían una alta capacidad para detectar roturas totales del MR, con una menor capacidad para detectar roturas parciales, con una eficacia global para ambos estudios para detectar roturas totales, parciales y manguitos intactos de un 87%, sin diferencia significativa. Como recomendación de los mismos autores se recomendó que ambos exámenes debieran ser vistos como estrategias alternativas más que como competencia en la evaluación de pacientes con síntomas clínicos de patología del MR.

En resumen de las imágenes para evaluar la patología del MR tenemos a la ecografía que evalúa de forma dinámica, es de bajo costo y se puede realizar una evaluación de ambos lados de forma inmediata. Por otro lado, la RM no depende del operador y es mejor para la evaluación de otras estructuras como el labrum glenoídeo, cápsula y cartílago articular. Además permite determinar la presencia y el grado de atrofia muscular y degeneración grasa en hombros con una rotura del MR, lo que influye en el pronóstico y el tratamiento. Se recomienda por diferentes grupos (17) según el estado de la evidencia actual realizar seguimientos de patología del MR tratados medicamente con ecografía y que cuando se tenga en mente lesiones asociadas o tratamiento quirúrgico considerar el uso de RM o ambas.


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TRATAMIENTO

La orientación sobre el tratamiento especifico de las diferentes presentaciones de la patología del MR conlleva valorar además del tipo de lesión, otras condiciones asociadas a las mismas y al tipo de paciente que las porta.

Tratamiento conservador

El manejo conservador se basa fundamentalmente en la rehabilitación física, fisioterapia, el uso de analgésicos antiinflamatorios y la infiltración con corticoides. Con estas herramientas terapéuticas el objetivo es aliviar el dolor, recuperar y mejorar fuerza, promover la regeneración, revertir los desbalances musculares y permitir la movilidad articular completa sin dolor (8-18).

Terapia física

Los ejercicios de estiramiento se utilizan para inducir la regeneración, reducir la rigidez del tendón y aumentar la elasticidad de los tejidos. Los ejercicios isométricos e isotónicos están diseñados para fortalecer la musculatura que se ha debilitado en el MR y de esta manera contrarrestar la acción muscular del deltoides. También se incluyen ejercicios de estabilidad escapular ya que en pacientes con patología de MR existe una alteración de la sincronización escapulotorácica.

Pese a la amplia difusión de la rehabilitación en el tratamiento de tendinopatía del manguito rotador solo existen escasos trabajos al respecto. Por lo mismo existe un amplio espectro de resultados

esperados en pacientes sometidos a un tratamiento conservador. (Tabla 2)

Tabla 2

Porcellini G. y col. en su línea de estudio sobre patología del MR en 2007 plantearon la siguientes conclusiones sobre sus observaciones en cuanto al tratamiento conservador según edad: Mayores de 60 años - 80 % responden - 20% no responden Menores de 60 años - 20 % responden - 80 % no responden Además caracterizaron algunos factores de mal pronostico: -Tiempo de duración de dolor mayor de 6 a 12 meses -Ruptura Grande o Masiva ->Mayor de 3 cm. Recientemente un grupo de investigación compuesto entre otros por Porcellini G. publico un trabajo (18) que intenta caracterizar los factores pronósticos para el tratamiento conservador en la patología del MR. Enrolaron 60 pacientes consecutivos de forma prospectiva, se excluyeron a todos


(


sual analogic scale (VAS), asking the patients “How se-vere is your pain” using a 10 mm line with 0 (no pain) onthe left and 10 (worse pain) on the right. All the patientswere followed in our unit by a therapist team who set a 6months schedule divided in 4 phases similiar to other stan-dard protocols of rehabilitation (10, 26): • Phase 1: pain control and self assisted excercises• Phase 2: passive soft tissue streching, active mobi-

lization in water pool• Phase 3: strengthening exercises for humeral posi-

tioners and anterior deltoid• Phase 4: maintenance program with active and pas-

sive mobilization including home exercises.The program included 2 weeks (3 sessions/week) of as-sisted mobilization in the scapular plane, external and in-ternal rotation; from the 3rd week began active mobiliza-

