Introducción

Las enfermedades del sistema respiratorio son la razón de 1 de cada 10 visitas a los servicios de emergencia, sólo superada por las lesiones y poisoning.1 Además, los diagnósticos no respiratorias, incluyendo sobredosis, accidente cerebrovascular, shock, trauma, alteración del estado mental, o el compromiso de la vía aérea superior, puede resultado en significativas de compromiso de la vía aérea o de gas desarreglos de cambio que requieren management.2-5 vías respiratorias avanzadas Aunque la proporción de estos pacientes que requieren manejo de vía aérea activo es desconocido, este subconjunto requiere desproporcionadamente más recursos, habilidades y experiencia para corregir un supuesto deterioro.

La decisión de Intubar

Los pacientes con dificultad respiratoria pueden describir pesadez, opresión, o sensación de apretar en el pecho, o simplemente la disnea en reposo. Los signos clínicos de dificultad respiratoria incluyen taquipnea, uso de músculos accesorios, tiraje intercostal, el uso de los músculos abdominales paradójico, sibilancias, diaforesis, taquicardia, arritmias o bradiarritmias, alteración del estado mental, y la hipoxia. La progresión de dificultad respiratoria a la insuficiencia respiratoria puede evolucionar con el minuto, y se caracteriza por la incapacidad del paciente para llevar a cabo el intercambio gaseoso adecuado para mantener la oxigenación y eliminación de dióxido de carbono.

A pesar de ello, es probable no hay parámetros de gases en sangre precisas que definen el momento de la intervención en la insuficiencia respiratoria. La decisión de asegurar la vía aérea en la dificultad respiratoria se basa en 3 preguntas clínicas básicas 6:

1. ¿Está el paciente capaz de mantener la vía aérea?

2. ¿Es la ventilación u oxigenación inadecuada?

3. ¿Cuál es el curso clínico esperado?

1. El paciente puede mantener la vía aérea?

¿Qué herramientas tiene el médico de urgencias para evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea? Existen varias opciones, aunque ninguno parece proporcionar respuestas claras sobre cuándo se justifica la intervención. El Glasgow Coma Scale (GCS) es un tiempo cumplido, herramienta reproducible que no permitirse alguna orientación con puntuaciones extremas. La pérdida del reflejo nauseoso del paciente ha sido promovido como otro indicador de la necesidad de asegurar la vía aérea. A pesar del atractivo intelectual de esta noción, la presencia o ausencia del reflejo nauseoso tiene poco que ver con resultados importantes, como la neumonía por aspiración.

Desde su introducción por Teasdale y Jennette en 1974,7 la GCS ha sido ampliamente utilizado para el pronóstico en pacientes con alteración del estado mental. Permite una rápida evaluación de los pacientes alterados y demuestra una buena fiabilidad entre evaluadores. Cada vez más, que es ampliamente utilizado en toda una gama de patología para promover la comunicación consistente a través de las especialidades, estandarizar observaciones y sugerir

curso clínico esperado. En el contexto de un traumatismo, un GCS de 8 o más bajas significa coma. Eizadi-Mood et al demostraron neumonitis por aspiración era más probable en pacientes con baja GCS (<6) en una población de pacientes intoxicados sometidos a un lavado gástrico. Es ampliamente aceptado que los pacientes comatosos son incapaces de mantener sus vías respiratorias y necesitan manejo de vía aérea definitiva.

Pero es un bajo GCS específicamente lo suficientemente confiable para guiar al médico de urgencias en la decisión de intubar? Rotheray y colegas, 11 estudiaron una población china, sin predominio de productos tóxicos o trauma, y demostraron una gran respuesta de los reflejos de la vía aérea en toda una gama de puntuaciones GCS, lo que sugiere que los pacientes con alteración del estado mental tienen un riesgo significativo de complicaciones de las vías respiratorias, incluso con GCS moderado o alto puntuaciones.

Para decidir si debe intervenir, si el médico de urgencias se tranquilizó por un reflejo nauseoso intacto? Tal vez no. En 111 pacientes con alteración del estado mental, Moulton y sus colegas encontraron 12 reflejos gag ausentes en todas las puntuaciones GCS. Los investigadores destacaron que una ausencia del reflejo nauseoso es un mal indicador de la necesidad de intervenir para evitar lesiones por aspiración (es decir, la intubación), pero debería aumentar la preocupación por "en riesgo" de las vías respiratorias.

En conjunto, la respuesta a la pregunta: "¿Puede este paciente a mantener la vía aérea?" No es tan sencillo. El médico de urgencias debe ser consciente de las limitaciones de cualquier aspecto de la presentación de un paciente. La última respuesta a esta primera pregunta será informado por una cuidadosa evaluación de GCS, una evaluación del reflejo nauseoso del paciente, y la consideración de todo el cuadro clínico.