TEMA DE REVISIÓN

,MANEJOY PREVENCION DE LA ,PERlTONITIS BACTERlANAESPONTANEA(PBE)

Caria Bustíos Sánchez*

RESUMEN

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una se-ria complicación en pacientes con cirrosis hepática y asci-tis. Al presente se han hecho importantes avances en elconocimiento de su patogénesis, factores de riesgo, ma-nejo y prevención. Sin embargo, a pesar de estos progre-sos, la mortalidad es aún bastante alta. El presente estu-dio es una breve revisión acerca del manejo y prevenciónde la PBE.

SUMMARY

The spontaneous bacterial perito!1)itis(SBP)is a serio-

us complication in pa~ien~*,\¡\fithtlrr(),~i,ca~~ites.At presentimportant progress in the patogenesis,(risk factors, ma-nagement and prevention of SBParek60wn. Despite the-se advances, the mortality is too high.( This is a small re-view about the management andprevention. of SBP.

INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática es una delas enfermedades gas-trointestinales con mayor prevalencia tanto en el Perú comoen el mundo, siendo esta y sus complicaciones la 2docausa más frecuente de hospi~¡:¡lización en el Servicio deGastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebaglia-ti Martins- EsSalud (HNERM) d0rante los últimos 19 años.

La peritonitis bacteriana espontán~a (PBE) es una se-vera complicación que ocurre en el pi3ciente con cirrosishepática y ascitis, y que se car~cterizapor la infección dellíquido ascítico, en ausencia de una infeceiqn intrabdorni-nal cercana ( por ejemplo: perfor¡:¡ción intestrrial;abscesointrabdominal, etc).

En muchos estudios es la infección más frecuente en

pacientes cirróticos, siendo la incidencia en pacientes hos-pitalizados del 8 al 27% (1).

El diagnóstico clínico puede ser difícil ya que los sínto-mas clásicos de dolor abdominal y fiebre sólo aparecen enun tercio de los pacientes. El diagnóstico se hace con elestudio del líquido ascítico con un conteo de polimorfonu-cleares (PMN) 3 250 células por mm3asociado a un culti-vo bacteria no positivo (2).

Desde que la PBE fue descrita por primera vez porConn en 1964, se han dado importantes avances en elconocimiento de la fisiopatología (fig 1), factores predis-ponentes (tabla 1), manejo y prevención de esta compli-cación, particularmente durante la última década, lo queha permitido mejorar el pronóstico de estos pacientes.

* Médicoasistente de la Unidad de Hígado del Departamento del Apa-rato Digestivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins- Es-Salud

Sin embargo la mortalidad hospitalaria es aún de 20 a40% (5 a 6 veces mayor que en los no infectados), conuna recurrencia al año de 39% a 69%,.y una sobrevidaal año: del 30% ya los 2 años del 20% (1)

Seguidamente se hace una breve revisión acerca delmanejo y prevención de está importante complicación quepoI' sU,i3lta prevalencia¡,n;c::urrencia y mortalidad se haconvertidQ en,una indicacióndetransplante hepático.

TABLA N 1: FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES PREDISPONENTESCONFIRMADOS

Severidad de la enfermedad hepática: Child C : 70%.

Hemorragia digestiva alta.

Proteína total < 1 g/di en líquido ascítico.Episodio previo de PBE.

NO CONFIRMADOS PERO SOSPECHADOS

!TU (bacteriurea asintomático).

Cateter urinario, endoverjÜsos.

Paracentesis evacuatorias repetidas « 1%).

Fe+¡:¡lto ytrar\sferrina en líquido ascítico (5).

Tratamiento ,ácido supresor (Baue T.A] Gast 2001).

TRATAMIENTODE PBE EN PACIENTES HOSPITA-LIZADOS CON CIRROSIS HEPÁTICA

La PBE es una frecuente complicación y causa demuerte en pacientes con cirrosis y ascitis. La disminuciónde su mortalidad se basa principalmente en el diagnósticotemprano y en un tratamiento agresivo. El espectro clínicode esta enfermedad es bastante variable y va desde lacompleta ausencia de síntomas hasta el cuadro clínico clá-sico con dolor abdominal y fiebre. Por esta razón, el aná-lisis del líquido ascítico debe hacerse en forma rutinaria enlas siguientes condiciones:

Paciente con ascitis al diagnóstico.