tion in water-pool (3 sessions/week for 1 mounth) includ-ing assisted exercises for humeral depressors, and ex-ternal/internal rotators. After completing the cycle of hy-drotherapy, continued supervised strengthening exercis-es with elastic band for anterior deltoid, humeral positionersand internal/external rotators (2 sessions/week); in thisphase the patients were instructed to begin home reha-bilitation including active self-assisted mobilization, strech-ing and strengthening exercises. In subjects with positivedrop-sign, exercises for external rotation were not includedin the schedule. Starting from the 4th mounths, all the pa-tients followed a program of home exercises to reinforcethe humeral depressor/deltoid anterior, external/internal ro-tators and scapular pivot.All patients received 10 applications of Laser therapy atthe end of every section of physiotherapy in the 1st mounth;antiflogistic non steroid drugs (NSAIDs) were assumptedin case of acute pain. None had steroid injections. We de-veloped a score based on the following 18 parameters(Table 2): age, working activity, working compensation (WC),overhead sports, trauma, shoulder pain, previous reha-bilitation, rotator cuff (RC) tear, drop sign, LHB tear or in-stability, acromion-humeral distance, scapular dyskinesis,muscle atrophy, fatty infiltration, stiffness, active range ofmotion (ROM), bilateral tear. The drop-sign (27) was as-sessed placing the the shoulder at 0° of abduction and 45°of external rotation (Fig. 1A), then the examiner ask thepatient to maintain it in this position when he left the arm.The test is positive when the forearm drops back to 0° ofexternal rotation (Fig. 1B). Scapular dyskinesis (28) wasevaluated on the patients standing with the shoulder flexedat 90° (Fig. 2). Passive stiffness was assessed in supineusing a standard goniometer, active motion was measured

Conservative management of rotator cuff tears: literature review and proposal for a prognostic.Prediction Score

Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2011; 1 (1) 12-19 13

Table 1 - Demographic data of the population enrolled in thestudy.

Variable Data

Patients (N°) 60Mean age, (years + SD) 52 + 6.3Gender (M/F) (%) 24(40)/36(60) Dominant arm (right/left) (%) 50(83)/10(17)Clinical tools Constant-Murley score

VAS score

Conservative therapies Rehabilitation, Laser, NSAIDsFollow-ups (months) 6 months

9 months 12 months

Table 2 - Clinical and radiographic prognostic features of the rotator cuff prediction score.

Prognostic features points Prognostic features points

Age Drop sign> 60 years 0 Yes 0< 60 years 1 No 1Working activity LHBlight 0 Nomal 0heavy 1 Rupture 0Working compensation Instability 1Yes 0 AH intervalNo 1 > 7 mm 1Overhead sport < 7 mm 0Yes 1 Scapular dyskinesisNo 0 Yes 0Shoulder trauma No 1< 6 months 1 RC muscle atrophy> 6 months 0 Grade I 3Previous rehabilitation Grade II 2Yes 1 Grade III 1No 0 Grade IV 0RC tear RC fatty infiltrationcomplete 1 Grade 0 or I 2partial 0 Grade II 1Subscapularis tear Grade III 0Yes 1 Passive stiffnessNo 0 None or mild 2Bilateral tear Moderate 1Yes 0 Severe 0No 1 Active ROM

> 90% 0< 90% 1

los pacientes potenciales que tenían alguna condición que podría interferir en la correcta interpretación de los resultados de la patología del MR. los datos demográficos de estos sujetos se presentan en la siguiente tabla:

Todos los pacientes recibieron un programa estandarizado de rehabilitación de 4 meses de duración en etapas, luego de ese tiempo se reforzaba la idea de mantener ejercicios de fortalecimiento.

Recibieron terapia LASER al final de las sesiones el 1 er mes ( total 10 sesiones) uso de AINEs en dolor agudo, Ninguno fue infiltrado con corticoides.

Se realizo una tabla con 18 parámetros que basados en la literatura y experiencia propia del grupo investigador se considero relevante como factor pronostico para el manejo conservador. Tabla 3

La falla de tratamiento médico se considero aquella que por dolor interfiriera en las actividades de la vida diaria.

A largo plazo, 12 meses, los que se beneficiaban con el tratamiento conservador eran el grupo de mayores de 60 años que puntuaban menos de 13 puntos.

Tabl

sual analogic scale (VAS), asking the patients “How se-vere is your pain” using a 10 mm line with 0 (no pain) onthe left and 10 (worse pain) on the right. All the patientswere followed in our unit by a therapist team who set a 6months schedule divided in 4 phases similiar to other stan-dard protocols of rehabilitation (10, 26): • Phase 1: pain control and self assisted excercises• Phase 2: passive soft tissue streching, active mobi-

lization in water pool• Phase 3: strengthening exercises for humeral posi-

tioners and anterior deltoid• Phase 4: maintenance program with active and pas-

sive mobilization including home exercises.The program included 2 weeks (3 sessions/week) of as-sisted mobilization in the scapular plane, external and in-ternal rotation; from the 3rd week began active mobiliza-

tion in water-pool (3 sessions/week for 1 mounth) includ-ing assisted exercises for humeral depressors, and ex-ternal/internal rotators. After completing the cycle of hy-drotherapy, continued supervised strengthening exercis-es with elastic band for anterior deltoid, humeral positionersand internal/external rotators (2 sessions/week); in thisphase the patients were instructed to begin home reha-bilitation including active self-assisted mobilization, strech-ing and strengthening exercises. In subjects with positivedrop-sign, exercises for external rotation were not includedin the schedule. Starting from the 4th mounths, all the pa-tients followed a program of home exercises to reinforcethe humeral depressor/deltoid anterior, external/internal ro-tators and scapular pivot.All patients received 10 applications of Laser therapy atthe end of every section of physiotherapy in the 1st mounth;antiflogistic non steroid drugs (NSAIDs) were assumptedin case of acute pain. None had steroid injections. We de-veloped a score based on the following 18 parameters(Table 2): age, working activity, working compensation (WC),overhead sports, trauma, shoulder pain, previous reha-bilitation, rotator cuff (RC) tear, drop sign, LHB tear or in-stability, acromion-humeral distance, scapular dyskinesis,muscle atrophy, fatty infiltration, stiffness, active range ofmotion (ROM), bilateral tear. The drop-sign (27) was as-sessed placing the the shoulder at 0° of abduction and 45°of external rotation (Fig. 1A), then the examiner ask thepatient to maintain it in this position when he left the arm.The test is positive when the forearm drops back to 0° ofexternal rotation (Fig. 1B). Scapular dyskinesis (28) wasevaluated on the patients standing with the shoulder flexedat 90° (Fig. 2). Passive stiffness was assessed in supineusing a standard goniometer, active motion was measured

Conservative management of rotator cuff tears: literature review and proposal for a prognostic.Prediction Score

Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2011; 1 (1) 12-19 13

Table 1 - Demographic data of the population enrolled in thestudy.

Variable Data

Patients (N°) 60Mean age, (years + SD) 52 + 6.3Gender (M/F) (%) 24(40)/36(60) Dominant arm (right/left) (%) 50(83)/10(17)Clinical tools Constant-Murley score

VAS score

Conservative therapies Rehabilitation, Laser, NSAIDsFollow-ups (months) 6 months

9 months 12 months

Table 2 - Clinical and radiographic prognostic features of the rotator cuff prediction score.

Prognostic features points Prognostic features points

Age Drop sign> 60 years 0 Yes 0< 60 years 1 No 1Working activity LHBlight 0 Nomal 0heavy 1 Rupture 0Working compensation Instability 1Yes 0 AH intervalNo 1 > 7 mm 1Overhead sport < 7 mm 0Yes 1 Scapular dyskinesisNo 0 Yes 0Shoulder trauma No 1< 6 months 1 RC muscle atrophy> 6 months 0 Grade I 3Previous rehabilitation Grade II 2Yes 1 Grade III 1No 0 Grade IV 0RC tear RC fatty infiltrationcomplete 1 Grade 0 or I 2partial 0 Grade II 1Subscapularis tear Grade III 0Yes 1 Passive stiffnessNo 0 None or mild 2Bilateral tear Moderate 1Yes 0 Severe 0No 1 Active ROM

> 90% 0< 90% 1

Tabla 3


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Infiltración de Corticoides.