Paciente con cirrosis hepática y ascitis a la h'Jspitaliza-ción.

Paciente con cirrosis hepática y ascitis con signos - sín-tomas de infección intrabdominal.

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 6 -Número 4 OCTUBRE -DIaEMBRE 2003

FIGURA N 1: FISIOPATOLOGÍA DE LAPBE

I INTESTINO

SOBRECRECIMIENTOBACTERIANO

(DISMINUCIÓN MOTlLlDAD)-Estimulación simpática-Daño oxidativo intestinal-Incremento de síntesis del NO-Daño estructural de pared

intestinal~

NODULOSMESENTERICOS

]~I SANGRE

TRANSL OCA CIONBACTERIANA (30%)

AUMENTO PERMEABILIDADINTESTINAL

ENDOTOXEMIAHIPERTENSIÓN PORTAL

~

AL TERACION INMUNE LOCAL ----Disminución actividad opsónica y C3-Asociado con proteínas L.A, < 19ldl- PradoNO de macrófagos peritoneal

AL TERACION INMUNESISTEMICA

-Deterioro en el SRE -Disminución actividadneutrófilos y macrófagos

-Disminución nivelC3- C4 y proteínasopsónwas:fibronecUna

[ BACTERIEMIA

~BACTERIASCITIS

Paciente con cirrosis hepátici3y ascitis con deterioroclínico en la hospitalización.

Paciente con cirrosis hepática y ascitis con~.deteriorodeparámetros bioquímicos en la hospitaliFación.

El diagnóstico puede ser establecido con el hallazgode PMN3250/mm3 en el líquido asdtico (neutrascitis).,iniciándose tan pronto sea posible el tratamiento antibióti-co empírico hasta que los resultados de sensibilidad delcultivo estén disponibles. Unestudio prospectivo en eLcualdos paracentesis fueron hechas con diferencia de 4 horas,antes del iniciode tratamiento, demostró que sólo 8% depacientes con cultivo positivo y neutrascitis se convertíana cultivo negativo en forma espontánea (3). Laadministra-ción antibiótica no debe esperar el resultado del cultivobacteria no, pues si la PBEno es tratada puede progresar aseveras complicaciones tales como shock séptico, falla cir-culatoria y renal. En algunos pacientes la infecciónes de-tectada sólo con cultivo positivo(bacteriascitis) antes de larespuesta neutrascítica. Se ha visto que pacientes que noresuelven la colonizacióny progresan a PBEtienen signosde infecciónal momento de la paracentesis; por esto, aque-llos pacientes que tienen bacteriascitis y sigl'os de infec-ción deben recibir tratamiento a pesar de la ausencia deneutrascitis.

Basados en los diferentes estudios de prevalencia deinfecciones en pacientes con cirrosis hepática, se conoceque la mayoría de los episodios de PBEson causados porbacterias de origen intestinal (E. Coli,en el 70% de casos),principalmente bacilos gram negativos aerobios lo que per-mite deducir que las bacterias que infectan el líquido

asdtico provienen de la propia flora intestinal del pacien-te. Los mecanismos por los cuales la bacteria alcanza ellíquido asdtico no son bien conocidos, sin embargo, el fe-nómeno llamado translocaci..ónbacteriana (el cual no esexclusivode la cirrosis) ha sido implicadocomo el principalfactor en la patogénesisde PBE(4,5,6).

~as cefalospofihas de tercera generación son los anti-bióticos de elección en el tratamiento empírico inicial depacientes conPBE, por su alta eficacia y amplio espectro.Entre las cefalosporinas estudiadas la Cefotaxime a dosisde 4..gL.~ada8 a 12 horas EVha sido la droga más comun-mente Úsada(7).;sih embargo Ceftriaxona a dosis de 1 grcada 12 hrs EVtambién ha demostrado su utilidad (8, 22).La Amoxicilina - Acido clavulámico ha demostrado ser efi-caz en algunos trabajos, sin embargo no hay estudios com-parativos con Cefotaxime. La Ofloxacina a dosis de 400mg cada 12 horas vía oral es tan efectiva en términos deresolución y sobrevida como la Cefotaxime, sin embargosolo puede ser utilizada en ausencia de shock, falla renalsevera hemorragia gastrointestinal e ileo. El tratamientoantibiótico es mantenido hasta la completa desapariciónde todos los signos y síntomas de infección, que usual-mente es menor a 6 días. Elcontrol rutinario del recuentocelular en el líquido ascítico sólo debe hacerse en el casode deterioro clínicodel paciente.(Tabla N°2).