El uso de corticoides como infiltración clásicamente se describe que no debiesen ser utilizados más de tres veces en un mismo paciente, dado por lo potenciales efectos deletéreos sobre el MR. A pesar de su utilidad a corto plazo, la abundante evidencia que no reporta mejores resultados a largo plazo frente a terapia física, 1 año (20); y la creciente evidencia en desarrollo que apunta a que estarían involucrados en el detrimento del potencial de cicatrización, se desaconseja su uso como herramienta terapéutica para la patología del MR.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del MR es un procedimiento de alta frecuencia. Puede ser con técnicas abiertas, artroscópica y combinadas. La decisión a realizar una reparación quirúrgica involucra varios factores a tomar en cuenta. Múltiples clasificaciones han tratado de establecer una conducta según tipo de lesión, tamaño y otros factores asociados.

Lesiones Parciales:

Existe controversia hoy en día en cuanto a la mejor manera de identificar y clasificar las lesiones. Estas han evolucionado en el tiempo desde aquellas que consideran desde una sola dimensión en el espacio (Coronal-Sagital) hasta la descripción en 3 dimensiones, con las técnicas de

imágenes actuales disponibles. La clasificación artroscópica sería la más precisa en describir la lesión real.

Una de las clasificaciones artroscopicas más usadas en el ámbito de las lesiones parciales del MR es la desarrollada por Ellman (Fig.23):

Grado 1: 25% < 3mm

Grado 2: entre 25%-50% 3-6 m

Grado 3: 50% Mayor de 6 mm

Fig. 23

En estas lesiones es importante recordar la inserción del footprint del MR que en su ancho máximo es de 12 mm, por lo que una lesión de más de 6mm, sea en la cara bursal o articular, se considerará como más del 50% o grado 3 de Ellman.(Fig 24)


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context, tendon quality refers tosuture-holding capability, as deter-mined by tissue quality at the time ofsurgery, along with the degree ofmuscle atrophy and fatty degenera-tionwhich are best determined basedon preoperative imaging studies.Several studies have attempted toquantify supraspinatus atrophythrough advanced imaging modali-ties (see Table 2). Thomazeau et al23

used MRI to calculate the occupationratio of the supraspinatus muscle belly(ie, ratio of supraspinatus fossa vol-ume to muscle belly volume). In their

study, patients with repairable rotatorcuff tears had significantly decreasedoccupation ratios. Using these data,a classification scheme was developedto describe supraspinatus atrophy.Goutallier et al16 classified the

degree of fatty infiltration, which isalso a key indicator of tendon quality.In their study, 63 patients with rota-tor cuff tears underwent CT bothpreoperatively and postoperatively toevaluate for fatty infiltration. In pa-tients with supraspinatus tears, fattyinfiltration of the infraspinatus andsubscapularis muscles occurred even

when these tendons were not torn.Whereas supraspinatus fatty degen-eration was found to regress afterrepair, this did not predictably occurin the infraspinatus muscle, leading tothe speculation that incomplete su-prascapular nerve injury distal to thesuprascapular notch may be presentin some of these patients. Patientswith both supraspinatus and infra-spinatus tears had worse outcomesthan did patients with isolated su-praspinatus tears. Using their results,a five-stage classification system wasdeveloped to describe the degree of

Table 2 (continued )

Study Variable Group/Stage/Grade Classification

Ellman5 Depth of partial-thickness tears Grade 1 Tear ,3 mm in depthGrade 2 Tear 3 to 6 mm in depth (does not

exceed one half of tendon thickness)Grade 3 Tear.6 mm in depth (involves more

than one half of tendon thickness)Snyder et al24 Partial- and full-thickness tears Type A Articular-sided partial tear

Type B Bursal-sided partial tearType C Complete tearGrade 0 Partial tears (A and B): Normal cuff

surfaceGrade I Partial tears (A and B): Minimal

synovial/bursal irritation in small areaGrade II Partial tears (A and B): Synovial/

bursal irritation with fraying of somecuff fibers

Grade III Partial tears (A and B): Fraying andfragmentation of cuff fibers involvingentire surface of cuff tendon

Grade IV Partial tears (A and B): Fraying andfragmentation in addition to thepresence of a flap tear involvingmore than one tendon

Grade I Complete tears (C): Small, completetear

Grade II Complete tears (C): Moderate tear(,2 cm) involving only one rotatorcuff tendon

Grade III Complete tears (C): Larger tear (.2cm) with some tendon retraction

Grade IV Complete tears (C): Massive tearinvolvingmore than one tendonwithsignificant retraction

a Occupation ratio: 1.00 – 0.60b Occupation ratio: 0.60 – 0.40c Occupation ratio: ,0.40LHB = long head of the biceps

Peter J. Millett, MD, MSc and Ryan J. Warth, MD

August 2014, Vol 22, No 8 525

Copyright ! the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

Fig. 24

Otra clasificación artroscopica ampliamente utilizada en los estudios actuales es la desarrollada por Snyder y col. que desarrolla una clasificación tanto para lesiones parciales como las totales.

Tabla de lesiones parciales según Snyder:

Un estudio realizado por Kuhn y col (22) que considero 12 cirujanos observando 30 artroscopias (videos) con lesiones de MR de diferentes tipos, se evaluó la diferencia interobservador con diferentes clasificaciones publicadas en la literatura. El resultado de este estudio evidencio que la clasificación de Snyder tuvo una mejor reproducibilidad (kappa: 0,85) frente a la de Ellman (kappa: 0,19). Spencer y col (22) también demostraron resultados similares con el uso de RM.

Las lesiones articulares se han descrito principalmente en estudios cadavéricos en individuos asintomáticos.

También cabe destacar la alta tasas de Falsos positivos en el estudio con RM para estas lesiones, en algunas series de hasta el 50%.

Actualmente se determina que el tratamiento conservador en estas lesiones tiene un éxito de un 40% en global, el concepto es que las lesiones tienden a progresar.

La recomendaciones es realizar un seguimiento de progresión en aquellas lesiones de menor grado cada 3 meses en sintomáticos y cada 6 meses aquellos asintomáticos; mientras las grado 2-3 de Ellman, proponer algún tipo de intervención quirúrgica.


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Según la ubicación de la lesión se recomienda:

Lesión cara Articular -Menor a 50% Rehabilitar o debridar -Mayor a 50% reparar Lesión cara Bursal -Menor a 25% Rehabilitar o debridar -Mayor a 25% reparar No existe evidencia concluyente si al reparar hay que hacerlo in situ (Fig. 25) o completar la lesión y luego reparar.

Todas estas conductas se deben valorar junto a los factores de riesgo de la potencia de cicatrización identificables en la evaluación de cada paciente. Estos estarían más claramente demostrados en las lesiones completas, pero también se pueden extrapolar a este tipos de lesiones para tomar la decisión terapéutica.

Fig. 25

Lesiones Completas

En un intento por estandarizar la indicación quirúrgica y el tipo de intervención a realizar la Academia Americana de Cirujanos ortopedistas (AAOS) publico en septiembre del 2013 una guía de criterios para el apropiado manejo de lesiones completas del MR. Además publico en línea la “calculadora” donde se aplican los diferentes factores a considerar antes de ofrecer la alternativa terapéutica a los pacientes. (Fig. 26)

Valorando los diferentes factores con diferentes puntuaciones se determino una acción a seguir según el puntaje obtenido y ciertos factores modificadores mas relevantes por lo que la calculadora despliega un recuadro de alternativas terapéuticas clasificándolas, según los datos ingresados, en Apropiado (verde), Medianamente Apropiado (amarillo) y no Apropiado ( rojo). (Fig.27) Además cada alternativa terapéutica tiene su link a toda la bibliografía que sustenta esa decisión clínica. Con todo esto se crea una herramienta poderosa basada en la evidencia que facilita la toma de decisiones de los pacientes con lesión completa del MR.