Esta estrategia de tratamiento ha demostrado dismi-nuir la mortalidad relacionada a la infección. Sin embargoaún permanece siendo muy alta, alrededpr del 40% enmuchas series. El más importante predictor de sobrevidaen los pacientes es el desarrollo de falla renal durante la

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infección, que se pro.duce par el incremento. de la vaso.di-latación periférica y la vaso.co.nstricción renal. Recientesdatas indican que el desarro.llo. de falla renal en PBE puedeser efectivamente prevenida par la administración de al-búmina junto. can el tratamiento. antibiótico.. La mo.rtalidadho.spitalaria es marcada mente meno.r en pacientes que re-cibieron albúmina (10%) co.mparado. can las que no. reci-bieron albúmina (29%). El efecto. benéfico. de la albúminapro.bablemente esta relacio.nado. a su capacidad de preve-nir el deterio.ro. del valumen arterial efectivo. y a la subsi-guiente activación de sistemas vaso.co.nstricto.res que o.cu-rren durante la infección (9). Se requieren mayo.res estu-dias que identifiquen a las subgrupo.s de pacientes que sebeneficiaran de esta co.sto.sa terapia.

TABLA N° 2: RECOMENDACIONES DELMANEJO DE PBE

1. Después del diagnóstico. de PBEiniciar can Ce-fo.taxime (2g cl 8 -12 hrs EV) ó Ceftriaxo.na(lgr cada 12 hrs EV). En pacientes no.severa-mente enfermas Oflo.xacina400 mg/12hrs YO.

2. Dar albúmingJf:5(~fík~;~\J;¡gtdiagn9§tiCo.y 1 gr/kg 48 hrs di

3. Mantenerede las signo.~de 5 a 7 días).

4. Después de la reso.lución deNo.rflo.xacina 400 mg /día a

tomáticosTratamiento de pacientes conpambulatorios

En general se reco.miendan¡el estudio. cito.químico. dellíquido. ascítico. aso.ciado. al cultiYo. en pacient~s ho.spitali-zado.s , mientras que en pacien~es ambulatgriosSqsinto.má-

tico.s el cultivo. po.dría ser no.pecesario.«íD), sinerrbargo.paco se co.no.ceacerca de laprevalenc,ia y el tipo. dé'o.rga-nismo.s en este tipo. de pacier;ltes. Ev~l1s y co.lab. (llrenun reparte reciente han enca trado. qlJ~ las o.rganismo.smás frecuentes en PBE de pa ntes ambÜlato.rio.s asinto.-mático.s san las gram po.sitivo. 1'1una s0.6I'evidaal'¡¡ñomayor que pacientes ho.spitaliz o§ (67%) Y un mayarpo.rcentaje de reversibilidad espo.ntárieaq~ la infección.

Se deben hacer más estudias acerca de las criterio.s

diagnóstico.s y terapia específica para este tipo. de pacien-tes cuya fisio.pato.lo.gía po.dría ser más co.mpleja que laspacientes ho.spitalizado.s.

PROFILAXIS DE PBE

El pronóstico. de las pacientes que se recuperan delprimer episo.dio. de PBE es grave. Tito. y co.lab. encontraranuna recurrencia de PBE del 43% a las seis meses, 69% alaño. y 74% a las 2 afío.s . La so.brevida fue del 38% al año..

El 79 % de las pacientes del estudio. murieran durante elseguimiento. y 31% de esto.s tuviero.n cama causa de muer-te a la recurrencia de PBE. Esto. hace razo.nable co.nside-

rar medidas para prevenir esta co.mplicación en pacientesde alto. riesgo. (13).