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IV. RESULTS OF APPROPRIATENESS RATINGS For a user-friendly version of these appropriate use criteria and the supporting literature review findings, please access our AUC web-based application at www.aaos.org/aucapp. To view the interactive literature review used for this AUC, please click the following link: Interactive Literature Review. Web-Based AUC Application Screenshot

19 AAOS Evidence-Based Medicine Unit

Fig. 26 Categorías para considerar tipos de acciones terapéuticas según consenso de grupo de la AAOS. Imagen contiene link con calculadora.

Fig. 27 Tabla de resultado según puntaje

Los factores a identificar se dividen de la siguiente manera:

1-Severidad de los síntomas.

Leve, moderado y severo; según la tabla desarrollada por el panel de expertos ( Tabla 4)

2- ASA

Clasificación de la sociedad americana de anestesia.

ASA1: Sano, ASA2: Paciente con enfermedad moderada y ASA3: paciente con enfermedad severa.


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Tabla 4. ( Categorización clínica de intensidad de síntomas )

3- Factores negativos para la cicatrización.

Presente/Ausente.

La lista no es extensa a todas las condiciones pero nombra: DM mal controlada, Obesidad, Infecciones, Edad Avanzada, Tabaco, Múltiples infiltraciones de corticoides, entre otros.

4- Factores negativos para buenos resultados

Presente/ Ausente

Tampoco es una lista exhaustiva pero se mencionan:

-Compensación del Trabajador -Litigios de Accidentes -Abuso de Sustancias -Trastorno Psiquiátrico

5- Tamaño de lesión y retracción. Basado en clasificación de Snyder:

C1: Pequeño desgarro completo, (agujero de alfiler ) C2: Lesión Moderada, <2 cm en cualquier dirección de un solo tendón sin retracción C3: Lesión grande >2cm, rotura completa con un tendón entero con retracción, por lo general 3-4 cm en cualquier dirección. C4: Desgarro masivo del MR que incluye desde dos o más tendones con retracción y cicatrización de los tendones restantes asociados. 6- Atrofia/Infiltración Grasa. Según clasificación Gutallier: G 0-2-> patología presumible aguda G 3-4-> patología presumible crónica. 7-Respuesta a Tratamiento previo Responde / No responde

III. DEFINITIONS OF PATIENT INDICATIONS AND TREATMENTS

DEFINITIONS OF PATIENT INDICATIONS The following definitions standardized the interpretation of the clinical scenarios presented in the Appropriate Use Criteria for Optimizing the Management of Full-Thickness Rotator Cuff Tears. This standardization ensures that those responsible for rating the appropriateness of a scenario and those reading these scenarios are using the same parameters to address the scenario.

Patient Indication Chapter 1: Symptom Severity x Mild x Moderate x Severe

The symptom severity takes both pain and functional loss into consideration. Examples of factors that the clinician can use to grade the pain are interference with Activities of Daily Living (ADL), recreation, work (i.e. laborer and professional athlete), livelihood (i.e. hobbies that are indispensable to the patient for a high quality of life), sleep/night pain, or pain at rest. Functional loss can similarly be assessed by its effect on ADL, recreation, work (i.e. laborer and professional athlete), sleep, livelihood (i.e. hobbies that are indispensable to the patient for a high quality of life), and ability to be independent, care for their selves, or be caregiver in their household/community/work. The classification of patient symptoms as mild, moderate, severe should be performed on a basis of both patient history/own-assessment and physician assessment.

Mild Moderate Severe ADL Can perform with some

pain at previous level Painful, notes restrictions with certain ADL’s

Painful with almost all ADL’s

Work/activities that require overhead motion

or lifting away from body

Can perform with some pain at previous level

Painful, cannot perform at previous level, requires restrictions

Painful, can’t perform any labor with that arm, can’t lift arm/ pseudoparalysis

Recreation/Hobbies/ Sports

Can perform with some pain at previous level

Painful, cannot perform at previous level

Has to give up

Sleep/Rest Only occasional disruption, largely good sleep, good rest

Affected significantly, needs medications to sleep, wakes up often, does not get rest as before

Sleep and rest are poor, requires narcotics

Pain at rest Absent Absent or rare, not significant complaint

Present, can never get quite pain free or comfortable, needs narcotics

15 AAOS Evidence-Based Medicine Unit


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En este punto hay que tener en consideración la forma de presentación de la patología del MR, si es aguda traumática un fracaso de tratamiento puede considerarse a la semana, mientras en aquellos pacientes de bajo potencial de cicatrización con buena respuesta a tratamiento no quirúrgico en el pasado sería un buen candidato a repetir dicho manejo. Las opciones terapéuticas de esta guía son: 1-Tratamiento conservador. 2-Reparacion parcial y/o debridamiento. 3-Reparación: Abierta/artroscópica. Fila sencilla o doble / transósea / puente de sutura/ equivalente transósea. Reparación anatómica o medializada. 4-Reconstrucción. 5-Artroplastia. Según indicación y preferencia de cirujano Cabe recordar que estas opciones terapéuticas están a base de una

amplia revisión bibliográfica por el equipo conformado por la AAOS. Así podemos observar que no se consideran diferencias importantes en la técnica quirúrgica de la repación cuando esta indicada, dejando a criterio y experiencia del cirujano tratante escoger el procedimiento. Resumen y recomendación de enfrentamiento de las lesiones completas del MR. En las lesiones totales del MR es importante reconocer: 1-Patrón de lesión (Fig. 28): Crescente, L, L invertida, U 2-Daño en Intervalos: Subescapular y Supraespinoso Supraespinoso y Infraespinoso Infraespinoso y Redondo menor 3-Cantidad de Tendones dañados. Lesiones asociadas:

Este punto es importante al momento de planificar la cirugía del MR o tener en cuenta que pueden co-existir y tener un plan de resolución en caso de estar presentes estas condiciones. Patología Manguito Rotador, J. Pérez 2013

Figura 15. Vista superior de distintas roturas del MR. De izquierda a derecha, rotura en crescente, rotura en U, rotura en L, roturas

masivas longitudinal y en crescente.

En una revisión sistemática, Seida y cols (2) encontraron que en reparaciones con técnica abierta vs mini open y mini open vs artroscópica no existieron diferencias importantes en cuanto a calidad de vida, función y rangos de movilidad. Al comparar la técnica abierta con la artroscópica tampoco hubo diferencias importantes en cuanto a función, dolor y rangos de movilidad. Pese a que algunos de los trabajos mostraron resultados contradictorios y los grupos evaluados fueron heterogéneos, ambas técnicas se consideran comparables en resultados. Respecto a la realización de reparación de MR con o sin acromioplastía, en 2 ECR y un estudio de cohorte prospectivo no se encontraron diferencias en cuanto a función (2). Varios estudios han comparado la realización de distintas técnicas solas o combinadas: reparación de labrum, artroscopia más tenotomía o tenodesis del bíceps, debridamiento artroscópico, reparación abierta parcial, reparación abierta + acromioplastía clásica y modificada, encontrando escasas diferencias clínicamente significativas y funcionales. En cuanto a la técnica quirúrgica, existen estudios que compararon el uso de anclas con sutura de fila simple y doble fila, favoreciendo el uso de doble fila en que obtuvieron mejor función. También la doble fila tendría menor riesgo de fallo en la reparación. Lapner y cols realizaron un estudio multicéntrico, randomizado y doble ciego en pacientes con roturas completas reparables del MR comparando reparación en una fila vs dos. Los pacientes tenían una edad media de 56 años, sin diferencias demográficas entre los grupos estudiados. No se encontraron diferencias significativas en los scores funcionales ni en la calidad de vida en el periodo estudiado, si encontraron que una rotura inicial más pequeña y reparación en doble fila se asoció a una mayor regeneración del tendón (14). En relación a detalles técnicos durante la cirugía, al evaluar el material de sutura utilizado, tipo de sutura (borde a borde, borde a hueso), anclas metálicas o bioabsorbibles, realización de nudos a mano o fusión de cabos por radiofrecuencia, fijación borde a borde o con grapas, no existe evidencia en conjunto para apoyar uno u otro. También se han utilizado técnicas de aumentación con xenoinjertos de mucosa porcina, con estudios que muestran resultados contradictorios (2). Postoperatorio: Rehabilitación Basado en varios estudios la recomendación es que el brazo se mantenga en un cabestrillo en abducción de 45° a 60° por 4 a 6 semanas post cirugía. Esta posición disminuye la tensión sobre la reparación y favorece el flujo vascular al tendón (11). Los movimientos pasivos se pueden iniciar siempre y cuando se mantenga baja tensión sobre la reparación. Estos ejercicios no han demostrado en la literatura mejoría de los scores funcionales, sin embargo se basan en estudios de otras articulaciones en las que el movimiento articular favorecería la irrigación sinovial del cartílago articular.