La desco.ntaminación bacteriana selectiva (DBS) canantibiótico.s no. abso.rbibles es un efectivo. méto.do. en pre-

venir la recurrencia de PBE. Actualmente la DBS se basa

en la administración de No.rflo.xacina o.ral, una quino.lo.napo.bremente abso.rbida, que ha demo.strado. producir unamarcada reducción de bacterias gram negativas (BGN) dela fiara fecal de pacientes cirrótico.s can efecto.s paco. sig-nificativas so.bre las o.tros microrganismo.s (6). Sin embar-go. la profilaxis a largo. plazo. can No.rflo.xacina y el másextensivo. uso. de procedimiento.s invasivo.s parecen habercambiado. la epidemio.lo.gía de las infeccio.nes bacterianasy haber generado. la aparición de micro.rganismo.s resisten-tes principalmente a quino.lo.nas. Fernández y Navasa (17)en un estudio. encuentran que un 53% de infeccio.nes encirrótico.s eran causadas par Co.Co.sgram po.sitivo. y que el50% de las cultivas po.sitivo.s de PBE en pacientes que re-cibieron profilaxis a largo. plazo. de No.rflo.xacina, eran ba-cilo.s gram negativas resistentes a quino.lo.nas y 44% debacilo.s gram negativo. resistentes a Trimetropin-Sulfame-to.xazo.l.

Se han identificado. algunas facto.res de riesgo. (fig 1)

1?8~8,~1.desarrollo. de PBE sin embarga, la eficacia de laprofilax.i§ antibi ' a sólo. Qq po.dido. ser demo.stradaenpaciente recuperarond~;\m episo.dio. de PBE o.quepresentaro Hemo.rragia gastro.iri~estinal.

evención de recurrencia de PESE

a administracióna largo.plazo de No.rflo.xacinaenpaCl

1tes después de un episo.dio. de;pBE ha demo.stra-

do. . evenir la recurrencia. Gines y ;~o.lab. demo.straro.nque I recurrencia de PBE fue mucho. rfneno.r en el grupo.

de Dacientes tratadas en relación al grppo. co.ntrol (12% vsrespectivamente) (16).

La profilaxis pro.lo.ngada can Ng:Fflo.xacina a do.sis de400 mg/día se debe iniciar tan pro.gto. el paciente se haya

recuperado. del episo.dio. agudo. d~'la infección, debiendo.ser co.ntinuada de par vida, o. hq'sta la desaparición de laascitis o. transplante hepáticgi

1'1de No.rflo.xacina par un carta tiempo.reducir marcadamente la incidencia de PBE

o. bacterieml ando. se co.mpara can las pacientes queno. recibieran pr' xis, esto. ha sido. demo.strado. en elmetqqn~lisis de Bernard y co.lab. do.nde hubo. una signifi-cafiva disminución de la incidencia de PBE (27% en elgrupo. co.ntrol vs 8% en el grupo. tratado.) así cama unmejo.ría en la so.brevida (24% vs 15%)(14).

Actualmente se reco.mienda No.rflo.xacina a do.sis de

400 mg das veces al día par 7 días. Para las pacientes enquienes no. se puede usar la vía o.ral se pueden utilizarantibiótico.s de uso. parenteral cama la Oflo.xacina (400 mg/día EV) o. la co.mbinación de Ciproflo.xacina (200 mg/díaEV) y Amo.xicilina-Acido. clavulámico (lgr/200mg 3 veces /día) (15).

Prevención en pacientes sin previa PBE (11Hemo-rragia Gastrointestinal

La pro.filaxis antibiótica can No.rflo.xacina 400 mg/día,u o.tro.s fármaco.s cama Ciproflo.xacina 750 mg/semana yTrimetropin Sulfameto.xazo.l 160/800 mg cinco. veces/se-mana parece ser efectiva en la prevención del primer epi-so.dio.de PBE en pacientes can pro.teína en líquido. é.'scítico.

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Enfermedades del Aparato Digestivo 'Olumen {; -Número 4 OCTUBRE - DlaEMBRE 2003

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<1 gr/dl, quienes tienen un 20 % de probabilidad al añode desarrollar esta infección (20). Sin embargo hay sóloun estudio placebo controlado y éste no ha demostradomejorarlasobrevidadelgrupoquerecibiótratamiento(21).

Estudios adicionales deben ser necesarios para poderdeterminar qué otros grupos de pacientes deben recibirprofilaxis, particularmente por el creciente aumento deorganismos quinolona- resistente y Trimetropin Sulfame-toxazol- resistentes (19).

TABLAN° 3: Indicaciones y duración de profilaxisde PBE en pacientes con cirrosis

Indicación Duración de tratamiento

1. Cirróticos despuésdel 1er episodio de PBE

Usar indefinidamenteo hasta la desapariciónde la ascitis

2. Cirróticos con hemo-rragia gastrointestinal

3. ¿Proteína totallíquido ascitico <l/g/di?

Usar por 7 días

¿Usar durantela ~ospitalización?

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