Fig. 28. Lesiones de MR vista superior, de izquierda a derecha: rotura en crescente, rotura en L, roturas masivas longitudinal y en crescente.


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LESIONES ASOCIADAS: -Patología del Bíceps

-Tenodesis v/s Tenolisis -Inestabilidad

-Reparación de SLAP/ Bankart.

-Acromioclavicular -Resección AC o Mumford

-Acromion -Conducta en evolución desde

la Acromioplastia al Smoothing, actualmente a no realizar ninguna intervención en este punto.

Elección de tipo de procedimiento quirúrgico: Ampliamente estudiado el tema, actualmente no hay evidencia que respalde una superioridad de una técnica por sobre otra, por lo que la recomendación es decidir según la familiarización de cada cirujano, tiempo quirúrgico, costos y las lesiones asociadas a resolver en el tiempo de la reparación del MR.

Enfrentamiento por Grupos de pacientes en la patología del MR.

Primero Hay que considerar que existe una línea temporal que afecta la calidad biológica del MR, lo que nos genera un escenario en una línea del tiempo determinado por la edad de nuestro pacientes, Factor no modificable. En esta línea también podemos ver diferentes prevalencias de lesiones, las parciales de aparición más temprana que las totales y que muchas de estas son asintomáticas.

Este concepto se grafica a continuación:

Con esto en mente y toda la evidencia presentada en este seminario podemos dividir los prototipos de pacientes en 4 grupos fundamentalmente:

Grupo 1:

-Edad: Cualquiera -Mecanismo: Cualquiera -Calidad: Tendinosis/ Normal Tratamiento: Terapia física por sobre -Cirugia.

Grupo 2:

-Edad: joven -Mecanismo: Traumático -Calidad: Normal -Lesión: Parcial / Total Tratamiento: Quirúrgico de preferencia. *Comentario: Considerar Urgente electivo. Antes de 3 meses.


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Grupo 3 (Grupo gris) -Edad: Media -Mecanismo: Traumático/ Atraumático -Calidad: Tendinosis -Lesión: Parcial / Total Tratamiento: -Cirugía ->Trauma / Rot. Total Urgente -Ortopédico ->Atraumático / Rot.Parcial No urgente Grupo 4 -Edad: Mayor -Mecanismo: Atraumático -Calidad: Degenerativo -Lesión: Parcial / Total Tratamiento: Ortopédico por sobre Cirugía

*Comentario: Existe evidencia de buena calidad, estudio prospectivo, a favor del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores a 70 años con buen potencial de cicatrización, activos, con buenos resultados clínicos e imagenológicos (19)

COMPLICACIONES

En revisiones bibliográficas recientes se enumeran bajas incidencias de complicaciones. Cinco fueron las más comunes reportadas (2-21).

-Recurrencia de la lesión: Se estima en un 3 – 4% en pacientes operados. Las reparaciones de estas lesiones, revisiones, serian más frecuentes en pacientes de mayor carga laboral (21)

-Infección: Raras, informadas de un 0 a un 2 %

-Rígidez: Variable, en pacientes operados en promedio un 2%, mientras que en pacientes de manejo no quirúrgico se estima en 4 – 7%.

-Dolor regional complejo: aproximadamente 2% en pacientes operados y hasta un 7% en pacientes no operados.

-Lesión neurológica: muy rara, 0,2%.

El riesgo/beneficio de realizar una intervención quirúrgica en la patología del MR soporta una buena relación de bajas complicaciones y buenos resultados.

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